LITE PRES

l’on peut dire que les chirurgiens dont nous avons donné les opinions différentes, étaient en pratique bien près de s'entendre. Ce que nous devons en retenir, c’est qu’il faut se tenir à la fois en garde contre les illusions souvent décevantes de l’anus iliaque et contre les craintes parfois exagérées de la laparotomie.

La laparotomie, d’ailleurs, n’est pas par elle-même irès dangereuse; et Hartmann a bien montré que, si elle tue le malade, c’est qu’il y a eu une temporisation excessive, variant de cinq à huit jours. Si au contraire la laparotomie est pratiquée deux jours seulement après le début des accidents, le malade a les plus grandes chances de guérison, à moins qu'il ne s'agisse

d’occlusion à marche très rapide ; et dans ce cas il est

permis de se demander si l’anus artificiel aurait sauvé le malade.

Iléus paralytique

Nous avons vu à propos du diagnostic combien il est difficile de reconnaître cette variété d'occlusion de la précédente, puisque toutes deux débutent par des phénomènes aigus. Les cas sont bien rares où l'on peut reconnaître d’une façon à peu près sûre l’existence d’une simple paralysie mettant obstacle au cours des matières. C’est dire par conséquent que dans la plupart des cas de paralysie, et ils Sont fréquents, c’est la laparotomie qui s'imposera ; exploratrice d’abord, elle cherchera s’il n’y a pas d’obstacle matériel qu’elle puisse lever, elle deviendra curative s’il y a une bride à sectionner, bride qu’aura reconnu un

examen soigneux de l’intestin.

On préconisait, avant l'intervention, l'emploi de moyens médicaux destinés à réveiller la contractilité de lintestin. Il ne faudra pas en abuser ; on pourra s’en servir au début des accidents, et on devra se tenir prêt pour une intervention immédiate s'ils n'agissent pas. Le plus souvent ces moyens (purgatifs doux, lavements forcés, lavements électriques par la méthode de Boudet, lavages de l’estomac de Kusmaül) n'auront d'effet véritable que dans ce que Lejars appelle les cas bénins d’iléus paralytique. Les cas graves, où l’occlusion est bien constituée, pourront quelquefois céder d’une façon brusque et inattendue après une résistance prolongéé ; mais souvent aussi ils seront rebelles et cèderont à peine à une laparotomie.

On doit donc ici intervenir par la laparotomie, d’abord parce qu’on n’est pas sûr de la nature de l’occlusion, en second lieu parce que la laparotomie donne d’excellents résultats dans la paralysie.

La laparotomie permet de confirmer le diagnostic et d'agir sur la paralysie. La mise à l’air de l'intestin semble, en effet, un des meilleurs stimulants que l’on puisse fournir à la contraction affaiblie de cet organe. Elle agira bien aussi dans les cas ou l'iléus est plutôt spasmodique ; le spasme disparaîtra sous l’influence de l’acte opératoire (Lascoutx, thèse de Lyon 1894) et le chirurgien ‘pourra aider en faisant cheminer les matières à travers le segment contracturé.

Les bons résultats de la laparotomie dans l’iléus paralytique ne sont donc plus à discuter, et nous ne sommes pas convaincus, quoiqu’en dise Aldibert, que cette intervention n’ait aucune influence en pareille

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circonstance. Rien ne nous dit en effet, que les accidents d’occlusion intestinale dus à cette paralysie auraient cessé sans la laparotomie dans les nombreux cas de guérison qu’on signale par ce procédé.

Mais la laparotomie est-elle suffisante pour remédier à l’occlusion ? Nous voyons que la plupart des opérateurs s’en sont tenus ià et les accidents ont bien guéri. Cependant, d’après Lejars, si cela suffit quelquefois, il serait plus prudent de faire en même temps un anus artificiel. C’est la conduite adoptée par M. le professeur Poncet ; nous voyons, en effet, que, dans l’observation qu'il nous a communiquée, il n’a pas hésité à établir un anus artificiel.

En résumé, dans l’iléus paralytique la laparotomie est indiquée. Sans doute l’anus pourra rendre d’immenses services et parer aussi bien qu’elle aux accidents d’occlusion. Aussi Quénu et Reclus ont-ils pris

avec ardeur, à la Société de Chirurgie de 1897, la défense de l'anus artificiel dans les cas de paralysie et

Quénu citait à l'appui un cas où un iléus paralytique de vieillard avait été bien guéri par un simple anus fait sur le cœcum. Mais, nous l'avons dit, c’est l’incertitude du diagnostic qui nous a fait pencher en faveur de la laparotomie et nous nous rangeons à l'avis de Broca qui rejette l’anus, disant que «le diagnostic de la nature de l’occlusion est impossible, dans l’occlusion aiguë tout au moins. » Pour nous le traitement de choix est donc la laparotomie suivie d’une facon systématique de l’anus artificiel. Disons, d’ailleurs, que la fistule ainsi créée pourra parfois se fermer d'elle-même,

RATE NE ou fout au moins être supprimée par une opération

ultérieure. Occlusion par agglutination : Forme chronique

Bien différentes sont les indications lorsqu'on se trouve en présence d’une agglutination. Ici en effet on a pu reconnaître la forme chronique, qui la manifeste ordinairement, aux poussées successives d’obstruction incomplète, terminées en définitive par une occlusion aiguë. Le diagnostic pourra donc être à peu près porté d’une façon certaine, sans qu’on puisse, cependant, être complètement à l’abri d’une erreur toujours possible, un rétrécissement intestinal, un cancer pouvant donner des symptômes analogues.

Nous ne parlons pas des agglutinations se manifes-

tant sous une forme aiguë ; dans ce cas on pensera tout autant à une bride, à une coudure, et l'impossibilité du diagnostic rendra ce premier cas passible de la laparotomie.

.. Mais, même dans la forme chronique, on retrouve encore les opérateurs partagés en deux camps. Ver- “ neuil et Berger (thèse de Compoint, 1897) soutiennent l'anus artificiel. Le diagnostic de la cause d’occlusion chronique conclut Compoint, n’est presque jamais possible au moment où le malade se présente, c’està-dire dans des phénomènes d’occlusion aiguë. Or le diagnostic ne pouvant être fait, l’anus contre nature est l'indication de choix, en effet: 1° ilne tue pas le malade par des phénomènes de Schok comme la laparotomie ; 2° il empêche de mourir le malade ; 3° il permet plus tard une intervention radicale réglée,