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Parmi les partisans de la laparotomie on retrouve Lefort, Richelot, Terrier, Monod, Broca et Hartmann.

Routier est éclectique : il veut la laparotomie suivie ou d'ablation d'obstacle ou d'anus artificiel,

Pour nous la question nous semble facile à préciser. L'agglutination ne reconnaît qu’un traitement : l’anus artificiel ; car la laparotomie, telle qu’on l'entend dans celte discussion, c’est-à-dire suppression de l’obstacle, est impossible à cause des adhérences, des coudures multiples, des compressions variées. Mais on ne peut répondre du diagnostic ; on peut méconnaitre une occlusion par bride ou une occlusion quelconque due à une cause curable, mais qui s’est manifestée anormalement par une marche chronique. Donc, à moins d’un état de collapsus qui oblige à une intervention minima : l'anus, il nous semble qu’une laparotomie exploratrice est indiquée. Elle rendra compte des lésions, permettra d’y remédier, si elles sont curables, et n’obligera en rien, si on trouve réellement l’agglutination soupçonnée ; on refermera alors l'abdomen après avoir fait un anus artificiel qui sera établi dans les conditions les plus favorables de sécurité. On sera sûr que l’anse choisie est bien au-dessus de l'obstacle, ne fait pas partie de l’agglutination et rétablira bien le cours des matières. C’est cette difficulté de l’anus dans ce cas qui nous fait incliner à une laparotomie explo ratrice précédant le procédé de choix: l’anus artificiel. Si l'opération est plus compliquée et devient plus dangereuse, on aura en revanche l’espoir du bénéfice que donne toute laparotomie sur tout péritoine tuberculeux ; on aura aussi quelquefois l'heureuse surprise

de voir les adhérences régresser, les masses tuberculeuses diminuer, et les accidents s’amender.

En somme, les indications opératoires dans l’occlusion peuvent se résumer à ces quelques mots:

Dans l’occlusion aiguë par bride ou coudure, que le diagnostic soit fait ou non, c’est à la laparotomie qu'il faut recourir.

Si on soupçonne Ja nature paralytique de liléus, on essaiera, sans s’y attarder, les moyens médicaux, puis, comme le diagnostic véritable n’est jamais assuré, on fera la laparotomie suivie de l’anus artificiel. Elle assure le diagnostic et donne de bons résultats.

Dans la forme chronique c’est l’anus qui est le procédé de choix, mais précédé de la laparotomie exploratrice qui assure le diagnostic et rend quelquefois de grands services pour améliorer les lésions et en tout cas faciliter l’entérotomie. Evidemment si l’état général est trop mauvais, il faut abandonner la laparotomie et s’en tenir à l’anus artificiel,

Manuel opératoire

Nous n’insisterons pas sur le manuel opératoire à suivre; nous indiquerons seulement les points qui donnent à l'intervention une physionomie spéciale.

Laparotomie. — Le choix de l’incision peut varier selon les cas, mais on préfère ordinairement l’incision médiane qui donne plus de jour et permet d’explorer au besoin toute la cavité abdominale.

Cependant les opérateurs ont quelquefois préféré la voie latérale, ordinairement au niveau de la région

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cœcale ; c’est lorsque les lésions siégeaient manifestement à ce niveau, et une telle incision peut rendre des services, dans un nombre restreint de cas, il est vrai:

De suite après l’ouverture de l’abdomen, l'opérateur cherche le cœcum, point de repère classique. S'il le trouve dilaté il dirigera ses recherches sur le trajet du colon. S'il est vide et que certaines anses de l'intestin grèle soient météorisées, on déroulera cet organe pour trouver le point où siège l’obstuction. Il faudra éviter dans ces manœuvres de rompre les adhérences trop résistantes, de gratter ou frotter trop énergiquement l'intestin qui pourrait saigner ou se perforer. Une perforation en effet sera toujours une complication grave,

. malgré l’optimisme relatif de Démosthène (Buckarest,

C. de Chir 1889) qui dit,. après avoir recommandé beaucoup de prudence dans les manœuvres « s’il se produit pendant l'opération une perforation difficile à retrouver, on ne s’obstinera pas à la chercher, elle peut guérir en quelques jours à condition d'empêcher l’accumulation et la stagnation des matières intestinales. »

Le météorisme des anses peut compliquer beaucoup l'exploration abdominale, ou empêcher leur rentrée. Certains chirurgiens, dans ce cas, préfèrent s’en tenir à l'anus artificiel, remettant à plus tard une opération

- radicale. Mais les anses météorisées ne sont pas tou-

jours en continuité les unes avec les autres et peuvent appartenir à des portions diverses de l’intestin ; dans ce cas l’anus serait inefficace. Il est donc préférable en cas de nécessité de recourir aux moyens sanglants que recommande Bæckel (Académie de Médecine 1890).