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Il repousse la ponction simple, déjà condamnée par Le Dentu, qui préférait la ponction avec un gros trocart suivie de sutures des orifices. Bœckel préfère le procédé de Madelung, qui n’est pas non plus exempt de critique : incision longitudinale de la paroi, puis suture soigneuse. C’est ce qu'il appelle entérostomie temporaire.

Ici se place la question de l’évisceration, et elle semble bien indiquée dans certains cas, surtout quand on soupçonne un étranglement. « En eflet il faut à tout prix faire disparaître la cause de l’étranglement, sans quoi une gangrène intestinale va se déclarer et amener la mort par péritonite, suite de perforation. Or nous savons que le procédé le meilleur pour cette découverte est la sortie des intestins. On pourrait même ajouter que c’est le seul qui donne la possibilité de tout voir. » (Tixier, thèse de Lyon, 1897). L'’éviscération pourra êlre un moyen précieux pour gagner des instants et tomber sûrement sur l’obstacle. On évitera ainsi de méconnaître la cause d’occlusion, qui peut n'être pas unique, et pourrait n'être levée qu’en partie laissant subsister les phénomènes d’occlusion,

Grâce à ces différents procédés on trouvera donc l’obstacle. La bride sera sectionnée entré deux ligatures ; la coudure s’effacera, le volvulus sera plus ou moins facilement dénoué quand on aura coupé le lien fibreux qui fixait l’anse à la paroi, ou associait plusieurs segments intestinaux dans une situation vicieuse.

Si l’on ne trouve pas d’obstacles et que l’on conclue à une simple paralysie, ou si l’on tombe sur une agglu-

FLN Al ARE tination que des ahdérences nombreuses empêchent de dissocier, l'anus sera facile à établir et l’on choisira en toute sécurité l’anse qui rétablira le mieux le cours des matières.

En tout cas, même quand l'agent d’occlusion sera levé, on ne refermera pas l’abdomen sans s'assurer que les matières passent facilement dans le segment précédemment obstrué. On reconnaîtra en même temps l’état de ce segment, en se souvenant des cas de perforation consécutifs à un sphacèle de l'intestin, même l’agent d’étranglement étant enlevé, et en cas de doute, on n'hésitera pas, suivant la pratique du Docteur Jaboulay, à maintenir hors du ventre l’anse intestinale suspecte. Ainsi sous ses yeux, l'opérateur assistera à la transformation de la paroi lésée ; il pourra bientôt établir un anus contre nature si le besoin s'en fait sentir, il assistera à la réintégration spontanée ou il la facilitera si les circonstances sont favorables.

Anus artificiel. — De l’anus artificiel nous ne dirons que peu de mots; son manuel opératoire est trop connu et il sera encore simplifié, si, comme c’est la règle dans l'intervention, il est précédé de la laparotomie. Ici il devra être institué en un temps. En effet, les accidents pressent, les phénomènes d’occlusion durent depuis trop longtemps déjà et il faut se hâter de rétablir le cours des matières.

On l’établira le plus bas possible, mais évidemment au-dessus de l’obstacle reconnu ou soupçonné. Il ne faudra pas hésiter néanmoins, en cas de nécessité à faire un anus situé près du duodénum ; il permettra

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de pareraux accidents immédiats, une deuxième intervention pourra y remédier si elle est possible.

De l’exclusion de l'intestin

Nous ne pouvons décrire le manuel opératoire à suivre sans signaler un procédé qui peut, à notre avis, rendre de grands services dans l’occlusion. Ce procédé inauguré par Salzer dans les fistules stercorales, dans les néoplasmes ou inflammations de l'intestin, est appelé par Heydenreich {Semaine Médicale, 1890) exclusion de l'intestin (Darmausschaltung de Salzer).

Ce procédé consiste dans la suppression fonctionnelle d’une anse intestinale. Supposons, par exemple, une anse dont les altérations sont douteuses, ou une agglutination inextricable ; le chirurgien se voit obligé de faire une résection de l’anse lésée ou une extirpation du paquet agglutiné avec suture des bouts central et périphérique de l'intestin; en tout cas il devra faire une entéro-anastomose pour rétablir le cours des matières.

L'intervention faite par Salzer sur le chien, par Hochenegg, Frank, Von Eiselberg, Von Baracz, sur l’homme est la suivante: Devant une agglutination, une tumeur obstruant l’intestin, on sectionne ce viscère de chaque côté de l’obstacle et on ferme les deux bouts du segment ainsi isolé où les matières ne circuleront plus. Puis, on anastomose ensemble, soit bout à bout (Obalinski) soit latéralement (Von Baracz) le bout central et le bout périphérique de FPintestin qui sont destinés ainsi à rétablir le canal intestinal. C’est ce qu on appelle l'exclusion totale de l'intestin, car il

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ne reste pas de fistuie. L'anse isolée est destinée à se ratatiner et à disparaitre.

Il est un autre procédé, l'exclusion partielle, préconisée par Funke et Viesinger. Ces opérateurs observèrent que quelquefois dans l’anse ainsi exclue, il pouvait se produire une sécrétion anormale de liquide, exposant consécutivement à une rupture des parois. Ils préférèrent donc faire communiquer l’anse ainsi isolée avec l'extérieur par une fistule placée en haut ou en bas de l’anse exclue, ou par une fistule antérieure que l’on maintient ouverte. C’est l'exclusion partielle ou avec fistule. D'ailleurs cette fistule se ferme rapidement d’elle-même quand Ja sécrétion n’est pas trop abondante, et les microbes, moins virulents que dans une anse fermée, exposent moins à l’infection.

Disons que ce dernier procédé semble, pour ces raisons, adopté d’une facon générale et Obalinski, dans une de ses dernières publications (Centralblätt-fur Chir., 1896) recommande, si l’anse à exclure est malade, par exemple tuberculose, ulcérations, de laisser le bout supérieur dans la plaie et de ne fermer la fistule que si la sécrétion est minime. C’est là le procédé qui nous parait le plus rationnel, et, si l'exclusion totale est applicable au gros intestin, elle ne l'est pas pour l'intestin gréle dont la sécrétion trop abondante serait dangereuse et qui n’est justiciable que de l’exclusion partielle.

En résumé nous avons là une intervention qui, dans certains cas d’occlusions par agglutination, pourra être préférable à l'anus artificiel, car les matières continuent à suivre leur cours normal dans l'intestin. Les

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anses agglutinées se ratatineront, comme l’a constaté Obbainski; la fistule se fermera souvent d'elle-même, ce que n’eut pas fait un anus dans ce cas d'agglutination. Elle est préférable à l’entéro-anastomose qui serait cependant plus rapide, plus simple, et bonne surtout quand le malade est trop faible; mais elle laisserait un diverticule où s’accumuleraient les liquides intestinaux, les lésions seraient irritées, les adhérences se multiplieraient. Sans doute cette intervention guérira moins radicalement que la résection, mais cette dernière serait impossible, comme nous l’avons vu, et en tout cas dangereuse dans l’agglutination à cause des adhérences.

Donc, nous repoussons l'exclusion complète comme dangereuse, mais nous préconisons l’exclusion partielle. Nous croyons qu’elle peut rendre de grands services dans les cas où l'obstacle est difficile ou dangereux à lever, surtout dans l’agglutination, l'invagination, la péritonite adhésive chronique rétrécissant l'intestin. |

Elle donnera ses meilleurs résultats au niveau du cæcum et du colon, car cette portion est ordinairement difficile à réséquer, elle ne donne lieu qu’à une sécrétion minime et la fistule sera vite fermée.

Enfin, le paquet agglutiné, la tumeur tuberculeuse s'atrophiera et l’état du malade sera beaucoup améloré,

Cette intervention a, d’ailleurs, donné une excellente statistique opératoire (Von Baracz, Obalinski, -Viesinger) et elle semble moins meurtrière que la plupart des opérations analogues.