OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Inédite).

Due à l’obligeance de M. le Professeur Poncet.

Occlusion intestinale dans une p’ritonile tuberculeuse par paralysie de l'intestin. — Ni brides, ni rétrécissement, etc des anses intestinales. — Laparatomie iliaque. — Anus contrenature sur la première anse d'intestin grêle qui se présente. — Mort.

Le 7 juin 1892, M. le Professeur Poncet fut appelé en con- - sultation par M. le D' Rondet, de Neuville-sur-Saône, pour voir, chez les Sœurs de Bon-Repos, à Montanay, une jeune fille de 16 ans, présentant depuis quelques jours quelques signes d’occlusion intestinale.

D'après les renseignements fournis par le D" Rondet, le père de la jeune fille aurait été atteint autrefois d’une tuberculose du coude droit. Cette jeune fille avait eu une très bonne santé jusqu’à ces derniers temps ; elle fut atteinte, il y a une quinzaine de jours, d’une scarlatine de forme bénigne, la tem-

pérature n’aurait pas dépassé 39°.

Il y a 7 jours, la desquamation commençait, lorsque la malade fut prise de quelques nausées. En même temps, le ventre se ballonnait un peu, et depuis lors, pas de selles, pas d’émis-

sion de gaz.

Ces accidents primordiaux remontaient au mardi {e° juin; dans la nuit du samedi 5, aggravation des malaises, les vomissements qui usqu’alors se produisaient après l’ingestion des liquides deviennent plus fréquents. Un purgatif les augmente.

Le 7 juin, la malade a dormi, elle serait mieux que la veille ; pas de trace de desquamation ; température rectale — 3895.

M. le Professeur Poncet, appelé, constate les particularités suivantes : faciès altéré, yeux excavés, ventre un peu ballonné, les anses intestinales se dessinent sous la paroi abdominale. En aucun point la pression ne provoque de la douleur, pas plus dans la fosse iliaque droite qu'ailleurs. Aucun signe d’appendicite. Le toucher rectal ne révèle aucune particularité, à part une sensation de résistance, d’élasticité, fournie par les anses intestinales contenues dans l’excavation.

On donne à la malade des boissons glacées; on fait administrer un lavement purgatif et placer de la glace sur le ventre, ; |

Dans la soirée du 8 juin, M. le Professeur Poncet revoit la malade avec le D' Rondet. Les nausées et les vomissements n'ont pas cessé; pas de selles, pas de gaz ; état général mauvais ; faciès un peu grippé; depuis quelques heures, douleurs dans le ventre augmentant par la pression. En présence de cette situation grave, M. le Professeur; Poncet pratique la laparatomie iliaque droite sous l’éthérisation.

À l’ouverture du péritoine, on tombe sur l’épiploon adhérent au péritoine; 1l est épaissi, comme carnifié; on le détache et on le refoule dans la cavité abdominale. Un grand verre de liquide séro-purulent s’échappe au dehors. L’intestin ne vient pas faire hernie dans la plaie ; le cœcum est affaissé. L’appendice ne présente aucune particularité. L’intestin grèle est peu distendu, mais il est d’une coloration grisätre, comme lavé ; les paroïs sont notablement épaissies : il est couvert, ainsi que le mésentère, de grosses granulations tuberculeuses.

ss.»

pe ENER M. Poncet établit un anus contre-nature sur la dernière portion de l'intestin grêle ; par cet orifice s’évacuent des

matières noires, fétides.

. Mort 3 heures après.

Pour M. le Professeur Poncet, il s’agit dans ce cas de phénomènes d’occlusion par paralysie de l'intestin et s'expliquant par le même mécanisme que dans les péritonites infectieuses. On sait en effet que le diagnostic différentiel entre l'occlusion intestinale et la

péritonite plus où moins aiguë et avec signes d’occlu-

sion, présente parfois les plus grandes difficultés.

À ce propos, M. le Professeur Poncet nous citait précisément l'observation d’un homme de 56 ans chez lequel une péritonite suppurée d’origineappendiculaire, due à une perforation de l’appendice, avait complètement simulé une occlusion intestinale, telle que peut en produire une tumeur de l’intestin. Tous les médecins appelés avaient diagnostiqué une occlusion, dont la pathogénie seule paraissait douteuse.

M. Poncet supposant des accidents d’origine appendiculaire pratiqua la laparotomie illaque et trouva, comme seule et unique cause de l’obstacle, une péritonite suppurée par perforation de l'appendice. Le malade succomba le lendemain.

OBSERVATION II (Inédite).

Communiquée par M. le Professeur agrégé Bérard.

Tuberculose des annexes, — Péritonite tuberculeuse consécutive, — Ablation d'une trompe malade. — Eventration

PÉRge TES

post-opératoire — Laparotomie. — Occlusion par bride. — Laparotomie.— Suppression de l’obstacle. — Mort.

Femme, 30 ans, des Rousses (Jura). À été opérée en 1896 par un médecin d’une salpingite suppurée : Pour des raisons quine nous ont pas été expliquées, l’opération fut termirée par marsupialisation de la poche à la paroi abdominale au-dessus du pubis. — Cette poche mit un an à se fermer : mais depuis l’oblitération de la fistule, la paroi abdominale s'était relächée progressivement à ce niveau et il en était résulté une éventration fort génante pour la malade qui vient en décembre 1897 à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Anne, dans le service de M. le Professeur Poncet, pour être guérie dé cette éventration.

À ce moment, on nesentait rien d’anormal, par la palpation, à travers la paroi ; mais au toucher, on percevait un utérus de volume normal en latéro-version gauche que l’on pouvait faire remonter facilement sous la peau de l’abdomen par l’éventration.

Les annexes droites étaient assez volumineuses, douloureuses à la pression.

Pas de troubles intestinaux ni vésicaux.

La température, normale le matin, atteignait le soir 37°8 à 38°.

Le 20 décembre 1897, M. le professeur Poncet pratique la cure normale de l’éventration. Après incision de la paroi abdominale, il constate un semis degranulations miliaires sur la plupart des anses visibles et sur le péritoine pariétal ; très peu d’ascite. Ë

Terminaison de l’opération par la suture à trois plans de la paroi.

Amélioration momentanée après une légère poussée thermique qui dura 4 à 5 jours. Pas d’accidents immédiats sauf une légère suppuration de un ou deux fils cutanés qui nécessitent le séjour de la malade à l’hôpital pendant un mois.

Le 27 janvier, après un ou deux jours de constipation avec ballonnement modéré de l’abdomen, sans pourtant qu'il y ait eu jusque-là suppression du passage des gaz, la malade prend des accidents d’occlusion aiguë avec ballonnement énorme, Sonorité tympanique généralisée; sans douleur localisée, même à la pression profonde. Au bout de quelques heures apraissent des vomissements bilieux, assez abondants et, dans la journée déjà, la quantité des urines diminue notablement.

Ce caractère aigu et cette intensité des accidents font diagnostiquer à M. le D' Bérard uneocclusion très probablement par brides inflammatoires, siégeant sur l’intestin grêle.

Une intervention immédiate est décidée, car à ce moment (24 heures après le début des accidents), le pouls est petit, rapide ; l’état général mauvais.

On fait une injection préalable de 500 gramines de sérum artificiel, puis laparotomie dans la position de Trendelem burg.

Les anses gréles, très distendues et semées de granulations, beaucoup moins nombreuses que lors de la première intervention, tendent à faire issue à la plaie, en même temps que s'écoule une certaine quantité d’ascite.

Bien que le toucher vaginal eût été négatif, comme cette malade avait eu autrefois des affections inflammatoires des annexes, et qu’en pareil cas les brides d’étranglement siègent surtout vers le bassin, M. le Dr Bérard plonge la main dans cette direction, à travers les anses, et arrive ainsi sur un paquet de consistance plus dure et formé par des anses aplaties. Leæaquet, ramené facilement au dehors, est en effet constitué par une portion d'iléon, étranglée dans une bride inflam matoire mince, peu vasculaire, et paraïssant toute récente.

Cette bride est rompue sans peine; la circulation des matières se rétablit presque immédiatement. On termine par une suture en masse le la paroi.

2 OMEEe

L'opération n’a pas duré en tout plus de 12 minutes ; néanmoins, la malade ne se relève pas, et la mort survient 4 heures après, malgré une piqure d’étheret une nouvelle injection

de sérum.

En résumé, il s'agissait d’une bacillose à localisation d'abord génitale avecinfection consécutive du péritoine. La première intervention avait déterminé une rétrocession nette des lésions, et c'est probablement Je processus fibreux de la guérison qui avait déterminé la production de cette bride, cause de l’obstruction.

OBSERVATION IIT (Inédite).

Due à l’amabilité de notre ami Piéry, interne des hôpitaux.

Occlusion intestinale aiguë. — Laparotomie. — Invagination de l'iléon. — Rupture de l'intestin et suture. — Mort. — Autopsie : tuberculose pulinonaire, granulie périronéale ;

ulcérations Fuberculeuses de l’iléon.

Jean-Pierre B., 40 ans, entré le 21 février 1899, salle Saint- Augustin, n° 51.

Père et mère morts à un âge avancé d’affections indéterminées.

Cinq frères ou sœurs; trois sont morts : l’un alcoolique, l’autre d'affection inconnue, une sœur morte en couches:

Le malade dit n’avoir jamais présenté d’affections antérieures. Il'exerce la profession de garçon de café et s’est:assez

fortement alcoolisé (en moyenne par jour : 3 absinthes, 2petits-

verres, # bocks, 1 litre de vin).

Il fait remonter le début de son affection actuelle à deux mois. À cette époque, il souffrit de la gorge et se prit à

MEN ES tousser.. La faiblesse générale l’obligea alors à interrompre sou travail. Il y a un mois, il eut quelques hémoptysies, Dans l'après-midi. du 18 février, il fut pris assez brusquement de coliques violentes et de vomisséments. Les douleurs. étaient irradiées à tout l'abdomen sans localisation spéciale; elles s’accompagnaient de rétraction des testicules.

Les douleurs violentes et les vomissements ont persisté,.et en, même temps s’établissait une constipation opiniâtre, absolue, car, au dire du. malade, depuis le 18, il n’aurait émis ni gaz, ni matières. Les vomissements sont devenus très odorants. ve

Le malade affirme n’avoir jamais présenté pareils accidents antérieurement. Ses fonctions digestives s’accomplissaient bien. Il n’était sujet ni à la constipation, n1 à la diarrhée.

A son entrée. à l’hôpital, l’état général est mauvais. Le malade est affaibli; l’amaigrissement est notable; les yeux sont.excavés,;, les extrémités ei les téguments présentent du refroidissement. La température rectale : 36°8.

Le pouls est lent, faible, misérable.

L’abdomen est un peu météorisé, assez tendu, sans toutefois présenter un développement très considérable.

A la palpation, tout l’abdomen est sensible à la pression et la paroi se tend, rendant difficile l’exploration. Toutefois, il semble. que la pression soit plus douloureuse dans la fosse iliaque droite; mais, ici encore, la réaction de défense ne per. met de constater qu’une perte de souplesse de la paroi.

A la percussion, pas de matité dans les flancs, pas de fluctuation.

Le foie ne dépasse pas les fausses côtes.

Les anneaux. inguinaux et cruraux sont libres.

La langue est recouverte d'un épais enduit saburral.

Dans la journée du 21, les vomissements déviennent féca-

loides,

LABS

Auscultation : au sommet gauche, en arrière, submatité, respiration rude, expiration prolongée ; en avant, respiration un peu rude; au poumon droit, la respiration et la sonorité sont normales.

Cœur normal.

Pas d’æœdème des jambes.

Urines : pas d’albumine.

29 février. — Trois lavements à la glycérine restent sans effet et n’amènent que fort peu de matières.

23 février. — État général aggravé. Le malade passe dans le service de M. le Docteur Jaboulay qui porte le diagnostic d’occlusion et décide l'intervention. Laparotomie médiane : pas d’ascite; granulations nombreuses sur le péritoine. Le cæœcum est rejeté dans l’hypocondre gauche; les anses sont agglutinées. L’intestin présente une couleur violacée indiquant une tendance au sphacèle. On trouve une invagination de 15 centimètres environ, siégeant sur l'intestin grèle à 20 centimètres avant son abouchement dans le cœcum. L’invagination est réduite; il se produit alors une rupture de l'intestin que l’on suture.

Le malade meurt 4 heures après l’opération.

Autopsie. — À l'ouverture de l’abdomen, on constate un semis de granulations tuberculeuses à la surface du péritoine viscéral et parlétal. Pas de brides. 11 existe un peu de liquide contenant en dissolution des matières fécales. On déroule l'intestin et on l’ouvre. On constate alors que, sur une longueur de 15 centimètres environ, l'intestin présente une teinte ecchymotique, violacée, très marquée. Cette zone violacée se termine à 20 centimètres environ du cœcum. Sur la face interne de cette portion de l'intestin, on voit deux ulcérations tuberculeuses peu profondes, de forme et de direction annulaires. L’une d'elles est à peu près entièrement cicatrisée ; l’autre est en voie d'évolution. On retrouve, vers la partie