OBSERVATION VII
Audion, Gazette hebdomadäire de Médecine et de Chirurgie du 3 février 1898.
Péritonite tuberculeuse. — Occlusion int’stinale. — Laparotomie. — Section complète de l'intestin. — Mort. — Autopsie.
Le 29 avril 1897 entre à l’hôpital Trousseau, dans le service de M. le Docteur Josias, Marie D..., âgée de 14 ans, enfant d'apparence chétive.
Notre attention est tout de suite attirée du côté de l’abdomen par l'enfant elle-même, qui accuse des douleurs vives dans le ventre ; ie nez est pincé, les yeux légèrement excavés
et cerclés de noir, la langue sèche, la respiration fréquente. L’abdomen est un peu ballonné, douloureux dans toute son étendue, spontanément et à la palpation, surtout dans la fosse iliaque gauche. Les deux fosses iliaques sont mates à la percussion.
Température, 37°. Pouls, 140,
L'enfant a des nausées, et nous apprenons qu’il y a des vomissements depuis trois jours. [Il n’y a pas eu de selles depuis la veille.
Nous interrogeons Ja famille : la petite malade n’a jamais eu de maladies aiguës, mais a toujours été d’une santé délicate, comme son frère et sa sœur. Le père et la mère sont morts de la poitrine.
Depuis plusieurs années l’enfant se plaint fréquemment du ventre, et on ajoute que ces douleurs ont commencé en 1892 ; à cette époque, la malade aurait été opérée à Trousseau d’un abcès au niveau des organes génitaux (?).
Depuis plusieurs mois elle est sujette à des alternatives de diarrhée et de constipation ; l’appétit fait défaut, mais l’état général en souffre peu.
Trois jours avant son entrée à l’hôpital, le 26 avril, les douleurs abdominales ont augmenté assez brusquement et, dans la nuit, sont survenus des vomissements alimentaires abondants.
Le 27, intolérance gastrique absolue et vomissements continuels, glaireux et bilieux.
Le 28, même état, douleurs abdominales ; une selle noire liquide (mélœna ?).
Le 29, l’enfant entre à l’hôpital n’ayant gardé aucun aliment depuis deux jours, Nous avons décrit son état ; ajoutons que le 26 elle aurait été prise subitement d’un accès d’oppression et d'un point de côté à gauche ; aujourd’hui chaque inspiration éveille encore de la douleur au niveau des dernières
côtes gauches, et l’on entend des frottements pleuraux sur la ligne axillaire gauche.
- Dans la soirée et la nuit les vomissements continuent; pas de selle. L’enfant a été mise à la diète lactée avec cataplasmes laudanisés sur le ventre.
Le 80 matin : douleurs abdominales généralisées, plus intenses dans les flanes ; vomissements alimentaires et bilieux. Pouls, 104. Trace d’albumine dans les urines.
M. le Docteur Josias porte le diagnostic d’entérite tuberculeuse assez ancienne et de péritonite tuberculeuse par propagation récente,
Le soir, à 5 h. 1/2, le pouls est à 120, il est petit ; la température est à 37°, mais l’enfant est très abattue, et nous apprenons que depuis 1 heure de laprès-midi les vomissements sont devenus fécaloïides.
L’abdomen est ballonné, très douloureux, particulièrement dans la fosse iliaque gauche et le long du colon descendant,
M. le Docteur Broca, appelé, diagnostique une péritonite tuberculeuse avec occlusion intestinale, et opère la malade le soir à 8 heures. :
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Pendant le lavage” de la peau, on entend un clapotement intestinal anormal. A l'incision du péritoine il s’écoule un peu de liquide clair, citrin, ascitique.
L’épiploon présente dans son épaisseur des granulations tuberculeuses. ,
Les anses intestinales sont rouges, violacées, distendues ; le mésentère épaissi présente des granulations tuberculeuses dans son épaisseur et aussi des ganglions hypertrophiés.
En dévidant l'intestin, on arrive à une bride épiploïque qui le comprime en un point : là siège probablement l’ocelusion, car les anses intestinales sont affaissées au-dessous du point comprimé ; l’intestin n’est pas sphacélé sous la bride. On
coupe la bride entre deux ligatures. Plus bas, on trouve en plusieurs endroits des adhérences d’anse à anse et d’une anse à la paroi abdominale, adhérences qui produisent des coudures plus ou moins prononcées. |
L’exploration du petit bassin montre des adhérences nombreuses réduisant la partie terminale de l'intestin grêle, le cœæcum et l’'S iliaque en un magma assez compact qui est en partie et avec précaution dissocié par la main du chirurgien.
Surjet au catgut en trois plans pour fermer le péritoine, la paroi musculaire et la peau.
Le 1er mai, état satisfaisant : une selle diarrhéique, trois selles liquides, pas de vomissements.
Le 2 mai, le soir à 3 heures, l’enfant est prise brusquement de vomissements ; deux heures après son état est très grave : facies grippé, sueurs froides, refroidissement des extrémités, oppressions ; l’enfant est agitée, le pouls est incomptable ; température, 3%.
L'état de la malade va s’aggravant et elle meurt à 8 h. 1/2 du soir.
Autopsie. — À l’ouverture de l’abdomen un exsudat séropurulent s’écoule. L’épiploon est très congestionné, rétracté, farci de granulations. Les anses intestinales auxquelles il adhère sont agglutinées entre elles par des néo-membranes,
Le mésentère est rétracté, épaissi, infiltré de masses ganglionnaires caséeuses.
En décollant les anses intestinales, on trouve dans l’hypocondre gauche quelques gouttes de pus bien lié, enkysté entre les fausses membranes péritonéales, au voisinage de l'angle duodéno-jéjunal.
On dévide ensuite l’intestin : on note chemin faisant de nombreuses coudures et compressions mais, jusque-là, il n’y a pas de perforation.
Enfin, dans la fosse iliaque gauche, l’intestin grêle, à envi-
ron un mètre de la valvule iléo-cœcale, est sectionné complètement ; les deux bouts ne sont plus maintenus au voisinage l’un de l’autre que par le mésentère ; à ce niveau, les matières fécales se sont répandues dans le péritoine et ont fusé avec le pus dans le petit bassin.
La dissection des organes du petit bassin a été considérée comme impossible, vu l’abondance des adhérences et la putréfaction des exsudats.
OBSERVATION VIII (Iuédite).
(Due à l’obligeance de M. le Dr Rollet, chirurgien des Hôpitaux).
Marie P..., 43 ans, méuagère, entree le 14 juillet 1892 à l'hôpital de la Croix-Rousse.
Rien à signaler dans les antécédents héréditaires.
Réglée à 13 ans, ménopause à 42 ans.
Elle eut quelquefois des pertes peu abondantes.
Pas d’enfants.
Pas de maladie antérieure.
Depuis un mois, la malade avait des douleurs abdominales et de la diarrhée, pas de vomissements.
Il y a quatre jours, l'abdomen est devenu plus douloureux, surtout du côté gauche et le météorisme devenait considérable.
Ces symptômes ont persisté, bien que depuis deux jours la palpation abdominale soit possible.
La malade dit faire quelques matières, pas de gaz.
Elle a eu trois vomissements aqueux la nuit dernière. On remarque du hoquet depuis deux ou trois jours.
Les mictions sont fréquentes, mais non douloureuses.
A l’examen vaginal, on ne trouve rien à l’utérus. Cet organe est mobile, sa palpation n’est pas douloureuse. On sent
en arrière et à gauche de l’utérus une tumeur dure, de consistance osseuse.
Le toucher rectal est négatif.
Pas de hernie.
Anorexie et amaigrissement depuis plusieurs mois.
Le 17 juillet, la malade passe dans le service de M. Rollet, Les symptômes n’ont fait que s’accentuer.
Le météorisme est considérable, sans qu’on sente de tumeur à la palpation.
Le hoquet est persistant, le pouls à 110, assez fort, les traits tirés, les yeux un peu excavés, subdélirium.
Ethérisation le même jour : 17 juillet.
Laparotomie médiane, incision sous-ombilicale de 8 à 10 centimètres environ.
Le péritoine pariétal est très épaissi, comme lardacé. Immédiatement après l’incision s'écoule un liquide purulent avec des gaz, sans matières fécales, d’une quantité de 800 grammes environ.
En haut de l'incision, le grand épiploon est très vascularisé ;
tuméfié à sa surface, on trouve de nombreuses granulations.
Les anses intestinales ne tendent pas à faire hernie à travers la plaie. Elles sont adhérentes entre elles et à la paroi, agglutinées par des exsudats pseudo-membraneux.
Le petit bassin est exploré avec le doigt.
Lavage de la cavité péritonéale à l’eau bouillie chaude à 49 degrés. On étanche le liquide avec des tampons stérilisés.
Drainage par une mèche de gaze iodoformée.
18 juillet, le lendemain, la malade ne souffre plus du ventre, le pouls est bon. T = 38° Le hoquet persiste. Rétention d'urine.
Pas de vomissements, pas de gaz, pas de matières.
19, La nuit a été bonne. La malade est allée à la selle d’une façon abondante.
Pas de hoquet, pas de vomissements, pas de douleurs. -
Pansement. On retire le Mikuliez, lavage boriqué. Légère fétidité, un peu de pus.
Le ventre n’est pas douloureux.
20. Diarrhée très forte, on donne une potion d’acide lactique.
