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chant ou le galvano.

Pour cette méthode, deux voies peuvent être choisies :

1° La voie naturelle ;

2° La voie externe artificielle.

C'est par la première de ces voies que devront toujours commencer toutes les tentatives de suppression de l'obstacle.

D'après nos recherches, c’est elle qui paraît avoir été le plus souvent suivie. Tous les cas faisant l’objet des observations ont été traités par cette voie et par la section, la dilacéra- “ tion de la membrane.

. * 1° Intervention par la voie naturelle. — Aïnsi mis en pratique, le traitement comporte, avons-nous déjà dit : 1° la dis-

Re re

cision ou la dilacération de la membrane avec un instrument tranchant ou avec le galvano ; 2° l'introduction à travers son orifice d'instruments destinés à dilater l’orifice de la membrane ainsi divisée.

En théorie, quel que soit le siège de la membrane dans la trachée, elle est susceptible d’être atteinte par les instruments

dont il faut seulement, selon les cas, modifier la courbure.

Le siège étant au-dessous de la glotte, sur les premier, deuxième ou troisième anneaux de la trachée, on peut arriver à la membrane avec les tubes de Schrætter.

Ces tubes, en caoutchouc durci où en métal, de préférence en métal assez malléable pour pouvoir se prêter aux changements de courbure nécessités par les circonstances d'introduction dans la trachée et la profondeur de la membrane à atteindre, se composent d’une tige creuse, sorte de grosse sonde, ayant 15 centimètres environ de longueur. La partie laryngienne de l'instrument est recourbée en arc de cercle de 7 centimètres environ de rayon ; elle a la forme de la glotte, son extrémité est fermée et mousse; mais, sur les côtés de cette extrémité, en atteignant presque le sommet, sont percées des ouvertures ovalaires pour laisser libre cours à la respiration et aux sécrétions pendant que l'instrument est en place.

On construit des séries de tubes de diamètres gradués de millimètre en millimètre.

On peut faire pénétrer ces instruments à uné profondeur beaucoup plus grande qu'on pourrait se le figurer de prime abord, le malade ayant la tête renversée en arrière et la partie antérieure du tube touchant les incisives supérieures (position du malade se rapprochant de celle qu'il a dans l'exploration, par la méthode de Kirstein).

Cependant, au-dessous du deuxième anneau trachéal, il est

nécessaire de modifier la courbe du tube en en agrandissant beaucoup le rayon. |

Pour arriver aux anneaux plus inférieurs de la trachée, 1] serait sans doute utile de faire des expériences sur le cadavre pour trouver.une courbure s’adaptant exactement aux conditions anatomiques.

Il ne nous parait presque pas nécessaire de dire qu’on doit

se servir des tubes, en allant des plus petits aux plus gros, sans chercher à obtenir des transitions trop brusques. - On arrive ainsi, par gradations successives, au tube n°9, qui à déjà 5 centimètres de circonférence. On ne ‘doit pas dépasser ce numéro, la glotte ne le permettant souvent pas et n'en pouvant supporter de plus gros.

Nous voyons qu’en opérant de la sorte, les différents auteurs sont arrivés à des résultats très favorables.

Dans les observations que nous rapportons, tous les cas qui ont été traités suivant ce principe ont eu pour résultat de donner autant de succès que de cas traités.

C'est donc la méthode par la voie naturelle qui doit être adoptée en général. Elle exige, cependant, de l'opérateur une certaine habileté et de Ja part du malade une volonté et une tolérance considérables.

On peut être quelquefois amené à tenter le traitement par la voie externe artificielle, même sans que l’occlusion siège très bas dans la trachée, à cause de la pusillanimité du malade ou lorsque son intolérance très grande enraye les manœuvres opératoires.

2° Intervention par la voie externe artificielle.

Ïl n’y a pas d'exemple publié de traitement local par la voie “externe artificielle. [l est pourtant facile de concevoir ce qui devra se passer dans les divers cas qui peuvent nécessiter cette manière d'opérer.

La trachéotomie est faite au niveau de l’occlusion membra-

neuse où un peu au-dessus el permet de procéder à son exci- SION.

On pourrait essayer de ce mode de traitement, et nous dirons il parait indiqué, si le siège de l’occlusion, sans être d’une profondeur exagérée, l'était assez pour compliquer, par sa situation, les difficultés de la dilatation ou encore si le malade était trop pusillanime ou d’une intolérance invincible.

La trachéotomie, dans ces diverses circonstances, faciliterait la manœuvre opératoire et serait d’un secours appréciable.

Mais on ue peut l’admettre comme règle de pratique, et dl est préférable, à moius d'une nécessité impérieuse imposée par l'état moral du malade où par l'impossibilité absolue, de recourir à la dilatation par la'voie naturelle, plutôt qu'au traitement par la voie externe. |

\® 2 té \ Ve

See Grossesse asphyxie lente

\ à A L'EXAMEN DE L'EXAMEN OUVERTURE à -MOLINIÉ : 4. 40 ans -H Ozène 6 ans environ circulaire |3° et 4e anneaux Dilatation Guérison : \ Massér, NX 28 ans F Syphilis ? ans rectangle 3° anneau id. id, | MASSÉTAN ESS, 28 ans : F |dyspnée crou- 14 ans diaphragme sous-glottique. | section et tubage id. pale ovalaire = MASSÉE Se 0e 10 ans (el affection 9 mois deux cloisons sous-glottique Discision id. : inconnue fibreuses |= GLEISTMANN . . . 31 ans F Syphilis Quelques années | forme une sous-glotlique | traitement spé- id. 2e glotte cifique : ROSEMBERG. . . . 12 ans H AN congénital ?? diaphragme » ÿ » | double F. DoNALDSON. . 34 ans’ F Diphtérie RSR » sous-glottique Dilatation Guérison JACOBSON. » ALT » » » sous-glottique » »

OBSERVATION PREMIÈRE (Inédite)

Due à l’obligeance de M. le Dr Molinié

Le 20 mai 1896, se présente au cabinet de M. le docteur Molinié, le frère E..., des écoles chrétiennes. Ce malade est adressé au docteur spécialiste par un de ses confrères, le docteur Dufour. :

Antécédents: père mort accidentellement,

à 45 ans, d'une fluxion de poitrine; mère

âgée de 80 ans, bien portante ; un frère et une sœur actuellement bien portants.

Le malade accuse une enfance chétive, sans maladie caractérisée. PER

À 16 ans, fièvre typhoïde avec convalescence assez longue; à 18 ans, douleurs de gorge, plus particulièrement au larynx, avec picotements intenses et, en même temps, obstruction du nez.

A cet âge, soit à raison de l’obstruction du nez, soit à cause de sa constitution chétive, il est impossible au malade de faire des efforts physiques trop énergiques ; mais il n'existait pas de dyspnée; la toux irachéale se continue pendant assez longtemps, en donnant la sensation de déchirements. 3

Pendant l’année 189%, quelques troubles dyspnéiques ont apparu; la respiration a été manifestement courte et difficile, le temps de l'inspiration plus long et exigeant un léger effort de volonté; mais, depuis cinq mois surtout, le malade est dans un état inquiétant. Il raconte qu'un jour en voulant monter un es-

calier. en, portant un fardeau, la respiration a été tellement génée qu'un moment il à eu la sensation d’asphyxie.

Le moindre effort est interdit et le malade doit borner son existence à des occupations peu pénibles; nn il fait deux heures de classe par jour. |

Etat actuel. — Symptômes. — Le malade est un peu amaigri, sa Constitution parait néanmoins assez robuste ; à l'état de repos, la respiration est bruyante et fait entendre aux deux temps un sifflement rude devenant beaucoup plus intense quand le malade est en mouvement, les deux temps d'expiration et d'inspiration sont fort longs ; ce dernier exige un effort de VOlonté dela part du malade.

La voix est normale, au dire du malade, elle est parfois enrouée et des efforts d’expectoration, en chassant des mucosités, la rendent plus claire.

Le malade accuse encore une grande difficulté à respirer par le nez, qui est souvent bouché par des paquets de mucosités.

L'examen du corps ne montre aucune cicatrice ou ancienne exostose; les os sont parfaitement normaux, les bosses frontales craniennes ne sont pas proéminentes ; la vision est parfaite ; les diverses fonctions s’accomplissent normalement, sauf la fonction respiratoire qui, seule, présente les troubles que nous avons signalés.

Examen oBsscrir.— Nez: Ne présente extérieurement aucune altération de forme caractéristique d’une lésion osseuse ; antérieurement, les fosses nasales sont très larges, les cornets sont atrophiés el recouverts de mucosités noirâtres, fort dures, formant des bouchons.

Pharynx.— Il est absolument lisse, d'aspect vernissé et il est tapissé de mucosités verdâtres desséchées, en couches fort épaisses sur certains points.

Larynx. — Son examen fait voir une épiglotte mince, nor-