C. — SYNDROME CHLORURÉMIQUE DU MAL DE BRIGHT

On sait actuellement que l’altération de la fonction rénale, commandant à l'élimination des chlorures, aboutit à la rétention du sel dans l’économie et donne naissance à l’'œdème brightique et au syndrome chlorurémique du mal de Bright.

Depuis longtemps Bohne, Marischler, Achard et Lœæper, Claude, Mauté avaient découvert, qu'au cours des néphrites, les chlorures pouvaient être retenus, mais on n'avait pas discerné, dans cette rétention, la cause provocatrice des ædèmes. Les faits publiés par Reichel en 1898, Hallion et Carriou en 1899, Chauffard (1900) montraient la coïncidence entre les injections de chlorure de sodium faites aux animaux ou à l’homme et l'apparition de l’œdème. Koranyi et * Achard émirent l’hypolhèse que l'œdème brightique était dû à l'accumulation dans les tissus de différentes substances dissoutes en excès dans le sang : urée et autres produits de désintégration des albuminoïdes, aussi bien que chlorure de sodium. En 1903, Widal et Lemierre prouvaient que l'ingestion de chlorure de sodium, en dehors de tout autre substance et de tout autre cause, peut faire apparaître expérimentalement l'œdème, chez certains brightiques, pour lesquels Widal et Javal recommandaient le régime déchloruré. En 1913, Widal et Weissenbach observaient que la rétention chlorurée ne s'effectue pas au hasard, mais obéit à un rythme constant, aussi bien chez l'homme sain

que chez le brightique. Les observations de Walléry-Radot, publiées en 1914, montraient que ce rythme d'élimination .chloruré en échelons se constate aussi bien dans les néphrites hydropigènes que non hydropigènes, qu’il est l'exagération d'un phénomène normal et qu'il est la loi même de la rétention chlorurée.

Les chlorures imprègnent tous les milieux de l'économie pour maintenir en équilibre la tension osmotique des humeurs. Ils ne se modifient pas durant la traversée de l'organisme et la quantité excrétée correspond, chez le sujet normal, à la quantité ingérée. Cependant, pour qu'ils puissent être éliminés, il faut que le sang en contienne par litre, plus de 5 gr. 62; au-dessous de ce chiffre, l'élimination urinaire est arrêtée : c'est là le seui/ d'excrétion chlorurée ou de concentration liminaire, expression d'Ambard et André Weill, auxquels nous devons cette découverte.

Chez les chlorurémiques, arrivés aux reins pour être rejetés, Les chlorures sont entravés, dans leur progression, par une perméabilité rénale plus ou moins diminuée. Ils refluent bien vite dans le sang qui vient de les amener et qui n’en retient qu'une partie, le reste continue sa marche rétrograde et revient au point de départ, aux tissus. Là, grâce à leur pouvoir hydropigène, les chlorures attirent à eux une certaine quantité d'eau, ce qui explique l'hydratation des tissus et l'œdème, expression clinique de la chlorurémie.

Cette dernière est encore démontrée par ce fait que, chez le Brightique œdémateux, le seuil d’excrétion est plus élevé ; c'est-à-dire que, par litre de sérum, la quantité de chlorure de sodium nécessaire pour que se produise l'excrétion chlorurée urinaire, dépasse le chiffre normal de 5,62. Ce seuil redevient normal après la résorption des œdèmes.

Le praticien fait communément le diagnostic de ce syndrome à l’aide de la bascule. Le poids du brightique qui s'hydrate, s'élève de jour en jour, et diminue dans les mêmes proportions, pendant la déshydratation. D'où la nécessité impérieuse des pesées fréquentes, sinon quotidiennes, qui :

permettent, même après guérison de la crise chlorurée, de dépister les nouvelles poussées, à leur début, avant la période grave d'ædème sous-cutané, qui suit de loin l’imprégnation saline des tissus profonds. — Si le praticien veut des précisions plus grandes sur l’état de son malade, il s'adresse à l'épreuve de la chlorurie alimentaire qui permet d'établir le bilan des chlorures. En effet, la rétention chlorurée, chez le Brightique, s'effectue suivant un rythme constant quelle que soit la perméabilité rénale aux chlorures, et seules les modalités du rythme sont variables. Soumis à un régime chloruré, puis déchloruré, l’organisme procède par échelons successifs et progressifs pour atteindre son équilibre chloruré.

La méthode suivante, préconisée par l’école Widal semble la meilleure pour apprécier la fonction d'élimination €hlorurée rénale. Le sujet est soumis à un régime sans sel. Quand l'équilibre de poids est atteint on lui fait ingérer quotidiennement 10 grammes de sel chimiquement pur, en plus du régime déchloruré, contenant 1 gr. 50 de chlorure

de sodium. Quatre cas peuvent alors s’observer : = 4 Élimination en échelons normaux : le rein, par échelons progressifs, atteint en trois ou quatre jours une élimination des 10 grammes environ :la perméabilité est normale. 2° Elimination en échelons prolongés : le rein met plus de quatre jours pour parvenir à cette élimination des 10 grammes : la perméabilité est retardée.

8° Élimination avec ébauche d'échelons : le rein, après plusieurs jours d’échelons progressifs, mais peu marqués, se maintient à une élimination au-dessous des 10 grammes: la perméabilité est très diminuée.

4° Le rein ne parvient qu'à éliminer une quantité infime de chlorures sans même ébaucher le rythme en échelons : sa perméabilité est presque complètement abolie.

En pratique journalière, il est suffisant, pour juger la fonction chlorurée, de se fonder uniquement sur les œdèmes et les variations de poids, mais, l'épreuve de la

Le.

chloruration, poursuivie longuement et interprétée, suivant le mode des échelons, permet de déceler un trouble d'élimination dans des cas où les autres épreuves du fonctionnement rénal restent muettes ; chez certains hypertendus, par exemple. En raison de sa pratique délicate et de sa longue durée elle ne peut pas être d’une application courante. |

La chlorurémie représente en définitive un symptôme d'origine toute mécanique; aussi, convenablement traitée, elle n'entraine pas d’altérations essentielles des organes et n'est pas grave, puisqu'on voit guérir des sujets largement infiltrés. Le danger réside dans l'imprégnation chlorurée d'organes importants qu'on abandonnerait à elle-même; l’ædème est en effet souvent localisé ou prédominant, tout au moins, dans certains viscères où le clinicien doit savoir le reconnaître. Cette chloruration viscérale d'un grand intérêt clinique produit les anciennes modalités cliniques de l’urémie nerveuse, respiratoire, digestive.

L'æœdème du larynx, l'hydrothorax, les congestions des poumons traduisent autant de localisations des chlorures sur l'appareil respiratoire et correspondent aux bronchites albuminuriques classiques. |

La céphalée, les accidents épileptiques, la respiration de Cheyne-Stokes, qui cèdent au régime déehloruré, sont dues à une imprégnation chlorurée cérébrale.

Le vomissement et la diarrhée de l’urémie digestive sont parfois riches en sels, parce qu’ils sont régis par l'élimination du sel contenu en excès dans l'organisme, qui s’élimine à travers le tractus gastro-intestinal.

Le rein lui-même, dit Widal, se prend à son propre piège ; ses cellules s’æœdématient et, de leur lésion plus ou moins grave, dépend, pour une grosse part, l’albuminurie des chlorurémiques.

Le sang lui-même s'œdémalie; les globules sont moins nombreux par millimètre cube et la teneur du sang en albumine s’affaiblit, comme l'indique le réfractomètre.

rate

Ces deux phénomènes sont d'ailleurs tout relatifs et tiennent à la dilution du sang.

Enfin, le fond d'œil est congestionné, la papille est infiltrée, œdématiée, il en résulte une amblyopie ou même une amaurose d'apparition subite, qui permet à l'ophtalmologiste de dépister, dès le début, la chlorurémie, comme nous allons le voir plus loin.