D. — SYNDROME AZOTÉMIQUE DU MAL DE BRIGHT

Les symptômes révélateurs de l'azotémie (troubles gastro-intestinaux, torpeur et quelques fois coma) ont été isolés par Widal et Javal. Widal, Abrani et Brulé ont, les premiers, constaté l'état d'anémie dans lequel se trouvent les sujets atteints de néphrite azotémique. Widal, Morax et Weill ont indiqué les rapports intimes entre l'azotémie et la rétinite albuminurique. Widal et A. Weill ont attiré l'attention sur les différents symptômes dus à la rétention de l'azote et, en particulier, sur le prurit dont elle s’accompagne souvent.

Que signifie le mot azotémie ? Il désigne la rétention de l’urée dans le sang, par analogie avec le mot azoturie qui s'applique à l’excrétion de l'urée. Dernier stade de la désintégration des matières protéiques, l'urée est une substance définitive incapable de modifications ultérieures, contrairement aux autres substances azotées qui l’accompagnent (ammoniaque, créatinine, corps xantho-uriques) et qui concourent dans une faible proportion (17 4), à la formation de l'azote total. L'urée est donc un déchet amené par le sang aux reins qui sont chargés d'en débarrasser l'organisme. Que la fonction rénale, qui préside à l’élimination de l’urée, vienne à être troublée, l’urée s'amasse, en arrière de cette barrière, et encombre le torrent circulatoire, en diffusant, dans les liquides plasmiques. Ne pouvant ni se modifier, ni retourner dans les tissus, comme le font

les chlorures, elle exerce une pression de plus en plus forte sur le barrage rénal et finit par le forcer. Mais le rein, à un certain moment, ne veut plus céder ; la stagnation de l’urée est permanente, l'azotémie est définitivement constituée, faisant courir aux Brightiques les plus graves dangers.

L'histoire de l'azotémie se différencie de celle de la chlorurémie, non seulement au point de vue pathogénique, mais aussi au point de vue clinique; nous verrons aussi, plus loin, que son pronostic est autrement grave.

Cliniquement, l'azotémie évolue d'une facon sournoise ; cest une rétention sèche, sans les œdèmes qui s'imposent au début de la chlorurémie. Souvent, rien ne la fait soupçonner alors que des doses élevées d'urée existent dans .le sang, à l'insu du médecin. Dans la plupart des cas, cependant, des symptômes meltent sur la voie et vont en s’accentuant, à mesure que la maladie atteint un stade avancé.

Dans l'azotémie s'observe, en général, une /riade symptomatique, caractérisée par de l'anémie, de la torpeur et des troubles digestifs.

19 L'anémie, variable suivant les cas, peut aller jusqu'au type pernicieux,; Valléry-Radot cite dans une de ses observations de mal de Bright azotémique, le chiffre de 1.333.000 hématies. Cette diminution des globules rouges peut s'accompagner d’une hyperleucocytose avec polynucléose.

2 La forpeur est un des symptômes primordiaux de l’azotémie. Elle va, comme l’a indiqué Widal, du simple abattement avec prostration, jusqu'à la somnolence et au coma terminal. Parfois elle peut être entrecoupée de périodes d’agitation et même de délire.

30 Les vroubles digestifs sont fréquents ; ils sont caractérisés par de l'inappétence progressive, pour toute nourriture et un dégoût invincible pour la viande en particulier. La moindre alimentation provoque des vomis-

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sements abondants, révolte réflexe, contre toute alimentalion, dans un organisme dont les humeurs sont surchargées d'azote (Widal). À ces vomissements peuvent venir s'ajouter de la diarrhée, de l'entérite due à des ulcérations intestinales; plus rarement on observe de la stomatite. Ces troubles digestifs ne doivent pas être confondus avec ceux que l’on voit apparaitre dans la chlorurémie et leur pronostic en est bien plus grave. En effet, chez ces Brightiques, qui ne s'alimentent plus, on {rouve cependant une progression de l'urée dans le sérum ; c'est qu'ils font, comme l'ont montré Widal et Javal, de la désintégration de leurs tissus, de Z’autophagisme. C'est à la fonte de leurs masses musculaires qu'il faut attribuer cet état de maigreur extrème et cet aspect profondément cachectique qui s’observent aux périodes terminales de l’azotémie.

Cette /riade symplomalique, à laquelle s'associe parfois le prurit, signe révélateur, pour Widal et A. Weil}, de Ja rétention de l’urée dans l'organisme, peut être incomplète, aussi importe-t--il de dépister l'azotémie derrière un seul de ces trois symptômes.

Certaines complications peuvent aussi mettre sur la voie du diagnostic; ce sont la péricardite signalée par Widal comme l'apanage des grands azotémiques (nous en donnerons une observation plus loin (observation X) et la réfinile décrite dans la deuxième partie de cet ouvrage, où nous montrerons les précieuses indications qu'elle fournit, tant au point de vue de la précocité du diagnostic, que de la surveillance du traitément. Les lésions oculaires azotémiques sont, avec le dosage de l'urée du sérum sanguin, les seuls éléments vraiment certains du diagnostic de l’'azotémie et de son degré.

Cependant, M. Ambard, en découvrant les lois mathématiques, qui régissent la sécrétion rénale de l’urée, a permis de déceler, par un moyen extrèmement sensible, le moindre trouble uréo-sécrétoire, avant même qu'apparaisse l’azotémie initiale. Ila montré qu'en caleulant, dans des conditions

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bien déterminées, un rapport entre les chiffres d'urée trouvés dans le sang et dans l'urine, on peut établir, pour chaque individu, un coefficient, qui chiffre l’activité de cette sécrétion rénale. 11 appelle ce coefficient, remarquablement fixe, chez l’homme normal : constante uréo-sécrétoire (1).

Des travaux de Widal et Weill et des observations longtemps poursuivies par Vallery-Radot, il résulte : 1° Que la majoration de la constante doit être considérée comme un véritable symptôme révélateur de troubles rénaux; 2° Qu'un coefficient élevé d’une facon durable peut être le prélude de l'azotémie, alors même que le chiffre de l’urée du sérum ne dépasse pas 0 gr. 50 par litre, ce qui est le chiffre normal.

La constante d'Ambard que le praticien peut faire rechercher par un laboratoire compétent, mérite donc d'attirer l'attention, mais un pronostic de durée ne peut, d'aprés Widal, être fondé sur un calcul; il ne peut être établi, comme nous le verrons plus loin, que par le dosage de l’urée du sérum sanguin.

Mais, il faut s'assurer, avant de tabler sur les chiffres d'urée sanguine, qu'il s’agit bien d'une néphrite chromque. Il existe, en effet, des azotémies aiguës, à évolution tout à fait différente, qu'il faut distinguer des chroniques.

Dans les néphrites aiguës toxiques, l’azotémie est fréquente; elle est imputable, soit à l’éligurie ou à l’anurie seules, soit à une lésion rénale associée à l'oligurie. L'évolution est très variable ; souvent, des malades ayant un taux d’urée sanguine très élevé, guérissent; d’autres fois, l'azotémie persiste, progresse, amenant la mort. Dans la première hypothèse, comme l’a montré Chauffard, les tubes urinifères

() Pour la technique de la « constante d'Ambard », toute faite de calculs et ne pouvant entrer dans le cadre de cet ouvrage, se reporter à la thèse d'A. Weill (Paris 1912-1913). =

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ont été obstrués par des cellules et des cylindres, d’où anurie et accumulation de l'urée dans le sang; la sécrétion rénale ne se rétablira qu'au fur et à mesure que l'urine aura balayé les déchets et rendu aux tubes leur perméabilité. Quand l'azotémie persiste, c'est qu'il y a des lésions rénales sérieuses.

L'augmentation de l’urée sanguine s'observe aussi dans les néphrites aiguës infectieuses accompagnant la scarlatine, l'angine, la pneumonie, le rhumatisme, la fièvre typhoïde, et aussi la tuberculose (Voir, plus loin, une de nos observations VII). Dans ces cas, comme dans ceux de néphrite toxique, l’azotémie est due, soit à un trouble fonctionnel du rein, soit à une lésion passagère de cet organe. Même dans cette dernière hypothèse, elle est très curable : on ne saurait donc porter un pronostic d'après le chiffre de l’urée constaté dans les azotémies aiquës.

Tel est le schéma des formes de néphrites chroniques résultant des recherches de ces dernières années. En réalité, elles ne sont pas toujours typiques, et, comme on le verra, dans les observations que nous avons pu recueillir, au syndrome azotémique est presque toujours associé le syndrome hypertensif, comme l'indique Castaigne et, souvent aussi, le syndrome chlorurémique. On a donc souvent affaire à des formes mixtes en présence desquelles, il y aura cependant grande importance, pour le médecin, à distinguer la prédominance de tel ou tel syndrome, s’il veut-établir un traitement judicieux. | Nous allons montrer combien l’aidera dans cette tâche difficile, l'examen ophtalmoscopique.

GÉHAPFERE II

Lésions rétiniennes en rapport avec chacun des syndromes rénaux du mal de Bright.

L'existence de lésions rétiniennes, au cours des affections chroniques du rein, est connue depuis longtemps. Ces lésions ne furent d'abord soupçonnées que par l'amblyopie qu'elles entrainent, mais, depuis la découverte de l'ophtalmoscope, elles furent observées objectivement et Graeffe donna la première description de leur aspect ophtalmoscopique. Pendant longtemps, c'est surtout la coïncidence de leur présence avec celle de l’albumine dans les urines, qui a frappé les auteurs, d'où le nom de rétinite albuminurique qu'on donna à leur ensemble. Ces termes ne sont pas exacts, car il n’y a pas, à proprement parler, d'inflammation de la rétine et, d'autre part, certaines de ces lésions peuvent exister en dehors de toute albumine. Il est d'ailleurs difficile de leur donner une appellation plus précise ;. mème le terme de dégénérescence néphrétique de la rétine, proposé par Leber, indique bien qu'elles sont sous la dépendance d’une lésion rénale, mais l’état actuel des connaissances anatomo-pathologiques ne nous permet pas de dire qu’il s'agisse là d'une dégénérescence du tissu rétinien. En effet, dans une telle supposition, il serait impossible que les altérations puissent disparaitre jusqu'à une restitutio-ad-integrum. Et cependant, il existe de nombreux exemples de guérison fonctionnelle et macrosco-

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pique, tout au moins, de rétinites dites a/buminuriques ; ce sont en particulier, celles d’origine gravidique et celles qui existent dans les néphrites aiguës toxiques ou infectieuses, comme nous en donnons une observation dans ce travail (obs. VII et IX).

Quel que soit le nom qu'on lui donne, l’ensemble des lésions rétiniennes est absolument caractéristique d’une lésion rénale concomitante. A tel point, que c'était souvent l'ophtalmologiste qui dépistait une lésion rénale insoupçonnée jusque là. Nous pouvons dire quil en est ainsi dans la plupart des cas, mais, il serait peut-être inexact de dire que de telles lésions fussent absolument pathognomoniques. En effet, la rétine, de par le fait même de’ sa structure, réagit toujours de la même facon aux actions toxiques et infectieuses de toutes natures. Composée d'un système vasculaire et de tissu nerveux, les lésions produites sont : l’œdème, les hémorragies, et, d'autre part, certaines lésions ressemblant à celles du tissu cérébral à l’état de ramollissement jaune ; ce sont les plaques blanches. On connait aussi des cas où, en dehors de toute affection rénale, certains cliniciens ont vu s'établir le tableau de la rétinite albuminurique.

A catte restriction près, nous pouvons dire que l'apparition dure telle rétinite est symptomatique d'une altération rénale et, avec Rochon-Duvignaud, on est en droit d'affirmer que la rétine souffre de la rétention toxique, dans le sang, de substances qui auraient dù être éliminées par le rein, s’il avait effectué normalement sa fonction de filtre. Il s’agit donc, d’une fonction toxique et non, comme l’a soutenu l’école allemande avec Charles-Théodore de Bavière, Von Michel et Graeffe, de dégénérescence des éléments nerveux rétiniens consécutive aux altérations vasculaires. Nous reviendrons sur ce sujet au chapitre de l'anatomie pathologique.

La présence de la rétinite indique donc au médecin un mauvais fonctionnement de l'appareil rénal. Autrefois, le

praticien était surtout frappé par l’albuminurie, mais, les conceptions nouvelles, dues surtout aux travaux de Widal et d’Ambard, ont abouti à une connaissance plus approfondie du fonctionnement rénal et nous ont permis de comprendre la coexistence de la rétinite et des syndromes d'insuffisance rénale chronique sans albuminurie. Nous rappelons que nous avons admis :

une forme chlorurémique,

une forme hypertensive,

une forme azotémique, d'insuffisance rénale. Nous allons montrer qu'on peut opposer à chacune d'elle, une variété clinique de rétinite. L'oculiste pourra donc, par son examen ophtalmoscopique, non seulement affirmer la présence d’une lésion rénale, mais, d'après les lésions rétiniennes constatées, indiquer au médecin général à quelle variété de syndrome d'insuffisance rénale il a affaire.