Î. — SIGNES SUBJECTIFS DE LA RÉTINITE BRIGHTIQUE

Nous passerons rapidement sur les signes subjectifs qui ne présentent rien de caractéristique et même, peuvent manquer totalement, alors que l’ophtalmoscope décèle des lésions, parfois considérables, du fond de l'œil. Il est même probable que si l'on pratiquait un examen ophtalmoscopique systématique de tout brightique, on trouverait, chez la plupart, des lésions de rétinite. Peut-être même trouverait-on, chez tout malade, à histoire clinique rénale, des lésions microscopiques de la rétine, en dehors de toute lésion décelable à l’ophtalmoscope ? La rétinite brightique ne serait alors que la forme avec signes macroscopiques de la dégénérescence néphrétique de la rétine.

Le début de l'affection est très insidieux. Le malade se plaint de troubles de la vue, qu'il ne peut préciser. Les objets paraissent un peu flous, comme vus à travers un

voile jaunâtre. L’acuité visuelle centrale est, en effet, très longtemps conservée et ce n’est que par un examen périmétrique très soigné que l'on parvient à découvrir les scotomes très petits, correspondant aux hémorragies ou aux plaques blanches de grand volume. Quelquefois, c’est pour des mouches volantes que les malades viennent nous consulter ; d'autres fois, enfin, ils se plaignent d’une baisse brusque de leur acuité; cela s'explique, quand les lésions siègent au niveau de la macula.

MM. Morax et Widal pensent que l’on peut opposer par leurs signes subjectifs la rétinite azotémique et la rétinile chlorurémique, cette dernière se caractérisant par une amaurose brusque, rétrocédant rapidement avec l’élimination des chlorures en excès.

Il. — SIGNES OBJECTIFS DE LA RÉTINITE BRIGHTIQUE. LESIONS MACROSCOPIQUES.

Les signes objectifs de la rétinite Brightique ont une importance capitale. C’est l'examen ophtalmoscopique du fond de l’œil qui permet d'affirmer non seulement, l’existence de la rétinite, mais encore, comme nous allons le voir, de montrer la variété de lésions rénales cause de cette rétinite.

Nous étudierons les formes pures de rétinite, c’est-à-dire celles qui correspondent aux syndromes rénaux types, mais nous nous empresserons de dire que, le plus souvent, on a affaire à des formes mixtes.

A. — Rétinite chlorurémique.

L'image ophtalmoscopique que l’on observe en concomitance avec les néphrites chlorurémiques est tout à fait caractéristique. La rétine réagit, du reste, à l'excès de chlorure, absolument comme tous les autres tissus de l'organisme, en étant le siège d'infiltration séreuse qui

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produit de l’ædème de la membrane. La papille, par suite de cet œdème, prend un aspect spécial, par le fait que ses fibres nerveuses se laisserit plus facilement soulever que le reste de la rétine. Elle perd la netteté de ses contours et forme proéminence dans le vitré, ce qu'indique la courbe que font les vaisseaux rétiniens qui épousent exactement les contours de la papille. °

La rétine avoisinante est elle-même le siège d'œdème. Elle prend un aspect blanchâtre, troublé, surtout marqué le long des vaisseaux veineux. Les veines sont congestionnées, augmentées de calibre et légèrement tortueuses dans leur trajet, indiquant ainsi une gêne de la circulation de retour.

Les lésions papillaires sont les premières en date, mais cet œdème peut occuper d’autres points de la membrane et s'accompagner de décollements de la rétine. À ce propos, nous pouvons distinguer deux variétés de décollements confirmés per de nombreux examens anatomo-pathologiques.

1° Le. plus fréquent est le décollement de la /inutante interne, c'est celui qui donne à la rétine cet aspect troublé et lui fait perdre sa transparence. D'autre part, sa distension entraîne une gène mécanique des éléments nerveux entre eux et explique la rapidité et l'étendue de la perte d'acuité. Ainsi s'explique encore pourquoi l’acuité peut remonter très vite, quand l’œdème disparaît : il y a eu simple gène mécanique sans altération organique.

20 Mais on peut aussi rencontrer de véritables décollements de la rétine, c'est-à-dire, son clivage d’avec l’épithélium pigmentaire et on trouve entre ces deux membranes une sérosité ou un exsudat fibrineux coagulé. M. Gourfein Welk, qui a examiné plusieurs yeux ainsi atteints, explique ces décollements, le plus souvent partiels, par une exsudation séreuse sous-rétinienne, par œdème de la rétine. Cet œdème aurait la même cause et la même origine que les autres ædèmes des tissus. |

Cet aspect ophtalmoscopique où l'œdème est seul en cause est assez rare à constater. Nous citerons cependant une observation où elle fut observée à l'état isolé (observation XII) et une autre où les lésions de chlorurémie évoluèrent pour leur propre compte et furent guéries par un traitement approprié, tandis que les lésions de rétention azotée persistèrent (observation IV).

Nous reviendrons plus en détail sur cette variété de rétinite au chapitre de l'anatomie pathologique, mais nous ferons remarquer qu'elle est, le plus souvent, associée à la rétinite azotémique constituant le fond d'œil le plus commun des Brightiques, atteints de lésions rénales mixtes.

B. — Rétinite azotémique.

L'aspect du fond d'œil dans la forme azotémique du mal de Bright est absolument caractéristique et, souvent, l'oculiste est le premier à formuler l'existence de la rétention azotée. Les symptômes cliniques rénaux échappent en effet au médecin qui ne peut, dans un cabinet de consultation ou chez son malade, se livrer à toutes les investigations qui le conduiraient à ce diagnostic. L'’oculiste, au contraire, peut très facilement, et sans gèner son malade, établir le diagnostic, d’après l'aspect ophtalmoscopique du fond d'œil.

La lésion rétinienne fype de la rétention azotée est la plaque blanche rétinienne. Elle peut varier comme forme, comme dimension, comme situation, mais sa présence seule suffit à établir le diagnostic.

L'étoile maculaire, qu'on considère comme la lésion pathognomonique de l'azotémie, n’a aucune signification par elle-même. Elle doit son aspect spécial à ce que, dans cette région de la macula, les plaques blanches ne peuvent se disposer autrement, par suite de l'agencement particulier des éléments nerveux, dans cette partie de la rétine. La disposition rayonnée des fibres optiques et, probablement

aussi des couches sous-jacentes, entraine l'aspect stellaire des dépôts des substances élémentaires de ces plaques blanches.

En dehors de l'étoile maculaire, on peut encore observer des plaques blanches de grande étendue que l'on appelle des cumuli, eu égard à leur bord festonné et arrondi comme en ont les grands amas de nuage dans le ciel.

Toutes ces plaques blanches se distinguent très facilement des autres lésions rétinienneset en particulier des plaques de choroïdite, par leur aspect plus superficiel, dû à leur situation en avant des vaisseaux réliniens, par leur aspect brillant, par leur forme, telle que l'étoile maculaire, qui est très spéciale et qu'on ne rencontre jamais dans l'atrophie choroïdienne. Les grandes plaques blanches sont quelquefois situées sous les vaisseaux rétiniens mais leur blancheur brillante, leur bord régulier, sans liséré noir pigmentaire, sans vaisseaux choroïdiens visibles, est tout à fait caractéristique. Elles se groupent de préférence au pôle postérieur de l'œil, autour de la macula et surtout entre la papille et la macula. Les plus grosses se disposent, en général, autour du nerf optique et très près de la papille.

On n'a pas souvent l'occasion d'assister au début de leur formation ; le plus souvent, le malade ne se plaint que de troubles légers de la vue et on constate, avec étonnement, de nombreuses et vastes plaques blanches. Cependant, nous avons eu l’occasion d'observer le début d'une étoile maculaire, dont les rayons apparurent, les uns après les autres, à deux ou trois jours d'intervalle, d'abord indiqués par une teinte plus claire de la rétine, puis par une ligne blanche. Nous avons aussi pu assister à la phase de résolution de cette même étoile (observation VIT). Elle formait une sorte de soleil et les branches rayonnaient, autour de la macula, comme les rayons d'une roue. Certains s'étendaient de la macula jusqu'à la papille et même au-dessus. Deux mois plus tard nous trouvions, au lieu des lignes radiées, une série de petits points brillants, absolument semblables à ce

Q BonNEAU. à

qu’on à décrit sous le nom de brillant de la rétine, et régulièrement disposés sur les anciennes branches de l'étoile. Ainsi s'était formée une étoile à points séparés d’un aspect des plus curieux qui indiquait l'efficacité du traitement adopté. Ce sont là des observations très rares.

Quant à la nature de ces éléments, nous en parlerons au chapitre de l'anatomie pathologique. 3

La cœxistence de ces plaques blanches avec l’azotémie est ce qu'il y a de mieux posé, grâce aux travaux de Rochon- Duvignaud et de Widal. Dans un de leurs ouvrages, ils déclarent que sur 17 cas de néphrites avec rétinite ils ont toujours trouvé une rétention azotée manifeste; sur 12 cas de rétention chlorurée, il n’y a pas eu un cas de rétinite. Ils ont démontré aussi que l'apparition des plaques blanches coïncide avec l'apparition de l’azotémie : s’il n'y a pas de plaques blanches, il n’y a pas de rétention azotée; si, dès leur apparition on fait un dosage, il y a toujours de l’urée en quantité anormale dans le sérum sanguin. C'est même ce qui donne à ces lésions rétiniennes leur importance pour le pronostic de l'affection. C’est l’azotémie qui règle la survie du malade et Widal, comme nous le verrons au chapitre du pronostic, a publié la corrélation entre certains chiffres d'urée sanguine et des périodes de survie déterminées. Il y a peut-être là un peu d'exagération et nous sommes dè l'avis de certains auteurs qui prétendent qu’on peut trouver de grosses lésions de plaques blanches, avec une rétention azotée très faible. En effet le pronostic dépend aussi de la cause étiologique, et Rochon-Duvignaud a signalé, . depuis longtemps, que les néphrites gravidiques, avec rétinite à forme azotémique, peuvent rétrocéder rapidement, ainsi que les lésions oculaires, quand la grossesse est interrompue, soit spontanément soit artificiellement. Il en est de même des néphrites aiguës toxiques ou infectieuses et nous avons eu un exemple de guérison, obtenue par un traitement approprié (observation VII).