CHAPITRE IV

Pronostic du mal de Bright et des lésions rétiniennes.

La valeur pronostic de l'aspect ophtalmoscopique de la rétinite Brightique est basée sur la lésion rénale dont elle est la conséquence, aussi, dans l'immense majorité des cas, on ne peut guère porter de pronostic visuel. Cependant des cas purs d'œdème papillo-rétinien ou d’hémorragie, dus à une néphrite chronique chlorurénique ou hypertensive, sont souvent susceptibles d’une restitutio ad integrum, avec l’aide d’un traitement approprié.

Michaelsen (1888), en cite un cas chez un homme de quarante-deux ans, atteint de rétinite albuminurique hémorragique. Adamük (1889) en cite un autre, chez un homme de quarante-six ans, atteint de rétinite albuminurique hémorragique de la région maculaire et péripapillaire.

Il n’en est pas de même des lésions de la rétine, accompagnant la néphrite azotémique. Cette affection met d’ailleurs avant tout, l'existence en jeu et la vision elle-même passe, dans ces cas là, au second plan des prèoccupations. Voici cependant quelques exemples d'amélioration plus ou moins durable et même de guérison.

Rochon-Duvignaud cite l’histoire d'un homme de cinquante-quatre ans, atteint de rétinite brightique, caractérisée par une couronne de taches blanches et d'émorragies, autour de la papille, qui, au bout de sept à huit mois,

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ne présentait plus que des lésions minimes avec amélioration sensible de la vision.

Zirm (1901) signale aussi une guérison, chez une jeune fille de quinze ans, d'une papillo-rétinite avec plaques blanches.

Horing (1863) parle, dans une de ses observations, d'un garçon de six ans, atteint de rétinite brightique, qui ne pouvait distinguer le jour de la nuit et qui, un an plus tard, avec un verre convexe faible, a pu faire ses études. ”

Galézowski (1888) en cite deux autres cas.

H. Dor (1901) cite le cas d'un de ses malades, soigné pour une rétinite brightique type, qui, trente ans après, n'avait pas de nouveaux symptômes oculaires.

Enfin, une de nos observations est un bel exemple de rétinite azotémique avec guérison (observations VII et VII).

Les trèves plus ou moins durables des lésions rétiniennes et les véritables guérisons sont, en général, déterminées par celle de la lésion rénale, bien que ce ne soit pas là une règle générale et absolue.

Quel est donc le pronostic de ces lésions rénales auxquelles est si intimement lié celui des lésions de la rétine ?

Le syndrome albuminurique simple de Castaigne, décrit plus haut, n'a, par lui-même, aueun caractère de gravité. Il indique. sfléinlent que toutes les fonctions rénales doivent être l'objet, de la part du clinicien, d'une surveillance très attentive et seules les conditions dans lesquelles l'albuminurie PRRER et évolue, peuvent assombrir le pronostic; il ne s'accompagne pas d' nn D + de lésions oculaires.

Dans la forme hypertensive, très fréquente et frappant surtout le sexe masculin après cinquante ans, le pronostic est plus sévère. Si l'évolution du mal de Bright traine en longueur, le myocarde faiblit et le malade devient un cardiobrightique. La mort, très fréquente dans ce syndrome, survient par hémorragie, cérébrale ou méningée, comme dans une de nos observations {XI). Quelquefois aussi, l'azotémie

vient s'associer et contribuer pour beaucoup à la terminaison. fatale.

Nous avons vu que la rétention chlorurée qui s'observe dans certains cas de néphrites chroniques n'est, en réalité, que l'exagération d’un phénomène normal. D'autre part on ne saurait établir un pronostic d'après la constatation de tel ou tel type d'élimination chlorurée : la fonction chlorurée élant tout à fait instable et revêtant des types tout à fait différents à quelques jours d'intervalle chez un même sujet. D'ailleurs, la chlorurémie n'est pas dangereuse par ses ædèmes périphériques, seuls, ceux qu'elle provoque dans les viscères sont redoutables ; ceux de la rétine sont cependant susceptibles de guérison.

Dans ses études sur l'azotémie, Widal distingue l’azotémie initiale, azotémie d'alarme et la grande azotémie dépassant un gramme. Chez les malades dont elle évolue entre 50 centigrammes et un gramme, différents cas peuvent se présenter : ou bien le taux de l’urée se maintient à ce chiffre, ou bien il revient à la normale, ou bien il dépasse un gramme. Dans ces cas de petite azotémie, il importe donc de multiplier les dosages, pour se rendre compte si l’urée revient à la limite physiologique ou si sournoisement s'installe l'azsotémie progressive. Mais il importe surtout au médecin de ne pas considérer l’azotémie entre 50 centigrammes et un gramme, comme destinée à une évolution fatale, puisqu'elle peut n'être que transitoire; seulement, si elle se maintient longtemps au-dessus d’un gramme, il peut porter un diagnostic des plus sombres. Voici d'ailleurs les règles du pronostic établies par Widal et Javal pour la grande azotémie; elles ne sont exactes que si les dosages ont été répétés et effectués régulièrement à une semaine d'intervalle.

Une azotémie entre 1 et 2 grammes indique la mort dans un délai de 2 ans, au maximum.

Au-dessus de 2 grammes, elle fait pronostiquer une survie de quelques mois ou seulement quelques semaines.

Au-dessus de 3 grammes, c’est l'indice d'une mort très proche; on ne l'observe guère qu'à la phase ultime de l'affection. Dans une de nos observations cependant, nous signalons une azotémie de 3 gr. 65 apparue plus d'un mois avant la terminaison fatale.

On a signalé quelques cas dépassant 5 grammes et même atteignant 8 grammes, mais ils sont exceptionnels et s'accompagnent d'une survie de quelques jours seulement.