OBSERVATION X

Première observa lion du Dr Cheever.

Le 9 novembre 1866, M. L. , ingénieur, jeunehomme d'habitudes réglées, vigoureux fortement musclé, mangeait un plat de chowder(\), lorsqu'il eutsubi-

(1) Mets préparé avec du poisson et des pommes de terre.

tement conscience qu'un os était arrêté dans sa gorge. M. L. perçut aussitôt une violente sensation d'étranglement et des efforts de vomissement, bientôt suivis de vomissements, se manifestèrent , sans que le fragment osseux fût délogé. Un médecin, appelé près du malade, lui conseilla de mâcher et d'avaler du biscuit, ce qui fu,t fait, mais sans déplacer le corps étranger. La gorge du patient était fortement congestionnée, on le reconduisit chez lui, on lui conseilla l'usage de l'eau froide et de s'adresser à moi, si le malaise continuait. Je fus demandé le jour même, mais, n'étant pas chez moi, on ne me laissa aucun mot pour aller voir le malade. La douleur de la gorge continuait et, à la suite des applications répétées d'eau froide, apparurent des frissons continuels ; M. L. passa une mauvaise nuit, ne pouvant avaler que de l'eau, et le jour suivant fut tout aussi mauvais.

Il m'envoya chercher pour la deuxième fois le 1 0 novembre, et je le vis entre deux et trois heures de l'après-midi, un peu plus de vingt-quatre heures après l'accident. Le malade souffrait beaucoup à chaque effort de déglutition ; la face était injectée, les yeux congestionnés, le palais gonflé, la luette touchant la base de la langue, provoquait des efforts de déglutition, excités encore par une hypersécrétion de mucus au niveau du pharynx. La langue et les amygdales n'étaient pas gonflées, la langue légèrement chargée, le pouls un peu accéléré. Les douleurs s'irradiaient en haut et en bas de la région cervicale, en partant d'un point placé à droite et au niveau du cartilage cricoïde. Le sommeil avait été nul la nuit précédente. Plaçant le malade en face d'un bon jour, j'explorai le pharynx avec mon index, je pus arriver à l'orifice supérieure et même en arrière du larynx et j'examinai le fond de l'isthme du gosier, les replis épiglottiques, ainsi que la région postérieure du pharynx. Je ne trouvai rien. Le malade vomit un peu de mucus et assura lui-même qu'il était soulagé ; un verre plein d'eau fut alors avalé sans trop d'efforts. Je laissai donc M. L., lui conseillant des frictions sur le cou avec un liniment contenant un tiers de laudanum, et l'engageant à attendre pour savoir si les accidents réapparaîtraient. Nous espérions, le malade et moi, que le corps étranger était descendu dans l'estomac. Ceci se passait dans l'après-midi du samedi, et je n'entendis plus parler de rien jusqu'au lundi matin; ce jour je fus appelé de très-bonne heure auprès du malade et je le trouvai plus mal.

Les symptômes provoqués par la déglutition étaient réapparus environ deux heures après mon exploration du pharynx de samedi, et depuis ce moment, ils n'avaient qu'augmenté.

Les deux nuits du samedi et du dimanche avaient été mauvaises, le malade ne pouvait dormir plus d'une demi-heure en tenant sa bouche ouverte et en laissant écouler la salive au dehors. Dès que celle-ci s'accumulait dans la cavité buccale, elle provoquait un effort de déglutition qui réveillait brusquement le malade. Enfin, ce léger sommeil était probablement produit par les frictions laudanisées, dont le patient avait largement usé.

M. L. n'avait pu prendre que de l'eau et du bouillon passé; il ne pouvait boire de lait, et la déglutition de ce dernier liquide lui semblait plus difficile que celle de l'eau simple. Les efforts de déglutition provoquaient de violentes contorsions, et les souffrances étaient très-vives et évidentes; le faciès du malade changeait de jour en jour, la langue et la gorge offraient le même aspect que samedi, enfin le pouls battait 1 1 6 par minute.

Ayant préparé une éponge douce, assez large pour remplir l'œsophage et

l'ayant attachée à une longue sonde œsophagienne, je la passai deux fois dans le conduit pharyngo-œsophagien. La première fois, le malade vomit, la seconde fois, il s'évanouit et ne voulut plus qu'on recommençât une troisième fois, ce que, d'ailleurs, j'étais peu disposé à faire. L'éponge arrivait presque jusqu'au sternum et au delà du siège de la douleur, sans rencontrer aucun obstacle. En la retirant la seconde fois, elle présentait une seule goutte de sang située à son côté gauche, c'est-à-dire du côté correspondant à la paroi latérale droite du pharynx. Nulle trace de sang dans le mucus expectoré, soit avant, soit après l'opération, et le malade continuait à rapporter le siège de sa douleur au côté droit du cartilage cricoïde ; la sensibilité à la pression était exagérée en ce point et plus vive que du côté opposé du cou. Les douleurs s'irradiaient en bas vers la poitrine et en haut jusque vers la tempe ; quelques unes aussi allaient de la gorge vers l'oreille. La déglutition était presque impossible , et le malade n'essayait d'avaler que s'il y était forcé. De la morphine fut donnée, un lavement purgatif fut administré afin de vider l'intestin et de le préparer à recevoir des injections nutritives ; enfin, je laissai le malade quelques heures en repos.

A ce moment, je diagnostiquai qu'un petit fragment d'os de poisson était implanté dans la paroi œsophagienne et du côté droit, au niveau du cartilage cricoïde, c'est-à-dire à l'union du pharynx avec l'œsophage. Les raisons sur lesquelles je me basai pour formuler cette opinion étaient les suivantes:

4° Les commémoratifs ; le malade était arrivé au troisième jour depuis l'accident et les symptômes s'aggravaient.

2° Les altérations morbides du pharynx, du palais, de la luette et de la langue, n'expliquaient pas suffisamment les symptômes présentés par M. L.

3° Le corps étranger était petit, puisque les doigts promenés aux environs du larynx et de la trachée et embrassant l'œsophage ne pouvaient rien sentir à l'extérieur, et que l'introduction de la sonde se faisait sans rencontrer aucun obstacle.

4° Le corps étranger devait être situé au niveau du cartilage cricoïde, du côté droit et fixé en ce point, parce que c'était la partie la plus étroite de l'œsophage, que cette région était le centre de la douleur et de la sensibilité accusées par le malade; enfin, parce que la goutte de sang ramenée par l'éponge correspondait à ce côté.

A une heure et demie de l'après-midi, le docteur Buckingham vit le malade avec moi. Depuis ma dernière visite, il avait eu un violent frisson suivi de chaleur et de sueur, le pouls était à 4 20, vif et irritable, un peu d'oedème était survenu du côté droit du cou. La figure du malade était hideuse, les yeux et les téguments très -congestionnés, enfin il disait qu'il n'aurait plus la force de supporter ces souffrances pendant bien longtemps. Le docteur Buckingham s'abstint sagement d'explorer les parties, vu leur gonflement œdémateux et le trouble dans lequel se trouvait le malade ; il s'accorda à reconnaître avec moi que Fœsophagotomie était la seule chose à tenter, que cette opération élait très-urgente et que d'ailleurs elle ne pouvait être nuisible. En effet:

1 ° Si le diagnostic était exact et si le corps étranger était placé au niveau du cricoïde, il tendrait fatalement à perforer la paroi œsophagienne ; el d'ailleurs, on ne pouvait atteindre le corps étranger que par cette opération.

2° Si le diagnostic était erroné, et le corps étranger déplacé, l'irritation qu'il avait provoquée tendait à donner naissance à un abcès, qui pourrait se

terminer par la suffocation du malade et pour lequel l'incision de l'œsophage devait être le traitement définitif.

Les conditions de succès et d'insuccès ayant été exposées au malade, il consentit promptement à se faire opérer.

On le transporta à « City Hospital », on le maintint sous l'influence de la morphine, et on lui administra un lavement stimulant alcoolique. L'opération fut commencée à sept heures du soir, avec l'aide précieux des docteurs Buckingham et Thaxter.

Opération. — Le cou du malade était court et volumineux, les muscles puissants, enfin les veines étaient pleines et congestionnées. Le cou étendu et la face tournée du côté opposé à celui où l'on opère (1 ) , une incision fut commencée au-dessus de la partie supérieure du cartilage thyroïde, au milieu de l'espace compris entre le cartilage et le muscle sterno-mastcïdien. Cette incision fut prolongée en bas vers le sternum, parallèlement au muscle et dans une étendue de trois pouces et demi environ. On divisa ainsi la peau, )efascia superficiahs et le peaucier ; le bord du sterno-mastoïdien fut alors recherché et disséqué, et en terminant son isolement vers la fourchette sternale, la veine jugulaire antérieure, vaisseau de taille médiocre, fut divisée. Cette section en somme d'importance presque nulle, donna naissance à deux bruits analogues à ceux qu'on produit parla succion, comme si deux bulles d'air s'étaient introduites dans le vaisseau. Le docteur Buckingham appliqua rapidement le doigt sur l'ouverture veineuse et à la suite de cet accident les mouvements cardiaques ne présentèrent absolument rien d'anormal. Bien que le vaisseau divisé ne donnât pas de sang, on le lia par précaution et ce fut la seule ligature nécessitée par l'opération.

La gaîne carotidienne fut découverte et isolée à l'aide de l'extrémité de la sonde cannelée, puis déviée en dehors avec le muscle sterno-mastoïdien. Le ventre supérieur de l'omo-hyoïdien fut mis à nu et dévié aussi en dehors, enfin on découvrit bientôt le bord du sterno-hyoïdien, la glande thyroïde et la partie latérale du cartilage cricoïde. Une dissection lente pratiquée, soit avec la sonde cannelée, soit avec le manche du bistouri, soit avec le doigt, permit d'arriver dans le tissu cellulaire placé en bas entre l'œsophage et la gaîne carotidienne qui étaient en contact et côte à côte à la partie inférieure de l'incision. Arrivé sur le côté de l'œsophage, le larynx et la trachée furent soulevés et déviés, et l'on chercha en vain avec le doigt à sentir le corps étranger. Le temps suivant de l'opération eut pour objet de faire saillir la paroi œsophagienne en la repoussant par sa face interne, de façon que cette paroi offrît une couche distincte au toucher. Dans ce but, on fit passer par la bouche, jusque dans l'œsophage, le tube d'une pompe stomacale ; mais ce tube ne fut introduit qu'avec une extrême difficulté, car il s'engageait dans le larynx et la trachée. La tuméfaction du voile du palais faisait dévier la sonde vers la glotte, et comme lepatient était profondément éthérisé, l'épiglotle n'empêchait pas la pénétration dans le larynx, aussi le malade respirait-il régulièrement par le tube sans présenter de phénomènes de suffocation. Après plusieurs tentatives infructueuses faites par moi et par d'autres, le docteur Thaxter

(1) L'incision fut faite adroite, d'après la note que Cheever en donne dans son tableau.

réussit à attirer en avant l'ouverture de la glotte et à conduire sur son doigt la sonde jusque dans le pharynx et l'œsophage. Ce conduit fut franchi sans obstacle et la sonde fut introduite jusque vers le sternum.

Une exploration attentive, faite avec le doigt, permit alors de découvrir un corps, étranger situé entre le tube stomacal et l'extrémité digitale. C'était, à droite, au niveau du cartilage cricoïde, à l'union du pharynx et de l'œsophage ; on sentait là un corps aigu, peu volumineux, faisant saillir la paroi œsophagienne, du côté des vertèbres cervicales, c'est-à-dire en arrière.

La profondeur de la plaie, le suintement sanguin dont elle était le siège, ne permettaient, pas de voir le corps étranger qu'on cherchait, et qu'on finit par enlever en se servant seulement du doigt.

La paroi œsophagienne, mise à nu, fut traversée par une sonde cannelée, puis par des pinces à pansement et, après avoir extrait plusieurs écailles osseuses aplaties, la plus grande portion de l'os fut extirpée. C'était une portion osseuse raboteuse, à bords pointus, aplatie, provenant de la nageoire d'un poisson ; sa longueur mesurait un demi- pouce et sa largeur un quart de pouce.

Ne découvrant aucune autre partie osseuse, la sonde œsophagienne fut enlevée. La plaie fut laissée entièrement ouverte, car on pensa qu'il serait extrêmement difficile d'enlever les quelques points de suture qu'on pouvait faire à l'œsophage, en supposant même leur réussite; d'ailleurs, laissée libre, la plaie permettait ainsi un facile écoulement du pus. La solution de continuité de l'œsophage étant une plaie contuse, elle ne donna pas de sang. Une injection sous-cutanée de un quart de morphine fut faite et l'opéré fut reporté dans son lit.

(M. Cheever entre ici dans des considérations sur le manuel opératoire, qui ne se rapportent que partiellement au cas que nous rapportons, et sur lesquelles nous avons insisté à propos de l'opération.)

Les détails de l'histoire ultérieure du malade sont dus au docteur J. B. Brewster (house-surgeon) , aux soins dévoués duquel l'opération dut en partie son succès.

Le malade fut placé dans la chambre à vapeur (steam-room). Le soir, à onze heures, il dort, la respiration peu bruyante se fait trente fois par minute. Lavement de thé de bœuf.

Le 13, à quatre heures du matin, le malade est éveillé, la voix est enrouée, la déglutition serait, plus douloureuse qu'avant l'opération. La plaie est pansée avec une compresse mouillée.

A huit heures du matin, le pouls est plein, à '1 20 ; la langue un peu sale ; il y a un peu de pus dans la plaie, la soif est vive. La bouche est humectée avec un linge humide, les bras et les poignets de l'opéré sont lotionnés avec de l'eau froide, dans le but de combattre la soif. Diète absolue, silence, éviter tout effort de déglutition, laisser la salive s'écouler hors de la bouche.

La chambre du malade était constamment remplie de vapeur, pour combattre les phénomènes laryngiens et pour éviter en même temps toute transpiration cutanée. Lavement de thé de bœuf, trois fois par jour. Morphine p.r.n.

A six heures du soir, l'opéré peut avaler un peu plus facilement ; il se sent assez bien, dort depuis midi, le pouls est à 120. A huit heures, lavement d° thé de bœuf; à neuf heures, injection sous-cutanée de 3/1 6e gr. de morphine.

Le 14, le malade a bien dormi de deux heures à six heures du matin ; il

se sent mieux et penêe qu'il pourrait avaler de l'eau sans douleur, mais on ne lui permet pas de le faire. Il se plaint de la faim : § " de thé de bœuf sont injectés dans le rectum, ce qui calme tout de suite la sensation de la faim. Injection sous-cutanée de 3/16egr. de morphine.

A neuf heures du matin, le cou est moins tuméfié; suppuration dans la plaie.

A deux heures de l'après-midi, expectoration purulente.

A six heures du soir, l'opéré va plus mal, on n'a pas administré de morphine depuis le matin, expectoration très-fatiguante ; pouls à 1 20 etdépressible. Morphine et lavements nutritifs.

Le 15, à deux heures du matin, le chirurgien de la maison fut appelé en toute hâte par la garde, parce que le malade respirait avec peine. Cette difficulté résultait de l'accumulation de mucus et de pus dans le pharynx ; cette collection muco-purulente fut délogée par la déglutition d'un peu d'eau.

A neuf heures du matin, le pouls est à 1 08 ; le malade avale sans beaucoup de peine un peu de lait et d'eau ; une partie de ces liquides sortit par la solution de continuité du cou. On était alors au troisième jour après l'opération.

Le 16, à neuf heures du matin, on a administré des lavements, la morphine; la nuit a été bonne, peu d'expectoration. La plaie, qui a un bon aspect, suppure un peu. Chute de la ligature placée sur la jugulaire antérieure. Pouls à 112 et bon. Le malade prit un peu de crème et d'eau, dont la plus grande partie s'écoula par la plaie. Ne boire que de l'eau, continuer les lavements nutritifs.

Six heures du soir, ulcérations aphtheuses des lèvres et de la langue, gargarisme avec : borax et glycérine. La soif est continue, le malade boit un peu plus d'eau, dont une partie s'écoule au dehors. Parole plus claire.

Le 17, neuf heures du matin, nuit bonne, pouls à 88 et bon. Le faciès de l'opéré est meilleur, sa voix plus forte ; les aphthes le gênent beaucoup. La plaie est nette et a un bon aspect.

Six heures du soir. La langue est très- malade, la plaie suppure un peu plus. La morphine, supprimée pendant le jour, dut être administrée la nuit.

Le 18, pouls à 96, déglutition plus facile, soif moindre, suppuration plus abondante, plusieurs eschares se sont éliminées par la plaie du cou.

Le 19, les aphthes vont mieux, apparition d'un léger exsudât diphthéritique sur les gencives. Le malade a dormi toute la nuit sans morphine. De larges eschares sont sorties de la plaie. Les deux tiers de l'eau avalée arrivent dans l'estomac.

Le 20, nuit bonne, sans morphine. Écoulement abondant et rougeâtre par la plaie. Pouls à 96, dépressible. Lavements nutritifs continués.

Une semaine après l'opération, le malade boit de la crème § ij, et du thé de bœuf g iij ; il ne s'échappe qu'une très-petite quantité de liquide par la solution œsophagienne. Sous l'influence des efforts de déglutition et de la pression avec les doigts, on fait sortir de la plaie une certaine quantité de pus noirâtre et quelques parties mortifiées. Le malade ressent une légère douleur après avoir avalé la nourriture. La vapeur fut supprimée, inhalations deux fois par jour d'une solution de chlorate de potasse pulvérisée (atomized). Lavements peu fréquents, boire du thé de bœuf. Cette après-midi, évacuation d'une selle normale.

Le 21 , il prend trois fois par jour 5 viij de lait, dont une petite portion s'écoule au dehors. La sécheresse douloureuse de la gorge est diminuée grâce au pulvérisateur.

Le 22, pouls à 72, bouche moins douloureuse, la suppuration de la plaie est louable. Pendant la nuit le malade boit trois grands verres de lait.

Le 23. déglutition de moins en moins douloureuse.

Le 24, la plaie du cou est couverte de granulations et commence à se cicatriser à ses deux extrémités. La morphine est suspendue depuis plus d'une semaine.

Le 25, il ne passe plus qu'une ou deux gouttes de lait par la solution de continuité de l'œsophage. Suppuration moindre.

Le 26, deux semaines après l'opération, le malade se lève une heure, rien ne passe plus par la plaie depuis ce matin.

Le 27, la déglutition n'est plus douloureuse.

Le 28, le malade prend journellement trois quarts de lait et quatre lavements de thé de bœuf.

Le 29, il se lève une heure, deux fois dans la journée.

Le 30, les granulations exubérantes de la plaie sont cautérisées.

Le 1 er décembre, le malade est tourmenté par une sensation de chatouillement dans la gorge, ce qui provoque à chaque instant des mouvements de déglutition. La luette est allongée, le palais très-pâle; on touche la luette avec une solution de nitrate d'argent (grs xxx et eau § j). Trois fois par jour prendre dans du lait du tartrate ferrico-potassique (grs x).

Le 2, la déglutition des liquides se fait sans qu'il en sorte à peine une goutte au dehors.

Le 4, trois semaines après l'opération, la fistule œsophagienne est tout à fait close. Le malade prend des forces et engraisse.

Le 6, roideur douloureuse dans le trapèze; suspension des lavements nutritifs. Prendre du lait et du bouillon de poulet ad libitum.

Le 9, le malade se lève quatre heures, il se recouche à cause de sa douleur d'épaule qui paraît être de nature rhumatismale. Injection sous-cutanée de morphine.

Le 1 2, l'ouverture extérieure de la plaie est rétrécie, mais elle communique avec une cavité de 2 pouces de profondeur, d'où le pus doit être chassé. Injections détersives journalières.

Le 15, douleurs plus vives dans les épaules; sinapisme et morphine.

Le 1 9, sauf les douleurs rhumatismales, le malade est très-bien ; la fistule diminue. M. L. .. se lève toute la journée ; du riz est mélangé à son bouillon, il prend une bouillie épaisse de farine de gruau légèrement grillée. Se couvrir les épaules avec de la flanelle et du soufre (sulphur).

Le 21 , les douleurs rhumatismales persistent. Urines alcalines. On ordonne : vin de colchique, 10 gouttes; fl. magnesiœr, § s. s. deux fois par jour. M. L. .. mange du beefsteak.

Le 31, l'opéré va aussi bien que possible au point de vue de son œsophage ; toutefois, il dut rester encore plusieurs semaines à l'hôpital, à cause de son rhumatisme.

Suites. Après être resté fermée plusieurs mois, la plaie œsophagienne se rouvrit et resta dans cet état quelques mois. Un morceau d'os carié (venant

probablement du corps d'une vertèbre cervicale) fut éliminé par cette plaie. Il existait aussi une légère courbure du rachis vers la septième cervicale. Enfin la fistule se ferma, et M. L. .. est aujourd'hui très-bien portant (huitième mois après l'opération). (Cheevers on OE sophag otomy, etc., p. 7-20, Boston, 1868, 2e édition.)