OBSERVATION XI

Deuxième observation du docteur Cheever.

Le vendredi 16 novembre 1866, c'est-à-dire seulement 4 jours après l'opération précédente (obs. X), Daniel B., jeune homme d'une force ordinaire et d'une bonne santé, vint me consulter à la Surgical Room du Boston Dispensary. Il nous raconta, que le mercredi 14, pendant qu'il mangeait à la hâte du chou, il sentit un corps étranger s'arrêter dans l'isthme du gosier; ce devait être, pensait-il, un fragment d'os, le chou avec lequel il dînait ayant été cuit avec de la viande. Le malade avait déjà fait de violents efforts pour expulser cet os, mais ils furent inutiles; les nuits étaient sans sommeil, la douleur et la difficulté de la déglutition étaient presque aussi intenses que dans l'observation précédente. Le pouls battait 1 20, Ja langue était sale. La sensation de la présence d'un corps étranger, la sensibilité, etc. , étaient rapportées au niveau du cartilage cricoïde elà gauche ; du reste la possibilité de délimiter exactement la position du corps étranger était plus difficile que dans le cas qui précède. Le malade, qui paraissait vivement, souffrir en essayant d'avaler, n'avait pris aucun aliment depuis l'accident. L'exploration de l'isthme du gosier ne révéla rien d'important.

Une sonde œsophagienne, munie d'une éponge, fut introduite avec précaution jusque derrière le sternum, sans qu'on puisse sentir aucune obstruction du conduit pharyngo-œsophagien. L'éponge ne ramena pas de sang, cependant la première expectoration qui suivit l'exploration fut légèrement teintée de sang. Comme dans l'observation précédente, le malade se sentit soulagé et put avaler un verre d'eau froide sans trop d'efforts. Un narcotique fut prescrit, et l'on conseilla l'usage du bouillon, si la déglutition n'était pas trop douloureuse; enfin il dut laisser sa gorge tranquille et se représenter à la consultation le jour suivant.

Le lendemain matin, D. B. , revint marchant la tête penchée et inclinée à gauche dans le but de relâcher les muscles de ce côté ; il était fort abattu et nous dit qu'il se sentait très-mal. La douleur, en avalant, était revenue la veille au soir ; le cathétérisme œsophagien avait été suivi d'un violent frisson ; le malade n'avait pris ni boisson, ni nourriture; l'isthme du pharynx était un peu gonflé, la luette pendante et flasque, la langue fortement chargée. Les amygdales n'étaient pas tuméfiées, les efforts de déglutition provoquaient de très-vives souffrances, aussi le mucus et la salive s'écoulaient-ils en bavant de la bouche du patient, celui-ci ne voulant pas essayer de les avaler.

Une ligne étendue des apophyses épineuses des vertèbres cervicales à l'angle saillant et médian du cartilage thyroïde, mesurait un demi- pouce de plus à gauche qu'à droite. Il y avait en ce point une plus grande sensibilité, mais cette sensibilité anormale était diffuse; toutefois l'endroit le plus dou-

loureux était encore rapporté au voisinage du cartilage cricoïde. On supposa donc, qu'une pointeosseuse s'élait implaniée dans la paroi œsophagienne vers l'anneau cricoïMien; que vu la persistance des symptômes, le coips étranger devait y être encore logé; que d'ailleurs cet os devait avoir de petites dimensions, puisqu'il ne donnait lieu à aucune résistance lors du passage de la sonde munie de son éponge ; qu'enfin ce corps devait être fiché dans la paroi œsophagienne, puisqu'il ne s'élait pas déplacé du côté de l'estomac lors du cathétérisme, et que l'expectoration qui suivit celte exploration avait été teintée de sang.

Il y avait maintenant trois jours que le corps étranger était fixé dans le conduit pharyngo-œspphagien, et pendant ce temps le malade n'avait pu ni manger, ni dormir. Le pouls était à 120, vite et irritable, le malade avouait des habitudes d'alcoolisme et jouissait d'une vigueur musculaire bien moindre aue le sujet de notre première observation. 11 fallait donc de toute nécessité prendre un parti pour apporter quelque soulagement à cet état, et cette nécessité n'était douteuse ni pour le malade, ni pour le chirurgien ; aussi D. B. consentit facilement à supporter une opération. Celle-ci fut faite à cinq heures du soir avec l'aide du docteur Thaxter en présence des docteurs Homans et Swan, attachés à l'hôpital major, des fonctionnaires de la maison et de quelques étudiants.

Opération. — L'incision fut faite du côté gauche; elle s'étendait sur une longueur de 3 pouces et demi, du niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde au sternum et dans l'espace compris entre le slerno-mastoïdien et le larynx. Sa direction était parallèle au bord interne du muscle sterno-mastoïdien. La peau et Iefascia divisés, on découvrit le bord du muscle slernomastoïdien ; puis le ventre supérieur de l'omo-hyoïdien qui fut isolé, de cette façon les limites profondes du triangle carotidien supérieur étaient tout à fait mises à nu. L'omo-hyoïdien fut alors dévié du côté interne, c'est à-dire vers la ligne médiane du cou, contrairement à ce qui avait été fait dans l'opération précédente ; cette seconde manœuvre nous donna plus d'espace que dans le premier cas. La gaine carotidienne, sentie distinctement, fut déviée en dehors, et bientôt au-dessous du bord des muscles slerno-thyroïdien et hjoïdien, on vit faire hernie à la glande thyroïde développée anormalement. Les veines qui rampaient à sa surface étaient dilatées et la glande elle-même paraissait remplie et turgide. Grâce à une dissection attentive avec la sonde cannelée, le manche du scalpel et parfois avec sa pointe, la glande, put être soulevée et renversée sur son isthme, sans léser les vaisseaux. L'artère thyroïdienne inférieure fut isolée du tissu cellulaire et conservée intacte.

On vit alors que la paroi de la gaine carotidienne était directement en rapport avec la trachée ; ces deux organes furent séparés l'un de l'autre avec la sonde-cannelée, l'artère carotide fut déviée en dehors, la glande thyroïde et la trachée en dedans, à l'aide de rétracteurs mousses.

Il y avait si peu d'écoulement sanguin, qu'en projetant de la lumière dans cette plaie profonde, on apercevait très-facilement le fascia argenté et les tendons des muscles pré-vertébraux ; les deux parois profondes de la solution de continuité étaient formées en dedans par l'œsophage et en dehors par la gaîne carotidienne. Mais on ne put découvrir aucun corps étranger.

Après quelques tentatives infructueuses, comme cela était arrivé dans

l'observation précédente, la sonde stomacale fut passée dans l'œsophage par le docteur Thaxter, et l'on s'assura de sa position parla saillie qu'elle formait derrière la trachée et par l'odeur gastrique qui s'exhalait de son extrémité supérieure ouverte. Contrairement à nos espérances, on ne put encore trouver le corps étranger ; je me décidai en conséquence à ouvrir le conduit œsophagien et à explorer sa cavité. Une incision verticale fut faite sur la sonde œsophagienne, juste au niveau du cartilage cricoïde, intéressant la paroi œsophagienne vers sa partie postérieure. Cette plaie dilatée, la sonde fut enlevée et l'index fut introduit dans toute sa longueur dans l'œsophage. Dirigé d'abord en haut, je pus explorer la partie supérieure du larynx, l'épiglotte, le pharynx, sans rien trouver. Tournant alors mon doigt vers la partie inférieure du conduit œsophagien, je sentis, au-dessus du sternum, un corps mince, long et résistant, placé en travers de la paroi postérieure de l'œsophage. Les deux extrémités de ce corps étaient fixées dans le conduit œsophagien, et sa partie moyenne ne pouvait être soulevée. Conduisant une sonde sur mon doigt, je pus dégager et mettre en liberté une des extrémités du corps que j'attirai à l'extérieur, puis dégageant l'autre extrémité, je pus retirer ce que je croyais être un os, alors que j'avais affaire à une épingle commune en laiton, longue d'un pouce 1/4. Cette épingle était noircie et corrodée, placée diagonalement en travers de l'œsophage, sa tête était dirigée à droite juste derrière le manubrium du sternum, La tête et la pointe étaient engagées et fixées dans le tissu œsophagien.

Comme dans l'observation précédente, la plaie fut laissée ouverte; enfin une autre injection sous-cutanée de morphine, un lavement nutritif furent administrés et l'opéré fut placé dans une chambre où pénétrait de la vapeur. Ces précautions prises dans le but d'entretenir une atmosphère chaude et humide, avaient pour objet de prévenir l'apparition d'une laryngite ou d'un spasme de la glotte. Ces complications étaient à craindre, d'abord comme une conséquence possible des manipulations et de la déviation qu'on avait fait subir au larynx et à la trachée ; puis à cause du trouble de l'action du nerf récurrent, trouble résultant non-seulement des tiraillements qu'il avait pu supporter pendant l'opération, mais aussi de la compression qu'il pouvait éprouver par suite de l'infiltration inflammatoire des tissus, lors de la suppuration de la plaie. D'ailleurs, dans chaque cas, nos-craintes furent confirmées, mais les symptômes morbides ne se développèrent que dans une limite restreinte.

A neuf heures du soir, l'opéré se sent bien, il avale plus facilement qu'avant l'intervention chirurgicale. Pas d'hémorrhagie ; on répète l'injection de morphine.

Le 1 8 novembre, sommeil pendant la plus grande partie de la nuit, pouls à 112. Le malade se plaint d'un trouble dans la respiration, gargarismes aqueux, détergeant la gorge. Diète absolue, lavements de thé de bœuf, morphine, bains locaux comme dans l'observation précédente.

Huit heures du soir. Réaction vive, peau chaude, déglutition plus douloureuse, plaie en bon état.

Le 19, pouls à 96, voix plus claire, respiration facile, langue et lèvres chargées, expectoration très-abondante, sueurs profuses ; on ordonne la solution de chlorate de potasse pulvérisée.

20. Pouls à 84, le malade tousse un peu, la déglutition est moins douloureuse qu'hier. Suppuration établie.

Six heures du soir, c'est-à-dire trois jours après l'opération. Le malade se plaint de la faim, on lui permet de boire un demi-verre de lait. Une grande partie de ce liquide sort par la plaie, sans déterminer de douleur. La faim est apaisée.

Le 21 , respiration facile, voix rauque ; le malade prend un grand verre de lait, dont un demi-quart s'écoule par la plaie, celle-ci a un mauvais aspect. Prendre deux verres de lait par jour, ajouter une demi-once de rhum à chaque lavement, morphine, p. r. n.

Le 22. Pouls à 72, sommeil, les lavements sont bien gardés. Suppuration peu abondante de la plaie, qui est remplie d'une large eschare grisâtre et donne une mauvaise odeur. Le malade avale facilement, prend trois verres de lait et quatre lavements. Une grande partie de l'eschare s'était détachée dans la soirée.

Le 23. Pouls à 72, sommeil, déglutition facile, la plaie se déterge, toux légère. Le malade boit sept verres de lait et en perd un quart par la plaie, il se trouve très-bien.

Le 24, une semaine après l'opération, 84 pulsations, fortes ; la plaie est complètement dépouillée de ses eschares, pansement avec une faible solution de chlorure de soude.

Le 25. Il boit dix verres de lait et en perd un tiers par la plaie.

Le 26. La toux continue, sans cela tout va bien. Essayer la teinture d'hyosciamine avec le chlorate de potasse.

Le 27, la gorge va mieux, la toux est moins insupportable, la suppuration plus louable; le malade boit trois quarts de lait par jour et en perd de moins en moins par la solution de continuité de l'œsophage.

Le 28, l'œil est vif, le malade se sent très-bien, le pouls est à 72. La déglutition est plus facile, la plaie est en bon état.

Le 1er décembre, deux semaines après l'opération. La plaie a un bon aspect, douleur légère en avalant, une petite quantité d'aliments s'échappe par l'ouverture de l'œsophage.

2. Le malade demande à suspendre les lavements nutritifs. Il prend du tartrate ferrico-potassique (grs x), trois fois par jour avec son lait.

4. Il craint de ne pas prendre assez de nourriture par la bouche; se lève deux heures. Granulations de la plaie exubérantes.

5. Le malade demande à reprendre des lavements ; lorsqu'il boit la tête fiéchie, une très-petite quantité de liquide s'écoule par la plaie, mais lorsque la tête est étendue, le liquide sort par jet.

8. La plaie se guérit vite, la suppuration très-légère. Le malade se lève quatre heures, il boit une grande quantité de lait.

\ \ . Il reste levé toute la journée et avale sans douleur.

13. Pendant que le malade boit son lait, il ne s'en échappe qu'une ou deux gouttes par la plaie.

Le 15, quatre semaines après l'opération. Il ne passe plus rien par la plaie, le malade se lève tout le jour, lit, s'amuse, etc. Fer et lait continués. Dans ce cas, la plaie œsophagienne était plus large que dans le cas précédent, aussi elle se ferma en quatre semaines au lieu de trois. Toutefois, après la quatrième semaine, notre dernier malade s'était mieux et plus régulièrement rétabli que le premier.

\Y. Plaie cicatrisée, pansement avec un emplâtre adhésif. Le malade dîne avec de la soupe et avale sans douleur. 22. Daniel B. mange des aliments solides. Le 29 décembre, il nous quitte très -bien portant.

Suites. — A la suite de la déglutition d'un gros morceau de bœuf, la plaie de l'œsophage se rouvrit, sept semaines environ après l'opération. Elle se ferma spontanément quinze jours après ; et aujourd'hui le malade se porte bien (8e mois après l'opération). (Cheever's on œsophagolomy, etc., p. 20).