OBSERVATION XII

Second cas de Pharyngotomie, par Edward Cock.

Les quelques particularités des commémoratifs de cette observation sont consignés dans l'extrait suivant d'une note que le chirurgien Turner, d'Aldershot, a bien voulu nous envoyer.

Camp Aldershot, 2 juillet 1867. — « J. Dowling, âgé de trente-trois ans, cuisinier du mess des officiers du 43e régiment d'infanterie légère, fut amené à l'hôpital du camp Aldershot, le dimanche 30 juin vers deux heures du matin. Cet homme portait habituellement une plaque d'argent à laquelle étaient fixées jadis six ou sept dents; bien que celles-ci fussent tombées, il continuait à garder cette plaque pour éviter toute déformation de la cavité buccale. La mâchoire n'offrait que deux ou trois petits chicots de dents, faisant à peine saillie au-dessus de la gencive ; et il était surprenant que cet homme pût conserver sa plaque étant au lit, un simple effort d'inspiration pouvant très-probablement la détacher. Ce malheureux accident lui arriva le matin en question, pendant qu'il dormait, et le réveilla en sursaut.

« Le docteur Grant, chirurgien-adjoint du régiment, et moi-même, nous cherchâmes à reconnaître la position du corps étranger (le malade assurait qu'il pouvait encore le sentir avec le doigt, pendant son trajet à l'hôpital) et nous tentâmes de l'extirper à l'aide d'une sonde œsophagienne terminée par un tenon en crochet (loop-hook). Nous n'obtînmes aucun résultat, mais nous reconnûmes la présence de la plaque un peu au-dessous du niveau du cartilage cricoïde.

« Le dimanche, on put un peu déplacer le corps étranger, à l'aide d'un instrument formé d'un tube externe jouant le rôle de cathéter et d'une tige centrale présentant à son extrémité inférieure des soies de cochon ; celles-ci formaient des sortes de crochets divergents, lorsqu'après l'introduction de l'appareil on retirait la tige centrale. L'exploration avec cet instrument, formant une sorte de parapluie, détermina une forte irritation ; aussi dut-on y renoncer dans la soirée. Bientôt on se procura de longues pinces courbes et on en fit usage le lundi 1er juillet. Après six tentatives faites avec beaucoup de douceur, le patient nous dit qu'il était très-mal, qu'il ne pouvait plus y tenir et réclama vivement une opération pour le débarrasser de sa plaque. J'essayai, avec plusieurs autres officiers de santé, de vaincre son opposition à toute autre exploration, car, grâce à l'emploi des pinces, le corps étranger

paraissait plus remonté que la veille. La plaque avait été accrochée deux ou trois fois avec les pinces ouvertes latéralement; il eût élé préférable peut-être de les ouvrir dans le sens antéro-postérieur; mais l'ouverture latérale des mors résultait surtout de la façon dont on saisissait les branches de la pince, celles-ci étant prises de côté.

« Le mardi, 2 juillet, le malade ayant quitté la salle d'opération pour aller se coucher, j'appris bientôt qu'il était parti pour Londres.; ce brusque départ m'empêcha de lui remettre une note, ainsi que j'avais l'intention de le faire. Et si j'écris ces lignes c'est que je pense qu'il serait malheureux que cette observation fût perdue.

A. F. Turner, chirurgien au 43e léger.

Le reste de l'observation est dû à M. George Eastes.

Mardi, 2 juillet, une heure et demie de l'après-midi. A son arrivée à Londres, le malade se rendit chez M. Cock, qui, après s'être informé de son accident, l'envoya à Guy's Hospital, où il fut aussitôt examiné. Extérieurement, une légère sensibilité à la pression et du côté gauche du cou derrière le cartilage thyroïde, pouvait seule faire penser que c'était l'endroit où la plaque s'était arrêtée. En explorant les parties latérales du pharynx et de l'œsophage, on ne pouvait sentir aucune résistance anormale.

Une paire de longues pinces recourbées fut alors introduite dans le pharynx et vint se heurter contre un corps dur, en produisant un son métallique. La respiration du malade n'était pas troublée, et il n'y avait d'autre symptôme qu'un malaise local, aggravé par l'extrême difficulté qu'éprouvait le malade à avaler; en effet, depuis le samedi, 29 juin, à trois heures de l'après-midi, c'est-à-dire soixante-dix heures et demie avant son admission à Guy's hospital, il n'avait pris aucune nourriture. Toutes les fois qu'il avait cherché à avaler des aliments, solides ou liquides, même de l'eau pure, il lui semblait que la gorge se contractait spasmodiquement, et malgré ses efforts tout était rejeté du pharynx dans la bouche.

M. Cock parvint à introduire dans l'œsophage une longue sonde flexible, qui passait sur le côté de la plaque ; grâce à cette sonde, on pût faire prendre au malade quelques onces de lait.

L'opération n'étant pas urgente, le malade fut laissé tranquille le reste de la journée.

Le 3 juillet, une heure de l'après-midi. Même état que la veille, le cou est cependant un peu plus douloureux lorsque le malade veut le mouvoir. M. Cock se décide à faire la pharyngotomie.

Opération. — Le chloroforme administré, la face du malade fut un peu tournée à droite, de façon à mettre dans l'extension les parties situées au côté gauche du cou. M. Cock sectionne alors la peau* le peaucier, faisant une incision commençant immédiatement au-dessous de l'angle gauche de la mâchoire inférieure et s'étendant en bas jusque vers l'articulation sterno-claviculaire gauche. À ce moment, la face et le cou du patient se congestionnèrent, et les tissus divisés fournirent une assez notable quantité de sang, ce qui gêna quelque peu pour arriver aux parties profondes, toutefois il n'y eut pas un seul vaisseau volumineux d'intéressé. M. Cock incisa plus profondément au côté interne du sterno-mastoïdien, se servant du couteau avec beau-

coup de précaution et employant surtout l'aide d'un bistouri mousse, pour diviser le tissu cellulaire. Avec le doigt il sentit les battements de la carotide, déviée en dehors par les rétracteurs, dès que ses connexions internes eurent été divisées. Les corps des quatrième et cinquième vertèbres cervicales furent alors sentis au fond de la plaie; du côté interne était le conduit pharyngo-œsophagien, mis à nu au niveau du cartilage thyroïde, c'est-à-dire à la partie la plus inférieure du pharynx. Toutefois, le doigt ne put sentir aucun corps étranger à travers la paroi pharyngienne. Abaissant un peu le larynx et le portant à droite, M. Cock réussit à faire pénétrer la pointe de son bistouri à travers la paroi musculeuse du pharynx, au niveau de la corne inférieure du cartilage thyroïde. Il était important d'ouvrir le pharynx dans un point situé très en arrière, afin d'éviter la blessure des filets du nerf récurrent. Toutefois, cette première incision était insuffisante et l'on ne pouvait l'élargir que difficilement; c'est alors que M. Forster, aide de M. Cock, fit pénétrer dans la bouche et dans le pharynx une paire de pinces courbes, jusqu'à ce que les extrémités de l'instrument viennent faire saillie à travers l'ouverture déjà faite. Les mors de la pince étant légèrement ouverts, il fut facile d'élargir l'incision en la prolongeant verticalement par en bas, dans une étendue d'un pouce environ.

M. Cock fit pénétrer son index dans le pharynx, mais ne réussit pas à sentir la plaque; le tournant alors en sens inverse vers l'œsophage, il découvrit le corps étranger engagé à environ un demi-pouce de l'ouverture artificielle faite au conduit pharyngo-œsophagien. L'extrémité supérieure de la plaque était située au niveau du cartilage cricoïde, et son grand axe placé obliquement dans le pharynx. Une paire de pinces introduites, par la plaie, dans le conduit pharyngo-œsophagien, permit d'extraire facilement le corps étranger.

Aucun gros vaisseau n'avait été sectionné, un léger écoulement sanguin se produisit à la surface de la plaie congestionnée et deux ou trois petits vaisseaux furent liés pendant l'opération.

Quatre sutures superficielles furent faites dans la plaie, qui fut pansée avec du lint humide; et l'opéré fut reporté dans son lit.

(Suit la description détaillée de la plaque enlevée, plaque représentée dans le Guy' s Hospital Reports.)

M. Cock fit la remarque que, dans ce cas, l'opération fut un peu plus difficile que dans la première observation qu'il a publiée, ce qui tenait à ce que le cou du malade était plus court et plus gras que celui de l'autre opéré ; il n'y avait pas autant d'espace pour agir entre le pharynx et le sterno-mastoïdien, enfin les aponévroses et le tissu celluiaire étaient beaucoup plus résistants.

Cinq heures du soir. Débarrassé de l'influence du chloroforme, l'opéré était bien et n'avait pas vomi. Pas d'hémorrhagie par la plaie. Lavement de thé de bœuf.

. Six heures. M. Cock introduisit une sonde dans l'œsophage et y versa une pinte de lait et une pinte de bouillon de bœuf. 11 ordonna des lavements nutritifs, consistant en bouillon, 6 oz., eau-de-vie, 1 , et œufs ; ils devaient être administrés toutes les trois heures. L'injection alimentaire par la sonde œsophagienne devait être faite trois fois par jour.

Dix heures. Le malade est inquiet et se plaint d'une sensation d'irritation fort désagréable dans la gorge, ce qui le fait tousser.

M. R. Eager (house-surgeon) passe la sonde œsophagienne et introduit dans l'estomac une pinte de lait, une pinte de bouillon et deux onces d'eau-de-vie. On fait une injection sous-cutanée de morphine (gr. 1/3) pour combattre l'agitation et l'insomnie, car le malade, qui n'avait pas fermé l'œil, se plaignait vivement d'avoir besoin de repos.

Le 4, la nuit a été agitée, le malade étant fort tourmenté par une toux fatigante. A huit heures et demie du matin, on lui lui fit prendre un peu de lait, deux œufs, 2 onces d'eau-de-vie et une demi-pinte de bouillon. Cette administration fut renouvelée à midi et le soir. Les liquides ingérés ne régurgitaient ni par la bouche, ni par la plaie. Les lavements nutritifs avaient été régulièrement administrés depuis le jour de l'opération. L'injection hypodermique fut répétée le soir, avant le sommeil.

Le 5, la plaie, à peine enflammée, a bon aspect. Le malade a bien dorm après l'injection de l'hypnotique; le passage de la sonde produit quelque malaise, toutefois l'administration des matières alimentaires fut continuée comme précédemment. Il y avait, en général, une garderobe par jour, et les lavements nutritifs étaient bien conserves.

Le pouls et la respiration étaient normaux; pas de douleur au cou, nul trouble général. La seule cause de malaise était une toux brève, accompagnée d'une légère expectoration aérée; cette toux n'existait pas avant l'opération. Le soir, nouvelle injection sous-cutanée de morphine (gr. 1/3).

Le 6, l'introduction de la sonde œsophagienne donna lieu à de si vives douleurs qu'on dut en abandonner l'usage pendant quelque temps, et le malade ne fut nourri qu'avec des lavements.

Le 7, les sutures et les ligatures de la plaie furent enlevées; celle-ci était baignée d'un pus de bonne nature La malade commença à avaler avec précaution et lentement un peu de lait, et n'en ressentit aucun trouble.

Le 9, les lavements furent cessés, le malade pouvant avaler des liquidés. Si, par hasard, il prenait une trop forte gorgée de liquide, quelques gouttes s'échappaient par la plaie; mais lorsqu'il buvait en prenant son temps et par petites gorgées, rien ne sortait par l'ouverture pharyngienne. La plaie du cou guérissait, se comblant au centre et se cicatrisant à ses deux extrémités. Le malade se tenait assis à côté de son lit, pouvait se promener et se sentait très-peu affaibli par son accident.

Le 1 1 , il commença à prendre des aliments solides, viande, pain, etc., toutefois il était obligé d'avaler en même temps des liquides « pour les faire passer, car il lui semblait que sa gorge était incapable d'avaler des substances solides. »

Le 15, la plaie était presque guérie, et avait l'aspect d'une blessure résultant d'une incision simple, c'est-à-dire ayant divisé seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Le malade mange des aliments solides, boit et dort bien ; rien ne passe plus par la solution de continuité du cou. Une garderobe par jour. La toux et l'expectoration ont presque disparu ; J. Dowling se promène toute la journée et se trouve tout à fait bien portant.

Le 18, il quitte l'hôpital, sa plaie presque cicatrisée. En somme, la guérison paraissait complète.

Dans une lettre ultérieure, le malade me rendit compte de quelques autres particularités intéressantes de son observation ; voici cette note :

« Mess des officiers, etc. Camp Nord-Aldershot, 1er août 1867.

« Monsieur, suivant vos désirs, je vous prie de m'accorder la permission de vous informer de l'état de ma santé, depuis que j'ai quitté l'hôpital. J'ai toujours été bien portant, et je n'ai pas ressenti la moindre douleur du côté de ma plaie du cou. Je me suis toujours occupé de mon travail depuis mon arrivée, et je suis maintenant capable de manger de tout, viande, pain, etc. La plaie est entièrement guérie, sauf dans une étendue d'un demi-pouce, qui n'est pas encore recouverte de peau ; je n'y applique rien autre qu'un morceau de lin et un emplâtre.

» Ma voix revient aussi; je puis même chanter, excepté dans les tons élevés: elle est à peu près la même que jadis, seulement un peu plus faible. Je parle aussi facilement qu'avant l'opération. J'ai tout à fait retrouvé mon embonpoint, et, somme toute, je suis plus vigoureux que je ne l'étais avant l'accident. D'après l'aspect de la plaie du cou, je crois qu'elle me laissera une cicatrice à peine visible.

» Monsieur, je suis étonné moi-même de ma rapide guérison, car il n'y a qu'un mois d'écoulé depuis l'accident, et j'ai pu reprendre mon travail depuis déjà neuf jours.

» Votre serviteur reconnaissant,

» John Dowling. »

Je vis encore J. Dowling en octobre; il était en très-bonne santé, et m'assura avoir entièrement recouvré sa voix. (Guy's Hospital Reports, 3e série, vol. XIII, p. 1, 1868.)