OBSERVATION XIII

GEsophagotomie, par A. Hitchcock.

Madame E. J. H., âgée de quarante-neuf ans, de Mason, N. H., avala une épingle ordinaire de laiton, le 5 janvier \ 867 ; elle éprouva tout de suite une sensation d'étranglement, et supposa que le corps étranger était descendu dans l'estomac. Pendant trois jours, la malade put assez bien avaler ses aliments ; elle ressentait toujours une sorte de piqûre s'accompagnant de roideur et d'une légère douleur vers le côté gauche du cou, avec quelques irradiations dans l'épaule du même côté. Ces symptômes augmentèrent, la déglutition devint plus difficile; aussi, effrayée, la malade fit-elle appeler le docteur Kidder de Townsend, le 12 janvier, c'est-à-dire sept jours après l'accident. Celui-ci fit quelques tentatives pour déloger et extraire le corps étranger, en se servant du doigt et d'une sonde munie d'une éponge, mais ces essais furent infructueux. Des frissons, de la fièvre, de la tuméfaction et de la douleur du côté gauche du cou, furent le résultat de ces efforts. Les liquides seuls pouvaient être déglutis et déterminaient toujours une sensation de piqûre et d'étranglement avec des douleurs aiguës s'irradiant vers l'épaule gauche.

L'état fébrile dura près de trois semaines, pendant lesquelles une tumeur apparut au côté gauche du cou. Cette tumeur, me disait-on, avait le volume

d'une noix, et, d'après les assertions de la famille, elle était située près de la partie supérieure du triangle carotidien. Le médecin traitant se préparait donc à l'ouvrir et à enlever l'épingle, lorsque, au bout de trois semaines d'attente, il se fit un écoulement abondant de matière sanieuse par la gorge, et les symptômes fébriles disparurent ainsi que ta tumeur.

Il est regrettable que cette partie de l'observation soit fournie par la famille de la malade, cependant tous les membres de cette famille sont intelligents, et l'on doit croire leurs assertions, mais il y manque l'exactitude anatomique qu'un chirurgien seul pouvait donner.

Le docteur Kidder, qui le premier observa notre malade, partit en mars pour un pays éloigné, et l'on ne eonnaît pas sa résidence actuelle, aussi a-t-il été impossible d'en obtenir des renseignements par écrit.

Pendant le mois de mars, il s'écoula constamment du pus par la gorge, l'haleine était mauvaise, les sensations de piqûre et de douleur, rapportées en un point de l'oesophage situé au niveau du cartilage cricoïde, et s'irradiant vers l'épaule gauche, étaient devenues des symptômes persistants. — La malade essayait de temps en temps et réussissait quelquefois à avaler des aliments ramollis, mais ceux-ci provoquaient ordinairement des accès de suffocation, aussi madame H... désespérait-elle de jamais prendre des aliments solides. Parfois les liquides étaient régurgités, toutefois le plus ordinairement la nourriture composée d'aliments fluides pouvait être déglutie par petites quantités.

Vers le 3 avril, la malade fut confiée aux soins du docteur J. M. Blood d'Ashby, auquel je suis redevable du reste de l'observation, et dont les soins habiles et assidus ont certainement influé beaucoup sur l'issue favorable de l'opération. A cette époque (3 avril), la malade était très-émaciée, pâle et découragée; la difficulté de déglutir les liquides augmentait de jour en jour, et l'écoulement muco-purulent infect de la gorge continuait toujours. La malade assurait qu'elle « sentait la piqûre de l'épingle » à l'endroit de l'œsophage mentionné plus haut. Pendant un mois, on fit usage de lavements nutritifs; les toniques et les anodins furent administrés, et l'on fit espérer du soulagement à la patiente.

Le 21 avril, je vis madame H. .. avec le docteur Blood, et les 2 et 1 0 mai, le docteur Geo D. Colony se réunit à nous en consultation. Nous nous décidâmes à différer l'intervention chirurgicale, sauf toutefois le cathétérisme œsophagien, qui causait de grandes souffrances, et nous résolûmes d'essayer de soutenir la malade avec des toniques et des aliments liquides. Vers le 15 mai, madame H... était dans un état d'inanition très-alarmant; une grande consultation eut lieu, à laquelle assistèrent le docteur Blood. médecin traitant, puis les docteurs Miller, Colony, Rice et moi-même.

La malade, clouée dans son lit depuis plus de deux mois, était extrêmement faible, le pouls petit et filé; la déglutition d'une très-petite quantité de liquide était seule possible. La suppuration de la gorge était abondante et l'haleine très fétide ; enfin, l'état moral paraissait très -a Baissé, car la malade prévoyait sa mort prochaine par inanition. Une sonde armée d'une éponge fut encore introduite dans l'œsophage, pénétra jusqu'au cardia, et fut ramenée souillée de mucus et de sang.

Le cathétérisme provoquait de vives douleurs et une violente irritation, bien qu'on l'eût fait avec beaucoup de précautions. Une grosse sonde œsopha^

gienne fut ensuite passée jusqu'à l'orifice cardiaque, et cette introduction fut suivie des mômes accidents morbides. Vu la prostration extrême de la malade, vu la certitude de l'impossibilité de la guérir sans faire une exploration pour trouver l'épingle avalée, tous les médecins présents a. la consultation conclurent en faveur de l'œsophagotomie.

Vopération fut faite le 1 5 mai 1867, à quatre heures de l'après-midi. La malade éthérisée fut exposée à la lumière vive et directe du soleil ; une incision fut pratiquée au côté gauche du cou, sur une longueur de 3 pouces 1/2, et parallèlement au bord interne du sterno-mastoïdien, au milieu de l'espace compris entre le bord de ce muscle et le conduit laryngo-trachéal.

Le bord du sterno-mastoïdien fut aisément mis à découvert, l'opération étant, très-facile vu l'absence presque complète du tissu cellulo-adipeux. Bientôt le ventre supérieur de l'omo-hyoïdien fut mis à nu et repoussé en dehors en même temps que le sterno-mastoïdien. La dissection, pratiquée surtout avec le manche du bistouri, fut continuée plus profondément dans le triangle carotidien : les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien furent découverts et déviés du côté droit avec le conduit laryngo-trachéal, à l'aide d'un rétracteur confié à un aide. La glande thyroïde, très-peu volumineuse, n'attira nullement l'attention ; on eut très-peu de sang et il fut inutile de pratiquer une seule ligature, à aucun temps de l'opération. La gaîne carotidienne parut alors au fond de la plaie, elle était en contact avec la trachée; une sonde cannelée à extrémité mousse fut rapidement passée entre ces deux organes, vers la partie supérieure de l'incision, et après les avoir séparés à l'aide du manche du bistouri, les vaisseaux carotidiens furent reportés en dehors à l'aide d'un rétracteur, ce qui mit l'œsophage en évidence.

Une sonde fut alors introduite dans le conduit pharyngo-œsophagien, et en l'inclinant à droite elle fit saillir vers l'extérieur la portion dénudée de l'œsophage. Une incision longitudinale de 4 pouce un quart fut ensuite faite à ce conduit, en coupant directement sur la sonde œsophagienne. Après une recherche infructueuse du corps étranger avec des sondes, on retira le cathéter œsophagien et on introduisit l'index dans l'œsophage. Conduit d'abord en haut jusqu'à ce qu'il soit arrivé à la partie supérieure du larynx et promené dans toutes les directions, le doigt ne put sentir de corps étranger. L'index de la main gauche fut introduit en même temps au fond de la gorge, et rencontra derrière le larynx l'index droit introduit par la plaie ; toutes ces recherches simultanées furent inutiles. Enfin le doigt fut dirigé en sens inverse et introduit dans toute sa longueur dans la portion de l'œsophage située au-dessous de l'incision"; il arrivait ainsi jusqu'à environ 2 pouces et demi au-dessus delà fourchette sternale; or, on ne rencontra aucun corps étranger.

Les recherches furent abandonnées à regret et l'on cessa les inhalations anesthésiques. Deux points de suture furent appliqués sur la moitié supérieure de l'incision, tandis que la partie inférieure fut laissée ouverte. Une compresse légère imbibée d'eau fraîche compléta le pansement.

Le soir, à six heures, l'anesthésie a complètement disparu, le pouls trèsfaible est à 80, la malade est agitée. — Injection sous-cutanée de morphine, lavement de bouillon et de whiskey.

A. dix heures du soir, pouls à 120, très-petit; un peu de sommeil et plus de tranquillité. — A minuit, pouls à 140, extrémités froides; application de

chaleur artificielle. — Bouillon, whiskey et morphine, répétés chaque deux heures de la nuit.

Le 1 6 mai, à cinq heures du matin, pouls à 1 30, peau chaude et moite, la malade a dormi deux heures cette nuit.

A neuf heures du matin, pouls à 120, chaleur et tranquillité, Traitement continué ; — à neuf heures du soir, pouls à 110, bien-être.

Le 17, pouls à 98, la malade a avalé un peu de lait, dont la moitié environ s'est écoulée par la plaie. Traitement continué. Le 18, même état qu'hier, traitement continué.

Le 1 9, la suppuration de la plaie est abondante et odorante. — Emploi de la solution de chlorure de soude en pansement.

Le 20, la malade avale §" de lait avec ^ de whiskey, toutes les quatre heures et en perd à peu près la moitié parla plaie. La déglutition lui paraît moins douloureuse qu'avant l'opération.

Le 22, une masse du tissu cellulaire d'aspect filamenteux fut retirée de la plaie à l'aide des pinces. Le pus paraît plus louable et plus abondant.

Le 23, la malade prend du lait, du punch, des œufs (egg-nogg), et un quart des liquides avalés sort par la plaie.

Le 3 juin, madame X.. . boit d'un seul coup une pinte de liquide nutritif, e ne perd que la valeur de deux cuillerées à café de liquide par la plaie. Le 4, rien ne passe plus au dehors.

Le 6, elle boit une tasse de café, et en perd environ deux cuillerées. Le 12, la plaie est fermée, la déglutition facile.

Le 1er juillet, la cicatrice s'est enflammée depuis la semaine dernière, les tissus sont gonflés et la plaie se rouvre aujourd'hui pour laisser échapper du pus. Cet accident a causé quelque anxiété. Depuis cette époque et pendant une semaine, de petits morceaux d'épongé préparée furent introduits chaque jour dans la plaie, et les parois fistuleuses furent touchées de temps en temps avec le nitrate d'argent.

Le 10 juillet, la plaie est tout à fait fermée; la malade, dont l'appétit est très-bon, prend des bouillons, du café, du coulis, des œufs, du lait, etc.; elle assure qu'elle se trouve bien mieux et qu'elle déglutit bien plus facilement que depuis l'époque de son accident.

A partir de ce moment, il ne survint aucune autre complication, l'alimentation fut augmentée graduellement par l'addition de gelées, de pudding, d'œufs, de pain. A ce régime et sous son influence, madame X. .. reprit bientôt ses forces et son embonpoint.

Le 11 janvier 1868, cette dame fut présentée à la Société médicale du North Worcester District, et son observation fut brièvement racontée par son médecin traitant, le docteur J. M. Blood d'Ashby. Madame H.. . jouissait d'une excellente santé, mangeait et avalait avec une grande facilité un régime composé d'aliments solides et variés ; enfin elle disait avec conviction que l'épingle n'était plus dans l'œsophage.

La cicatrisation définitive de la plaie arrêta tout à fait la sécrétion morbide de l'œsophage, sécrétion qui épuisait la malade et lui était si pénible. Aujourd'hui la déglutition est parfaitement normale, bien que de temps en temps la malade perçoive encore quelque vague douleur s'irradiant jusqu'à l'épaule gauche.

L'épingle s'est-elle soustraite à nos recherches en tombant dans l'estomac,

ou bien a-t-elle perforé la paroi œsophagienne et a-t-elle été se loger au milieu des muscles de l'épaule gauche, ne déterminant là que des symptômes peu appréciables? S'est-elle enfin fixée ailleurs? Ces questions ne peuvent être encore résolues. Toujours est-il que la malade se rétablit heureusement et de l'accident et de l'opération. Le 2 juillet 1868, madame X... est gaie, grasse et jouit d'une excellente santé [The Boston med. and surg. Journal, new séries, vol. I, n° 24, p. 373. July 16, -1868).