OBSERVATION XIV

OEsophagotomie, par le docteur Cheever. — 3e observation (rédigée par M. L. D. Gunter, House-Surgeon).

Madame M., âgée de soixante ans, raconte qu'en juillet dernier elle avait avalé environ une demi-douzaine d'épingles qui servaient à attacher ses vêtements et qu'elle avait mises dans sa bouche avant de s'endormir. En s'éveillant elle ressentit une piqûre et un chatouillement dans le fond de la gorge au niveau du cartilage cricoïde : cette sensation s'accompagnait d'un incessant besoin de déglutition.

Ces symptômes augmentèrent graduellement, et au bout de trois semaines ils devinrent si marqués, que la malade dut recourirà un médecin. Deux épingles furent extraites de sa gorge, mais sans procurer d'amélioration. Depuis lors, ses forces se sont perdues peu à peu, et aujourd'hui elle est dans l'impossibilité de travailler, souffre constamment, n'a plus de sommeil et se trouve dans un véritable état d'inanition. La malade entre à l'hôpital, désireuse de supporter une opération pour enlever le corps étranger, qui assurément, dit-elle, lui reste encore dans la gorge.

Les symptômes sont une douleur continuelle, avec sensation de brûlure, siégeant juste au-dessus du niveau du cartilage cricoïde , et un sentiment de constriction déterminant un incessant besoin d'avaler. La déglutition des substances liquides et solides et surtout de ces dernières, augmente ces phénomènes morbides, aussi a-t-elle été forcée de vivre, depuis plusieurs semaines, en suivant une diète composée exclusivement de liquides. Madame M. ressent encore des symptômes analogues, siégeant, en un point qui répond juste en arrière de la fourchette du sternum, mais ces derniers ne sont ni constants, ni aussi accusés. Peu après l'apparition des symptômes dont elle se plaint actuellement, la malade fut prise de pyrosis, ce qui semblait exaspérer les douleurs siégeant derrière le sternum. La pression exercée sur les parties latérales du conduit pharyngo-œsophagien, au niveau du point douloureux supérieur, détermine une violente douleur, surtout quand on agit du côté gauche ; la pression exercée d'avant en arrière détermine quelques souffrances, mais celles-ci sont plus de moitié moins vives que les précédentes.

Une sonde munie d'une éponge fut introduite dans le conduit œsophagien, mais on ne rencontra ni rétrécissement, ni obstruction d'aucune sorte.

II n'y a pas de traces d'inflammation récente ou ancienne du pharynx; rien d'anormal ne paraît à l'extérieur; la malade n'a pas d'antécédents cancéreux,

elle n'est pas hystérique. Jusqu'à l'époque de l'apparition des phénomènes actuels, la malade a toujours joui d'une excellente santé, ses digestions, toujours bonnes, étaient encore conservées aujourd'hui ; la déglutition seule était atteinte et cette difficulté d'avaler s'était très-rapidement accrue depuis quelques semaines.

Madame M. s'était affaiblie de jour en jour, jusqu'au point d'être obligée d'abandonner ses occupations.

27 février. On essaye de faire avaler à la malade des aliments liquides d'abord, puis des aliments solides. Les premiers furent déglutis plus facilement et avec bien moins de peine que les derniers ; mais dans les deux cas, on put observer une hésitation et un retard instinctif dans l'acte de la déglutition. Il ne paraissait y avoir aucune lésion du larynx ou de la trachée, la respiration était normale, la voix aussi. La malade fut vue en consultation par le docteur Thorndike qui, d'accord avec le docteur Cheever, pensa que tous les symptômes qu'elle présentait résultaient de la présence d'un corps étranger dans l'œsophage et qu'il était indiqué de faire une opération pour l'extraire.

Le 28. Légère augmentation des phénomènes morbides, due probablement à l'examen précédent.

Opération. — La malade fut éthérisée et placée sur la table d'opération. On fit une incision à un demi-pouce environ du côté gauche de la trachée, parallèlement à ce conduit, longue de trois pouces, et passant d'un point situé vis-à-vis le milieu du cartilage thyroïde. Les tissus sous-cutanés et le fascia divisés avec le bistouri, le reste de la dissection fut fait à l'aide d'une sonde cannelée. Le sterno-mastoïdien fut dévié en dehors, les muscles sternohyoïdien et thyro-hyoïdien ainsi que l'omo-hyoïdien furent déviés en dedans, et l'œsophage fut atteint dans le triangle carotidien supérieur. Un cathéter élastique n° 4 2 fut introduit par la bouche dans le conduit œsophagien, et celui-ci fut ouvert longitudinalement sur le cathéter. L'incision fut faite assez largement pour admettre l'index, et une exploration attentive ne permit pas de découvrir le corps étranger. Pendant la dissection, on coupa l'artère thyroïdienne inférieure ainsi qu'une artériole superficielle; en résumé la malade perdit très-peu de sang et l'opération ne dura que vingt minutes. La plaie de l'œsophage fut réunie avec six sutures de soie, et l'incision extérieure par quatre sutures.

Au début, lorsque la malade déglutissait, il était impossible de prévenir l'issue de petites bulles d'air par la plaie, mais peu après- la réunion des bords de la solution de continuité, cette issue de gaz cessa tout à fait.

Au bout de deux heures, l'opérée était très-bien et complètement débarrassée de l'influence de l'éther, qui produisit quelques nausées ; on l'engagea à ne faire aucun mouvement de déglutition.

Lavements de bouillon toutes les quatre heures.

Quatre heures du soir. Douleur nulle au niveau de la plaie, mais la malade se plaint de souffrir, en avant entre les seins et en arrière entre les épaules. Pas d'hémorrhagie depuis l'opération. Respiration libre, pouls à 84 et bon.

Six heures. Aucune autre douleur que celles mentionnées plus haut, soif vive, glace dans la bouche. Pouls à 80, application décompresses humectées d'une solution étendue d'acide carbolique (phénique) ; trente-cinq gouttes de laudanum dans un lavement de bouillon.

Neuf heures. Douleur violente dans la poitrine. La malade a Un peu dormi. Plaie en bon état.

Minuit. La douleur du thorax persiste, injection sous-cutanée d'un 1/4 gr. de morphine. Lavements de bouillon toutes les quatre heures, si la malade est éveillée.

Le 29, l'injection sous-cutanée a produit un bon sommeil. La malade est maintenant très-bien, cependant il y a une légère tuméfaction des bords de la plaie. Pas d'hémorrhagie, réaction franche, pouls à 80. On continue, ut supra, les lavements de bouillon et la glace.

Visite du matin. Bien-être toute la journée; sommeil fréquent, respiration libre, pouls excellent: la tuméfaction s'étend en bas jusque vers la clavicule, mais très-légèrement. La malade se plaint seulement d'une douleur siégeant en avant et. en arrière de la poitrine.

Minuit. Cette douleur l'empêche de dormir. Injection sous-cutanée de morphine, 1/4 gr.

1 er mars. Sommeil profond après l'injection sous-cutanée, la malade va maintenant bien. La plaie est en bon état, pas d'hémorrhagie. La tuméfaction n'a pas augmenté ; pas d'apparence de suppuration, légère odeur de putréfaction; écoulement léger et sanieux, juste assez abondant pour salir la compresse appliquée sur la plaie.

Visite du matin. La journée a été très-bonne ; la plaie offre un bon aspect, pas d'augmentation du gonflement. Écoulement purulent un peu plus abondant, offrant un peu plus d'odeur. État général bon. On continue les injections de bouillon pendant la nuit.

Le 2, les douleurs thoraciques devinrent si violentes après minuit, que la malade n'a pu dormir que fort peu ; 1/4 gr. de sulfate de morphine en injection sous-cutanée. Elle se trouve maintenant assez bien et son moral est relevé. La tuméfaction du cou est un peu plus considérable et les bords de !a plaie sont légèrement enflammés ; cependant ils paraissent réunis par première intention. On enlève les sutures. La pression exercée sur la solution de continuité ne donne lieu à aucune difficulté dans l'acte de la respiration. Il s'échappe une petite quantité de pus de l'incision, dont les bords restent adhérents, excepté dans l'étendue d'un pouce environ vers sa partie supérieure où passaient les ligatures. On néglige les injections, et l'on permet à la malade de prendre du lait et de l'eau glacée ad libitum.

L'après-midi, la malade avale plusieurs gorgées de lait et à diverses reprises, et rien n'est sorti par la plaie extérieure. Il n'y passe plus d'air. M. M... dit qu'elle ne ressent plus rien de ses anciennes douleurs, et bien que sa gorge soit enflée, elle avale maintenant avec plus de facilité qu'avant l'opération.

Dix heures vingt minutes du soir. Hémorrhagie provenant de la partie supérieure de la plaie, la malade perd 3 ou 4 onces de sang avant l'arrivée du house-surgeon. Le sang ne coulait pas par jets, mais d'une façon continue : il fut facilement arrêté par une légère compression établie sur l'endroit d'où il sortait. La tuméfaction était augmentée au-dessus de l'incision, sans doute à cause du caillot formé.

Le docteur Cheever fut appelé, et après un examen attentif il résolut de ne pas toucher à la plaie, et dans le cas où le caillot n'augmenterait pas rapidement, il crut convenable de le laisser, de façon qu'il puisse servir en quelque

sorte de barrière pour empêcher les aliments de sortir du conduit œsophagien.

Le 3, la malade fut inquiète toute la nuit, plutôt par crainte que parce qu'elle souffrait. Le caillot n'a pas augmenté, plus d'hémorrhagie. État général excellent, pouls à 78 et bon. La plaie était ouverte et il s'en écoulait une petite quantité de matière purulente ; il y avait plutôt de l'amélioration depuis la nuit dernière. On ordonna du sherry et du lait, parties égales, et à des intervalles déterminés. Un peu d'air s'échappait de la plaie, lorsque la malade buvait, mais il ne s'écoula pas de lait.

Visite du matin. Elle prend son vin et son lait sans aucun trouble, rien ne semble s'écouler par la plaie extérieure.

Le 4, la dernière nuit fut très-bonne; douleurs nulles sauf un léger malaise entre les épaules. La plaie a bon aspect, et suppure peu ; on y injecte une solution diluée d'acide phénique. Odeur très-désagréable. Pas de mauvais goût dans la bouche.

Visite du matin. Le lait sortit pour la première fois par la plaie cette aprèsmidi ; eschare peu étendue, mais répandant une odeur très-désagréable. Pouls à 1 00 d'une force et d'une amplitude modérées.

Le 5, la malade s'asseoit sur son lit pour boire son lait et son vin. La plaie a meilleur aspect et se nettoie; suppuration aussi abondante, mais moins fétide. Le lait s'échappe par la solution de continuité de l'œsophage.

Le 6, la malade continue à bien aller. La plaie se nettoie.

Le 7, suppuration un peu plus abondante, un demi-drachme de pus environ s'échappe par la pression des parties profondes de la plaie. La malade se plaint de la faim ; on lui ordonne du lait et du vin, de l'extrait de bœuf, et on l'engage à sucer du bifteck. Elle s'assied sur une chaise toute la journée. La malade pense que la moitié environ des aliments liquides qu'elle avale s'échappe par la plaie du cou.

Le 8, pas de douleurs, plaie allant parfaitement bien. On enlève toutes les ligatures et un large morceau de tissu cellulaire provenant des parties profondes de l'incision. L'injection passe parfois dans l'œsophage et est goûtée distinctement, bien qu'elle n'arrive pas dans la bouche (?) Pas d'hémorrhagie; suppuration moindre, pas plus d'un demi-drachme par pansement. Plaie parfaitement saine, recouverte de granulations dans toutes ses parties visibles à l'extérieur. Les bords de la solution de continuité ne sont plus rouges et irrités. La malade paraît avaler avec plus de facilité qu'avant l'opération; légère sensibilité et douleur de la région du cou située juste derrière la plaie. Fomentation de houblon. Régime : lait, vin et bifteck à sucer.

Le 9, on remédie à la gêne produite par l'écoulement du lait et du vin, à travers la plaie du cou, et à l'inanition qui en résultait, en pressant sur la solution de continuité à l'aide d'une compresse pliée. La malade avale souvent du lait et des œufs battus ensemble ; elle se sent mieux et plus forte. Plaie nette et recouverte de bourgeons charnus ; douleur nulle.

Le 1 0, elle se lève une grande partie de la journée et se promène dans la salle; ses forces reviennent. Plaie nette et sans odeur. C'est le douzième jour après V opération.

Le \2, plaie se guérissant rapidement.

Le 1 4, la plaie est presque cicatrisée dans un tiers de son étendue. Bouillon de poulet, œufs et lait, bifteck à sucer.

Le 16, va très-bien, bon appétit. La plaie se guérit vite.

Le 4 7, la plaie, réduite de moitié, ne suppure plus. La malade ne ressent plus aucun des premiers symptômes dont elle se plaignait à la gorge; elle avale du pain et du lait sans aucune difficulté. Une très-légère pression exercée de dehors en dedans, sur le muscle sterno-mastoïdien, empêche l'issue des liquides par la plaie.

Visite du matin. La plaie est cicatrisée, sauf un petit point du diamètre d'un cathéter n° 2. Lorsque la malade avale ses aliments par petites portions à la fois, rien ne s'échappe par la fistule ; mais lorsque la quantité des matières alimentaires qui sont avalées augmente, il s'en échappe un peu par la plaie, mais cette quantité représente à peine le dixième de ce qui s'écoulait jadis. Les parties superficielles de la plaie ne sont encore qu'à moitié cicatrisées. La malade aide à faire le service de la salle.

Le 4 8, dix-neuvième jour après l'opération, le docteur Cheever constate la facilité avec laquelle la malade avale les aliments. Elle déglutit successivement de grandes et de petites gorgées, et pas une goutte de liquide ne paraît dans la plaie extérieure. Régime : pain et lait, auquel elle obtient bien vite d'ajouter de la viande.

Le 20, rien ne passe plus par la plaie, depuis le jour précédent. Légère difficulté en avalant surtout des liquides. La plaie est superficielle et offre une longueur de moins d'un pouce.

Le 22, guérison rapide de la solution de continuité, qui n'est plus qu'une ulcération superficielle.

Le 24, déglutition des liquides et des solides légèrement pénible.

Le 26, amélioration. Plaie presque guérie.

Le 28, la plaie n'est plus qu'une petite surface superficielle granuleuse. Le lait, le pain et le beurre, le bifteck, sont déglutis sans hésitation et sans la moindre difficulté ; la malade ne ressent plus rien des douleurs et de l'irritation qui l'avaient jadis tant tourmentée. Sa respiration est bonne, sa voix naturelle. Le lieu où l'on a pratiqué l'opération n'offre aucune tuméfaction et il n'en reste qu'une petite cicatrice. Elle part bien portante. On la prie de donner de ses nouvelles à l'hôpital, une fois par semaine, pendant quelque temps.

Suites. Après être restée fermée six semaines, la plaie de l'œsophage se rouvrit après un travail très-dur de blanchissage. La malade revint à l'hôpital et la fistule se ferma en quelques semaines. Maintenant (quatre mois après l'opération) elle est très-bien portante.

Septembre. Six mois depuis l'opération, la fistule s'est réouverte (in Cheever s Cases of œsophagotomy, p. 30).