OBSERVATION XV

Œsophagotomie du docteur Donald Maclean de Liousville.

Le 1 8 février 1869, le docteur Goodman me fit appeler pour visiter E. M. , petite fille de vingt-trois mois, qu'on supposait avoir un morceau d'os arrêté dans l'œsophage. Les commémoratifs qui suivent me furent donnés par mon collègue le docteur Goodman.

Vers le 4 0 février, M. R..M père de la petite malade, se rendit très-tard chez le docteur G... et lui raconta que, deux jours auparavant, l'enfant était à manger du hachis de mouton lorsqu'elle fut prise tout à coup d'un tel accès de suffocation « que sa figure en devint noire ». Vivement alarmée, la mère de l'enfant lui ouvrit la bouche de force et introduisit son doigt aussi loin que possible au fond de la gorge. Elle y toucha, quelque chose qui lui parut être un fragment osseux; d'ailleurs elle avait déjà extrait antérieurement, un morceau d'os de la gorgedu même enfant. Toutefois, dans ce cas elle ne put saisir le corps étranger, mais elle le sentit vaciller au delà de la portée de son doigt ; l'enfant toussa violemment pendant quelques minutes, elle cracha un peu de sang, puis parut complètement soulagée. Cependant, à partir de ce moment, la petite fille se refusa à avaler autre chose que des liquides, elle fut prise de fièvre, d'agitation, et ces symptômes augmentèrent jusqu'au moment où l'on vint consulter le docteur Goodman.

Un vomitif fut prescrit et administré et le \ I au matin, le docteur G... visita la malade et constata l'existence d'une bronchite généralisée, présentant son cortège habituel de symptômes généraux.

Il examina la gorge de la malade, avec autant de soin que possible, mais il ne put y trouver le moindre signe d'obstruction; aussi pensa-t-il que la répugnance de l'enfant à prendre des aliments solides résultait du manque d appétit et non de la perte de la possibilité de déglutir les aliments.

La bronchite céda peu à peu au traitement institué et, au bout de quelques jours, les soins médicaux ne parurent plus nécessaires.

Le 1 6, le docteur Goodman fut encore appelé auprès de la malade, constata les symptômes d'une roséole bien accusée et remarqua l'existence d'une tuméfaction diffuse du cou, siégeant aux environs du cartilage thyroïde, des deux côtés, mais appréciable plus particulièrement à gauche. La petite malade évitait avec soin tout mouvement du cou, surtout ceux de latéralité.

Il existait aussi une impossibilité d'avaler même les liquides, l'enfant souffraitévidemment d'une soif intense car elle essayait incessamment de boire. Des lavements nutritifs et stimulants furent prescrits, et amenèrent une notable amélioration.

Le 17, les symptômes précédents continuent, de plus la respiration s'embarrasse, et c'est le \ 8 au matin que je vis la malade avec le docteur Goodman.

La roséole avait disparu, mais d'ailleurs l'état de la malade n'était pas changé, la tuméfaction de la gorge était plus marquée et la respiration plus embarrassée que lors de la dernière visite du docteur Goodman, c'est-à-dire depuis la veille au soir.

Le pouls était trop vite et trop faible pour êire compté, la peau chaude et sèche, la langue saburrale, la face livide et anxieuse, l'oppression trèsaccentuée. La respiration s'accompagnait d'un sifflement, qui faisait penser tout de suite à un œdème de la glotte, qui cependant n'existait pas. La tuméfaction de la région cervicale était très- difficile à délimiter vu sa profondeur et la compression exercée par le larynx et les muscles voisins ; de plus l'enfant, très-petite pour son âge, avait le cou excessivement court, gros et gras.

En ce moment, et même après avoir fait plusieurs explorations successives dans le courant de la journée, il fut impossible de déterminer d'une façon positive s'il y avait là du pus, et aucun symptôme précis ne put renseigner sur la texture de cette tumeur.

En questionnant la mère, lors de ma première visite, celle-ci nous apprit qu'en s'efforçant d'avaler une des potions prescrites contre la bronchite par le docteur Goodman, l'enfant avait « craché une petite esquille de bois ». Des applications calmantes et chaudes furent faites sur la tumeur et les inhalations à l'aide du pulvérisateur furent employées dans le but de soulager au moins temporairement la malade.

Cependant, vers le soir, on m'envoya chercher en toute hâte et l'on me dit que la petite malade allait mourir asphyxiée. Il ne restait évidemment plus qu'une seule ressource ; c'était l'opération, et il n'y avait pas de temps à perdre. Je proposai donc d'inciser la tumeur, en partie dans l'espoir de découvrir et d'extraire un corps étranger, mais pensant surtout qu'il fallait donner une issue au pus situé profondément et qu'il en résulterait une amélioration immédiate pour la fonction respiratoire.

Le docteur Henry Miller ainsi que les docteurs Satterwith et Goodman acceptèrent cette proposition, qui fut mise aussitôt à exécution ; j'avoue, du reste, que plus que d'ordinaire, je sentis ma responsabilité fortement engagée.

L'âge et l'épuisement de la malade ; les commémoratifs incomplets ; le caractère indéterminé de la tumeur ; la difficulté de délimiter les régions anatomiques par suite de la tuméfaction des tissus ; la proximité d*organes importants, dont la lésion pouvait être funeste, inévitable et instantanément mortelle ; toutes ces circonstances fâcheuses se combinaient en quelque sorte pour rendre l'opération extrêmement difficile et fort dangereuse.

Opération. — Le chloroforme, administré avec les plus grandes précautions par le docteur Goodman , je fis une incision du côté gauche du cou, suivant le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien et s'étendant du niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde jusqu'au bord inférieur du cricoïde. Je coupai successivement la peau, le peaucier et l'aponévrose ; le muscle omohyoïdien fut repoussé en haut ; les fibres des muscles sterne-hyoïdien et thyroïdien furent divisés.

Avec l'index de ma main gauche, je repoussai autant que possible l'artère carotide en dehors, et sur l'extrémité du même doigt je conduisis le bistouri en bas, en dedans et en arrière du côté delà paroi saillante de l'œsophage, espérant, en y appliquant le tranchant du bistouri, démontrer l'existence du pus ; cette espérance ne fut pas déçue.

Au mornent où l'ouverture fut faite, il se produisit une sorte d'éructation de gaz et un écoulement plus abondant de sang par la plaie ; un instant après les personnes présentes furent péniblement affectées par la perception d'une odeur pénétrante, et la solution de continuité donna issue à environ deux cuillerées à bouche d'un pus noir, grumeleux et fétide. J'introduisis alors le doigt dans la plaie et de là dans l'œsophage, mais je ne pus sentir aucun corps étranger; persuadé d'ailleurs que nous avions atteint le but principal de l'opération et que s'il y avait un corps étranger on trouverait l'occasion de le rechercher plus tard, nous nous abstînmes volontiers de toute autre exploration. L'aneslhésie fut donc arrêtée, et il fut inutile de pratiquer la moindre ligature.

Le résultat fut tel que nous l'avions espéré, la respiration devint presque naturelle, le sifflement (produit sans doute par la compression de la trachée)

cessa tout à fait, et lorsque l'enfant fut revenue à elle, on vit que la déglutition était tout à faite rétablie.

La petite opérée put ingérer une notable quantité de lait, bien qu'à chaque déglutition une petite portion du liquide s'écoulât par la plaie du cou.

Le 19 au matin, le sommeil a été très-bon, la plaie suppure beaucoup, la déglutition des liquides est facile, mais la malade refuse les aliments solides ; elle ne peut que chuchoter ; il y a encore de la bronchite presque généralisée des deux côtés; le pouls est très-vite, mais plus fort qu'hier.

Bouillon, potion expectorante, cataplasmes sur le cou, sinapismes sur la poitrine.

Le soir, la respiration est beaucoup plus embarrassée, la fièvre violente, l'aspect du visage livide, le pouls très-petit et très-vite, la suppuration de la plaie presque tout à fait tarie.

En explorant la plaie avec une sonde, on constata qu'elle était fermée par une sorte de valvule due probablement à la contraction des parties musculaires voisines ; l'introduction de la sonde fut suivie de l'écoulement d'un pus louable, et tous les symptômes alarmants s'amendèrent immédiatement. Une compresse de tînt fut placée entre les lèvres de la solution de continuité, afin d'éviter le retour de cet accident, et l'on eut soin de la remplacer à chaque pansement, au moins pendant les quelques jours qui suivirent.

Depuis ce moment tout alla pour le mieux, la suppuration s'écoula franchement pendant quelques jours, puis diminua peu à peu à mesure que la profondeur de la plaie devenait moindre. Souvent on explora la solution de continuité pour y découvrir le corps étranger, mais ce fut toujours sans résultats. La bronchite diminua lentement, la voix revint et, aujourd'hui, en mars, l'enfant est très-bien (The Richmond and Louisville, med. Journal, vol. VII, p. 545, n° 5, may 4 869).