OBSERVATION PREMIÈRE

CEsophagotomie de John Watson, de New-York.

M. John Ames d'Easton (Massachusetts), âgé de vingt-quatre ans, grand et maigre, avait joui jusqu'alors d'une assez bonne santé, lorsqu'il fut pris de toux, dans la seconde quinzaine du mois d'octobre 1843. Ce rhume, qui dura une ou deux semaines, lui laissa une certaine difficulté dans la déglutition (1er novembre). Ayant toujours eu ce qu'il appelait le « gosier étroit », et étant sujet à de fréquents accès de suffocation, le malade n'attacha pas tout d'abord grande importance à cette difficulté d'avaler ; mais bientôt celle-ci devint plus marquée, l'obligea souvent à quitter la table pendant les repas, enfin le força à manger seul et avec les plus grandes précautions. Pendant le mois de novembre, M. A. consulta un chirurgien de Boston, qui conseilla le cathétérisme répété de l'œsophage, l'application d'un vésicatoire à la gorge et une onction journalière de pommade diodure de potassium sur la région du cou. Le traitement, suivi pendant quelques semaines, n'amena aucune amélioration. Vers le 1er janvier 1844, la difficulté de la déglutition était tellement augmentée, que le malade avait dû abandonner l'usage des aliments solides et ne se nourrissait que de substances molles et liquides. Il vint à New-York vers le milieu du mois de janvier, et le premier chirurgien qu'il consulta crut être parvenu à passer un cathéter uréthral jusqu'au delà du rétrécissement.

Le malade s'adressa à moi le 4 9 janvier. A cette époque, il était entièrement impossible de faire pénétrer une bougie œsophagienne au delà du rétrécissement. Un cathéter dégomme élastique, introduit parla bouche, rencontrait le point rétréci aune distance de sept pouces des incisives de la mâchoire supérieure. Le malade se nourrissait exclusivement de substances liquides, il était très-notablement amaigri, et un flux abondant de salive et de mucus s'écoulait fréquemment de sa bouche ; ce flux tenait probablement à l'obstacle que ces matières rencontraient dans l'œsophage. Les lobes du corps thyroïde offraient une largeur anormale, et une ou deux tumeurs ganglionnaires existaient de chaque côté de la gorge, juste sous les branches de la

mâchoire inférieure. Le pharynx n'offrait aucune trace d'inflammation, I93 amygdales avaient leur volume normal. En déprimant la base de la langue, on voyait parfaitement l'épiglotte, et toutes les parties situées au delà de l'isthme du gosier, appréciables à la vue et au toucher, étaient parfaitement saines, Avant l'apparition de ces divers symptômes, M. J. A. n'avait jamais été gravement malade; il appartenait à une nombreuse famille, chez laquelle personne n'avait jamais eu d'affections sérieuses, cependant notre malade avait toujours été un peu délicat. Pendant longtemps, sa mère l'avait cru scrofuleux et il avait eu jadis une ulcération rebelle au menton, qui pouvait justifier cette opinion.

Dès ma première visite, je mis M. A. à l'usage de I'iodure de potassium (grs. v en solution, trois fois par jour). J'ordonnai d'appliquer un vésicatoire de chaque côté du cou, et comme il ne pouvait avaler que des liquides, je lui conseillai la diète lactée.

Les vésicatoires furent entretenus pendant dix jours, et pendant ce temps, je fis de fréquents essais pour passer une, bougie œsophagienne au delà du rétrécissement, soit en l'introduisant parles narines, soit en me servant d'un tube plus large que j'introduisais jusqu'au rétrécissement et dans lequel j'insinuais ma bougie; mais tous ces essais ne réussirent pas.

Parfois l'instrument paraissait s'engager et dépasser le point rétréci ; mais en le retirant, je ne tardais pas à m'apercevoir que cette apparence de succès résultait de l'inflexion de l'extrémité de la bougie élastique. Le 27 janvier, ne réussissant ni avec les simples bougies, ni avec les sondes, j'introduisis une bougie armée dans l'intérieur d'un cathéter creux et je la portai jusqu'au rétrécissement; je plaçai ainsi un morceau de nitrate d'argent de la dimension d'une tête d'épingle sur le rétrécissement même. Cette manœuvre ne fit que produire des douleurs, sans donner aucun bon résultat, et l'application de caustique répétée le jour suivant, parut plutôt augmenter que diminuer les difficultés à surmonter.

Prévoyant la nécessitéd'uneopération pour arriver dans l'œsophage au-dessous du rétrécissement, je demandai une consultation, et le malade fut examiné par le docteur Stevens, puis par les docteurs Rodgers, Hoffman et Post. Tous furent convaincus de la nécessité de l'intervention chirurgicale, le rétrécissement étant si étroit que le malade ne pouvait assurer s'il pénétrait jusque dans son estomac, quelques parties des aliments liquides qu'il prenait.

Le 2 février, désirant retarder l'opération jusqu'à l'arrivée d'amis et de parents, on fut obligé de recourir aux lavements nutritifs ; pendant dix jours, ceux-ci furent administrés régulièrement à l'aide d'un long tube de gomme élastique pénétrant dans le côlon. Ces injections consistaient en bouillon de bœuf; en bouillon mélangé avec de la bouillie, de la fécule, de l'arrow-root, des œufs cuits, etc. Ce traitement eut de bons résultats, les forces du malade revinrent un peu et sa faim fut apaisée; le pouls devint plus fort, la circulation capillaire plus active ; mais à la fin ces lavements excitèrent des coliques et de la diarrhée, surtout lorsque les matières injectées étaient trop fortement salées.

Opération. — Le 1 2 février, en ouvrant l'œsophage, je vis que le point rétréci était juste au-dessous de l'incision et pouvait être atteint par l'extrémité du doigt. Pour l'inciser sans risque de léser l'artère thyroïdienne ascen"

dante, je fus obligé de procéder de dehors en dedans, et afin d'avoir plus de place, je divisai transversalement le sterno-mastoïdien et j'abaissai le bord supérieur de la glande thyroïde. Le nerf récurrent fut alors mis à découvert et l'une des branches de la thyroïdienne supérieure fut divisée au moment où elle pénétrait dans la glande : ce fut la seule hémorrhagie un peu notable qui survint pendant l'opération. Le vaisseau lésé fut bientôtlié, et après beaucoup de temps et de difficultés, la division de la partie rétrécie du conduit oesophagien fut enfin effectuée à l'aide d'une incision d'au moins un pouce et demi de longueur.

Le rétrécissement, autant que je pus alors en juger, paraissait résulter d'une simple induration avec contraction des tissus dans une étendue de cinq à six lignes au plus. La face interne de l'œsophage paraissait lisse et offrait sa coloration habituelle. Une sonde œsophagienne du plus gros calibre fut introduite par la plaie et permit de faire arriver dans l'estomac un verre de vin, puis un potage d'arrow-root.

Le lendemain, le malade n'avait pas de fièvre, le pouls était moins fréquent que le matin qui précéda l'opération. La présence de la sonde, ou la tuméfaction résultant de l'intervention chirurgicale, produisait une légère altération de la voix. Pas de dyspnée. La salive s'écoulait librement par la plaie œsophagienne. La sonde fut laissée à demeure jusqu'à !a fin du sixième jour, elle fut enlevée à ce moment, et un autre cathéter fut introduit par la narine gauche. La plaie du cou fut alors réunie par des bandelettes agglutinatives, pour en favoriser la cicatrisation.

La seconde sonde, d'environ un pouce un huitième de circonférence, produisit tout d'abord quelques légers accidents, tels que de la rougeur de l'œil gauche et des épistaxis ; mais ces symptômes désagréables n'eurent que peu de durée, après quoi l'état du malade s'améliora très-rapidement.

Cette sonde fut conservée vingt-cinq jours, au bout desquels elle devint pour ainsi dire nuisible, en produisant une saveur fort désagréable dans la bouche. Elle fut donc retirée le 15 mars, et une autre sonde de même diamètre la remplaça tout de suite.

La plaie du cou n'était plus alors que linéaire, et l'ouverture fistuleuse allant jusqu'à l'œsophage laissait à peine pénétrer un stylet. Le ci-devant malade se promenait autour de sa maison, et, excepté deux indigestions, résultant d'une surcharge stomacale, il ne ressentait plus aucun symptôme inquiétant. Toutefois, il était toujours maigre et faible, et son pouls battait 1 00 fois par minute.

Plus tard, il fut pris de dyspnée ; on dut retirer la sonde, et quand on voulut la replacer, il survint de tels phénomènes de suffocation qu'on dut y renoncer.

7 avril. — La respiration est très- difficile, le pouls bat 88, la tumeur située à droite du cou a persisté et les téguments qui la recouvrent sont ulcérés, par suite de l'action de l'iode. Il y a un peu d'inflammation autour de la gorge, que l'on combat par l'usage de la glace dans la bouche; en fondant, celle-ci pénétrait dans l'œsophage sans troubler le malade. Bien qu'il ne se plaignît pas de la faim, le malade perdait ses forces par suite du manque d'alimentation ; on fit donc une autre tentative pour placer la sonde œsophagienne, mais celle-ci, qui passait facilement derrière le larynx, était arrêtée un peu plus bas. Je fus donc obligé de désunir à l'aide d'une sonde les bords

de la récente cicatrice du cou, vers le centre de la section primitive, et d'y passer un très-petit cathéter de gomme élastique, en le dirigeant obliquement en bas, jusque dans l'œsophage.

Grâce à l'introduction de ce petit tube, je pus injecter avec ma bouche une pinte d'arrow-root préparé et une petite quantité de vin, jusque dans l'estomac de mon malade. La sonde fut alors retirée, et sans beaucoup d'efforts je pus immédiatement la remplacer par un cathéter de gomme élastique d'un diamètre un peu plus petit que celui des larges tubes qu'on y avait introduit jadis. Les forces du malade se rétablirent, d'une façon miraculeuse; il put se lever, s'habiller lui-même et descendre les escaliers. Je le trouvai le soir au coin de son feu et fumant sa pipe ; son pouls était à 1 00. Depuis, il me fut toujours facile d'alimenter convenablement mon malade, une ou deux fois je rencontrai un léger obstacle à l'introduction du cathéter, ce qui résultait peutêtre de la position anormale du cou ; mais dans tous les cas cette petite difficulté était facilement surmontée par une manœuvre bien réglée et faite avec soin. La sonde ne fut jamais laissée dans la plaie, on l'enlevait immédiatement après chaque repas, et le malade ou quelqu'un de ses amis l'introduisait de nouveau toutes les fois qu'on voulait remplir l'estomac.

Le 10 avril, M. J. A... est si bien rétabli qu'il peut sortir; le lendemain il alla à cheval jusqu'à Bloomingdale, distant de plusieurs milles, et conversa beaucoup avec son frère qui l'accompagnait. Cette sortie, évidemment imprudente, fit renaitre une certaine difficulté dans la respiration ; et le 12 avril, la respiration du malade était plus laborieuse qu'habituellement, et il se plaignait de douleurs dans le côté droit du cou au niveau du larynx. Les tissus étaient gonQés, et l'on y appliqua un large vésicatoire ; celui-ci prit bien, sans toutefois soulager le malade ; dans l'après-midi la suffocation était imminente, les lèvres violacées, la figure anxieuse et baignée d'une sueur visqueuse. Je prescrivis des fumigations de résine brûlée et je laissai M. A., pour préparer tout ce qu'il fallait pour ouvrir la trachée. Quelque temps après je revis le malade avec le docteur Buck, l'inhalation de la fumée de résine brûlée paraissait avoir produit un effet favorable ; la coloration des lèvres était redevenue normale, et quoique la respiration fût encore bruyante et pénible, la vie du malade était évidemment moins menacée d'une façon immédiate; 50 gouttes de laudanum furent administrées et je fis recouvrir la surface du vésicatoire d'onguent mercuriel.

Le 8 mai, la respiration devenant très-embarrassée et l'introduction de la sonde stomacale augmentant la dyspnée, on fit la trachéotomie. L'opération ne fut suivie que d'un mieux temporaire, la respiration redevint difficile, une diarrhée colliquative apparut, et le malade mourut le 1 4 mai.

Autopsie. — Le corps fut examiné huit heures après la mort. Les viscères abdominaux étaient sains ; les cavités droites du cœur renfermaient une masse fibrineuse concréiée. Les poumons étaient plus volumineux que normalement et n'offraient aucune trace de tubercules ; ie lobe supérieur du poumon droit était sain, une petite portion de la partie inférieure et postérieure du lobe moyen était à l'état d'hépatisation rouge. Les canaux bronchiques se distribuant à ce lobe offraient une coloration d'un rouge intense, et leur surface muqueuse ressemblait grossièrement au tissu musculaire. Peu de mucus dans ces canaux; les dernières ramifications bronchiques du lobe inférieur renfermaient quelque peu de pus.

Le lobe supérieur du poumon gauche était sain, excepté à son bord postérieur, légèrement induré. Le lobe inférieur était hépatisé et les ramifications bronchiques de ce lobe contenaient quelques masses libres de matière purulente. La plèvre gauche était recouverte d'une récente exsudation de lymphe coagulable. Des deux côtés il n'y avait nulle adhérence des poumons aux parois thoraciques.

La cavité pharyngienne et la partie supérieure de l'œsophage, depuis la base des cartilages aryténoïdes jusqu'à environ 4 pouces au-dessous, étaient ulcérées dans une grande étendue. Toute la surface de l'ulcération était irrégulière et offrait une coloration verdâtre, les bords supérieurs et inférieurs étaient déchirés et irréguliers. Cet ulcère était presque entouré par une série de dépôts tuberculeux d'une couleur pâle, d'un blanc jaunâtre, un peu isolés les uns des autres, et d'un volume variant depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une muscade. Le siège primitif de ces dépôts était évidemment le tissu cellulaire sous-muqueux; quelques-uns d'entreeuxétaientouverts à leur centre, si bien qu'on pouvait y introduire une sonde et la faire pénétrer jusque dans les tissus sous-jacents. La membrane muqueuse manquait dans la plus grande partie de l'ulcère, ou bien on n'en trouvait que quelques traces; en certains points elle formait des brides et était décollée. La paroi placée entre le pharynx et la trachée avait souffert plus que toutes les autres. Du côté de l'oesophage, elle paraissait perforée en trois ou quatre endroits, mais, en l'examinant par la crachée, on voyait qu'il n'y avait que deux perforations de complètes. Toutes deux formaient des sortes de fentes longitudinales irrégulières de plus d'un quart de pouce de longueur ; l'une d'elles était juste sous le bord inférieur du cartilage cricoïde, l'autre était placée presque à deux pouces plus bas.

Les cartilages aryténoïdes, comprimés irrégulièrement l'un contre l'autre, rétrécissaient l'orifice supérieur du larynx. La glotte elle-même était resserrée et irrégulière, non pas tant par de l'œdème, que par un état de contraction et par le renversement en avant de toute la partie supérieure et postérieure du larynx. La muqueuse trachéale située au niveau des perforations et autour des bords de l'ouverture faite pour la trachéotomie, offrait une couleur d'un noir verdâtre. La partie inférieure de la trachée était aussi enflammée jusqu'aux tubes bronchiques, mais bien moins que la partie supérieure du même conduit. Au-dessous de l'ulcère, et par conséquent dans tout le reste de son étendue, l'œsophage était parfaitement sain.

L'ouverture artificielle qui avait été faite pour alimenter le malade était située à peu près au milieu des limites supérieure et inférieure de la portion ulcérée. La muqueuse placée au voisinage immédiat de cette ouverture n'était pas plus malade que dans les autres points de l'ulcération; l'orifice intraœsophagien pouvait admettre une sonde d'un demi-pouce de diamètre.

A environ un pouce au-dessous et du même côté, était une autre ouverture conduisant dans une poche limitée par la partie interne et postérieure du muscle sterno-mastoïdien , et qui offrait une ulcération verdâtre identique avec celle delà portion ulcérée de l'œsophage. Une autre poche communiquant avec le conduit œsophagien existait à droite entre la muqueuse et le constricteur du pharynx. Sa surface interne était d'un rouge vif et ce diverticule semblait produit par une suffusion séreuse et fibrineuse sans suppuration.

En disséquant, avant de découvrir l'œsophage, on trouva au côté droit du

cou, un ganglion lymphatique hypertrophié et du volume d'une noix muscade. Il était situé en avant du sterno-mastoïdien et près de la partie supérieure et postérieure du larynx. Ce ganglion offrait tous les caractères de la tumeur qu'on avait dû enlever du côtéopposé du cou, pendant la première opération (d'œsopbagolomie).

Les tissus situés sur les parties latérales du cou au voisinage du larynx et de la portion malade de l'œsophage étaient tous un 'peu indurés par suite de l'inflammation. Contrairement à mon attente, le muscle sterno-mastoïdien gauche, divisé transversalement, était si bien cicatrisé qu'il était presque impossible d.'y découvrir les traces de l'incision ; un examen attentif permettait cependant d'apercevoir une sorte de cicatrice fibro-celluleuse le long de la partie sectionnée en travers, mais non dans toute son étendue. Je dois faire remarquer ici qu'après la division du muscle, le malade ressentit une faiblesse dans le cou et que la tête tombait lorsqu'elle était un peu inclinée; mais cette faiblesse ne dura que peu de temps. 11 n'y eut ni torsion, ni inclinaison latérale du cou, après la division de ce muscle,

On peut se demander maintenant si, parmi les symptômes qui précèdent l'issue fatale, il n'en est pas quelques-uns indiquant une communication anormale entre la trachée et l'œsophage. Le premier signe qui fit soupçonner cette communication, fut le passage de l'air par l'ouverture artificielle pratiquée au cou ; ce signe, qui fut noté huit ou dixjours avant la trachéotomie, ne se produisait que pendant quelques minutes, après chaque extraction de la sonde placée dans l'œsophage.

Un autre symptôme, qui conduisait au même soupçon fut noté par moi, pour la première fois, un ou deux jours avant la mort du malade ; quelques gouttes d'arrow-root préparé apparurent dans la trachée, derrière l'ouverture faite pour la trachéotomie; et ces matières ne se montrèrent qu'après l'administration d'une pleine tasse d'arrow-root, par la sonde œsophagienne (The Dublin Journal, vol. XXVII, p. 260, 4 843).