CHAPITRE II

L'OPQPHAGOTOMIE EXTERNE POUR EXTRAIRE LES CORPS ÉTRANGERS . ARRÊTÉS DANS LE CONDUIT PHARYNGO-OESOPHAGIEN

Les différents auteurs qui ont écrit sur l'opportunité de pratiquer l'opération de l'œsophagotomie, pour enlever les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, se sont presque toujours servi des observations déjà publiées depuis un certain temps, et dans lesquelles des accidents graves, trop souvent mortels, auraient pu être évités par l'intervention chirurgicale.

Cette manière d'envisager la question était excellente, aussi la voyons-nous adoptée par Vacca et surtout par de Lavacherie ; mais nous croyons qu'il est possible d'utiliser plus spécialement les observations d'œsophagotomie publiées jusqu'ici, et qu'on peut en tirer des conclusions pratiques. Ces observations, encore très-peu nombreuses, lors de l'apparition du travail de de Lavacherie, se sont multipliées dans ces dernières années, les conditions dans lesquelles on a dû pratiquer l'opération ont été mieux déterminées et les résultats fournis par l'intervention chirurgicale ont été tellement favorables, que, depuis 1855, on n'a pas eu à enregistrer une seule mort à la suite de l'œsophagotomie faite pour enlever un corps étranger. Dans trois cas même, où l'on ne put trouver le corps étranger qu'on cherchait, l'opération procura incontestablement la guérison des malades et ne fut suivie d'aucun accident grave (observations de Hitchock, Cheever et Maclean). Une autre raison d'ailleurs doit empêcher d'examiner la question comme l'ont fait les auteurs cités plus haut, c'est qu'ils écrivaient à une époque où l'opération était ellemême fort discutée, et à laquelle un certain nombre de chirurgiens

classiques préféraient l'abstention à l'intervention chirurgicale. Nous n'avons pas besoin dénommer ici ces auteurs, l'historique que nous avons exposé précédemment doit nous dispenser de ces répétitions.

Aujourd'hui personne ne discute plus l'utilité de l'opération, surtout depuis les nombreuses publications sur les accidents primitifs et consécutifs déterminés par les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, parmi lesquelles nous pouvons citer les travaux de Hévin, de Vacca, de Bégin de Mondière, de de Lavacherie, etc. Tous les chirurgiens sont d'accord sur un point, c'est qu'il faut intervenir à un certain moment, mais c'est précisément ce moment opportun qui est mal déterminé, qui varie selon les auteurs, et surtout selon les circonstances dans lesquelles sont placés les malades. Il en est d'ailleurs de l'œsophagotomie comme de la plupart des autres opérations chirurgicales, et en particulier des hernies et des résections si bien étudiées dans ces dernières années. A un moment donné le chirurgien doit intervenir, après avoir épuisé d'ailleurs un certain nombre de moyens plus ou moins énergiques; et c'est ce moment qu'il est toujours difficile de préciser et qui, en somme, ne peut l'être d'une façon mathématique.

Il est de toute évidence que l'opération de l'œsophagotomie externe ne doit être laite que pour enlever des corps étrangers arrêtés dans la portion cervicale du conduit pharyngo-œsophagien. Cependant, comme Vacca l'a fait remarquer le premier, il doit être possible de pénétrer par l'ouverture artificielle de l'œsophage, au delà des limites cervicales de ce conduit, et l'on doit pouvoir atteindre un corps étranger situé derrière la première pièce du sternum, c'est-àdire dans le thorax.

Or il était important de voir si les faits sont venus confirmer celte opinion. Sur les vingt-quatre observations que nous avons pu rassembler, deux fois le corps étranger était dans le thorax (observations d'Arnold et de Bégin). Le noyau de pêche enlevé par Arnold siégeait à environ h millimètres au-dessous du cou; cette position fut déterminée à l'aide de la sonde œsophagienne de Baillarger. Le chirurgien italien crut devoir faire suspendre sa petite malade par les pieds, afin de pouvoir glisser son doigt entre le sternum et le corps étranger, espérant ainsi faire basculer et repousser ce dernier du côté du pharynx.

Ces tentatives n'eurent aucun succès, ce qui d'ailleurs ne doit pas étonner, les parois œsophagiennes étant presque toujours contractées spasmodiquement au-dessus et au-dessous du point où s'arrête le

corps étranger. Mais le fait important, c'est qu'avant d'ouvrir l'œsophage à sa partie intérieure, Arnold put faire basculer le noyau de pêche en faisant glisser l'index d'un de ses aides derrière le sternum de la malade, de manière à immobiliser et à faire saillir le corps étranger du côté de la plaie du cou. D'ailleurs, le conduit œsophagien étant ouvert, on eut assez de peine à saisir et à enlever le noyau, difficultés qui eussent été encore plus grandes, si ce corps n'avait pu être maintenu par un aide. Dans ces cas, en effet, il faut introduire des pinces dans l'œsophage et chercher aveuglément le corps étranger ; or, dans les réflexions qui suivent l'observation d'ïnzani, cet auteur assure qu'un clinicien éminent, recherchant ainsi un corps étranger, déchira tellement le conduit œsophagien que le malade ne put être sauvé (1). Dans le fait rapporté par Bégin, l'esquille osseuse répondait à la partie moyenne de la première pièce du sternum, plusieurs tentatives infructueuses furent faites avant de parvenir à l'enlever, et ce ne fut qu'à l'aide d'un ténaculum mousse conduit sur le doigt, qu'on parvint à faire basculer et à enlever le fragment d'os. En résumé, excepté ces deux observations, tous les corps étrangers retirés de l'œsophage par l'incision extérieure siégeaient dans la portion cervicale de ce conduit.

Avant d'en arriver à l'œsophagotomie, presque tous les auteurs conseillent défaire, soit des tentatives d'extraction, soit des essais de propulsion vers l'estomac. Ces conseils, excellents dans une certaine limite, conduisent à un premier résultat très-important; c'est de diagnostiquer assez exactement la position du corps dans le conduit pharyngo-œsophagien.

Est-ce à dire que toujours le cathétérisme avec des sondes ou des instruments spéciaux, permette de déterminer la présence et le siège d'un corps étranger ? non, et les faits le prouvent :

Dans la première observation du docteur Cheever, la sonde œsophagienne, munie d'une éponge, s'engagea deux fois de suite au delà du point douloureux, qui correspondait au cartilage cricoïde et qui résultait bien de la présence du corps étranger, comme l'a prouvé l'opération. On ne rencontra aucun obstacle, seulement l'éponge ramena une goutte de sang, située précisément du côté où l'on supposait que le corps était implanté dans les parois œsophagiennes. Ce symptôme précieux fut parfaitement utilisé par le chirurgien américain, pour formuler un diagnostic exact sur la position du corps arrêté dans l'œsophage.

(1) Cette observation n'a pas été publiée que je sache.

Dans la deuxième observation du même auteur, des phénomènes analogues se reproduisent ; on croyait que le malade avait avalé un os et que celui-ci était situé au niveau du cricoïde; or, le cathétérisme ne permit pas de sentir la moindre obstruction du canal pharyngéœsophagien. Le chirurgien de Boston en conclut que l'os devait être peu volumineux et implanté dans la paroi musculeuse du tube digestif; et il avait raison jusqu'à un certain point, puisque, grâce à l'opération, on put enlever une épingle, arrêtée il est vrai au-dessus du sternum, mais dont les deux extrémités étaient implantées dans le tissu œsophagien.

Dans deux autres cas, dus à Hitchock et au docteur Cheever, l'exploration avec la sonde munie d'une éponge, ne donna encore aucun résultat; mais il est bon d'ajouter que ces deux chirurgiens ne purent découvrir de corps étranger après avoir fait l'œsophagotomie. Nous reviendrons plus loin sur ces observations.

En résumé, l'exploration avec la sonde œsophagienne, armée ou non d'une éponge, doit être faite; mais, si les indications qu'elle fournit sont négatives, il ne faut pas en conclure qu'il n'y a pas de corps étranger arrêté dans le conduit pharyngo-œsophagien. C'est là un fait important qui résulte non-seulement de l'examen des observations discutées plus haut, mais encore de celles que nous allons citer un peu plus loin.

Examinons maintenant une autre question essentiellement pratique. Peut-on toujours faire le cathétérisme de l'œsophage, lorsqu'un corps étranger est accidentellement arrêté dans les premières voies digestives?

La résolution de cette question nécessite une certaine distinction à propos des accidents produits par la présence des corps étrangers. Lorsque ces accidents sont peu graves, ou plutôt lorsqu'ils ne s'accompagnent pas de phénomènes d'asphyxie imminente, on peut et l'on doit faire le cathétérisme œsophagien. Telle est, en effet, la conduite qu'ont tenue la plupart des auteurs qui ont dû pratiquer ultérieurement l'œsophagotomie.

Si, au contraire, le corps étranger détermine des phénomènes nerveux très-intenses et des accès de suffocation, accès qui, par parenthèse, nous paraissent résulter bien plus d'une excitation réflexe que d'une action toute mécanique, l'intervention chirurgicale devient fort difficile à déterminer, et le cathétérisme œsophagien n'est guère possible.

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Dans une observation rapportée par le professeur Broca (1), le malade, qui avait un corps étranger dans l'œsophage, faisait de tels efforts pour s'opposer au cathétérisme qu'on dut y renoncer momentanément. Il est vrai que ce chirurgien parvint à faire pénétrer une sonde parle nez jusque dans l'estomac, mais ce fut avec de grandes difficultés, car cette sonde dut être guidée sur une autre introduite primitivement par la narine opposée jusque dans le larynx et laissée en place. Gomme le malade ne pouvait fournir aucun renseignement et que l'exploration de l'œsophage ne donnait rien de précis, on chercha à remédier aux symptômes les plus alarmants, et l'on fit la trachéotomie.

Un fait analogue arriva à Legouest; cependant, ce chirurgien put explorer l'œsophage; mais, ne rencontrant pas d'obstacle, il n'osa ouvrir ce conduit, et se borna à parer aux accidents immédiats, en faisant la trachéotomie. Le malade rejeta ultérieurement l'os qu'il avait avalé (2).

D'ailleurs, cette difficulté d'explorer le conduit pharyngo-œsophagien a été signalée par Bégin dans sa première observation. « Le » malade, dit-il, ne peut rejeter la tète en arrière, de telle sorte que, » pour pénétrer dans l'œsophage, les instruments doivent se recourber » et heurtent contre les dents incisives supérieures, trop peu écartées )) des inférieures, pour que le doigt indicateur trouve aisément place » entre elles. »

Il est vrai que, dans ces circonstances, l'emploi d'un dilatateur des mâchoires permettrait d'arriver plus facilement à pratiquer le cathétérisme.

Lors donc, que les accidents primitifs sont accompagnés de phénomènes de suffocation imminente, on peut hésiter et ne savoir si le corps étranger est dans l'œsophage ou dans les voies aériennes. Dans quelques cas même, et l'on en trouvera un certain nombre cités par de Lavacherie, les phénomènes asphyxiques sont si violents, que le malade peut mourir en très-peu de temps. Eh bien, dans ces circonstances, le clinicien doit suivre le précepte formulé depuis si longtemps par Habicot, c'est-à-dire ouvrir la trachée ; car il ne nous paraît pas possible de toujours faire le cathétérisme œsophagien, ou d'en retirer des indications bien précises. D'ailleurs, comme le prouve l'observation de Legouest et, comme nous l'avons déjà dit, le

(1) Société de chirurgie, 27 novembre 1861.

(2) Ii.y 28 septembre 1859.

cathétérisme peut ne fournir que des signes négatifs ; ce qui, mieux encore, corrobore notre opinion sur le rôle énorme que doivent jouer les phénomènes réflexes dans le développement des accès de suffocation présentés par les malades.

L'œsophagotomie n'a, du reste, jamais été faite dans les conditions qui précèdent; dans presque tous les cas, les chirurgiens ne se sont décidés à ouvrir le conduit pharyngo-œsophagien qu'après un certain délai, dont le plus court nous paraît être de quarante-huit heures (obs. dWrnold et d'inzani). Une seule fois cependant (obs. d'Anthoniesz), l'opération fut faite tout de suite; mais c'était parce que, connaissant la nature du corps ingéré (un poisson), on vit qu'il ne fallait pas penser à le retirer par la bouche. Du reste, cette observation est incomplète, et il n'est pas possible de savoir si la présence de ce singulier corps étranger s'accompagnait de phénomènes de suffocation très^intenses.

Il résulte de ce qui précède que, dans presque toutes les observations où l'on a dû pratiquer l'œsophagotomie, on a fait préalablement le cathétérisme œsophagien. 11 est vrai que le but des chirurgiens n'était pas souvent de porter un diagnostic rigoureux sur la position occupée par le corps étranger, et qu'ils s'efforçaient avant tout de le repousser dans l'estomac, ou de l'enlever par la partie supérieure des voies digestives.

Cette exploration a été faite, avons-nous dit, dans presque tous les cas; il nous faut, en effet, citer des exceptions à cette règle. Dans l'observation d'Anthoniesz déjà mentionnée, et dans celle relatée trop brièvement par Eve, il n'est pas fait mention de tentatives de cathétérisme. La seconde et la troisième des observations publiées par Syme (d'Edimbourg) doivent être aussi mentionnées. Dans l'une de ces observations, les symptômes parurent suffisants pour pratiquer l'œsophagotomie dès l'entrée de la malade à l'hôpital; dans l'autre observation, les symptômes primitifs, peu intenses d'ailleurs, présentés par le jeune malade, ne tardèrent pas à s'amender, et l'on crut que le corps étranger était descendu dans l'estomac. Cependant, quatre mois après, on dut pratiquer l'œsophagotomie, et ce fut seulement au bout de ce délai que Syme se décida à faire le cathétérisme pour porter un diagnostic exact.

Enfin, dans le fait du docteur Maclean, il n'est pas dit qu'on ait pratiqué le cathétérisme; c'était, il est vrai, chez un très-jeune enfant, et il s'agissait surtout d'un abcès pèri-œsophagien faisant saillie à la région du cou. Toutefois, comme on croyait à la présence d'un

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corps étranger, et que l'opération fut longtemps retardée, il était parfaitement indiqué de pratiquer le cathétérisme œsophagien pour chercher à éclairer un diagnostic resté presque constamment incertain.

Le cathétérisme est donc un moyen de diagnostic important au point de vue des signes positifs qu'il peut donner; quelquefois, cependant, il est presque inutile, c'est lorsque le corps étranger est visible par la cavité buccale, lorsqu'il peut être atteint avec le doigt plongé profondément dans le pharynx; enfin, lorsqu'il fait saillie sur les parties latérales du cou.

Dans le fait d'Anthoniesz, la queue du poisson était visible dans l'arrière-bouche; Arnott put sentir le corps étranger (os), en introduisant le doigt dans le pharynx de son petit malade; enfin, dans le cas de Goursaud, et probablement dans celui de Roland, le corps étranger faisait saillie à gauche du cou ; cette saillie anormale siégeait au-dessus de la clavicule (laquelle?) dans l'observation de Martini.

Lors de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie à propos de l'opération de Demarquay (1), discussion dont nous avons parlé déjà dans l'historique, le professeur Denonvilliers assura qu'il avait senti le corps étranger en exerçant une pression directe au-dessus du thorax, et qu'il avait pu, avec les mains, le renvoyer d'un côté à l'autre du cou.

On conçoit toute l'importance clinique de ces divers symptômes, aussi avons-nous vu que, pendant longtemps quelques-uns d'entre eux, et en particulier la saillie sur les parties latérales du cou, était une condition sine qua non de l'opération.

Quelques auteurs, parmi lesquels Cock et Inzani, ont pu arriver directement sur le corps étranger à l'aide de pinces courbes, mais c'est là une sorte de cathétérisme, indiqué surtout lorsque d'un volume considérable et très-irrégulier, le corps étranger n'a pu pénétrer bien loin dans le conduit pharyngo-œsophagien.

En quels endroits du conduit œsophagien a-t-on le plus fréquemment rencontré les corps étrangers qui ont nécessité l'intervention chirurgicale? Cette question est fort importante en particulier au point de vue du lieu d'élection de l'opération. On peut dire que, en général, comme l'assurent d'ailleurs la plupart des chirurgiens, les corps étrangers s'arrêtent, soit à la partie supérieure, soit à la partie inférieure de la portion cervicale du conduit œsophagien. Dans le pre-

(I) Soc. dechir., séance du 9 août 1854.

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raier cas, le corps séjourne au niveau de l'union du pharynx et de l'œsophage, vis-à-vis la face postérieure du larynx et surtout derrière le cartilage cricoïde, tels sont les faits d'Anthoniesz, de Eve, de Cock (2 cas), d'Inzani, de Sonrier et de Cheever (1 cas).

Dans le second cas, le corps étranger peut être arrêté soit au-dessus de la fourchette sternale (obs. de Flaubert, Demarquay, Cheever (1 cas), Syme (1 cas), soit à la partie inférieure du cou (Bégin), soit, enfin, dans la cavité thoracique, ainsi que nous l'avons déjà dit (Bégin et Arnold) .

Une autre question intéressante est de déterminer la nature des divers corps qui ont été enlevés par l'ouverture de l'œsophage? Comme on devait s'y attendre, ce sont surtout des portions d'os, irrégulières, présentant des saillies plus ou moins accusées, et pouvant acquérir un volume assez considérable. L'os retiré par Goursaud avait 1 pouce de long sur 6 lignes de large; les deux fragments enlevés par Bégin appartenaient, l'un à la substance compacte, l'autre à la substance spongieuse d'un os long. Arnott extirpe de l'œsophage d'un enfant l'apophyse épineuse d'une des dernières vertèbres dorsales d'un mouton; le corps extrait par de Lavacherie « est un morceau très-com- » pacte appartenant à l'os jugal ou à l'apophysu zygomatique; il a la » forme d'un triangle obtusangle; les sommets des deux angles aigus » sont très-acérés. Ses dimensions sont les suivantes : 32 millimètres » sur le grand côté, 20 et 18 millimètres pour les deux autres; enfin, » il était épais de k à 1 millimètre. »

La portion d'os enlevée par Flaubert appartenait à une extrémité articulaire, et offrait la forme d'une pyramide triangulaire dont la base serait la surface articulaire. « Cette surface mesure dans un de » ses diamètres 32 millimètres; deux des autres côtés mesurent, pour » leur plus grand diamètre, l'un 33, l'autre 31 millimètres. Quant » au quatrième côté, formé par une solution de continuité qui laisse » le diploé à nu, il ne mesure que 3 millimètres dans son plus grand » diamètre. »

Syme d'Edimbourg a retiré deux os, dont l'un, très-mince, avait près d'un pouce carré (anglais) ; lnzani enleva une esquille osseuse, irrégulière, mesurant k centimètres dans son plus grand diamètre; Sonrier fit l'extraction d'un fragment d'os long de 35 millimètres, large de 26 millimètres, et épais de 1 centimètre eu moyenne; enfin, le docteur Cheever put enlever une portion de la nageoire d'un poisson, mesurant 1/2 pouce de long sur \lh de pouce de large (mesures anglaises).

Dans deux autres cas, le corps étranger œsophagien était encore un os dont on n'indique pas les dimensions (faits de Syme et de Martini).

Donc, sur 21 corps étrangers extraits du conduit pharyngo-œsophagien, nous trouvons 12 fragments osseux d'un volume parfois considérable.

Parmi les autres corps retirés de l'œsophage, on signale deux pièces de monnaie (Demarquay et Syme), deux plaques métalliques supportant ou ayant porté de fausses dents (Cock), des épingles (Cheever et Hitchock), un noyau de pêche (Arnold), un poisson long de k poucesl/2 et large de 1 pouce 1/2 (mesures anglaises) (Anlhoniesz), enfin, un bouchon de liège de près de 3 pouces anglais de circonférence (cas rapporté par Eve.

La plupart de ces corps sont très-irréguliers ou offrent un volume exceptionnel, aussi est-il facile de comprendre leur arrêt dans le conduit pharyngo-œsophagien et la difficulté insurmontable de les extirper par les voies naturelles ou de les repousser dans l'estomac.

Avant d'en arriver à l'ouverture de l'œsophage, la plupart des chirurgiens ont, en effet, multiplié les tentatives d'extraction ou de propulsion des corps étrangers; souvent même ces essais réitérés ont fait perdre un temps précieux, et ont pu faciliter l'apparition d'accidents fort graves ayant entraîné la mort des opérés.

Des tentatives de propulsion furent faites par Goursaud, et probablement aussi par Roland ; les malades de Bégin, d'Arnott, de de Lavacheriej de Martini, de Flaubert, d'Arnold et de Sonrier, eurent à subir d'assez nombreux essais de propulsion et d'extraction par la bouche, essais d'autant plus multipliés en général que l'on sentait parfaitement le corps étranger, et que l'opération a été plus reculée.

Demarquay, Syme (lre obs.), Cock (2e obs.) et Inzani ne mentionnent que des tentatives d'extraction. Ou conçoit facilement que celles-ci fussent seules essayées clans les deux cas rapportés par Cock, vu les dimensions extraordinaires des corps étrangers (plaques dentaires) et leur situation très-rapprochée de l'orifice buccal.

Nous avons déjà dit que Syme fit deux opérations sans chercher à déplacer le corps étranger, détermination bien hardie, surtout dans le premier cas, où il ne pratique même pas le cathétérisme œsophagien.

Dans les deux premières observations du docteur Cheever, de Boston, on ne lit le cathétérisme qu'avec une sonde munie d'une éponge, et chose singulière, malgré l'absence de tout obstacle, cette explora-

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tion parut soulager les patients, ce qui peut s'expliquer par la cessation momentanée du spasme œsophagien.

Mais, dans un certain nombre de cas, les chirurgiens ne se conten- , tèrent pas de l'emploi de ces moyens mécaniques, ils administrèrent des vomitifs, soit par les voies digestives, et c'est le cas le plus ordinaire (Bégin, Arnott, de Lavaclierie, Cock, Arnold), soit en injection dans les veines, comme dans l'observation de Martini.

Si nous acceptons dans une certaine limite les tentatives d'extraction ou de propulsion, préconisées par la plupart des classiques et faites par presque tous les chirurgiens qui ont dû en arriver à l'œsophagotomie, il n'en est plus de même des vomissements provoqués. C'est là une médication détestable ; elle donne naissance à des contractions œsophagiennes très-intenses, qui, la plupart du temps, ne font qu'enclaver un peu plus le corps étranger arrêté dans les premières voies. Si l'estomac était toujours plein, ou s'il y avait possibilité de le remplir de matières assez résistantes pour entraîner mécaniquement le corps étranger au moment de l'acte du vomissement, on comprendrait, dans une certaine mesure, cette indication thérapeutique. Mais il n'en est pas ainsi, le plus souvent les malades ne peuvent ingérer que de très-petites quantités de liquide, et cela depuis plusieurs jours ; l'estomac est donc vide, aussi l'émétique n'agit pas (obs. de Cock) ou ne produit que des contractions excellentes pour fixer plus solidement le corps qu'on veut enlever.

Nous avons précédemment dit que les tentatives d'extraction ou de propulsion du corps étranger devaient être faites dans une certaine mesure; or, c'est précisément cette mesure qu'il est bien difficile de déterminer d'une façon très-exacte. Essayons toutefois, en nous appuyant sur les faits publiés.

Presque toujours, l'opération fut décidée au bout de quelques jours et avant la fin de la première semaine qui suivit l'accident, cependant quelques opérations furent pratiquées au delà de ce temps, dans les quinze premiers jours et même au bout de plus de trois semaines.

Inzani et Arnold opérèrent le 2e jour et eurent 2 succès; Cheever, de Boston, opéra 2 fois le 3e jour et obtint 2 succès; Cock et Martini interviennent le ke jour: 1 succès, 1 mort; Syme, Sonrier, de Lavaclierie, Bégin, le 6e jour : 6 succès ; Flaubert, de Rouen, le 8e jour, et eut un insuccès ; Demarquay, le 10e jour, il eut aussi un insuccès; Bégin, le 12e jour (1er cas), Syme le 16e (1er cas), deux succès; enfin Arnott ne put intervenir que le 36e jour; il y a lieu de noter que ce chirurgien avait proposé l'opération le 6e jour après l'accident. En somme, sur