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10 opérations faites avant le 7e jour, on n'a qu'un cas de mort ; tandis que sur 5 opérations faites du 8e au 36e jour on compte 3 morts. Ces chiffres nous paraissent assez éloquents, cependant nous passerons en revue les opérations suivies d'insuccès, afin de voir s'ils sont bien dus à la temporisation, ou à l'intervention chirurgicale elle-même.

Dans l'observation de Martini, des tentatives nombreuses furent faites pour enlever le corps étranger, et l'opération proposée par le chirurgien, ne fut pas acceptée tout d'abord. « Le malade fit ensuite » lui-même des efforts pour pousser l'os dans l'estomac, en s'intro- » duisant, au moins 60 fois dans l'œsophage, une corde neuve durcie » dans l'eau et effilée aux bouts. » Fatigué et n'obtenant aucun soulagement, il consent à être opéré ; on refait alors de nouvelles tentatives pour déplacer le corps étranger avant de procéder à l'œsophagotomie ; on lui injecte même un grain d'émétique dans une veine, ce qui provoque de violents efforts de vomissement et des accès de suffocation, menaçants de compromettre la vie. On incise enfin sur la saillie produite par le corps, et l'on trouve l'œsophage gangrené, l'os mis en liberté tombe dans l'estomac et ne peut être retiré par la plaie.

La mort survient trois jours après, et l'autopsie permet de confirmer le diagnostic formulé sur la lésion œsophagienne pendant l'opération.

Il nous paraît évident que si le malade n'avait pas rejeté primitivement l'intervention chirurgicale, s'il n'avait pas fait de nombreuses tentatives de propulsion, et si surtout le chirurgien n'y était pas encore revenu et n'avait pas épuisé le patient avec son injection d'émétique, nous n'aurions pas eu à enregistrer cet insuccès.

Viennent ensuite les faits de Flaubert et de Demarquay. — Flaubert opéra le 8e jour après l'accident, malheureusement ce chirurgien ne vit le malade que le 7e jour, alors que les symptômes généraux qu'il présentait étaient déjà fort graves. Un seul jour fut perdu en essais de propulsion et d'extraction, et l'opération fut faite le lendemain. Quoiqu'un peu longue celle-ci n'offrit rien d'anormal, si ce n'est que la plaie fournit un peu plus de sang qu'habituellement, ce qui peut s'expliquer par l'état de congestion inflammatoire des tissus sectionnés. Tout d'abord les phénomènes généraux s'amendèrent, et une réaction franche parut se faire, mais bientôt tout espoir de guérison fut perdu et le malade mourut, moins de &8 heures après avoir été opéré.

A l'autopsie on trouva du pus dans le tissu cellulaire et dans les

fibres du sterno-mastoïdien , les ganglions cervicaux étaient enflammés. Une ulcération profonde siégeait dans le pharynx en arrière du bord supérieur du cartilage thyroïde. Au-dessous de ce cartilage, au point où se trouvait le corps étranger, existait une autre ulcération, entourant tout le conduit œsophagien et ayant détruit la muqueuse et les fibres charnues. Toute continuité avait donc cessé entre les parties supérieure et inférieure du conduit œsophagien; du pus avait fusé en arrière de l'œsophage jusqu'à l'estomac.

« Ce qu'il y a de remarquable dans cette destruction de l'œsophage, » dit Flaubert, c'est la rapidité avec laquelle elle s'est produite* »

Lors de l'opération, on ne constata rien de semblable, et le conduit œsophagien, un peu plus épais, paraissait intact. Mais cette rapide destruction des tissus ne tient-elle pas à l'inanition profonde dans laquelle le malade était plongé, et ne peut-on comparer ce qui est arrivé ici à ce qui se passe chez les aliénés lorsqu'ils ne veulent pas prendre de nourriture?

Chez eux, comme on le sait, il y a une tendance véritable à la gangrène, sous l'influence de la moindre cause occasionnelle ; tendance qui peut être en partie attribuée à l'état languissant de la nutrition sous l'influence épuisante d'un jeûne prolongé. D'ailleurs les expériences si connues de Chossat sur Y inanition viennent encore à l'appui de cette manière de voir.

En somme, il est probable, et c'est aussi l'opinion de Flaubert, que l'opération aurait réussi, si elle eût été faite à une période moins éloignée du début des accidents.

Les phénomènes qui suivirent l'opération de Demarquay, peuvent être aussi attribués à l'inanition et à la temporisation : telle est, du moins, l'opinion de son interne Créquy, qui a publié, comme nous l'avons déjà dit, des réflexions très-judicieuses sur cette observation et sur celle de Flaubert.

L'enfant opérée par Demarquay était fort jeune (trois ans et demi), elle fut soumise à des tentatives d'extraction répétées à l'aide du panier de de Graefe, tentatives « qui n'eurent d'autre résultat que de » déterminer l'expulsion d'une grande quantité de salive mêlée d'un » peu de sang et de faire souffrir la malade. »

L'enfant était très- mal, l'oppression considérable, la déglutition presque impossible et la salive mêlée de pus, lorsqu'on se décida à intervenir, dix jours après l'accident.

Pendant l'opération il fut inutile d'ouvrir le conduit œsophagien, car une légère traction exercée avec des pinces suffit pour en déchirer

TERRIER. k

a paroi évidemment altérée. L'opérée meurt trois jours après, et l'on constate l'existence d'une pleurésie droite résultant de l'ouverture dans la plèvre d'un abcès prévertébral, né au niveau du pharynx et communiquant avec ce conduit. La paroi postérieure de l'œsophage offre aussi d'autres ouvertures anormales, d'où son aspect criblé.

Comme dans le fait de Flaubert, sous l'influence de l'état général et de l'épuisement, le corps étranger a très-rapidement ulcéré l'œsophage et a déterminé un abcès rétro-œsophagien qui s'est ouvert dans la plèvre. Créquy conclut de ces faits, de neuf autres observations dans lesquelles on a constaté la formation très-rapide d'abcès consécutifs, enfin, de quelques expériences faites sur des chiens, que la suppuration se produit très-vite autour du corps étranger etqu'elle peut amener la mort dès la fin du premier septénaire, ou au début du second.

Bien qu'il n'en soit pas toujours ainsi, et que même lorsqu'il s'est formé du pus au niveau du corps étranger, on puisse obtenir une guérison complète (lro obs. de Bégin), nous croyons qu'il est bon de ne pas trop différer l'opération, dès que l'on suppose l'existence de phénomènes inflammatoires; phénomènes d'autant plus graves qu'ils se terminent rapidement par ulcération ou gangrène de l'œsophage et production de pus dans les tissus voisins.

Quant au dernier insuccès d'Arnott, il tient aussi à la temporisation trop prolongée ; les parents du petit garçon (deux ans et trois mois) s'étaient stupidement refusés à toute intervention chirurgicale et ne l'avaient acceptée qu'à la dernière extrémité, alors que le petit malade offrait déjà des signes de pneumonie. Car, chose singulière, cette observation, bien que suivie de mort, est en contradiction avec les faits de Flaubert et Démarqua y, en ce sens que, malgré un long séjour dans l'œsophage (34 jours) le corps étranger n'avait produit que deux petites ulcérations insignifiantes. Toutefois l'issue fatale doit être encore attribuée au long retard apporté dans l'opération. Si, en effet, les phénomènes locaux étaient peu intenses, ils étaient cependant assez accusés pour entraver l'alimentation ;%aussi l'enfant maigrissait-il à vue d'œil, et la nutrition incomplète a pu être la cause prédisposante de la broncho-pneumonie double qui l'a tué.

Il est donc impossible de ne pas admettre que, dans les quatre observations où l'opération a été suivie de mort, l'issue fatale ne peut s'expliquer que par le retard, volontaire ou involontaire, qu'on a apporté dans l'intervention chirurgicale.

Faut-il donc opérer tout de suite, comme l'a fait deux fois Syme d'Edimbourg ? Nous ne le croyons pas, malgré l'innocuité relative

de l'opération, à laquelle il est impossible d'attribuer jusqu'alors un seul cas de mort.

Toutefois, la pratique de Syme pourrait être suivie dans des cas analogues à celui d'Anthoniesz, alors qu'il est évident que les tentative d'extraction ne peuvent qu'amener de graves accidents ; mais empressons-nous de le dire, ces faits sont exceptionnels.

Quelques autres opérations d'œsophagotomie ont été pratiquées très-tardivement, telles sont celles de Syme (2e observ.)et d'Hitchock qui ne furent faites que h mois après l'accident, et celle de Cheever (8 mois). Ces faits intéressants méritent de fixer l'attention des praticiens, aussi nous les analyserons avec quelques détails.

Le premier nous est déjà connu. Au mois de novembre 1861, Syme fut consulté par un jeune homme qui affirmait avoir avalé une pièce de monnaie. Le chirurgien introduisit des pinces dans l'œsophage : ne trouvant rien et n'osant pas faire d'autres tentatives, il se contenta de l'expectation, qui parut suivie d'excellents résultats, aussi le malade fut-il renvoyé chez lui. Cependant il souffrait toujours, Syme le revoit vers la fin de février 1862, cathétérise l'œsophage, reconnaît l'existence du corps étranger et opère de suite, craignant l'apparition des accidents consécutifs à Tulcération de l'œsophage.

Il est évident que le cathétérisme, fait en février, aurait dû être pratiqué au mois de novembre, ce qui n'aurait pas exposé le malade à des complications parfois terribles, comme l'a si bien démontré de Lavacherie ; de plus, ce cathétérisme aurait pu être suivi de quelques tentatives d'extraction et de propulsion, avant d'en arriver à l'opération.

Le 21 avril 1867, le docteur Hitchock, de Boston, fut appelé par le docteur Blood pour voir une dame âgée de quarante-neuf ans, qui avait avalé une épingle ordinaire, le 5 janvier de la même année. Des phénomènes douloureux très-intenses et de la dysphagie avaient suivi cette ingestion, des tentatives d'extraction avaient été faites sans succès, enfin la malade avait vu apparaître au côté gauche du cou une tumeur , s'accompsgnant de symptômes inflammatoires ; on allait ouvrir ce foyer, lorsqu'il se vida dans l'œsophage. Depuis ce temps les douleurs existent toujours, particulièrement au niveau du cricoïde, la dysphagie persiste, il se fait un écoulement purulent infect par la gorge, et la malade, pâle et émaciée, se soutient à peine à l'aide de toniques et de lavements nutritifs. Malgré ces symptômes, et très-probablement à cause des signes négatifs

fournis par le cathétérisme , on temporisa encore quelque temps.

Enfin le 15 mai l'opération est décidée en consultation et pratiquée par le docteur Hitchock. L'œsophage ouvert, il fut impossible de découvrir le corps étranger. Toujours est-il que les phénomènes de dysphagie disparurent et que la malade était guérie au bout d'un mois.

Lors de l'intervention chirurgicale, l'épingle était-elle déjà entrée dans les tissus, ce qui fait qu'on n'a pu la trouver? Le fait est probable, car la malade s'est plainte, longtemps encore, de douleurs s'irradiant de la plaie vers l'épaule gauche.

Mais ce qui est curieux, c'est que le spasme œsophagien, produisant de la dysphagie, ait cessé avec la section longitudinale de l'œsophage. Il se serait passé, pour l'œsophage, quelque chose d'analogue à ce qui arrive pour le col de la vessie, dans certains cas de contracture, qui disparaissent par la section ou par la cautérisation du sphincter vésical ?

Ce fait est d'autant plus intéressant qu'il n'est pas unique ; l'année suivante, le docteur Cheever en publiait un autre presque identique.

C'est une dame âgée qui, elle aussi a avalé des épingles, deux ont été retirées du pharynx, mais les phénomènes de douleur et de dysphagie n'ont pas cessé pour cela, depuis le moment de l'accident, c'est-à-dire depuis le mois de juillet 1867.

La malade entre le 26 février 1868 dans le service du docteur Cheever, les symptômes locaux sont toujours les mêmes et rapportés au niveau du cricoïde, quant aux phénomènes généraux, ils résultent d'un état extrême d'émaciation par inanition. L'exploration avec la sonde, munie d'une éponge, ne fournit que des résultats négatifs, comme dans le cas précédent; toutefois on se décide à opérer (28 février). Le conduit œsophagien, largement ouvert, il est impossible de trouver la moindre trace de corps étranger. Un mois après, la malade part guérie et avale parfaitement bien.

Ce qui, dans ce cas* peut aussi faire croire à la pénétration de l'épingle à travers les parois de l'œsophage, c'est que celles-ci offraient un point induré près du cartilage cricoïde, point parfaitement senti par le docteur Cheever au moment de l'opération.

Comme dans le cas d'Hitchock, le spasme œsophagien paraît encore avoir cédé après l'incision longitudinale de ce conduit.

En somme, ces deux observations sont très-singulières, aussi devions-nous appeler sur elles l'attention des chirurgiens.

Dans presque tous les cas, la présence du corps étranger s'accompagnait de dysphagie, tels sont du moins les faits cités par Bégin, Arnott, de Lavacherie, Martini, Antoniesz, Flaubert, Demarquay, etc. Tantôt, comme dans l'observation rapportée par Flaubert, cette dysphagie était telle, que le malade ne pouvait ingérer ni aliments solides, ni même de substances liquides; d'autres fois, comme dans les deux premières observations de Clieever, la déglutition était affreusement douloureuse, et provoquait des accès nerveux. Mais il n'en fut pas toujours ainsi, et, pour n'en citer qu'un exemple, nous voyons Syme opérer son jeune malade alors que la difficulté de la déglutition était très-peu considérable.

Si donc la dysphagie est une raison déterminante à ajouter à beaucoup d'autres, pour engager les chirurgiens à intervenir, elle n'est pas absolument indispensable; et, dans tous les cas, il ne faut pas attendre qu'elle soit arrivée à son summum d'intensité, comme le croyaient les anciens auteurs.

Une remarque analogue doit être faite à propos de la dyspnée ou des accès de suffocation qui surviennent assez souvent à la suite de l'arrêt des corps étrangers dans l'œsophage, et sur la nature desquels nous avons déjà insisté.

Il est rare que les phénomènes de dyspnée aient été intenses dès le début, cependant Flaubert dit que son malade avait présenté tout de suite une respiration laborieuse. D'ordinaire, c'est au bout d'un temps variable, qu'il apparaît des accès de suffocation, notés en particulier par Bégin, Demarquay et Syme; du reste, cesaccès peuvent survenir tardivement alors que le corps étranger séjourne depuis longtemps déjà dans le conduit œsophagien, tel est le cas d'Arnott.

Dans les observations rapportées par de Lavacherie et Arnold, on se contente de mentionner de l'anxiété, une respiration un peu embarrassée ; Sonrier nous dit que son malade avait la respiration assez libre. Enfin, dans le fait si souvent cité de Syme, dans ceux deCock, d'Hitchock et de Gheever, la respiration s'effectuait librement.

Donc, plus encore que pour la dysphagie, les phénomènes de dyspnée n'ont influé que d'une façon très-accessoire sur le parti pris à un moment donné par les chirurgiens.

Que nous sommes loin des prescriptions indiquées par les classiques anciens, puisqu'ils n'acceptaient l'intervention chirurgicale que dans les cas où la dyspnée était très-grande, la dysphagie absolue, et encore fallait-il que le corps étranger fasse saillie à l'extérieur.

En résumé, lorsqu'un corps étranger s'arrêtera dans le conduit pharyngo-œsophagien, il faudra tout d'abord s'enquérir de sa nature et de son volume, autant qu'on pourra le faire.

Le corps est-il irrégulier, présente- t-il des angles saillants, capables d'amener rapidement une lésion de la paroi muqueuse du conduit œsophagien, il faudra se tenir sur ses gardes et bien se rappeler, la gravité de la présence prolongée de ces corps dans les premières voies.

Le cathétérisme œsophagien doit être pratiqué, sauf quelques exceptions (obs. d'Antoniesz), pour déterminer la position du corps étranger et même pour faire tout de suite quelques tentatives d'extraction. C'est ainsi qu'un de nos amis, le docteur Léonardy, a pu, en pratiquant ce cathétérisme, ramener un fragment osseux qui s'était engagé dans l'œil de la sonde œsophagienne.

Si le corps étranger est situé à l'entrée de l'œsophage, et qu'il soit volumineux et irrégulier, on doit insister sur les tentatives d'extraction (observations de Cock).

Si au contraire, le corps étranger est engagé plus profondément, et n'offre pas un volume trop considérable, on devra chercher à le pousser vers l'estomac.

Enfin, dans bien des cas, il est permis de faire des tentatives de propulsion vers l'estomac et d'extraction par la cavité buccale; plus particulièrement, lorsque le corps ingéré n'est ni très-volumineux, ni surtout très-irrégulier; quand on a affaire, par exemple, à des pièces de monnaie.

Les tentatives d'extraction ou de propulsion devront être faites avec beaucoup de prudence, surtout si le corps étranger est irrégulier, et à cet égard la division pratique proposée par Larrey (1) et par Denucé (2), et qui consiste à partager tous les corps étrangers de l'œsophage en deux groupes, est très-rationnelle. Au premier groupe appartiennent les corps réguliers ou volumineux, au second groupe se rattachent les corps irréguliers anguleux; or, ce sont ces derniers qui ont nécessité le plus souvent l'opération de l'œsophagotomie externe.

Si les tentatives d'extrastion et de propulsion ne réussissent pas, il ne faut pas attendre, comme on l'a fait trop fréquemment, car l'irritation produite par les instruments amène une contraction spasmo-

(1) Gazette des hôpitaux, 1846, p. 160 (Anal, du me'm. de de Lavacherie).

(2) Mém. et bull. de la Soc. méd.-chirurg. de Bordeaux, 1er fasc, p. 210, 1867; et J. A. Martin, thèse citée, 1868.

clique de l'œsophage, qui exaspère souvent les phénomènes morbides, et, dans tous les cas, rend des tentatives ultérieures plus difficiles et plus pénibles. Celles-ci ont donc moins de chance de réussir ; de plus, l'inflammation du conduit œsophagien peut amener une friabilité plus grande de ses parois, d'où la possibilité de les déchirer avec les instruments, accident d'autant plus à craindre qu'on attendra plus longtemps.

Enfin, l'état général du malade s'aggrave constamment; et, d'ailleurs, ne paraîtrait-il que peu affecté de la présence du corps étranger, les accidents à craindre sont tellement graves, comme l'a si bien prouvé de Lavacherie, qu'il faut intervenir.

Pour résumer notre pensée, nous dirons, qu'imitant la conduite du chirurgien qui est appelé auprès d'un malade atteint de hernie étranglée, et qui ne le quitte qu'après avoir réduit ou opéré la hernie; le praticien ne doit guère quitter le malade qui a un corps étranger arrêté dans le pharynx qu'après l'en avoir débarrassé, soit en enlevant ce corps par la bouche, soit en le poussant dans l'estomac, soit, enfin, en pratiquant l'œsophagotomie externe.

Cette dernière opération est d'autant mieux indiquée qu'elle n'est pas très-difficile, et surtout qu'elle n'offre pas les grands dangers mentionnés par la plupart des auteurs classiques. Telle est du moins a conclusion qu'on peut tirer de l'examen attentif des observations publiées jusqu'ici.