CHAPITRE III

DE L'QESOPHAGOTOMIE EXTERNE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DU CONDUIT PHARYNGO-OESOPHAGIEN

Comme on a pu le remarquer, en lisant l'historique de l'œsophagotomie externe, cette opération n'a été faite qu'exceptionnellement pour combattre les rétrécissements du conduit œsophagien.

Quatre observations étaient connues, à l'époque où parut la thèse de Follin, sur les rétrécissements de l'œsophage, et, sur ces quatre faits, trois seulement avaient été publiés ; c'étaient ceux deTarenget, de Watson et de de La vacherie. Une opération due à Monod, chirurgien de la Maison de santé, était et est restée inédite.

Le nombre des œsophagotomies externes pratiquées depuis cette époque, toujours en vue d'apporter un remède aux rétrécissements œsophagiens, est encore fort restreint, au moins d'après les recherches que nous avons pu faire. Trois nouvelles opérations seulement ont été exécutées, elles sont dues au professeur Richet, à Bruns de Tiibingen et à Willeltde Londres; sur ces trois opérations, deux ont été livrées à la publicité, celle de Bruns en 1865, et celle de Willett en 1868. L'observation du professeur Richet est encore inédite et nous n'avons pu nous la procurer.

En résumé, les faits sont peu nombreux, puisqu'il n'y en a que sept, ils sont mal connus, car les observations de Watson, de de Lavacherie, Bruns et Willett sont seules assez complètes. Cependant, malgré cette insuffisance de matériaux, nous pourrons peut-être, grâce à un examen attentif des faits, déduire quelques données sur l'utilité de l'intervention chirurgicale, lors de rétrécissement œsophagien.

Un premier enseignement ressort clairement des quelques obser-

vations publiées sur ce sujet, c'est que, malgré les résultats déplorables fournis par une statistique brute, il est impossible de rattacher l'issue fatale à l'intervention du chirurgien. Cette assertion est facile à prouver pour les faits de Tarenget, de Watson et de Monod. La malade dont Tarenget rapporte l'observation avait une affection organique du pharynx ou du commencement de l'œsophage ; on fait l'œsophagotomie externe, ce qui permet à l'opérée de vivre encore seize mois et la mort ne fut que le résultat de l'envahissement progressif des tissus du cou par le cancer.

Le fait de Monod est entièrement analogue ; le cancer siégeait à l'union du pharynx et de l'œsophage, la dysphagie était absolue, c'est-à-dire que la malade était vouée à une mort certaine par la faim- Le chirurgien fait l'œsophagotomie qui réussit bien, car l'opérée ne succombe que 3 mois après, de son cancer.

Dans l'observation de Watson encore, il existait un rétrécissement infranchissable situé à 7 pouces environ des incisives de la mâchoire supérieure et le malade, épuisé par U mois de souffrances, mourait de faim. On opère le 12 février 18ftft; une sonde introduite d'abord par la plaie, puis par le nez, permet de si bien nourrir le malade, que le 10 avril il sort à cheval et commet des imprudences, ce qui donne naissance aux accidents qui ont amené la mort.

L'utilité de l'opération et son influence sur le résultat de la maladie, paraissent plus discutables à propos des faits de Bruns, de de Lavacherie et de Willett.

Le malade de Bruns était atteint d'un rétrécissement œsophagien infranchissable situé à une distance de 15 centimètres environ des dents incisives supérieures, c'est-à-dire au niveau du cricoïde ; il était très-affaibli et mourait de faim : en un mot les conditions se trouvaient être les mêmes que dans le fait de Watson.

Bruns pratique l'œsophagotomie le 5 novembre 185&, l'opération est bien supportée, pas d'accidents d'hémorrhagie, de thrombose et d'inflammation à la suite de cette intervention, et la plaie se cicatrise avec une rapidité exceptionnelle. Grâce à la sonde introduite d'abord par la plaie, puis par la bouche, on peut alimenter le malade qui, en moins d'un mois, avait repris ses forces et déglutissait assez facilement pour se passer de sonde.

A cette époque apparaissent des symptômes d'inflammation du côté du pharynx et du larynx, symptômes dont la cause déterminante pourrait être rapportée, selon nous, à la thérapeutique employée contre le rétrécissement, et surtout à l'introduction répétée de canules

pleines destinées à le dilater. Toujours est-il que l'œdème du larynx augmentant, on fait la trachéotomie le 7 décembre et que le malade meurt le 9. Dans ce cas, comme dans tous ceux qui précèdent, l'issue fatale ne peut donc être attribuée à l'intervention chirurgicale, car l'autopsie permit de constater la guérison complète de la plaie faite précédemment au conduit pharyngo-œsophagien.

L'opéré de de Lavacherie souffrait depuis un an d'un rétrécissement œsophagien, situé, dit-on, à la hauteur du sternum, le cathétérisme était impossible et tous les essais faits pour franchir le point coarcté n'avaient abouti qu'à provoquer de vives douleurs. Le malade mourait de faim, on se décide donc à opérer, dans le but de dilater le rétrécissement et de nourrir le patient. L'œsophagotomie externe est faite, le 9 août 1845, et le lendemain on peut introduire une sonde dans l'œsophage. Pas d'accidents consécutifs à l'opération, « tout marchait à souhait, » lorsque le 5e jour, en voulant changer la sonde et en remettre une plus volumineuse, apparurent des phénomènes de suffocation.

A partir de ce moment, le malade, qui croyait être guéri par l'opération seule, se décourage; on est obligé d'enlever la sonde œsophagienne, et la mort survient le quinzième jour après l'intervention chirurgicale.

Malheureusement, l'autopsie n'ayant pu être faite, est-il impossible de préciser la nature même de l'affection œsophagienne et la cause de l'issue fatale. Quoi qu'il en soit, il nous paraît difficile de rapporter la mort à l'opération, telle est aussi d'ailleurs l'opinion formulée par le chirurgien belge.

La malade opérée par Willett présentait, depuis sept mois, des phénomènes de dysphagie; il paraissait n'exister qu'un rétrécissement au niveau du cricoïde, et une bougie n° 8 pouvait franchir le lieu rétréci et arrivait ensuite facilement dans l'œsophage. Le cathétérisme ne tarda pas à devenir très-pénible, des phénomènes inflammatoires apparurent et un abcèè se développa en avant du cricoïde, sans toutefois communiquer avec le pharynx. La malade tomba dans le marasme» refusant toute administration de lavements nutritifs. On se décida à opérer quatre mois après son entrée à l'hôpital.

L'opération, faite avec quelque difficulté, vu l'existence de trajets fistuleux au milieu des tissus à diviser, permit d'introduire, et de laisser à demeure dans l'œsophage, un tube à trachéotomie. Ce tube servait à conduire des sondes flexibles dans l'estomac et, par consé-

quent, à alimenter la malade. L'opération fut bien supportée et ne donna lieu à aucun accident consécutif.

A mesure que la malade reprenait des forces, elle devenait plus difficile, ne comprenant nullement l'utilité du cathétérisme répété pour l'introduction des aliments; elle finit par s'y refuser, prétextant que la possibilité de déglutir naturellement diminuait de jour en jour. L'état général de la malade ne tarda pas à se ressentir de cette obstination, entraînant fatalement une alimentation insuffisante; aussi la mort survint-elle le dix-huitième jour après l'opération.

L'autopsie permit de s'assurer que le rétrécissement était dû à un cancer épithélial de la partie supérieure de l'œsophage; ce conduit était ulcéré au niveau du point rétréci et des trajets fistuleux s'irradiaient de cette ulcération vers les parties voisines.

La portion de l'œsophage sur laquelle avait été faite l'incision était parfaitement saine, et, sauf le trajet de la canule, il n'existait ni inflammation, ni ulcération des tissus; en un mot, l'opération[n'avail donné lieu à aucun accident auquel on pût imputer la terminaison fatale.

Un fait curieux à signaler, c'est l'obstination de la malade de Willett à se soumettre à l'alimentation par la sonde œsophagienne; obstination comparable au découragement dans lequel tomba le malade de de Lavacherie, quelques jours après avoir été opéré.

Six fois donc on a pu pratiquer l'ouverture extérieure du conduit œsophagien, non-seulement sans aggraver la position des malades, mais encore en retirant de cette intervention des résultats toujours bons d'une façon immédiate et parfois assez durables.

L'issue fatale s'explique très-facilement dans les observations de Taranget, Monod et Willett. Dans ces trois cas, on avait affaire à un cancer de l'œsophage ; les malades étaient voués à une mort certaine, et à une mort horrible par inanition. L'intervention chirurgicale a donc été excellente en retardant la fin des malades et surtout en la leur rendant moins affreuse.

Dans ces trois circonstances aussi, l'ouverture du conduit œsophagien fut faite au-dessous de l'obstacle; par conséquent, le chirurgien se proposait surtout de pallier aux accidents d'inanition. Cependant^ dans les réflexions dont il a fait suivre le récit de son observation, Willett regrette de n'avoir pas porté le bistouri un peu plus haut sur le point rétréci, non, bien entendu, pour agir efficacement sur la tumeur, mais pour faciliter la déglutition, ce qui aurait eu probablement beaucoup d'influencs sur le moral de sa malade, et l'aurait soutenue plus longtemps.

Cette idée ingénieuse de l'auteur anglais méritait d'être citée, et pourrait être appliquée à l'occasion,' bien que l'incision faite sur une tumeur de mauvaise nature soit fréquemment contre-indiquée.

Sans être identique avec les trois faits précédents, celui de Watson s'en rapproche beaucoup; on n'avait pas affaire, il est vrai, à une production maligne, mais à une lésion toujours symptomatique d'un état général grave, puisque le rétrécissement était d'origine tuberculeuse. Aussi, malgré le rétablissement d'une alimentation presque normale, les forces étaient peu développées, et la lésion du pharynx marchait toujours. A un moment, des phénomènes d'inflammation locale se développèrent (7 avril) ; le cathétérisme , possible jusqu'alors par les voies supérieures, ne peut plus être fait, et le chirurgien se vit dans la nécessité de désunir les bords de l'incision du cou pour introduire une sonde dans l'œsophage. Les aliments, pénétrant avec plus de facilité dans l'estomac, l'état du malade se remonte un peu, puis, à la suite d'une imprudence, tous les symptômes de suffocation apparaissent et nécessitent la trachéotomie. L'autopsie permet de constater deux perforations établies entre le pharynx et la trachée, ainsi qu'une vaste ulcération tuberculeuse du conduit pharyngoœsophagien.

Somme toute, la lésion tuberculeuse du pharynx et de l'œsophage devait fatalement entraîner la mort du malade, et cette terminaison a dû être notablement retardée par la possibilité d'alimenter le patient.

Ce cas de Watson est le seul dans lequel l'ouverture du conduit œsophagien fut faite juste au niveau du rétrécissement; les tissus étaient indurés dans une étendue de cinq à six lignes, et le chirurgien américain fit à la paroi œsophagienne une ouverture de un pouce et demi. A ce moment, la muqueuse située au niveau du point rétréci ne présentait nulle altération et offrait son aspect normal ; l'affection fit donc de grands progrès depuis l'époque de l'opération jusqu'à celle de la mort, c'est-à-dire en moins de deux mois.

Dans les trois observations de Richet, de de La vacherie et Bruns, il n'est plus aussi facile de se rendre compte de l'issue fatale par la marche naturelle de la lésion qui a provoqué le rétrécissement. Nous mettrons tout de suite à part le fait de Richet, sur lequel nous n'avons aucun renseignement, si ce n'est que l'on avait affaire à un rétrécissement fibreux siégeant très-bas, et que l'ouverture de l'œsophage dut être faite fatalement au-dessus du point rétréci. Très-probablement le professeur de clinique se proposait de remplir deux indications :

1° de franchir et de dilater le rétrécissement; 2° d'alimenter la malade.

De Lavacherie incisa aussi l'œsophage au-dessus du rétrécissement, guidé surtout en cela par la position de la coarctation œsophagienne; car, dit-il, « l'obstacle insurmontable siégeait à la hauteur du sternum ». Grâce à celte intervention, on put pratiquer le cathétérisme et dilater le rétrécissement, par conséquent traiter et nourrir le malade. Devait-on espérer une heureuse issue? De Lavacherie assure que la lésion de son malade n'était pas de nature maligne ; il suppose une rupture de l'œsophage, à cause de l'existence d'une énorme dilatation au-dessus du rétrécissement, rétrécissement qu'il croit être produit par une contraction spasmodique de la tunique musculeuse du conduit œsophagien. Ce diagnostic, qui lui semble des plus rationnels, n'est guère acceptable, et somme toute il est impossible de formuler une opinion sur la nature de l'affection à laquelle a succombé le malade de de Lavacherie. Tout ce qu'on peut assurer, c'est que le résultat fatal ne tient nullement à l'intervention chirurgicale, ce que nous avons déjà cherché à démontrer.

Le fait rapporté par Bruns est encore plus singulier, ici les détails opératoires et l'autopsie ne manquent pas, comme dans l'observation de de Lavacherie, et cependant il est fort difficile de déterminer la nature de la lésion qui a nécessité deux fois l'intervention chirurgicale et qui enfin a entraîné la mort.

On constate par l'examen direct à l'aide du laryngoscope et par le cathétérisme œsophagien une obstruction complète du conduit pharyngo-œsophagien vers le cricoïde et un rétrécissement de la glotte ; ces lésions, et surtout la première, furent attribuées à la compression résultant de l'induration et de la tuméfaction du lobe gauche du corps thyroïde. « Comme cette tuméfaction se propageait r'n côté de la » colonne vertébrale, elle repoussait le larynx en arrière et produi- » sait le rétrécissement de l'œsophage, tant par la compression que » par la transformation fibreuse du tissu cellulaire environnant. »

Lorsqu'après l'ouverture de l'œsophage, ou plutôt du pharynx, on voulut pénétrer dans le rétrécissement à l'aide d'une sonde olivaire ou métallique, on ne put y parvenir; et il fallut disséquer le lobe tuméfié de la glande thyroïde, jusque vers l'orifice supérieur du thorax, ce qui donna lieu à un écoulement sanguin un peu inquiétant. Cette dissection faite, on put passer une sonde de 5 millimètres de diamètre dans le rétrécissement.

Les difficultés survenues pendant l'opération semblaient donc venir

tout à fait à l'appui du diagnostic formulé précédemment, toutefois il ne fut que médiocrement vérifié à l'autopsie. En effet, «. la glande » thyroïde n'était que faiblement tuméfiée, sa consistance et même » celle du lobe gauche n'était pas augmentée, contrairement à ce » qu'on avait trouvé sur le vivant. L'œsophage était fixé fortement à la » colonne vertébrale, jusqu'au niveau de la troisième vertèbre dor- » sale, par un tissu cellulaire extrêmement dense. » Après l'ouverture de ce conduit on constate un abcès gangreneux en ceinture de l'extrémité œsophagienne, ou pour mieux dire, une vaste ulcération s'étendant du sommet des aryténoïdes jusqu'au-dessous du niveau du cricoïde. Puis, pour compliquer la question, ia partie de l'œsophage située audessous de cet ulcère offre une cloison qui la sépare en deux conduits, l'un antérieur, non revêtu d'épithélium, ouvert en bas et terminé en cul-de sac à sa partie supérieure; l'autre postérieur, qui paraît être le véritable conduit œsophagien.

A quoi attribuer les adhérences de l'œsophage aux vertèbres, l'ulcération de la muqueuse, enfin la présence de ce diverticule? Le Dr H. Schinidt, qui rapporte l'observation, n'ose se prononcer; avant l'autopsie, on avait une explication très-plausible des symptômes, maintenant tout est remis en question; aussi, dit-il en terminant: notre science nest que delà broderie. Cependant, on peut dire que la lésion n'était pas de nature organique, et qu'elle offrait bien plus les caractères d'un rétrécissement de nature inflammatoire, si l'on tient compte de l'ulcération étendue du pharynx, ulcération non spécifique cependant, contrairement au cas de Watson.

Mais était-ce là la cause primitive des'phénomènes dedysphagie? Nous ne le croyons pas, et de même que les adhérences des intestins entre eux ou à l'enceinte abdominale, amènent des phénomènes de pseudo-étranglement en empêchant leurs contractions, de même les adhérences de l'œsuphage a la face antérieure des vertèbres ont dû jouer un certain rôle dans les difficultés qu'éprouvait le malade à déglutir les aliments. Quelle a pu être la cause primitive de ces adhérences? Il est impossible de le dire en consultant les commémoratifs recueillis avec grand soin par leDrH. Sclimidt.

On nous permettra de signaler à l'attention des cliniciens un fait qui nous a vivement frappé : c'est que les deux malades qui ont nécessité une double intervention de la part du chirurgien, soit d'abord l'œsophagotomie, puis la trachéotomie, présentaient des lésions au moins fort analogues.

Comme le malade de Watson, l'opéré de Bruns offrit à l'autopsie

une large ulcération de la partie inférieure du pharynx, et du commencement de l'œsophage, ulcération siégeant probablement au niveau et au-dessus du rétrécissement, ainsi qu'on le rencontre pour bien d'autres conduits. La cause déterminante de ces deux ulcérations n'était cependant pas identique, puisque dans un cas elle résultait manifestement de la présence de tubercules, tandis que dans l'autre cas, elle est restée toujours obscure.

Mais, malgré ces différences d'origine, les deux lésions paraissent avoir produit les mêmes phénomènes du côté du larynx : à un moment donné l'inflammation du conduit œsophagien a envahi par continuité ou par contiguïté le larynx, alors sont survenus des symptômes d'œdème sus-gloUiques qui ont entraîné l'intervention chirurgicale. Cet œdème a été constaté directement par l'examen laryngoscopique dans le cas de Bruns; d'ailleurs l'examen nécroscopique a prouvé l'existence de l'inflammation de la muqueuse du larynx et de la trachée (Bruns), et même la présence de communications anormales entre le conduit pharyngo-œsophagien et le conduit laryngo- trachéal (Walson). Bien plus encore, dans ies deux cas l'autopsie fit découvrir soit une pneumonie simple (Bruns), soit une pneumonie double (Watson).

Si ces faits venaient à se reproduire, ne pourrait-on en inférer que l'intervention chirurgicale doit être évitée dans ces circonstances, vu l'issue presque toujours fatale de l'affection? Nous ne le croyons pas, nous basant d'ailleurs sur les mêmes raisons qui ont conduit le chirurgien à intervenir lors de cancer de la partie supérieure de l'œsophage.

En résumé, nous pouvons conclure comme Follin, dans son excellente thèse d'agrégation, que l'œsophagotomie externe appliquée aux rétrécissements de l'œsophage a été faite :

1° Suivant les conseils de Stolfel, au-dessous du rétrécissement, par Monod, Willett, et dans le cas cité par Tarenget;

2° Au niveau au point rétréci, par Watson;

3° Au-dessus de la coarctalion, par deLavacherie, Richet et Bruns.

Dans le premier cas, l'obstruction siégeant vers la partie supérieure du conduit œsophagien, et devant fatalement entraîner la mort du malade dans un délai déterminé, il est tout à fait indiqué d'intervenir.

L'opération n'est évidemment que palliative, mais, enfin, elle calme les souffrances endurées par les malades, qui, la plupart du temps,

meurent de faim; de plus, elle prolonge très-notablement leur existence en la rendant beaucoup plus supportable.

Ces conclusions, formulées par Follin, sont encore corroborées par cette remarque importante, c'est que, de l'aveu même des chirurgiens qui ont pratiqué l'œsophagotomie interne, celle-ci ne doit être employée que pour traiter les rétrécissements inflammatoires ou cicatriciels du conduit œsophagien.

Dans le second et le troisième cas, l'indication remplie par l'intervention chirurgicale est complexe, en même temps qu'on traite le rétrécissement on alimente le malade de façon qu'il puisse réagir contre l'affection dont il est atteint.

Une autre considération sur laquelle les chirurgiens n'ont pas assez insisté, c'est que dans ces conditions toutes spéciales il est bien plus facile de traiter le rétrécissement. Grâce au cathétérisme pratiqué pendant un certain temps, par la plaie du cou, on ne provoque plus les accidents de suffocation si fréquents et si redoutés des patients; enfin, voyant bien ce qu'il fait, le chirurgien est placé dans d'excellentes conditions pour instituer une thérapeutique efficace.

Ces dernières remarques sont importantes si l'on vient à comparer l'œsophagotomie externe à l'œsophagotomie interne. Il est vrai que celle-ci, encore bien peu connue (il y en a 5 observations), a été plus spécialement utilisée pour des rétrécissements siégeant dans la portion thoracique du conduit œsophagien.

L'œsophagotomie externe est donc applicable à la cure des rétrécissements de la portion cervicale du conduit pharyngo-œsophagien et même de la partie supérieure de la portion thoracique du même conduit (obs. de de Lavacheiie, deRichet). Faut-il n'opérer que si le rétrécissement est infranchissable? Ce fut, il est vrai, le cas le plus ordinaire (Watson, de Lavacherie, Richet, Bruns), cependant nous pensons, avec Follin, qu'il est encore permis d'intervenir lorsque le rétrécissement une se laisse traverser que très-difficilement ou avec de » vives souffrances qui exagèrent les phénomènes inflammatoires ». Willett suivit ce conseil, car lorsqu'il fit l'opération, le rétrécissement pouvait admettre une bougie n° 5; il est vrai que toutes les tentatives de cathétérisme exaspéraient les phénomènes de dysphagie, et augmentaient la suppuration de l'abcès situé en avant du cricoïde.

Lorsque l'œsophagotomie n'est pas faite dans un simple but palliatif, nous avons vu qu'on peut la pratiquer, soit au niveau, soit audessus du siège du rétrécissement. Ce dernier parti est souvent le meilleur; l'opération nous paraît plus facile à exécuter, parce que le

chirurgien peut faire saillir la paroi pharyngo-œsophagienne à l'aide d'une sonde de Vacca ou antre, introduite par la bouche jusqu'audessus du point coarcté; tel fut ie procédé employé par Richet et Bruns. Watson et de Lavacherie arrivèrent directement sur l'œsophage en s'appuyant sur les connaissances anatomiques, le premier au niveau même du rétrécissement, ou plutôt un peu au-dessus, le second manifestement au-dessus du point rétréci.

Jusqu'ici Watson est le seul qui fit réellement l'œsophagotomie externe au niveau du rétrécissement, et qui pratiqua la section de celui-ci de dehors en dedans, comme on l'a fait si souvent pour l'urèthre en Angleterre (Syme).

Avant d'entreprendre cette opération, Follin conseille au chirurgien de consulter l'âge, l'état général du sujet et la nature de la maladie dont il est atteint. C'est peut-être pour n'avoir pas toujours suivi ces sages conseils, que l'opération a donné de si mauvais résultats dans les cas où la lésion œsophagienne n'était pas fatalement mortelle. D'ailleurs, nous avons discuté cette question au début de ce chapitre, et nous avons vu que le diagnostic formulé dans trois de ces observations (cas de Richet excepté) était bien incomplet, et même n'avait pu toujours être complété ni par l'opération, ni par l'autopsie (Bruns). Il nous paraît donc fort difficile de déterminer à quelle espèce de rétrécissements convient l'œsophagotomie externe en tant que méthode curative, d'autant mieux que les trois observations citées plus haut Watson, de Lavacherie, Bruns) se sont terminées plus ou moins rapidement par la mort, et que si dans ces trois cas l'œsophagotomie a donné quelque résultat, ce qui d'ailleurs ne peut être contesté, c'est seulement à titre d'opération palliative, comme dans les observations de Tarenget, Monod et Willett.

Cette extrême difficulté d'indiquer dans quelles conditions doit être faite l'œsophagotomie externe, rend bien compte du silence presque complet du professeur Béhier a son égard, toutefois il la préfère au cathétérisme forcé, et croit cette opération moins grave qu'on ne le dit généralement (1).

La question devient d'autant plus complexe, qu'on revient aujourd'hui à l'emploi de l'œsophagotomie interne pour pallier aux accidents et faciliter le traitement des rétrécissements inflammatoires ou cicatriciels de l'œsophage; il est vrai que ceux-ci doivent être encore perméables, condition qui n'est pas nécessaire pour faire l'œsophago-

(I) Conférences de clinique médicale, faites à la Pitié (1861-62), p. 112, 1864.

TERKIER. 5

tomie externe, même au-dessous du rétrécissement (Taranget, Monod, Willett).

Nous croyons donc qu'avant de se prononcer sur la valeur comparée de ces deux opérations, il faut de toute nécessité attendre un plus grand nombre d'observations. Toutefois, nous insisterons encore en terminant sur un fait considérable que Follin avait bien signalé aussi, c'est qu'un examen attentif des observations d'œsophagotomies pratitiquées pour les rétrécissements œsophagiens démontre l'innocuité presque absolue de l'intervention chirurgicale, alors que les résultats d'une statistique brute paraîtraient déplorables, et que toujours ou presque toujours l'intervention chirurgicale a amené une très-notable amélioration dans l'état des malades voués pour la plupart à une mort terrible, la mort par inanition.

« Quand on juge sévèrement l'intervention du bistouri dans ces » cas, on oublie souvent et l'affreux état d'un homme qui meurt de » faim et les souffrances de chaque jour auxquelles se trouvent sou- » mis la plupart des malades atteints de ces rétrécissements ; ce n'est » donc point de la part du chirurgien qui intervient par le bistouri » une coupable complaisance. » (Follin, thèse citée, p. 126.)

Nous ajouterons encore une remarque sur la difficulté de prendre un parti lors de l'existence de certains rétrécissements de l'œsophage, en particulier de ceux qui succèdent à l'ingestion des liquides corrosifs. Souvent alors les points rétrécis sont ou très-étendus, ou, au contraire, multiples et limités; et, dans ces deux circonstances, il paraît difficile à priori de penser à l'œsophagotomie externe. En effet, elle n'a jamais été faite pour traiter des rétrécissements de cause traumatique; et très-probablement en raison de l'impossibilité presque absolue de déterminer exactement l'étendue, le nombre et le siège des rétrécissements. Nous avons été à même de juger combien il était difficile de résoudre ces questions chez un malade du service du professeur Verneuil.

Le cathétérisme semblait démontrer que le rétrécissement œsophagien, d'origine traumatique (ingestion d'un liquide caustique) siégeait vers la région cervicale ; aussi pensa-t-on à pratiquer l'œsophagotomie externe, à la fois pour remédier à l'état d'inanition du malade et pour dilater ce rétrécissement. Le malade mourut brusquement sur ces entrefaites, et l'on découvrit à l'autopsie qu'il y avait un deuxième rétrécissement siégeant beaucoup plus bas vers le cardia, et que c'était précisément la déchirure de l'œsophage en ce point qui avait déterminé la mort.

Le professeur Verneuil pratiqua l'œsophagotomie externe post mortem, et s'assura que cette opération n'aurait pas présenté de grandes difficultés sur le vivant.

D'ailleurs, dans ces circonstances où la vie du malade est gravement compromise, ne pourrait-on opérer et combiner l'œsophagotomie externe à l'interne, si surtout celle-ci donne de bons résultats, comme on paraît disposé à le croire aujourd'hui. Supposant même le diagnostic incertain, fait très-fréquent du reste, l'œsophagotomie externe permet d'arriver, soit au niveau, soit au-dessus, soit même au-dessous du premier rétrécissement, cela dépend de sa position au cou.

Arrive-t-on au-dessous du rétrécissement, le cathétérisme permet de diagnostiquer la présence d'autres coarctations, et l'on peut les sectionner à l'aide de i'œsophagotome. Est-on au niveau ou au-dessus du premier rétrécissement, on peut le dilater bien plus vite que dans les conditions ordinaires, au besoin même le sectionner; puis introduire un cathéter pour constater l'existence d'autres points rétrécis et les sectionner s'il y a lieu.

Nous ne conseillons d'ailleurs cette conduite que dans des cas exceptionnels, lorsque, nous le répétons, l'intervention chirurgicale paraît être la dernière chance de salut; et ce qui nous encourage à proposer cette manière de faire, c'est surtout l'innocuité relative de l'œsophagotomie externe, innocuité signalée depuis longtemps par Vacca, Bégin, de La vacherie et Follin.