CHAPITRE IV

DE L'ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE AU POINT DE VUE DE LA CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE ET DE LA MÉDECINE VÉTÉRINAIRE

Le plus souvent, lorsque les chirurgiens sont tentés de pratiquer une nouvelle opération sur l'homme, ils expérimentent sur les animaux et particulièrement sur ceux d'entre eux qui sont le plus à leur portée, c'est-à-dire sur les chiens, les lapins, etc.

Aussi voyons-nous Guattani d'abord (1747), puis Bertrand i (1769) et Sue (1780) pratiquer expérimentalement l'œsophagotomie sur des chiens, et en conclure à la possibilité de faire cette opération sur l'homme. Vacca Berlinghieri reprit ces expériences en 1820, et, depuis cette époque, elles se sont tellement multipliées, surtout à propos de la fameuse discussion académique sur la ligature de l'œsophage (1858), qu'il nous a paru inutile de les répéter. Évidemment, il est facile d'ouvrir l'œsophage d'un chien et même celui d'un cheval, et, de plus, ces animaux peuvent guérir parfaitement bien.

D'autres expériences furent faites plus récemment par le docteur Demarquay (1861) dans le but de déterminer les lésions produites par l'arrêt momentané des corps étrangers introduits dans le canal pha ryngo-œsophagien .

« Sur des chiens, auxquels ce chirurgien avait introduit, à l'aide » de l'œsophagotomie , des fragments d'os assez volumineux qu'il » fixait en un point de l'œsophage avec un fil maintenu au dehors, » voici ce qu'il observa du quatrième au sixième jour : Les aspérités » osseuses sont déjà imprimées profondément dans la première partie » du tube digestif; de petits points gangreneux correspondent quel- » quefoisli ces pressions; mais, ce qui a surtout attiré l'attention de

» cet observateur, c'est que, dans le tissu cellulaire périphérique à » l'œsophage, on trouve une injection plus ou moins vive, quelquefois » du pus sans même que l'œsophage soit perforé. La pression continue » du corps étranger suffit pour amener ces désordres, ce qui se com- » prend parfaitement, si l'on réfléchit à la vascularité du tube digestif » dans ce point, à la laxité du tissu cellulaire périphérique, et surtout » à la couche épidermique qui tapisse la surface interne de l'œso- » phage. Une circonstance à noter encore, c'est que, chez les animaux » comme chez les hommes, des corps étrangers rugueux arrêtés dans » l'œsophage déterminent de vives douleurs, empêchent l'alimenta- » tion, circonstances favorables à la production du pus (1). »

En résumé, plus les corps sont volumineux et plus ils offrent d'aspérités, plus les lésions du conduit œsophagien apparaissent vite, indication bien nette en faveur d'une intervention chirurgicale assez rapide. Telle est, en effet, la conclusion de l'auteur.

Mais il y a peut-être un enseignement plus profitable à retirer des animaux qui nous entourent, c'est celui qui résulte de l'étude de leur pathologie; aussi a-t-il été mis à profit par de Lavacherie (18/ï/j.) et Follin (1853). A chaque instant, en effet, les animaux domestiques et plus spécialement les grands ruminants, avalent des substances d'un volume trop considérable ou irrégulières, qui s'arrêtent dans l'œsophage et nécessitent l'intervention chirurgicale.

En 1828, dans ses Éléments de pathologie vétérinaire , Vatel conseille d'avoir recours à l'œsophagotomie lorsque les corps étrangers, arrêtés dans le conduit œsophagien, ne peuvent être poussés dans l'estomac, et lorsqu'ils sont rugueux et piquants (2). Ce conseil, tiré très-probablement de la médecine humaine, avait été mis en pratique avant l'apparition de son ouvrage, en particulier par Félix et Lagrange de Lauzun (3); depuis, les opérations faites chez les grands animaux se sont multipliées.

Cependant les quelques traités vétérinaires que nous avons pu consulter n'insistent pas beaucoup sur cette pratique chirurgicale. L'un des meilleurs articles publiés sur l'œsophagotomie (il n'est ici question que de l'œsophagotomie externe) est encore celui du Dictior*naire d'Hurtrel d'Arboval qui date cependant de 1839. Cette opération, dit-il, est indiquée pour extraire les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, et elle a été faite surtout chez les grands ruminants.

(1) Créquy, Gazelle hebdomadaire, 1 861, p. 700.

(2) Tome II, p. 53.

(3) Recueil vétérinaire, t. II, p. 516, 1825; et t. III, p. 204, 1826.

Cependant on a proposé de la pratiquer chez le cheval dans les cas de tétanos, de trismus, alors qu'il est impossible de faire avaler, soit des aliments, soit des médicaments aux animaux. Ce singulier conseil, peu mis en pratique d'ailleurs, paraît dater de loin, car nous l'avons retrouvé dans les Instructions et observations sur les animaux domestiques publiées par Chabert, Flandrin et Huzard, en l'an IV de la République (1).

Gellé, dans sa Pathologie bovine parue en 1839, signale l'inflammation de l'œsophage comme une conséquence de la présence des corps étrangers arrêtés dans ce conduit (2); et rapporte un fait trèscurieux d'Andrieu, qui fit l'extirpation d'un squirrhe de l'œsophage ; ce fait, d'ailleurs, n'a pas échappé à Velpeau, car il le signale dans son article du Dictionnaire en 30 volumes.

Citant un certain nombre d'œsophagotomies faites pour enlever des corps étrangers, Gellé termine en disant que c'est un moyen extrême, à employer après tous les autres; mais que si le corps étranger est inégal et volumineux, il ne faut pas hésiter à opérer. Il ajoute que des tentatives inconsidérées de propulsion vers l'estomac peuvent amener la rupture de l'œsophage.

Lafore, dans son volume sur les Maladies particulières aux grands ruminants (3), mentionne aussi l'œsophagotomie qui, d'ailleurs, ditil, ne présente aucun danger. On doit la faire sur la saillie produite au cou par le corps étranger, puis suturer la plaie et la panser avec Yalcool (teinture d'aloès). Il préfère mettre l'animal opéré au régime des fourrages verts, qu'à l'usage des farineux qui pourraient s'introduire entre les lèvres delà solution de continuité de l'œsophage.

L'apparition de l'œsophagite après l'introduction de corps étrangers dans le conduit œsophagien, et l'indication d'extraire ces corps par une incision extérieure, sont encore mentionnées par Delwart dans son Traité de médecine vétérinaire pratique , en 1850 (U). Grâce à cette opération, dit-il, on se propose d'obtenir la division du corps étranger et sa déglutition définitive ou son extraction. Il conseille, en effet, d'inciser les tissus jusqu'à l'œsophage, puis d'agir alors par des incisions sous-muqueuses dirigées de manière à séparer le corps étranger en plusieurs morceaux. Si l'on ne peut y arriver, on ouvre l'œsophage en deux temps, en coupant d'abord la musculeuse, puis la

(1) Tome V, p. 165.

(2) Pages 158 et 160.

(4) Tome II, 1850.

muqueuse, de façon que les rapports entre les plaies faites aux deux tuniques soient détruits; singulier procédé qui ne doit guère empêcher l'infiltration des matières alimentaires en dehors de l'œsophage.

Jusqu'ici, la plupart des auteurs vétérinaires ne conseillaient l'opération de l'incision du conduit œsophagien, que si le corps étranger faisait saillie au niveau du cou; c'était aussi, comme nous l'avons vu, une condition absolue pour beaucoup de chirurgiens et en particulier pour Boyer. Mais dans quelques circonstances, lorsque le corps étranger est situé dans la portion thoracique de l'œsophage, J. Gourdon (1) préconise d'ouvrir le conduit en un lieu d'élection, pour agir ensuite plus efficacement sur l'obstacle qui donne naissance aux accidents de dysphagie, de tympanisme, etc. Malheureusement, Gourdon, qui promet au lecteur une description du Manuel opératoire, ne tient pas son engagement.

Dans son Dictionnaire usuel de chirurgie et de médecine vétérinaire (2e édit. , 1859), Beugnot consacre un court article àl'œsophagotomie, et donne de bonnes indications sur la manière de pratiquer cette opération, soit en agissant sur la saillie formée par le corps étranger, soit en opérant au lieu d'élection (aux 2/3 inférieurs de l'encolure). L'auteur conseille de faire la suture à points passés des deux membranes de l'œsophage; pratique qui n'a été suivie chez l'homme que tout récemment par le docteur Cheever, de Boston. C'est que chez les animaux, et en particulier chez les grands ruminants, il est du plus grand intérêt d'obtenir une rapide cicatrisation de la plaie de l'œsophage. Déjà, en effet, nous avons vu Delwart proposer de dénuder l'œsophage au niveau du corps étranger et de sectionner ce dernier par une sorte de méthode sous-cutanée pour le faire descendre dans l'estomac; ou bien, si l'on ne peut y arriver, de diviser l'œsophage en deux temps.

Ces deux procédés, dont le premier serait dû à Lavocat, de Toulouse, d'après Gourdon, sont préconisés encore récemment par Lafosse dans son Traité de pathologie bovine (2), et, fait singulier, cet auteur ne dit pas un mot delà suture œsophagienne indiquée dans le Dictionnaire de Beugnot.

Là s'arrête en quelque sorte l'histoire de l'œsophagotomie, car les récents traités vétérinaires en parlent à peine, et parmi ceux-ci nous

(1) Éléments de chirurgie vétérinaire, 1857, t. II, p. 269.

(2) Tome III, 1" partie, p. 235, 1867.

pouvons citer ceux de J. Cruzel (1), qui croit l'opération inutile, et de F. R. Roll (2) qui ne fait que mentionner la possibilité de l'opération.

Ce court historique, malheureusement incomplet, nous montre que la plupart des auteurs vétérinaires reconnaissent la nécessité de pratiquer l'œsophagotomie externe, pour enlever un corps étranger arrêté dans le conduit œsophagien. D'un autre côté, les faits communiqués par Verheyen et de Lavacherie (3), et par Leblanc et Follin, prouvent que cette opération a été faite un assez grand nombre de fois et a pu donner de bons résultats.

Dans quelques circonstances exceptionnelles, la chirurgie vétérinaire a même été beaucoup plus loin, tel est, par exemple, le cas déjà cité d'Andrieu qui enleva une tumeur de l'œsophage; tel est encore celui de Cheelham. Cette dernière observation rapportée par Follin (h), est d'autant plus importante à signaler qu'elle paraît ignorée par tous les auteurs vétérinaires que nous avons pu consulter. Elle a trait à un cheval, chez lequel le vétérinaire anglais guérit un rétrécissement œsophagien en pratiquant l'œsophagotomie au-dessus du rétrécissement et en le dilatant ensuite. Le temps ne nous a pas permis de rechercher dans les journaux vétérinaires si la conduite de Cheetham avait été imitée.

Mais l'œsophagotomie, pratiquée expérimentalement ou non chez les animaux, a-t-elle toujours donné d'aussi bons résultats que les. chirurgiens en particulier se sont plu à le dire? Tel ne paraît pas être l'avis des auteurs vétérinaires cités plus haut; ils reculent devant l'incision de l'œsophage et préfèrent presque tous la section intra-œsophagienne préconisée par Lavocat. Sont-ils forcés de faire une solution de continuité au conduit œsophagien, ils la pratiquent en deux temps, ou bien ils font la suture. C'est qu'il arrive très-fréquemment que les liquides déglutis, et en particulier la salive, ou que les aliments contenus dans le premier estomac (chez les ruminants), refluent par la plaie de l'œsophage, et viennent s'infiltrer dans les tissus voisins; de là des accidents terribles.

D'après les nombreuses expériences faites par notre maître et ami,

(1) Traité pratique des maladies de l'espèce bovine, 1869, p. -49 et suiv.

(2) Manuel de pathologie et de thérapeutique des animuux domestiques, traduit par J. B. Derache et J. M. Wehenkel, t. H, p. 255, 1869.

(3) Mém. cité.

(li) Thèse citée.

le professeur Colin, d'Alfort, l'ouverture du conduit œsophagien provoquerait de plus fréquentes déglutitions de salive, aussi celle-ci a-t-elle de grandes tendances à s'épancher dans le tissu cellulaire lâche situé autour de l'œsophage et de la trachée ; d'où la formation d'abcès énormes fort graves, abcès que nous n'avons jamais vu signaler par les chirurgiens qui ont pratiqué l'œsophagotomie chez l'homme. Cela tient-il à ce que, chez ce dernier, les souffrances étant exaspérées par les efforts de déglutition, celle-ci se suspend volontairement, et l'opéré laisse écouler sa salive au dehors, comme cela a été noté par beaucoup d'auteurs?

Le professeur Colin a aussi fréquemment constaté un autre phénomène parfaitement inconnu jusqu'ici chez l'homme, c'est l'emphysème du médiastin antérieur. Il résulterait des efforts de vomissement faits par l'animal qui, à chaque moment, déglutit de l'air pour remplir son estomac. Du reste, ces derniers accidents ne s'observent que chez les carnivores, qui seuls peuvent vomir. Quant à i'infiltration de la salive combinée ou non à celle des substances alimentaires, elle a été signalée chez le cheval et chez le chien; dans quelques cas même; le gonflement énorme qui résulte de cet accident peut déterminer la compression des nerfs récurrents et des pneumogastriques, d'où l'apparition de phénomènes de cornage, surtout chez le cheval.

Pratique-t-on l'œsophagotomie chez les ruminants, les complications sont encore plus sérieuses; la salive et les matières alimentaires provenant du premier estomac sortent en abondance par la plaie du cou, et s'infiltrent dans les tissus. De là un gonflement énorme, des abcès étendus, et une cicatrisation fort longue à obtenir.

C'est précisément pour éviter ces complications qu'on a proposé de faire une très-petite ouverture à l'œsophage (cours professé en 1857 à l'Ecole d'Alfort), le tamponnement de la plaie, enfin la suture de la solution de continuité des parois œsophagiennes (Beugnot).

« Mais, dit le professeur Colin (1), celle-ci doit-elle porter sur les » deux tuniques à la fois ou sur l'une d'elles?

» Si on applique la suture sur les deux tuniques, on éprouve de » très-grandes difficultés. L'œsophage se contracte à tout instant; il » se produit parfois des efforts de vomissement, la lumière du canal

(1) Noie manuscrite, tirée du cours qu'il professe à l'École d'Alfort.

— Ih —

» se resserre beaucoup, et bientôt les fils coupent les bords de la » membrane musculeuse. La suppuration s'établit, et les dentelures » produites par les fils retardent la cicatrisation. »

Des phénomènes à peu près analogues se manifestent si la suture est seulement appliquée à la tunique charnue.

« Reste donc la suture de la muqueuse seule. C'est le procédé le «plus facile, et c'est celui qui donne les meilleurs résultats.» Le professeur Colin la pratique à l'aide d'une aiguille fine et de fil ciré; il conseille la suture du pelletier, dont on doit serrer modérément les points.

Grâce à ce mode opératoire, la salive, dont la sécrétion ne tarde pas à diminuer, suit l'œsophage et ne s'infiltre pas dans les tissus ; du reste, la laxité du tissu cellulaire sous-muqueux fait que la plaie de la muqueuse ne répond souvent pas à celle de la tunique charnue. La lymphe plastique exsudée ne tarde pas à combler la solution de continuité de l'œsophage, qui « se resserre beaucoup par la contrac- » tion du canal et par la pression des parties voisines. »

Dès le lendemain de l'opération, les liquides peuvent être déglutis, mais il faut avoir soin de les donner à petites gorgées pour ne pas déterminer de vives douleurs et la déchirure de la plaie réunie.

« Si l'on a affaire à un ruminant, les matières renvoyées à la bouche » ne s'échappent point à l'extérieur, et comme la région ne se tumé- » fie pas, rien n'indique qu'elles s'infiltrent entre l'œsophage et les ;> muscles.

» Enfin cette suture permet d'alimenter sans danger les sujets au » bout de deux ou trois jours. »

La cicatrisation de l'œsophage se ferait très-vite, surtout celle du tissu musculaire et du tissu sous-muqueux; il n'en serait pas de même de la membrane interne, dont la cicatrisation était une fois à peine commencée le douzième jour (sur un taureau). Nous n'avons pas besoin de dire que la suture s'élimine en tombant dans l'intérieur de l'œsophage.

Quelles conclusions peut-on tirer de tout ce qui précède, et particulièrement des recherches du professeur d'Alfort?

C'est que, comme je l'ai fait pressentir déjà dans mon introduction, l'ouverture de l'œsophage des animaux, et surtout des ruminants, est une opération sérieuse, souvent accompagnée d'accidents fort graves.

Contrairement à ce que l'on a prétendu jusqu'ici, cette opération nous paraît donc plus dangereuse chez les animaux que chez l'homme.

Cependant, faite suivant les règles formulées plus haut, l'œsophagotomie externe n'exposerait plus aux accidents signalés par presque tous les auteurs vétérinaires.

Nous verrons encore, dans le chapitre suivant, quel enseignement on peut retirer des expériences qui précèdent et du mode de suture indiqué par le professeur Colin.