MANUEL OPÉRATOIRE

On peut dire que l'opération de l'œsophagotomie externe n'est entrée réellement dans ia pratique chirurgicale, que depuis la publication du mémoire de Bégin, c'est-à-dire depuis 1832.

Dès la fin du dernier siècle, cependant, deux opérations avaient été faites, avons-nous dit, par Goursaud père et Roland, pour extraire des corps étrangers arrêtés dans l'œsophage et un troisième fait avait été rapporté par Tarenget. Mais nous n'avons aucun détail sur la manière de procéder de ces divers chirurgiens ; tout ce qu'on sait de l'opération de Goursaud, c'est qu'il incisa les tissus sur la saillie produite par le fragment d'os arrêté dans l'œsophage.

N'y avait-il donc pas de règles préétablies pour ouvrir le conduit pharyngo-œsophagien, avant celles qui ont été formulées par Arnott et surtout par Bégin?

L'histoire de l'opération nous montre que ces règles abondaient, et qu'on avait même proposé plus de procédés opératoires qu'on n'avait pratiqué d'œsophagotomies, fait qui n'est pas absolument rare.

Tous ces procédés ont été préconisés par des chirurgiens, qui d'ailleurs n'ont jamais eu l'occasion de les appliquer sur l'homme vivant; aussi, bien que basés sur des expérimentations faites sur les animaux et sur le cadavre, ils ne nous offrent pour la plupart qu'un médiocre intérêt.

Il nous paraît donc important de les séparer nettement des procédés employés par les divers opérateurs qui ont pratiqué l'œsophagotomie externe, soit pour retirer des corps étrangers, soit pour traiter des rétrécissements du conduit œsophagien.

Procédé de Verduc. — Verduc indique très-vaguement ia manière d'arriver sur l'œsophage. « On fera, dit-il, la même chose qu'à la bronchotomie, il faudra d'abord séparer les muscles bronchiques, pour aller d'une main adroite chercher l'œsophage et faire une incision longitudinale à l'endroit du corps étranger. » Il avoue que cette opération est difficile, ce qui se comprend bien, si, surtout pour la pratiquer, on n'a que les indications qu'il fournit.

Procédé de Guattani. — Le premier auteur qui donna quelques règles plus rationnelles pour ouvrir l'œsophage est Guattani. Voici ce qu'il proposa :

« Le malade assis sur une chaise, ayant la tête penchée en arrière, autant qu'on le jugera à propos, et arrêtée par un assistant de façon qu'il ne la puisse incliner ni à droite ni à gauche, l'opérateur, situé devant le malade, et ayant pincé transversalement avec les doigts de la main gauche la peau du côté droit, et fait pincer de même du côté gauche par un aide-chirurgien, fera, avec un bistouri droit, une incision longitudinale aux téguments, depuis la partie supérieure du sternum ; il dégagera ensuite le tissu cellulaire, la graisse, les membranes, etc. ; qu'il remarquera entre les muscles slerno-hyoïdien et sterno-thyroïdien gauches, et le corps de la trachée-artère du même côté ; il placera ensuite deux érignes mousses à deux branches, l'une à droite et l'autre à gauche ; il écartera par ce moyen les lèvres de la plaie, et dégageant le tissu cellulaire du côté de la trachée -artère avec le doigt et quelques coups de bistouri, il verra ensuite l'œsophage sur lequel il fera une incision longitudinale avec le bistouri droit, dans l'endroit le plus bas, laquelle il dilatera ensuite de bas en haut, avec des ciseaux courbes et mousses ; et s'il y trouvait de la difficulté, il se servirait d'une sonde cannelée pour en faciliter le passage ; après quoi il introduira de petites tenettes courbes, a peu près comme celles qui servent à l'extraction du polype dans le gosier, pour retirer le corps étranger. »

L'ouverture peut servir aussi pour repousser le corps jusque dans l'estomac, ce qui, par parenthèse, n'a jamais été fait par les chirurgiens.

S'appuyant sur ses expériences, Guattani conseille de réunir à l'aide du bandage unissant la plaie du cou. D'après lui, l'ouverture de l'œsophage doit être faite près de la trachée, en ayant soin toutefois de dévier en dedans le nerf récurrent et d'éviter ï<\ lésion ainsi que celle de l'artère thyroïdienne inférieure. L'opéré doit être soumis à la

diète absolue, dans les premiers jours du moins ; des lavements de bouillon peuvent lui être administrés.

Tel est, à peu de chose près, le procédé enseigné par B. Bell (1796), Chopart et Desault (1795-96) et H. Callisen (1800). Bien qu'il soit applicable à l'ouverture de l'œsophage lors de rétrécissement, tous ces auteurs le préconisaient surtout pour enlever les corps étrangers, lorsque ceux-ci faisaient saillie au cou, cette saillie anormale facilitant d'une façon notable la recherche de l'œsophage.

Aussi, dans sa thèse soutenue en 1805, Vignardonne, conseillé par Giraud, propose-t-il l'emploi d'une sonde à dard pour ouvrir l'œsophage.

Procédé de Giraud. — « On introduit la sonde à dard du frère Corne ou toute autre analogue dans l'œsophage, on soulève le canal avec le bout de la sonde pour le dégager du voisinage de la trachée et le l'aire saillir vers le cul. En ce point on incise longitudinalement les parties, on s'assure qu'il n'existe aucune partie essentielle au bout de la sonde, et l'on fait sortir le dard, comme pour la taille hypogastrique. On agrandit ensuite l'ouverture faite pour saisir les corps étrangers ou autres. »

Premier procédé de Vacca. — Du reste, l'idée de faire saillir la paroi œsophagienne appartient incontestablement à Vacca Berlinghieri ainsi que nous l'avons dit dans notre historique ; elle fut acceptée par Rossi (1806), qui d'ailleurs se garde bien de citer son illustre collègue.

« Cette méthode, dit Vacca, consiste dans l'introduction d'une grosse algalie d'argent par la bouche, jusque dans l'œsophage, en tournant la convexité contre la paroi postérieure du pharynx et la concavité contre la base de la langue. On incline alors la partie qui reste hors de la bouche vers le côté droit de la face et en arrière, pour que l'extrémité opposée se porte à gauche et en avant en entraînant l'œsophage hors de sa position naturelle, laquelle est trop profonde et trop voisine de parties qu'il est dangereux de blesser. »

Le moyen préconisé par Vacca, en 1793, a, comme on le voit, une supériorité marquée sur celui de Giraud; aussi ce dernier est-il tombé dans l'oubli, tandis que le procédé de Vacca a été employé par un grand nombre des chirurgiens qui ont dû faire l'œsophagotomie. Il est même assez singulier de voir utiliser plus fréquemment ce procédé primitif de Vacca, que celui qu'il conseille ensuite, c'est-à-dire l'usage de Yectopœsophage.

En 1820 parut le remarquable mémoire de Vacca Berlinghieri voici ce qu'il dit à propos du manuel opératoire de l'œsophagotomie externe :

Deuxième procédé de Vacca. — « Le nouveau procédé que je soumets à mes confrères doit s'exécuter de la manière suivante.

» Pour cette opération, on prépare un bistouri droit, ordinaire, des pinces pour la ligature des vaisseaux, une sonde cannelée (qui probablement ne servira jamais), des éponges pour élançher le sang, des fils pour lier les artères, des crochets obtus et des pinces pour l'extraction du corps tombé dans l'œsophage. A ces instruments on joint celui de la figure qui est à la fin du volume.

» Cet instrument auquel, vu la faculté qu'il a de déplacer l'œsophage, un de mes amis, hellénise distingué, a donné le nom de ectopœsophage (du verbe zxzokio, déplacer), est formé de deux pièces, une canule et un mandrin. La canule, d'argent ou de quelque autre métal, est longue de 13 ou \U pouces, et un peu plus volumineuse que les grosses algalies de Purèthre : une de ses extrémités est ouverte, l'autre présente un cul-de-sac : l'extrémité ouverte porte sur les côtés deux anneaux capables de recevoir chacun commodément un des doigts du chirurgien; la canule est légèrement courbée, présentant ainsi une surface convexe et une concave. Le côté qui est à gauche du malade, lorsque la concavité est tournée vers le chirurgien, et son extrémité ouverte en haut, présente une large fente qui commeuce à une ligne seulement du cul-de-sac, et s'étend à peu près jusqu'à la moitié de la canule, en suivant son axe. La largeur de cette fente est proportionnée à la grosseur de la partie du mandrin qui doit y passer.

» L'autre partie de l'instrument (que pour plus de commodité nous appellerons mandrin à ressort) est formée d'un fil d'acier garni d'un anneau, à l'une de ses extrémités, semblable à ceux de la canule; de celte extrémité jusqu'au milieu il n'y a rien de remarquable; de ce point jusqu'à l'extrémité opposée, le mandrin se divise en deux parties égales; cette extrémité, formée en olive, est composée de deux demi-olives. Ces deux parties tendant fortement à se séparer, ne se tiennent point unies près l'une de l'autre pour former un tout si elles n'y sont forcées par une force supérieure à celle qui les fait se séparer. Ce mandrin n'a point exactement la courbure de la canule; il en présente une plus prononcée; cependant la différence n'est pas assez grande pour empêcher le mandrin qui est élastique de

pénétrer dans la canule, et de la parcourir depuis l'extrémité ouverte jusqu'à celle qui se termine par le cul-de-sac. »

« On monte l'instrument en introduisant dans la canule l'extrémité olivaire du mandrin, dont on tient les parties rapprochées avec les doigts; on le pousse jusqu'à ce que son olive soit arrivée dans le fond du cul-de-sac, et l'on empêche avec un doigt que sa portion gauche ne sorte par la fente de la canule en passant par derrière elle. Les choses ainsi préparées, il n'est pas difficile de comprendre que si le chirurgien introduit l'index et le médius dans les anneaux de la canule, le pouce dans celui du mandrin, qu'il fixe la première et qu'il retire à lui le second, la pointe de celui-ci abandonnera le cul-de-sac, et que l'olive n'étant plus retenue à gauche parce qu'elle trouve la fente, se divisera, une moitié se séparera de l'autre et se déploiera au dehors. Non-seulement cette moitié de mandrin se portera à gauche, et laissera entre elle et la canule un espace de près d'un pouce, mais encore elle arrivera presque un pouce plus avant, parce que, comme nous l'avons dit, la courbure du mandrin doit être plus forte que celle de la canule, et qu'il la reprend aussitôt qu'il se trouve en liberté et qu'il n'est plus retenu par ses parois.

» En tenant la canule fixe et en continuant de tirer à soi, avec l'autre main, l'anneau du mandrin, l'extrémité olivaire rentre dans le tube et se rengaine.

» Deux de ces instruments sont nécessaires, parce que le chirurgien est clans le cas de pratiquer l'œsophagotomie à droite comme à gauche ; l'un d'eux doit porter l'ouverture latérale à droite plutôt qu'à gauche; cependant il serait facile d'en construire un qui pût servir pour les deux côtés, seulement, dans ce cas, il serait fendu à droite et à gauche, et il serait nécessaire d'avoir deux mandrins; l'un aurait la demi-olive gauche pour qu'elle ne pût pas passer dans la fente correspondante; l'autre aurait celle de droite trop volumineuse pour s'échapper au travers de la fente droite. Pour les cas ordinaires, c'est-à-dire pour opérer à gauche, on se servirait du dernier, et, pour les cas extraordinaires, du premier. .

» Plaçant le malade dans la position déjà décrite par Guatlani, c'est-à-dire assis sur une chaise, un aide, en posant les mains sur le front, lui soutient la tête en l'inclinant légèrement en arrière et à droite; un second aide tient ferme les mains du patient, et, enfin, un troisième assiste le chirurgien, essuie la plaie, la tient di'a'.ée avec le crochet ou le doigt, et serre les ligatures des artères si les circonstances exigent qu'on en lie quelques-unes.

» Tout étant ainsi préparé, le chirurgien fait un pli transversal aux téguments qu'il veut diviser, afin de les couper plus net et d'un seul coup. Il fait en sorte que cette plaie (qui doit être faite à gauche, à moins que des circonstances particulières n'exigent le contraire, parce que l'œsophage est un peu plus à gauche qu'à droite) ait son angle supérieur au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, l'inférieur deux pouces plus bas, en suivant toujours le bord interne du larynx et de la trachée.

» L'incision des téguments etdupeaucier étant faite, on introduit par la bouche le dilatateur de l'œsophage aussi profondément qu'il est nécessaire, pour que son extrémité fermée arrive à peu près à la hauteur de l'angle inférieur de la plaie. Cette introduction sera facile, mais pour la faciliter encore et pour éviter de faire entrer l'instrument dans le larynx, on suivra avec son extrémité la partie postérieure du pharynx, et avec la main qui ne soutient pas l'instrument, le chirurgien tirera à soi le larynx, en l'éloignant un peu de la colonne vertébrale. Une fois le dilatateur arrivé à ce point, on le tient de manière que l'extrémité inférieure soit un peu plus à gauche qu'à droite, et alors l'opérateur, en retirant le mandrin autant qu'il est nécessaire pour le sortir du cul-de-sac et pas davantage, afin que le ressort s'écarte, verra se former une tumeur sous la partie gauche du cou, précisément sous l'incision.

» Le même doigt qui a servi à tirer le mandrin sert à le repousser, jusqu'à ce que l'anneau vienne toucher le bord de l'ouverture de la canule elle-même. Un aide alors se charge de maintenir l'instrument dans la même position.

» Ensuite le chirurgien incise le tissu cellulaire sur la tumeur qu'il vient de former, jusqu'à ce qu'il découvre l'œsophage, en faisant éloigner du centre de l'incision, d'un côté le sterno-mastoïdien, et de l'autre le sterno-hyoïdien, au moyen du doigt ou du crochet obtus. On découvrira promptement ainsi l'orno-hyoïdien qui traverse obliquement la plaie à peu près dans son milieu. L'intégrité de ce muscle gêne un peu dans l'opération ; il peut être facilement coupé en le soulevant avec les doigts ou avec la sonde cannelée, ou encore sans ces précautions. La paroi de l'œsophage se présente alors dans l'étendue de plus d'un pouce, distendue par l'instrument et séparée de la postérieure.

» L'œsophage est ainsi écarté de sa position naturelle derrière le larynx et la trachée-artère, dans le point qui correspond à l'incision externe, la paroi antérieure est spécialement éloignée de la colonne

vertébrale, et par conséquent des gros vaisseaux et des troncs veineux , qui restent profondément dans leur position naturelle, tandis qu'elle est poussée par le mandrin à ressort à la superficie du cou, où elle vient faire saillie. Dans ces circonstances, il est très-facile d'inciser ce canal, puisqu'il se présente à l'œil et au couteau du chirurgien, tout à fait libre du voisinage des parties dont la lésion est avec raison si fort redoutée.

» L'incision de l'œsophage doit tomber précisément sur la partie de ce canal qui est comprise entre la partie divergente du mandrin, et la canule de l'instrument, en suivant la direction des fibres longitudinales. Elle doit commencer en bas, dans l'endroit où les parties de l'instrument présentent le plus grand écartement, deux lignes audessus du point où arrive l'extrémité olivaire du mandrin. Cette précaution rend impossible le passage de l'instrument au travers de l'incision, et laisse toute la faculté désirable d'agrandir la plaie, si on le croit nécessaire, et d'y introduire les doigts, les crochets, etc. Le chirurgien doit porter son bistouri en faisant l'incision de l'œsophage, non point en suivant le bord interne de la trachée, et en s'en approchant, comme cela a été généralement enseigné (1), mais on doit au contraire se tenir également éloigné du mandrin et de la canule, comme nous l'avons déjà indiqué plus haut, afin d'éviter la lésion du nerf récurrent, qui s'insinue dans le larynx du côté interne. Le précepte contraire, que tous les auteurs ont donné jusqu'à présent, avait pour objet d'éloigner le danger de blesser la jugulaire, la carotide, la huitième paire, ou le sympathique, mais ce danger n'existe point ici, piysque l'œsophage est porté très-loin de ces parties, ainsi que nous l'avons déjà vu.

» Après avoir fait à l'œsophage une incision longitudinale d'un pouce plus ou moins, suivant le volume du corps que l'on se propose d'extraire, on porte un petit crochet mousse clans la plaie de ce canal, pour la maintenir ouverte, et pour le retenir là où l'avait porté le dilatateur, que l'on retire de la bouche, après avoir fait rentrer le ressort de la canule ; avec le doigt et des pinces introduites dans l'incision, on extrait le corps étranger et l'on termine ainsi l'opération.

» En pratiquant de cette manière l'œsophagotomie, il est presque impossible de couper les artères thyroïdiennes supérieure ou inférieure, à moins qu'elles ne soient hors de leur place ordinaire. Il est inutile de dire que, dans le cas où cet accident arriverait, on devra»* y porter remède au moyen de la ligature. »

(l) Par Guattani, comme on l'a vu.

Ce procédé, d'après Vacca, offrirait en résumé l'immense avantage de pouvoir toujours Taire la section longitudinale de l'œsophage, en un point déterminé, dans un lieu d'élection ; or ce n'est pas absolument vrai, un rétrécissement ou un corps étranger situé très-haut dans le conduit pharyngo-œsophagien, pouvant s'opposer d'une façon absolue à l'introduction de tout instrument dilatateur.

Vacca dit un peu plus loin qu'une algalie peut être substituée à son instrument ; or, c'est précisément ce qui a été fait. Sur quinze observations d'œsophagotomie externe, dans lesquelles on a cherché à faire saillir à l'aide d'une sonde la paroi du conduit pharyngo-œsophagien, deux fois seulement on a utilisé l'instrument de Vacca, et encore, dans un cas, n'a-t-on pu arriver à le faire pénétrer dans le pharynx,vu les vomissements et les accès de suffocation qu'il déterminait (Inzani). La seule fois qu'il fut employé avec succès, c'était pour un rétrécissement fibreux, et grâce à lui, le professeur Richet put découvrir et inciser le conduit œsophagien.

Parmi les soins consécutifs, Vacca Berlinghieri conseille une légère extension du cou pour rapprocher les fibres de l'œsophage et l'application d'un emplâtre agglutinatif sur la plaie extérieure. L'opéré doit être soumis à la diète absolue jusqu'au troisième jour ; grâce à ce traitement rigoureux, le chirurgien peut espérer la réunion immédiate de la plaie de l'œsophage. Cependant, dans quelques cas, il est nécessaire d'introduire par la bouche ou par le nez, un tube qui, pénétrant dans l'œsophage jusqu'au delà de la plaie, puisse servir à conduire des aliments fluides dans l'estomac. On doit faire prendre des lavements nutritifs ; enfin des aliments liquides peuvent être permis de temps en temps, sans qu'il en résulte une impossibilité absolue de la réunion par première intention ; celle-ci d'ailleurs ne serait-elle que secondaire, il ne s'ensuivrait pas fatalement une fistule inguérissable, comme le croyait Richerand.

Les faits ont parfaitement prouvé l'exactitude des assertions du chirurgien italien, qui ne les émettait d'ailleurs qu'en s'appuyant sur ce qu'il avait observé à propos des plaies des autres conduits et en particulier de celles de l'urèthre.

Tels étaient les principaux procédés connus, à l'époque où Bégin fit ses deux opérations d'œsophagotomie ; tantôt on se guidait sur la saillie du corps étranger, tantôt on remplaçait celle-ci par un instrument introduit dans le conduit œsophagien ; et encore cette dernière manière de procéder était-elle peu connue des chirurgiens français, puisqu'en 1821, Boyer lui-même ne la mentionne pas, et ne fait que

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mal décrire le procédé de Guattani. Il conseille, en effet, d'opérer sur la saillie formée par le corps étranger, ce que ne dit pas Guattani, et finit en recommandant d'agir, d'un côté entre la trachée-artère et le nerf récurrent en dedans, l'artère carotide et la veine jugulaire interne en dehors, et d'un autre côté entre l'artère thyroïdienne inférieure en bas et la supérieure en haut.

Mais comment opérer en un lieu d'élection si nettement précisé, lorsque l'on conseille d'inciser sur la saillie du corps étranger? Boyer a voulu concilier l'indication sine qua non de l'opération, la saillie du corps étranger, avec la méthode de Guattani, et est devenu incompréhensible; d'ailleurs, cette inconséquence n'appartient pas qu'à cet auteur, on la retrouve dans les articles de Chopart et Desault, de Callisen, deJourdan [Dict. en 60vol.), etc.

Avant d'arriver au procédé employé avec succès par Bégin, nous dirons un mot : 1° de deux méthodes préconisées en Allemagne et heureusement restées dans l'oubli ; et 2° du procédé conseillé par Nélaton, qui n'a d'ailleurs pas été appliqué sur le vivant.

Procédé d'Fckholdt. — Eckholdt, à la fin du dernier siècle, proposa de faire l'incision cutanée longue de deux pouces entre les deux chefs inférieurs du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche, par conséquent dans une direction oblique, en bas et en dedans, jusqu'au niveau de l'articulation sterno-claviculaire.

« Ordinairement, il faut séparer dans une certaine étendue les deux chefs du muscle, pour ne pas léser le nerf récurrent et pour avoir du jour. Dans cette division il faut éviter l'artère thyroïdienne inférieure et en haut le muscle omo-hyoïdien. Une fois l'incision élargie, on ouvre l'œsophage au point indiqué, ou rendu proéminent par la sonde à calculs, et l'on étend l'incision (1). »

Ce procédé n'a pas été employé, il nous paraît, en effet, très-mauvais; cependant on en a préconisé un autre plus difficile peut-être, c'est celui de van Gescher (2). Cet auteur ne propose-t-il pas de traverser la trachée d'avant en arrière, pour arriver sur l'œsophage !

Procédé de Nélaton. — D'après le professeur de clinique, «. l'œsophagotomie externe serait peut-être plus facile si, au lieu de faire l'incision sur les parties latérales du cou, on procédait de la manière

(1) Dielïenbach, Die operative Chirurgie, Bd. H, S. 350. Leipzig, 1848.

(2) Cité par Rust, Dictionnaire de chirurgie, loc. cit.

suivante : 1° Diviser les téguments sur la ligne médiane, comme on le fait dans la trachéotomie, en donnant seulement à l'incision un peu plus d'étendue; 2° séparer dans la même étendue les deux muscles sterno-hyoïdiens, que l'on écarterait avec des crochets mousses et que l'on pourrait même diviser transversalement, pour agir avec plus de facilité; cela fait, l'isthme du corps thyroïde serait mis à nu ; 3° faire passer sous cette partie une aiguille mousse entraînant un fil double à l'effet de faire deux ligatures ; k° diviser l'isthme entre ces deux ligatures ; 5° la trachée étant alors mise à nu, décoller avec un instrument mousse le lobe gauche du corps thyroïde en contournant la trachée. Au fond de ce décollement se trouve nécessairement l'œsophage que l'on ouvrirait par le procédé ordinaire (1). »

Ce procédé, qui permet de s'éloigner des gros vaisseaux, nous paraît plus difficile que tous les autres, et surtout il ne nous semble possible que lorsqu'on a à faire l'œsophagotomie un peu au-dessous du cricoïde, car jusqu'à cet endroit le conduit pharyngo-œsophagien n'est pas dévié vers la partie latérale gauche du cou. Enfin, il n'a pas été appliqué sur le vivant, aussi n'y insisterons-nous pas.

Examinons maintenant les procédés opératoires suivis par les chirurgiens qui ont dû pratiquer l'œsophagotomie, ce sont eux qui méritent d'appeler toute notre attention.

Bégin, nous l'avons déjà dit, ne se contenta pas des enseignements de ses prédécesseurs et des résultats de la chirurgie expérimentale, il s'appuya presque entièrement sur les données anatomiques et tint grand compte des difficultés résultant des conditions spéciales dans lesquelles sont placés les malades qu'on est obligé d'opérer.

Il lui parut presque impossible d'agir dans les limites et d'après les préceptes fixés par la plupart des classiques et il lui sembla fort difficile de se servir des divers instruments conducteurs préconisés par Vacca, Rivière, Vignardonne et Giraud, etc.

Nous verrons que beaucoup des remarques de Bégin, basées sur l'expérience clinique, sont parfaitement exactes, au moins dans un certain nombre de circonstances et que le chirurgien doit encore aujourd'hui les avoir présentes à l'esprit.

Après l'exposé complet de ses deux opérations d'œsophagotomie externe, voici comment Bégin expose sa manière de faire :

(1) Éléments de pathologie chirurgicale, t. III, p. 407,1854.

Procédé de Bê gin. — « Examinons maintenant, dit-il, les divers temps de l'opération telle que nous l'avons pratiquée.

» 1° Le malade doit être couché sur un lit étroit, les épaules et la poitrine médiocrement élevées, la tête légèrement renversée en arrière et appuyée sur des oreillers, de manière que le cou soit médiocrement tendu. Cette position est la plus commode pour le chirurgien, celle que le sujet conserve le plus facilement, qui entraîne le moins de gêne pour la respiration, et dans laquelle il est le plus aisé de maintenir la tête immobile.

» 2° Le chirurgien se place, non devant le malade ou à son côté droit, comme on l'a conseillé, mais à son côté gauche. Au côté opposé, est un aide instruit, sur la coopération duquel on puisse compter. Par cet arrangement, l'opérateur a toujours sous les yeux les parties qu'il doit diviser. Sa main droite, correspondant à la tête du malade, est on ne peut plus favorablement placée pour tenir et diriger les tenettes destinées à aller plus ou moins bas, du côté de la poitrine, rechercher et saisir le corps étranger.

» 3° Une incision première est faite à la peau, le long du sillon décrit plus haut, qui sépare le muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche de la trachée-artère, et parallèlement à ce conduit. Cette incision doit s'étendre depuis un travers de doigt au-dessus de l'articulation slernoclaviculaire jusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde (1). Une division aussi longue des téguments permet de mieux distinguer ensuite les parties que l'on divise, d'agir avec plus de facilité sur l'œsophage; et en cas de lésion de quelque artère importante, de s'en emparer et de la lier moins difficilement.

» k° Le bistouri, promené à grands traits, divise ensuite le muscle peaucier, le tissu cellulaire, et pénètre profondément clans l'espace celluleux, placé entre la trachée-artère et l'œsophage d'une part, et de l'autre, les vaisseaux et nerfs profonds du cou, recouverts en bas par le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Pendant cette partie de Topération, l'aide situé à la droite du malade s'empare successivement des parties qui forment le côté interne de la plaie, et les tire vers lui au moyen de ses doigts ou de crochets mousses. Le chirurgien écarte

(1) Il serait possible que l'incision faite de haut en bas fût mieux en rapport que celle pratiquée de bas en haut, avec la direction de l'influx nerveux et exposât moins à couper les filets du plexus cervical à leurs aisselles; mais nous avons dû nous résigner à ce légert inconvénient,^en faveur de la sécurité plus grande de l'opération.

au contraire la lèvre gauche de la division , et , introduisant de plus eu plus profondément les extrémités de ses doigts indicateur, médius et annulaire de la main gauche, rangés sur la même ligne, il écarte, recouvre et protège avec la pulpe de ces doigts l'artère carotide primitive qu'il sent battre, la veine jugulaire interne, le nerf trisplanchnique et le pneumogastrique.

» 5° On voit alors le muscle omo-hyoïdien, dont le faisceau supérieur traverse obliquement, de bas en haut et de dehors en dedans, la moitié supérieure de la division. Je coupe ce muscle, sur une sonde cannelée, dans la direction de la plaie, et par là toute l'étendue de la portion cervicale de l'œsophage se trouve libre, découverte et à la disposition du chirurgien. Cette section n'entraîne ni primitivement, ni pour la suite, aucun inconvénient, aucune gêne dans les mouvements du larynx ou du pharynx. Les malades à qui je l'ai pratiquée ont la parole et la déglutition aussi libres qu'auparavant.

» 6° L'œsophage est aisément reconnu à sa position derrière la trachée-artère et le larynx, à sa surface arrondie et charnue, à ses mouvements et à la dureté qu'il acquiert pendant la déglutition dont, en cas d'incertitude, on fait exécuter les mouvements au malade. C'est, d'ailleurs, en partant du plan prévertébral, le premier, le seul organe allongé, mobile et musculeux que l'on rencontre en parcourant le côté interne de la plaie, et en s'approchant du conduit laryngotrachéal. Il faut alors plonger hardiment la pointe du bistouri dans cet organe, sur son côté gauche, parallèlement à son axe. Une incision i'un demi-pouce environ y étant faite, de la mucosité s'échappe par la plaie, la membrane muqueuse se laisse apercevoir, et, avec un bistouri boutonné, on agrandit en haut et en bas cette première ouverture, de manière à rendre facile l'introduction du doigt, des intruments explorateurs et des tenettes.

» 7° Dans toute cette partie de l'opération, je crois utile d'allonger Ja plaie en haut, plutôt que de la rapprocher profondément du sternum. Entre les deux artères thyroïdiennes que l'on peut craindre de diviser, le choix n'est pas douteux. La supérieure, placée plus superficiellement, déjà loin de la poitrine, sera bien plus aisément saisie et liée que l'inférieure, née de la sous-clavière, profondément placée sous les muscles, les vaisseaux et les nerfs du cou, et parcourant un tissu lamelleux qui communique directement avec celui du thorax. On a vu cette artère thyroïdienne supérieure ou l'une de ses branches principales, ouverte dans la première des opérations rapportées plus haut, ne pas faire courir au malade le moindre danger.

» Il n'en aurait pas été de même peut-être de la thyroïdienne inférieure. Aussi, lorsque l'œsophage est ouvert, et que le doigt a pénétré dans ce conduit, s'il faut, à raison de la situation éloignée du corps étranger, agrandir en bas la plaie qu'on y a faite, doit-on glisser le bistouri boutonné sur le doigt indicateur, et ne le faire agir qu'avec prudence, en écartant de devant lui les parties importantes qu'il pourrait atteindre.

» 8° L'action de saisir et d'extraire le corps étranger ne saurait être soumise à aucune règle. Il faut s'en rapporter à la finesse du toucher, à l'habileté manuelle et aux inspirations instantanées du génie chirurgical, pour surmonter les difficultés que ce temps de l'opération est susceptible de présenter. Les pinces à polypes, recourbées, à double croisement, et d'une construction solide, sont, en général, l'instrument qui s'accommode le mieux à la disposition des parties et à la direction de l'œsophage. Il est important de se pourvoir d'un assez grand nombre de ces pinces, de forces et de dimensions différentes, afin de satisfaire aux indications diverses qui peuvent se présenter.

» 9° Tous les vaisseaux ouverts ont dû être immédiatement liés, de telle sorte que, la plaie étant convenablement abstergée, on puisse distinguer à tous les instants les parties qui la composent, et agir sur elles avec une entière liberté.

» 10° Après l'extraction du corps étranger, les lèvres de la division doivent être, non pas réunies à l'aide de bandelettes agglutinatives et encore moins au moyen de points de suture, mais seulement rapprochées, recouvertes avec un linge fenêtre enduit de cérat ou de styrax, et ensuite de plumasseaux de charpie. Des compresses locales et circulaires, surmontées de quelques tours de bandes, affermiront et compléteront cet appareil.

» Les motifs de cette conduite sont faciles à expliquer et à comprendre. Le sujet à qui l'on vient de pratiquer l'œsophagotomie n'est pas dans la même position que celui qui est atteint d'une plaie récente au cou, avec lésion de l'œsophage. Dans ce dernier cas, les tissus sont sains, la section est plus ou moins nette, la tendance à l'agglutination immédiate on ne peut plus active, et la réunion peut être opérée avec le plus grand avantage. Dans le cas de l'opération, au contraire, l'œsophage a souffert pendant un temps variable, par le fait même de la présence du corps étranger ; une inflammation plus ou moins vive, quelquefois accompagnée déjà de gangrène ou de suppuration, s'est développée dans ses parois: toujours, l'intro-

duction du doigt et des pinces, les efforts d'extraction, le passage du corps étranger, ont tourmenté, distendu, froissé, et même déchiré les lèvres de la plaie intérieure; de telle sorte qu'elle doit nécessairement s'enflammer et suppurer, ou même, comme dans notre première observation, donner passage à des parties molles frappées de mort. Dans de telles conjectures, une réunion exacte, et spécialement la suture, seraient non-seulement inutiles, mais éminemment nuisibles : inutiles, parce que les parties ne s'agglutineraient pas ; nuisibles, en ce qu'elles renfermeraient au dedans les matières purulentes ou autres, qui devront s'écouler par la plaie. Il est donc préférable de laisser celle-ci parcourir ses périodes de suppuration, de détersion, et se cicatriser graduellement par les seuls efforts de la nature.

» 11° Au lieu de nourrir exclusivement les malades avec des lavements plus ou moins chargés de matières alibiles, on peut et l'on doit leur donner, dès le lendemain de l'opération, un peu de bouillon léger, un peu de lait ou de bouillie très-claire, que l'on fait parvenir dans l'estomac à l'aide de la sonde œsophagienne. Avec un peu d'habitude, cette sonde est facilement glissée jusqu'au-dessous de la plaie, et l'ingestion s'opère sans difficulté, à l'aide d'un petit entonnoir de verre appliqué à son extrémité. Comme on ne pratique, et que l'on n'exécutera sans doute jamais l'opération de l'œsophagotomie qu'après avoir longtemps essayé de retirer le corps étranger par la bouche ou de le précipiter vers l'estomac, il en résulte que les opérés seront constamment affaiblis, fatigués, épuisés par l'inquiétude, l'insomnie, les tentatives même d'extraction, et qu'il y aura nécessité de les restaurer promptement, avec plus d'énergie qu'on ne peut le faire à l'aide des lavements, si nutritifs qu'on les suppose.

» Ainsi qu'on l'a vu par les fait rapportés plus haut, la plaie du cou ne tarde pas longtemps à se rétrécir, à se fermer vers son fond ; de telle sorte que, du sixième au douzième jour, elle ne laisse plus échapper que de très-petites quantités de liquides, et que les aliments mous parviennent dans l'estomac sans se répandre en aucune sorte au dehors. A cette époque aussi, l'usage de la sonde œsophagienne serait superflu, et l'on doit entièrement l'abandonner, le reste de la cicatrisation n'opposant plus d'obstacle au passage des substances alimentaires. »

Il nous a semblé extrêmement important de transcrire, sans les altérer, les règles indiquées par Bégin pour arriver à ouvrir le conduit œsophagien, d'autant plus que, sauf quelques modifications que nous allons

examiner, ce sont ces règles qui ont guidé beaucoup de chirurgiens dans la pratique de l'œsophagotomie.

Bégin insiste sur la position à donner au malade et opère couché, précepte suivi depuis par tous les praticiens, sauf un cas, celui de Bruns; le chirurgien de Tubingue fit l'ouverture de l'œsophage, le malade étant assis et chloroformisé! Nous n'avons pas besoin d'insister sur les dangers d'une telle pratique. Le décubitus dorsal est donc d'autant plus indiqué que, dans un certain nombre de circonstances (9), les opérés ont été soumis à l'influence du chloroforme (6 cas) ou de l'éther(3 cas).

D'après les préceptes formulés par le chirurgien français, l'opération doit être faite du côté gauche; aussi indique-t-il d'une façon très-nette la position relative du malade, du chirurgien et des aides. Or, dans toutes les observations publiées depuis 1832, observations dans lesquelles on indique le côté où a été pratiquée l'opération, deux fois sur quatorze, l'incision a été faite du côté droit. Ce fut dans les cas d'Arnott et de Cheever, qui, voyant que le corps étranger était situé plutôt à droite, crurent devoir inciser de ce côté.

D'après Bégin, l'incision cutanée doit être parallèle au conduit laryngo-trachéal, et placée dans le sillon interposé entre ce conduit et le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Cette règle fut adoptée par Arnott, de Lavacherie, Anthoinesz, Flaubert, Arnold, Cheever et Hitchock; dans ses deux opérations, Cock a dû s'éloigner fort peu du sillon précédent; enfin, il est probable que les incisions des deux œsophagotomies de de Lavacherie et de Monod pratiquées pour des rétrécissements, ont été faites d'après ces indications.

Cependant, un certain nombre de praticiens se sont éloignés du sillon laryngo-trachéal, et ont reporté l'incision cutanée un peu en dehors, la faisant alors parallèlement au bord interne du sternomastoïdien ou juste sur ce bord interne, suivant le conseil donné par Richerand d'abord, puis par Velpeau dans sa Médecine opératoire. Du reste, cette manière de faire est adoptée par les classiques, tels que Vidal (de Cassis), A. Guérin, Chassaignac et Sédillot; Malgaigne seul conserve l'incision à l'endroit déterminé par Bégin.

Demarquay le premier, puis Syme, Inzani, Maclean, Bruns et Willett, firent la section de la peau au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien, ou au moins parallèlement à ce bord et très-peu en avant de lui.

Si, en résumé, la position de l'incision a assez peu varié, il n'en est pas de même de sa longueur et de sa hauteur.

Bégin commence à un travers de doigt au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire gauche, pour s'arrêter au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. Arnott, de Lavacherie(2 obs.), Cocket Cheever firent comme lui ; mais, dans beaucoup de cas, la longueur de cette incision fut agrandie ou diminuée : tantôt on la pratiqua vers la partie supérieure du cou, tantôt on se rapprocha de la fourchette slernale.

Bruns fit une section cutanée bien plus étendue que celle de Bégin, puisqu'elle partait de la corne supérieure du cartilage thyroïde et se terminait vers l'articulation sterno-claviculaire; l'incision d'Anthoniesz commençait à l'os hyoïde, pour finir vers le sternum. Demarquay remonta jusqu'à 1 centimètre de la mâchoire inférieure; enfin Flaubert et Cock firent une section depuis l'angle du maxillaire jusque vers l'articulation sterno-claviculaire.

Dans sa 3e observation, Cheever ne commença son incision, de 3 pouces 1 11, qu'au niveau de la moitié du cartilage thyroïde ; Maclean, qui, il est vrai, ne fit qu'ouvrir un abcès péri-œsophagien, n'agit qu'entre le bord inférieur ducricoïdeet le bord supérieur du thyroïde ; enfin Willett (de Londres) fit une section cutanée s'étendant du bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'à l'articulation sterno-claviculaire.

Grâce à ces diverses incisions, on arriva tantôt un peu au-dessous de l'union du pharynx avec l'œsophage, tantôt à ce niveau même, quelquefois un peu au-dessus et sur le pharynx. C'est, en effet, en ce point que viennent le plus souvent s'arrêter les corps étrangers, et c'est aussi là que siègent de préférence un certain nombre de rétrécissements.

Mais, dans quelques cas, il était indiqué d'agir plus bas, soit qu'on dût ouvrir l'œsophage au-dessous d'une lésion organique, soit plutôt parce que le corps étranger à enlever était très-r approché de l'orifice supérieur du thorax. C'est ainsi que dans les trois observations de Syme, d'Arnold, et de Sonrier, l'ouverture de l'œsophage dut être faite vers la partie inférieure du cou. L'incision cutanée pratiquée, soit vers le bord antérieur du sterno-mastoïdien, soit dans l'aire du triangle formé par la trachée et le muscle précédent, ne remontait, dans un cas, que jusqu'au niveau du cartilage cricoïde (fait de Sonrier) et présentait dans un autre une longueur de 6 à 7 centimètres (Arnold).

Malheureusement, dans beaucoup d'autres observations, on n'indique

ni le lieu exact, ni l'étendue, ni même le côté sur lequel on a fait l'incision cutanée.

Toujours est-il que, sauf des indications toutes particulières tirées surtout de la position du rétrécissement ou du corps étranger, il nous paraît possible d'accepter l'étendue et le siège de l'incision cutanée proposée par Bégin, sauf à l'agrandir un peu du côté de son extrémité supérieure, si le corps étranger ou le point coarcté est placé très-haut, par exemple à l'union du pharynx et de l'œsophage; dans ces dernières circonstances, on fait plutôt unepharyngotomie qu'une œsophagotomie proprement dite (obs. de Cock et Bruns).

La peau incisée, on sectionne ensuite le peaucier, le fascia du cou, et tous les chirurgiens cherchent à pénétrer, comme Bégin, dans le tissu cellulaire interposé entre le conduit laryngo-trachéal en dedans, les gros vaisseaux, les nerfs et le sterno-mastoïdien en dehors. Bégin croit que ce dernier muscle ne recouvre les vaisseaux carotidiens et jugulaire qu'à la partie inférieure du cou; or, tout le monde sait aujourd'hui, grâce à l'enseignement du professeur Richet, que ces gros vaisseaux sont sous-jacents au bord antérieur du sterno-mastoïdien dans toute sa longueur. D'ailleurs, ceci explique assez bien pourquoi l'incision cutanée fut faite d'abord en avant, puis au niveau du bord antérieur du muscle, alors que, dans les deux cas, on voulait arriver en dedans delà gaîne vasculo-nerveusedu cou, entre elle et le système laryngo-trachéal.

La dissection doit être faite avec le plus grand soin, et souvent les chirurgiens ont dû se servir, pour plus de précaution, soit de la sonde cannelée (chirurgiens français), soit du manche du bistouri (chirurgiens anglais et américains) ; on évite de cette façon la lésion de vaisseaux volumineux, et l'on pénètre avec plus de sûreté entre la gaîne vasculo-nerveuse du cou et les muscles de la région sous-hyoïdienne, soit les sterno-hyoïdien et thyroïdien.

Dans presque toutes les observations publiées, un aide, comme le conseille Bégin, rétracte le bord interne de la solution de continuité, par conséquent le système laryngo-trachéal, pendant que le chirurgien fait rétracter, ou mieux, rétracte lui-même en dehors le bord externe de la plaie, c'est-à-dire les vaisseaux, les nerfs et le muscle sternomastoïdien.

Selonlahauteur àlaquelle a été faite la solution de continuitédes téguments, et aussi selon les sujets, on a rencontré ou l'on n'a pas rencontré, couché en travers de la plaie, le muscle omo-hyoïdien. Bégin, Arnott, de Lavacherie, Demarquay, Cock, Inzani, Cheever (3 fois), Hitchock,

Maclean et Bruns ont découvert ce petit muscle, et ont dû, soit le sectionner, suivant le conseil de Bégin (Cock et Bruns), soit le dévier en dedans (Arnott, Cheever, 2 fois), soit le dévier en dehors (Gheever, Hitchock), soit enfin le refouler en haut (Demarquay et Maclean) ; dans quelques cas, on se contente de dire que le muscle fut dévié ou mis à nu (de Lavacherie, Inzani).

Il est bien évidentque, si l'on vient à pratiquer la section des parties molles vers la région inférieure du cou, comme dans les cas de Syme, d'Arnold et de Sonner, le muscle omo-hyoïdien ne croise la direction de la plaie que tout à fait en haut, ou même il passe au-dessus d'elle; aussi ces chirurgiens n'ont-ils pas eu à s'en préoccuper. Somme toute, dans les conditions ordinaires, ce muscle peut être coupé ou simplement dévié ; telles sont d'ailleurs les indications formulées par Malgaigne.

A mesure qu'ils pénètrent plus profondément, les opérateurs ont grand soin de se rapprocher plutôt delà trachée que du système vasculaire du cou; et, dit Bégin, l'œsophage est aisément reconnu derrière la trachée-artère. Or, telle n'est pas l'opinion d'un grand nombre de chirurgiens, et il suffit de pratiquer l'œsophagotomie sur le cadavre pour constater qu'il n'est pas très-facile de trouver le conduit œsophagien aplati d'avant en arrière, et caché derrière le système laryngo-lrachéal et le corps thyroïde.

Bégin, et après lui la plupart des chirurgiens, ne mentionnent pas la nécessité de disséquer, de soulever, et de dévier en dedans le lobe du corps thyroïde correspondant à l'incision cutanée. Cette omission dans la description du manuel opératoire nous paraît grave et tenir à deux causes, d'abord à la hauteur à laquelle on a pratiqué la section de la peau, puis au développement très-inégal de la glande thyroïde selon les sujets. Cependant Flaubert, Demarquay, Cock, Syme, Cheever et Bruns furent obligés de disséquer, de contourner le bord externe du corps thyroïde, et, enfin, de le faire dévier en dedans, pour arriver à l'œsophage; cette dissection dut être même poussée très-loin dans le cas de Bruns où la glande hypertrophiée adhérait fortement aux parties voisines. Du reste, cet isolement paraît assez facile à pratiquer sans léser les vaisseaux thyroïdiens, car, dans un seul cas, la section de la thyroïdienne supérieure ou d'une de ses branches nécessita l'application d'une ligature (Cock).

Est-ce à dire que, toutes les fois qu'il n'est pas fait mention de l'isolement et de la dissection du lobe thyroïdien, les chirurgiens n'ont pas lésé d'artères. Certes non, et Bégin, le premier, a fait une fois la

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ligature de la thyroïdienne supérieure, et une seconde fois celle d'une artériole provenant du même tronc. Arnott dut aussi appliquer deux ligatures sur les vaisseaux thyroïdiens; de Lavacherie n'en mentionne qu'une seule. Enfin, Sonrier, Cheever et Watson sectionnèrent aussi les artères thyroïdiennes supérieures. D'ailleurs, le plus ordinairement, l'hémorrhagie fut facilement arrêtée, et, sauf le cas de Sonrier, les chirurgiens s'inquiétèrent assez peu de cet accident.

En général, il n'est pas fait mention des vaisseaux thyroïdiens inférieurs; cependant, dans une opération pratiquée par Cheever, » ce chirurgien isola, sans la léser, l'artère thyroïdienne inférieure, qui se rendait au lobe thyroïdien hypertrophié », et dans un autre cas il dut la lier.

Jusqu'ici, on le voit, le manuel opératoire suivi par les divers chirurgiens qui ont pratiqué l'œsophagotomie ne diffère pas très-notablement de celui proposé par Bégin et que nous avons pris en quelque sorte pour type. Mais il n'en est plus de même pour les temps suivants, qui consistent à rechercher et à ouvrir l'œsophage.

Malgré leurs connaissances anatomiques et les caractères donnés par Bégin, beaucoup d'opérateurs ont eu une certaine difficulté à reconnaître le conduit pharyngo-œsophagien au fond d'une plaie assez étendue et dont les diverses parties peuvent être masquées par un suintement sanguin plus ou moins abondant.

On a donc eu recours aux procédés préconisés tout d'abord par Vacca, et l'on s'est servi soit d'une sonde ordinaire, soit de Yectopœsophage, pour faire saillir la paroi latérale du conduit pharyngoœsophagien.

11 est évident que ce temps de l'opération n'est pas toujours possible. Si, par exemple, un rétrécissement cancéreux infranchissable siège à la partie supérieure de l'œsophage, il faut faire l'opération sans conducteur. Il en est de même si, comme dans les deux cas de Cock, un corps très-volumineux est arrêté à l'union du pharynx et de l'œsophage.

Quelques chirurgiens, cependant, suivirent l'exemple de Bégin, et ouvrirent l'œsophage sans se servir de conducteur, alors qu'un instrument aurait pu être introduit dans le canal pharyngo-œsophagien : tels sont Demarquay, Syme (2 observ.), Arnold, Sonrier et Maclean; mais, dans la plupart de ces cas, certaines particularités expliquent assez bien la manière de faire des opérateurs.

Le corps étranger enlevé par Demarquay pouvait être senti à l'extérieur ; il devait donc repousser la paroi œsophagienne; et, d'ailleurs»

une simple déchirure de cette paroi, faite par la pince du chirurgien, suffit pour permettre l'enlèvement de la pièce de monnaie. Les mêmes remarques sont applicables au cas d'Arnold, qui fit saillir le noyau de pêche, et, par suite, la paroi œsophagienne, du côté de la solution de continuité des téguments.

Dans deux des observations de Syme, comme dans celle deMaclean, les parties superficielles furent sectionnées méthodiquement, puis on arriva à un abcès communiquant avec l'œsophage, et dans lequel deux fois seulement (obs. de Syme) on put rencontrer le corps étranger.

Le fait rapporté par Sonrier est des plus curieux; en effet, loin d'éprouver quelque peine à trouver l'œsophage, on peut dire que ce chirurgien en fit l'ouverture sans le savoir. Une première cause peut expliquer cet accident, c'est qu'une branche; de la thyroïdienne supérieure ayant été lésée, les parties étaient infiltrées de sang, d'autant plus qu'au lieu de faire tout de suite la ligature de l'artère, on employa d'abord l'eau froide, le perchlorure de fer, et les larges inspirations (?). Les points de repère furent perdus, « tout est confus, tout est dangereux », dit l'auteur; heureusement, l'hémorrhagie est arrêtée par la ligature. La dissection, continuée en longeant les parties latérales du larynx, on arrive derrière lui, et l'on rencontre « une masse globu- » leuse, résistante, grisâtre, de nature cartilagineuse, qui n'a ni la 9 forme, ni le volume, encore bien moins la couleur du canal alimen- » taire ». Le chirurgien se croit un instant sur l'anneau cricoïdien, puis il suppose que l'œsophage est ouvert, et qu'il est arrivé sur un corps étranger de nature cartilagineuse. Il se décide, enfin, à introduire une sonde d'argent par la bouche, et ne tarde pas à apercevoir le métal en un point où il avait enlevé une petite portion de la prétendue masse cartilagineuse, afin de mieux s'assurer de sa nature. Il est probable que le corps étranger avait donné naissance à une infiltration plastique assez étendue des parois œsophagiennes, infiltration qui fut prise, bien à tort, pour une tumeur cartilagineuse.

Dans quelques cas, on a voulu se servir de dilatateur (Inzani) sans pouvoir y arriver, et c'est probablement à cette cause qu'il faut attribuer la manière d'opérer de Bégin. Une seule fois, enfin, la sonde introduite dans le canal pharyngo-œsophagien, on ne parvint pas à le faire saillir du côté de la plaie du cou, de Lavacherie se servit alors du moyen préconisé par Bégin : il fit avaler un peu d'eau au malade pour faire contracter l'œsophage; mais, aussitôt, « quelques bulles » d'air, suivies de quelques gouttes de liquide, s'échappèrent du fond

» de la plaie». L'œsophage était donc perforé, juste au point où se trouvait le corps étranger, car celui-ci fut retiré sans incision.

Arnott, Martini, Anthoniesz, Flaubert, Syme, Cheever, Hitchock, Richet, Bruns et Willett,fireritrœsophagotomie externe sur conducteur.

A cet effet, Arnott, Anthoniesz, Flaubert et Bruns se servirent des sondes uréthrales rigides, suivant en cela le conseil donné pour la première fois par Vacca en 1793, puis par Ch. Bell dans ses Instituâtes, of Surgery en 1838. Cheever, dans sa dernière opération, et Willett employèrent le premier un cathéter élastique n° 12, le second une bougie n° 5. Syme fit usage du cathéter œsophagien terminé par une boule d'ivoire, enfin Cheever (deux fois) et Hitchock incisèrent sur la sonde œsophagienne ordinaire.

Nous avons déjà dit que le professeur Richet fut le seul qui employa, avec succès d'ailleurs, la sonde de Vacca ou Vectopœsophage.

En résumé, à part quelques cas exceptionnels, l'usage d'un instrument conducteur a été généralement adopté, aussi est-ce avec raison queFollin, dès 1853, et Sédillot, en 1866, préconisent son emploi, sauf le cas où le corps étranger fait saillie au niveau même de la solution de continuité des parties molles.

La manière d'ouvrir l'œsophage a varié selon les auteurs. Bégin conseille avec raison de l'inciser sur sa partie latérale gauche pour éviter le nerf récurrent ; il est vrai que, excepté les deux cas de Çock, personne n'a noté d'altération de la voix des opérés. Cela tient évidemment à ce que le nerf laryngé inférieur a été respecté dans toutes les opérations, et, il faut bien le dire, un peu en dehors de la volonté des opérateurs, qui pour la plupart (Watson excepté) ne l'ont pas aperçu, du moins n'en font pas mention. Dans les deux observations de Cock, l'incision portant très-haut, vers la partie inférieure du pharynx, on conçoit plus facilement la lésion du nerf laryngé externe, de laquelle on ne paraît pas s'êlre préoccupé.

Lorsque le corps étranger faisait saillie dans le fond de la plaie, et pouvait être senti par le toucher, les chirurgiens ouvrirent l'œsophage sur le point saillant déterminé par la présence du corps (Goursaud, Rolland, Cock, Inzani, Arnold). S'ils avaient employé le cathéter, et si la saillie formée par le corps étranger était mal accusée ou située au delà des limites de la solution de continuité des tissus, ils incisaient sur le cathéter (Arnott, Anthoniesz, Flaubert, Syme, Cheever, Hitchock). Enfin, Demarquay, Syme, Sonrier et Cock ouvrirent l'œsophage en se guidant sur les notions anatomiques. L'étendue de

l'incision des parois œsophagiennes a dû nécessairement varier, aussi a-t-il fallu souvent l'agrandir, soit avec un bistouri boutonné, 'soit avec le bistouri conduit sur la sonde cannelée (Bégin, Flaubert, etc.).

Dans quelques cas même l'implantation du corps étranger dans la paroi pharyngo-œsophagienne a nécessité un débridement assez étendu des tissus (Cock). La recherche du corps étranger a toujours été faite d'abord avec le doigt, puis avec des pinces dont la grandeur et la forme ont dû varier selon le volume et la situation du corps à enlever.

S'il s'agit d'un rétrécissement, le conduit œsophagien peut être ouvert aussi sur un conducteur (Richet, Willett et Bruns), ou bien directement en se guidant sur la disposition anatomique normale des parties (Watson, de Lavacherie, Monod). On a ensuite introduit une sonde, soit dans le rétrécissement, soit dans le conduit œsophagien, selon que l'opération avait été faite dans un but curatif ou simplement palliatif.

11 résulte de cet examen des diverses opérations d'œsophagotomie externe, que sauf des conditions exceptionnelles, l'ouverture du conduit pharyngo-œsophagien peut être faite, en un véritable lieu d'élection, correspondant à peu près à l'espace compris entre le trajet des deux artères thyroïdiennes supérieure et inférieure. Que d'ailleurs ce lieu d'élection paraît parfaitement déterminé par Bégin ; et s'il est permis d'agir un peu plus haut ou un peu plus bas, il faut toujours le faire dans des limites fort restreintes, vu les organes importants qu'on serait exposé à rencontrer, surtout en se rapprochant trop de la partie supérieure du thorax. Mais une seconde remarque, peut-être plus importante encore, résulte de cette sorte d'examen statistique, c'est que l'œsophagotomie externe peut être faite comme l'uréthotomie externe avec ou sans conducteur.

Toutes les fois, qu'un corps étranger sera arrêté vers la partie inférieure de la portion cervicale de l'œsophage, ou que, placé plus haut, il permettra l'introduction d'un cathéter entre lui et la paroi pharyngoœsophagienne, l'opération devra être faite sur conducteur. Si au contraire le corps étranger. est tellement volumineux qu'il obstrue tout à fait le calibre de l'œsophage, ou bien s'il est placé très-haut vers la partie inférieure du pharynx, on se trouvera dans la nécessité d'opérer sans conducteur. Heureusement que la saillie produite par le corps volumineux, viendra ordinairement en aide au chirurgien pour reconnaître et ouvrir la paroi pharyngo-œsophagienne.

Dans les cas de rétrécissements inflammatoires ou autres, mais non cancéreux, op pourra en général introduire un cathéter jusqu'audessus du rétrécissement pour faciliter l'opération. Mais au contraire l'œsophagotomie doit être faite sans conducteur lorsqu'un rétrécissement organique infranchissable exposera le malade à mourir d'inanition. Bien entendu que si dans ces circonstances, on pouvait introduire même une petite sonde dans le point rétréci, on devrait le faire et imiter en cela la conduite du Dr Willett de Londres.

Examinons maintenant l'opération telle qu'elle nous paraît devoir être faite, d'après les renseignements fournis plus haut par l'analyse des observations publiées jusqu'ici, et d'après les recherches que nous avons pu faire sur le cadavre.

Opération. — Le malade doit être couché sur un lit assez étroit, la tête un peu renversée en arrière, la face tournée légèrement vers la droite. Nous croyons que dans la plupart des circonstances on pourra imiter la conduite des chirurgiens américains, c'est-à-dire anesthésier le patient ; cependant des troubles respiratoires accusés nous paraissent une contre-indication absolue à l'emploi des anesthésiques.

Le chirurgien, suivant le conseil de Bégin, se place à gauche, et un aide, situé à droite, doit être prêt à l'assister à chaque moment de l'opération.

L'incision des téguments est faite à gauche et parallèlement au bord antérieur du sterno-mastoïdien ; non pas immédiatement sur le bord du muscle, mais à environ un demi-centimètre en avant de lui; nous préférons cette incision un peu antérieure à cause de la rétraction transversale des téguments, qui permet de découvrir toujours très- facilement le bord antérieur du sterno-mastoïdien.

La longueur de l'incision peut légèrement varier selon la position du corps étranger à enlever, ou selon le siège du rétrécissement ; nous pensons toutefois qu'elle doit rester généralement dans les limites indiquées par Bégin, c'est-à-dire depuis le bord supérieur du cartilage thyroïde, jusqu'à 1 ou mieux 2 centimètres au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire.

On divise successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le peaucier ; si quelques vaisseaux artériels donnent du sang, on les tord , ou bien on les lie. Dans certains cas on a dû lier de gros troncs veineux, comme, par exemple, le tronc de la veine jugulaire externe anormalement placé (obs. de Flaubert), ou celui de la jugulaire antérieure (obs. de Cheever). Ces ligatures nous semblent très-utiles

pour éviter tout écoulement sanguin pendant le reste de l'opération, et pour parer à l'introduction de l'air dans les veines, introduction qui semble avoir eu lieu dans le cas de Cheever ?

L'aponévrose superficielle du cou est sectionnée, soit directement, soit sur la sonde cannelée et au niveau du bord antérieur du sternomastoïdien. On pénètre alors dans l'espace celluleux qui sépare les muscles de la région sous-hyoïdienne de la grande gaîne vasculonerveuse du cou ; cette dissection doit être faite avec lenteur et avec la sonde cannelée. En général, on rencontre bientôt le muscle omoplat-hyoïdien ; or, il nous paraît facile de le dévier en dedans de la plaie, ou bien en dehors si l'on a incisé un peu plus bas que de coutume. D'ailleurs, d'après Bégin, sa section n'a pas de grands inconvénients, malgré le rôle important que lui fait jouer le professeur Richet , dans la tension de l'aponévrose cervicale moyenne.

A mesure que le chirurgien s'engage vers les parties profondes, l'aide, situé à droite, rétracte de son côté la trachée, le larynx et le lobe correspondant de la glande thyroïde ; d'ailleurs ces derniers organes restent recouverts la plupart du temps par le bord externe des muscles de la région sous-hyoïdienne, les sterno-hyoïdiens et thyroïdiens.

De son côté, l'opérateur attire à lui et maintient en dehors la partie gauche de la solution de continuité, et protège ainsi les gros vaisseaux et les nerfs importants de la région.

Plus on pénètre profondément, plus il faut prendre de précautions, et si l'on est obligé d'user du bistouri, il faut toujours en porter le tranchant ou la pointe plutôt du côté du système laryngo-trachéal, que du côté de la carotide. On devra aussi éviter d'inciser vers la partie supérieure de la plaie pour ne pas intéresser l'artère thyroïdienne supérieure ou ses branches, ou bien trop en avant pour éviter le nerf récurrent.

Il vaut donc mieux agir avec la sonde cannelée, lorsque toutefois les adhérences des organes sont assez lâches pour permettre celte manœuvre. Si un vaisseau thyroïdien était ouvert, il faudrait le lier immédiatement.

On arrive ainsi jusqu'au devant de la colonne cervicale qu'on reconnaît très-facilement par le toucher et, même par la vue, lorsque l'opération n'a donné que très-peu de sang, ce qui n'est pas exceptionnel (obs. de Cheever, etc.).

A partir de ce moment, il nous faut distinguer deux cas, ou bien

on ouvre l'œsophage sur un conducteur, ou bien l'opération est faite sans conducteur.

Toutes les fois qu'il sera possible d'introduire une sonde dans le pharynx et l'œsophage pour en faire saillir la paroi latérale, nous croyons qu'il faut l'essayer et imiter la conduite de la plupart des chirurgiens américains et anglais (1) ; toujours est-il que ce procédé simplifie extrêmement la manœuvre opératoire sur le cadavre.

Un cathéter uréthral peut être parfaitement utilisé, on l'introduit dans la bouche, la concavité de l'instrument dirigée vers la convexité de la langue ; puis on le fait passer jusque dans le conduit pharyngoœsophagien en se servant du doigt pour le guider en arrière du larynx. Évidemment cette introduction n'est pas toujours facile, elle peut provoquer des efforts de vomissements, des contractions intenses de l'arrière-bouche et des muscles du larynx ; cependant, elle a réussi assez souvent pour la conseiller. Il nous est impossible dediresil'anesthésie des opérés facilite ou non cette manœuvre, quelques faits même sembleraient démontrer que, malgré l'emploi de l'éther ou du chloroforme, ce temps de l'opération est toujours assez pénible ; ce qui se comprend assez bien, les phénomènes réflexes n'étant pas abolis dans l'anesthésie chirurgicale.

L'introduction du cathéter faite par le chirurgien lui-même ou confiée à un aide, demande donc de grandes précautions, et dès que l'extrémité mousse de l'instrument est arrivée au niveau de la plaie extérieure, on la fait saillir en portant le pavillon de la sonde du côté opposé, c'est-à-dire à droite.

En général, l'œsophage se dégage aussitôt de la partie profonde et interne de la plaie et rien n'est plus facile que de l'ouvrir sur le cathéter. Cependant, on conçoit que des adhérences anormales du conduit œsophagien puissent l'empêcher d'être déplacé, c'est ce qui arriva très-probablement h de Lavacherie.

L'incision de l'œsophage doit être latérale, parallèle à son axe, et pratiquée sur l'extrémité saillante de la sonde ; on peut ensuite l'agrandir, soit avec un bistouri boutonné, soit avec la sonde cannelée et le bistouri ordinaire. Cette ouverture, de 3 centimètres environ (Bégin), doit être assez grande pour introduire une paire de pinces, le doigt, ou bien une sonde œsophagienne, selon le but que l'on se propose d'atteindre en faisant l'œsophagotomie.

(1) Malgaigne d'ailleurs partage complètement cette manière de voir; c'est une vanité puérile, dit-il, de s'en tenir aux rapports anatomiques (MM. opérât., 1861, p. 542).

Le dernier temps de l'œsophagotomie externe sans conducteur est plus difficile; mais encore faut-il distinguer deux cas; ou bien on opère pour enlever un corps étranger volumineux situé vers la partie supérieure du conduit pharyngo-œsophagien ; ou bien il s'agit de faire une ouverture au conduit œsophagien, au-dessous d'un rétrécissement cancéreux qu'on n'a pu franchir. Dans le premier cas, la saillie formée par le corps qu'on cherche à retirer, finit par vous guider; en portant le doigt au fond de la plaie, entre la colonne cervicale et la trachée ou le larynx on parvient d'ordinaire à déterminer la position du corps étranger et à conduire un bistouri jusque sur la paroi œsophagienne ou pharyngienne.

Mais ce temps de l'opération est loin d'être réglé et les conditions doivent varier à peu près à chaque intervention chirurgicale.

Dans le second cas, il faut agir suivant les préceptes de Bégin ; cet auteur dit que le conduit pharyngo-œsophagien se reconnaît facilement à sa position derrière la trachée et le larynx, à sa surface arrondie et charnue ; enfin, à ses contractions et à la dureté qu'il acquiert lorsque le malade déglutit (1). Nous n'avons rien à objecter aux propositions de Bégin, n'ayant jamais fait, ni vu faire l'opération sur l'homme vivant, cependant nousdirons que dans quelques cas des opérateurs habiles ont eu beaucoup de peine à trouver l'œsophage. Une fois, Watson dut couper en travers une partie du sterno-mastoïdien pour se donner du jour et inciser de dehors en dedans le rétrécissement œsophagien.

Lorsqu'on opère sur le cadavre et sansconducteur, le dernier temps de l'opération est toujours ou presque toujours pénible, l'œsophage aplati entre le système laryngo-trachéal et la colonne vertébrale est difficile à mettre à découvert et surtout à inciser, vu la mollesse de ses parois. En est-il autrement sur le vivant? cela paraît probable, au moins d'après les faits de Bégin, Demarquay et Monod.

Il est de toute évidence que, lorsqu'il est impossible de faire pénétrer la sonde dans les cavités buccale et phar y n go-œsophagienne (fait d'Inzani), ou bien lorsque le corps étranger qui obture complètement le conduit digestif ne peut être senti que très-difficilement, l'œsophagotomie externe est fatalement pratiquée sans conducteur et d'après les principes de Bégin.

On voit, par ce qui précède, que l'œsophagotomie externe sur conducteur est une opération parfaitement réglée dans ses divers temps,

(1) Ce dernier signe ne peut guère servir lorsque le patient est anesthésié.

et qu'elle est généralement facile à exécuter. Au contraire, l'œsophagotomie externe sans conducteur, toujours réglée dans ses premiers temps, varie ensuite quelquefois selon les circonstances qui ont nécessité l'intervention du chirurgien, et en particulier lorsqu'il s'agit d'enlever un corps étranger arrêté dans le conduit pharyngo-œsophagien.

L'œsophage ouvert, la conduite de l'opérateur doit nécessairement varier selon le but qu'il s'est proposé en pratiquant l'œsophagotomie externe.

S'agit-il, par exemple, d'un corps étranger, ou bien celui-ci fait saillie au niveau de la plaie, ou bien il est placé au-dessus ou au-dessous d'elle. Dans le premier cas, une simple traction exercée avec des pinces suffit d'ordinaire pour dégager et enlever l'obstacle; dans le second cas, il faut introduire le doigt dans l'œsophage, déterminer la position du corps étranger, puis le saisir avec des pinces plus ou moins courbes, conduites ordinairement sur le doigt explorateur. D'ailleurs ces diverses manœuvres ne peuvent être soumises à des règles bien certaines, comme l'a dit Bégin.

Les soins consécutifs à l'opération de l'œsophagotomie, doivent fatalement différer, selon qu'on a ouvert l'œsophage pour en retirer un corps étranger, ou bien pour traiter un rétrécissement ou pallier à ses symptômes.

Dans le premier cas, le pansement le plus ordinairement en pratique, soit le linge cératé et la charpie, ou plutôt les compresses d'eau froide ou tiède, est celui qui convient le mieux à cette opération. Lorsque les chirurgiens ont fait une longue incision aux téguments, iis ont pu sans inconvénient réunir les bords de la partie supérieure de la plaie, soit avec des bandelettes agglutinatives (de Lavacherie), soit même par des points de suture (Hilchock). Voulant éviter le passage de la salive ou des matières alimentaires par la solution de continuité de l'œsophage, les anciens chirurgiens mettaient leurs malades à la diète absolue pendant 6 et 8 jours (Goursaud), et cherchaient à les alimenter à l'aide de lavements nutritifs.

Mais la plupart des opérés ont grand besoin de prendre des aliments, et le succès même de l'intervention chirurgicale est souvent à ce prix (voy. la 2e observ. de Syme). Aussi, après avoir tenu quelques jours les opérés à la diète, leur avoir même défendu d'avaler leur salive, ce qui nous ne paraît pas très-possible, au moins d'une façon absolue, les opérateurs se sont décidés à nouprir leurs malades avec la sonde œsophagienne. Telle a été la conduite de Bégin, de Cock, de

Syme, etc.; mais, souvent ils furent obligés d'y renoncer, vu la difficulté d'introduire l'instrument, les accès de suffocation et les douleurs qu'il déterminait (de Lavacherie, Arnold, Cock). Aussi, voyonsnous un grand nombre de chirurgiens abandonner l'usage de la sonde œsophagienne, soumettre leurs malades à une diète absolue pendant 1k heures, puis leur permettre d'ingérer, d'abord de l'eau, puis du lait, et enfin des liquides nutritifs (Ctieever, Ilitchock, Maclean).

La diète primitive permettrait d'attendre le début de l'inflammation de la plaie, par conséquent l'infiltration plastique de ses parois, d'où une difficulté plus grande pour l'infiltration des aliments liquides dans les tissus. Malheureusement celte diète, bien que rendue peut-être un peu plus tolérable par des lavements nutritifs, est toujours un supplice pour l'opéré ; aussi croyons-nous devoir la proscrire, et sauf impossibilité absolue, il nous semble préférable d'alimenter le patient avec la sonde, au moins les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération.

Mais les aliments ingérés plus tard, et ce sont toujours des liquides comme du lait et du bouillon, sortant par l'ouverture œsophagienne, sont perdus pour le malade et peuvent déterminer des accidents, soit en s'infiltrant dans les parois de la plaie, soit en retardant sa cicatrisation. Cette perte des aliments par la plaie peut être telle, que l'opéré soit exposé à mourir d'inanition ; tel est le fait de Syme, qui dut avoir recours à la sonde pour sauver sa malade (2e obs).

D'autre part, avons-nous dit, les aliments peuvent s'infiltrer dans les tissus et y déterminer des accidents d'inflammation ; il est vrai que cette crainte est exagérée, car on n'en trouve pas un seul cas dans tous les faits que nous avons pu rassembler.

Reste donc le retard apporté à la cicatrisation ; cet inconvénient nous paraît réel ; nous croyons même, d'après la lecture des faits de Cheever et de Hitchock, que dans certains cas, l'issue intermittente des liquides nutritifs par les lèvres de la plaie du cou, a pu déterminer la gangrène du tissu cellulaire situé autour de la solution de continuité ; soit qu'il y ait eu mortification directe, soit que celle-ci résultât de l'inflammation.

Un procédé opératoire empêchant cette issue des liquides alimentaires au dehors, serait donc excellent.

Gross.de Philadelphie (1), bien que n'ayant pas eu l'occasion de pratiquer l'œsophagotomie, conseille de faire la suture des lèvres de

(1) System ofSurgery, vol. II, p. 505. Philadelphie, 1866.

la solution de continuité de l'œsophage. «Dès que la plaie est nettoyée, dit-il, et que le sang est arrêté, les bords de l'incision œsophagienne seront réunies avec soin par plusieurs points d'une sutureinterrompue faite avec un fil de soie fin mais résistant, les chefs sont coupés tout près des nœuds, de façon que les ligatures puissent tomber plus tard dans le conduit œsophagien. » Or, ce conseil fut mis en pratique par Cheever de Boston ; cet habile chirurgien fit six sutures de soie au conduit œsophagien, sans réunir toutefois la plaie extérieure. Rien, tout d'abord, excepté quelques bulles de gaz, ne passa par la plaie; mais probablement la suture coupa les tissus, car dès le quatrième jour, le lait ingéré par la bouche s'écoulait en partie au dehors.

A quoi attribuer cet insuccès ? faut-il croire, que, comme dans les expériences de Colin d'Alfort, lamusculeuse de l'œsophage ayant été prise avec la muqueuse, la première membrane a dû se rupturer par suite de ses contractions, répétées à chaque déglutition» Le fait nous paraît probable; aussi, d'accord en cela avec Colin, proposerons-nous la suture de la muqueuse œsophagienne seule ; on sait que cette muqueuse est très-lâchement unie à la membrane contractile sous-jacente, ce qui rend possible sa suture isolée, au moins autant qu'il nous est permis de le conclure après des expériences faites sur le cadavre.

Cette suture devra-t-elle être faite simplement en surjet, ou faudrat-il employer l'une des sutures préconisées pour l'intestin, comme par exemple celle de Gély ; l'expérience peut seule prononcer à cet égard. Cependant nous inclinerions vers le premier procédé, plus facile et plus vite exécuté.

Il est bien évident que malgré cette suture qui permettrait d'alimenter tout de suite les malades au moins avec des liquides, il ne faut pas réunir la plaie extérieure; car en supposant que la suture vienne à échouer, il faut surtout éviter l'infiltration des matières alimentaires dans les tissus du cou.

Les quelques accidents qui ont été signalés à la suite de l'œsophagotomie externe ont été l'inflammation des lèvres delà plaie (Bégin), la rétention du pus, la formation et l'élimination de tissu cellulaire gangrené (Cheever, Hitchock), une fois une hémorrhagie (Cheever) ; en général ils sont peu alarmants, et ont nécessité, soit un traitement antiphlogistique, soit des injections détersives et antiseptiques, soit enfin la compression des parties.

La guérison a lieu ordinairement au bout d'un mois (Bégin, de Lavacherie, Inzani, Cock, Hitchock, Cheever, Maclean) ; quelquefois

bien plus tôt (Syme, 15 jours et 18 jours) ; quelquefois cependant plus tard (Anthoniesz, Cheever, Sonrier, 1 mois 1/2 ; Bégin, 2 mois; enfin Arnold, 3 mois).

Quant aux accidents consécutifs et en particulier au rétrécissement ultérieur du point sectionné longitudinalement, rétrécissement que Sonrier craignait tellement, qu'il introduisit une sonde à demeure dans l'œsophage de son opéré ; personne n'en a jamais parlé jusqu'ici. Est-il à craindre? nous ne le croyons pas, et alors même qu'il surviendrait un rétrécissement du conduit œsophagien, il faudrait tenir grand compte de la possibilité d'une coarctation résultant non de la simple section, mais d'une perte de substance de la muqueuse œsophagienne, produite par le corps étranger qui a nécessité l'intervention du chirurgien.

Le Dr Cheever, de Boston, a signalé la réouverture de la fistule œsophagienne, plusieurs semaines ou plusieurs mois après l'opération; dans un cas il sortit un morceau d'os de la plaie, et il apparut une déviation vertébrale de la région cervicale. Une portion d'un corps vertébral aurait-elle été éliminée?

Parmi les accidents qui suivent l'œsophagotomie externe, nous avons omis à dessein la toux et l'altération de la voix. Cette dernière, signalée surtout parCock, tiendrait suivant lui à la section de quelques filets des nerfs récurrents ; or, nous avons déjà dit en nous appuyant sur des recherches du professeur Longet, qu'elle nous paraît plutôt due à la lésion de la branche laryngée externe du laryngé supérieur.

Reste la toux; résulte-t-elle des tiraillements subis parles nerfs laryngés, ou bien tient-elle à une légère inflammation due à la déviation du larynx en avant et en dedans, lors de l'opération? Cela est possible, et dans ce dernier cas, on s'explique l'idée du Dr Cheever, qui fit placer deux de ses opérés dans une chambre où arrivait continuellement de la vapeur d'eau. Mais ne peut-on aussi rattacher ces symptômes à des phénomènes réflexes, dus précisément à l'irritation et au tiraillement subi par l'œsophage; cette remarque mérite évidemment d'être prise en considération.

Lorsque l'œsophagotomie externe est faite pour pallier aux accidents d'inanition, résultant de la présence d'un cancer œsophagien, le pansement de la plaie doit avoir un tout autre but.

Il faut empêcher la réunion des bords de la solution de continuité, soit par un cathétérisme répété, soit en laissant à demeure une sonde ou mieux une canule analogue à celle qu'on emploie pour la trachéotomie ; tel est le procédé de Willett, de Londres.

Enfin si l'œsophagotomie externe a été faite pour traiter un rétrécissement, celui-ci étant sectionné ou dilaté jusqu'à un certain degré, il faut laisser cicatriser la plaie œsophagienne, dès que le cathétérisme par les voies supérieures sera possible. D'ailleurs, cette époque n'est pas toujours très-facile à déterminer nettement, car dans une circonstance, on a dû désunir les bords de la plaie du cou, pour refaire le cathétérisme par cette voie artificielle (Watson).

Nous avons déjà prouvé que les nombreux accidents qui ont en= traîné la mort à la suite de l'opération de l'œsophagotomie externe, en particulier dans les cas de rétrécissements, ne peuvent être attribués en aucune façon à l'opération elle-même, mais bien aux causes mêmes qui l'ont rendue nécessaire. Nous ne reviendrons donc pas sur ce point.