CHAPITRE m

EXAMEN DES OBJECTIONS ADRESSEES A l' OPERATION DE PeTIT. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS.

Le chapitre précédent contient la meilleure réponse que l'on puisse faire à toutes les objections. Quels que soient les inconvénients que l'on reproche avec plus ou moins de raison à un procédé opératoire, s'il est démontré qu'il g-uérit plus

soiivont qu'an autre, sa supériorité est établie d'une façon indiscutable. Les arg-umentations que l'on peut dresser contre certains points de détail ont alors bien peu de valeur. Cependant, beaucoup d'auteurs ayant cru que l'opération de Pefit présente de sérieux inconvénients, il nous semble nécessaire d'examiner les raisons qu'ils ont données à l'appui de leur opinion. Nous en tirerons en même temps d'importantes conclusions au point de vue des indications et des contre-indications.

Dès que le procédé imag*iné par Petit fut connu, il souleva des contradictions. La première objection qu'on lui adressa, ce fut, qu'il ne permetLait pas au chirurg-ien de se rendre compte de l'état du contenu du sac. C'est le principal arg'ument développé par Mauchart (1). Il peut être ég-alement opposé au taxis, que personne cependant ne song-e à abandonner. Alors on redoutait beaucoup de faire pénétrer dans le ventre le liquide contenu dans le sac. Aujourd'hui, tout le monde croit à sa parfaite innocuité, et Tonne craint g-uère de rentrer le contenu du sac que s'il est g-ang-rené ou fortement enflammé. Examinons donc successivement les deux hypothèses de la g'ang'rène et de l'inflammation.

1° Gangrène. — Si la g'ang-rène de l'intestin hernie est trèsavancée, il est ordinairement facile de la reconnaître et d'ag-ir en conséquence. Lorsqu'elle est peu prononcée, elle est souvent difficile à diag-nostiquer, même après qu'on a ouvert le sac. Dans ce cas, le chirurg-ien, après avoir long-uement examiné l'intestin, se décide presque toujours à le faire rentrer. Voilà comment les choses se passent le plus ordinairement. Cependant, nous reconnaissons facilement que le dia/^-nostio

(1) Mauchart. Loc, cit.

de la g-angrène est à la fois plus difficile et plus important, lorsque l'on n'ouvre pas le sac. On peut se trouver dans la même situation, quand on ne veut pas ouvrir le sac, que lorsqu'on veut pratiquer le taxis ; on hésite à faire rentrer l'intestin sans le voir, parce que les sig-nes qui pourraient dénoter son état sont insuffisants. Il est donc nécessaire de préciser, autant que possible, les sig-nes auxquels on peut reconnaître la g'ang-rène de l'intestin sans l'avoir directement sous les yeux.

Lorsque le contenu du sac fortement étrang'lé commence à se mortifier, l'état g-énéral du patient s'ag-grave. La face devient g-rippée, les yeux caves, les traits tirés, l'aspect cholérique. En même temps, les extrémités se refroidissent; souvent la température s'abaisse. Le pouls devient petit, fréquent, irrég-ulier; il est presque impossible de le compter. Les vomissements, qui, au début de l'étrang'lement, étaient en partie alimentaires ou bilieux, deviennent de plus en plus manifestement fécaloïdes. Le hoquet qui survient parfois est un sig-ne de très-mauvais aug'ure,

Quelquefois le malade se trouve presque subitement soulag-é; les vomissements s'arrêtent, l'anxiété diminue. On pourrait croire que tout va rentrer dans l'ordre. Ce calme trompeur est un phénomène des plus g-raves, qui doit faire craindre la g-ang-rène.

Cette amélioration apparente n'a plus la même valeur pronostique, si elle n'a pas été précédée des symptômes alarmants décrits plus haut. En effet, on voit parfois, sans que l'on sache pourquoi, les vomissements se suspendre, quoique l'état du patient n'ait jamais été très-g-rave, et bien qu'il ne soit rien survenu de nouveau. Cela se rencontre surtout dans

les hernies crurales. L'observation 1 en présente un exemple remarquable.

Lorsque la g-ang-rènede l'intestin en a amené la perforation et 1 epanchement des matières stercorales, la peau qui recouvre la tumeur devient roug-e et violacée; la hernie présente une consistance pâteuse ; les parois sont g-onflées, le tissu cellulaire est infiltré et emphysémateux. Le doute n'est plus possible.

Lorsqu'on est forcé, comme cela arrive au début de la mortification, de baser le diag-nostic uniquement sur les symptômes g-énéraux, il est toujours plus ou moins indécis. D'un autre côté, lorsque l'état local de la tumeur indique d'une manière évidente l'existence d'une perforation, il est trop tard, il ne reste plus qu'à établir un anus contre nature.

On serait donc fort embarrassé, si l'on n'avait pas d'autres motifs de décision. Heureusement, la date de l'étranglement, qui peut presque. toujours être établie d'une manière approximative, fournit en pareil cas de, précieux renseig-nements. Cet élément de diag'nostic a surtout été étudié et précisé dans l'admirable livre de M. le professeur Gosselin. Voici comment il s'exprime à ce sujet :

« Dans les g-rosses ou les moyennes hernies, celles qu'on est en droit de supposer formées par une anse complète d'intestin, il est bien rare, surtout s'il y a en même temps de l'épiploon, que les perforations surviennent avant la fin du

troisième jour Mais lorsque la hernie est assez petite pour

qu'on soit autorisé à la croire formée par une anse incomplète, lorsqu'en même temps on pense qu'elle ne contient pas pas d'épi ()loon, il faut craindre la perforation prématurée, et en admettre l'existence passé trente-six heures, quarantehuit heures au plus. Ge n'est qu'une présomption, sans

doute, mais à défaut de mieux, il faut bien nous en contenter (1), »

Dans un article plus récent, M. Gosselin dit : « Si l'étrang'lement n'a pas quarante-huit heures de du

rée , on doit d'abord faire le débridement sansouvertur

du sac. »

Un peu plus loin, le même auteur dit que Ton peut tente le procédé de Petit :

« Quand l'étrang'lement a eu plus de quarante-huit heure

de durée , lorsque la hernie est un peu g-rosse, dépass

par exemple, le volume d'une g'rosse noix pour se rapproche de celui d'une pomme d'api, et, par conséquent, peut être considérée comme ayant une anse complète, ou lorsque la sensation d'une couche pâteuse au devant du corps élastique formé par l'anse intestinale, indique la présence de l'épiploon, et une certaine protection de l'intestin par ce dernier contre les bords plus ou moins tranchants de l'ouverture herniaire, lorsqu'enfîn on ne voit pas de roug-eur indiquant un commencement de g-ang-rène... (2) »

Le meilleur commentaire de ces paroles est l'observation suivante, recueillie dans le service de M. Gosselin, à la Charité. Elle m'a été communiquée par mon ami et coUèg-ue, M. R. Moutard-Martin.

(1) Gosselin. Leçons sur les hernies, p. 170.

(2) Id. Dict. de méd. et de cliir. pratiques, t. X, 1869, art. Région et hernie crurales, p. 429. — Il s'agit ici des hernies crurales, pour lesquelles l'apparition de la gangrène est relativement précoce. On peut donc, èn toute sûreté, appUquer ces doû* nées eux autres variétés de hernies.

Obs. I (inédite), recueillie dans le service de M. le D-- Gosselin par M. R. Moutard Martin, interne des hôpitaux. — Hernie crurale gauche entéro-épiploïque, étranglée depuis trois jours; kélotomie sans ouverture du sac à la fin du troisième jour^ après six minutes de taxis anesthésique et ponctiou aspiratrice inutile ; guérison.

La nommée Marguerile-Marie-Thérèse S..., âgée de 63 ans, couchée aun° 15 de la salle Sainte-Catheririe, est entrée à l'hôpital fe 12 juillet 1866.

La malade, qui a toujours été d'une excellente santé, ne se rappelle avoir fdit aucune maladie autre qu'une péritonite post-puerpérale. Elle avait alors 36 ans. Depuis un an, elle a une hernie crurale gauche à laquelle elle rattache la faiblesse et la difficulté démarcher qu'elle éprouve. Elle ressent également de fréquentes coliques et se plaint d'une constipation habituelle. Néanmoins elle porte un bandage; plusieurs fois déjà, elle a dû faire venir un médecin pour réduire sa hernie, qui, facilement réductible à l'état normal, était devenue difficile à faire rentrer.

La hernie est sortie le 9 vers six heures du soir; depuis, la malade a vomi dans la journée du 10 ; néanmoins elle est allée, selon son habitude, faire des ménages le 10 et le 11. Le 11, dans la journée, une tentative de taxis avec chloroforme a été faite par un médecin sans aucun résultat. Depuis le 9 au soir, il n'a été rendu aucune matière et aucun gaz par l'anus. Cependant, la malade a des coliques et des douleurs modérées. Ce matin même, elle a encore fait son ménage.

12 juillet, matin, ^^afd rentrée. — Le ventre est légèrement ballonné, sonore; les anses intestinales ne font qu'un très-léger relief à peine sensible. Le faciès est bon ; la face n'est ni tirée ni grippée. Le pouls n'est pas petit ni à plus forte raison filiforme. Aucune partie, ni le nez, ni les oreilles, ni les extrémités ne sont refroidis. La malade n'a pas vomi depuis le 11 au soir. Pouls 80.

L'état local est également satisfaisant : à la partie supéro-externede la cuisse gauche, au-dessous d'une ligne tirée de l'épine iliaque à celle du pubis, on trouve une petite tumeur dure, d'une consistance un peu pâteuse en un point, son volume est celui d'une sphère de 1 centimètre et demi de diamètre, qui serait accessible dans deux tiers environ. En dehors d'elle, est une autre petite tumeur du volume d'une bille, de consistance ganglionnaire, mate, tandis (jue la précédente ne fournit à la percussion que delasubmatité. La première doit

être constituée par une hernie entéro -.^piplnï.jue, et la seconde est probablement formée par de l'épiploon seul. Aucune réaction inflammatoire, aucune tuméfaction des parties molles.

Golomel. . . . . i

Résine de jalap. I ^ centigrammes.

M. Gosselin n'administre que le purgatif explorateur il est décidé à intervenir le soir, malgré la date ancienne de l'étranglement, si le purgatif ne produit aucnn effet.

Même jour, cinq heures du soir. L'état local ne s'est pas modifié dans la journée. Aucune selle, aucun gaz n'a été expulsé. L'opération est décidée Ponls 94.

L'opération. — La maladeest d'abord anesthésiée. Un taxis de sixminutespendant la chloroformation n'a donné aucun résultat. M. Gosselin l'aurait prolongé depuis longtemps si l'étranglement n'eût daté que de douze heures, par exemple. Mais il remontait à trois jours. Néanmoins, avantde procéder audébridement, on essaie d'une ponction exploratrice avec l'appareil Dieulafoy. Il ne s'écoule qu'un peu de sang dû probablement à la piqûre de l'épiploon. La tumeur ne diminue pas de volume. On procède alors au débridement. L'incision est faite en travers d'nn pli vertical de la peau. La veine sous-cutanée abdominale, qui était très-saillante, est divisée par l'incision et liée à ses deux extrémités; puis se sac est mis à découvert par la sonde cannelée et le bistouri. M. Gosselin recherche alors le point où siège l'étranglement, et contourne la partie interne du collet du sac, au niveau du ligament de Gimbernat. Pensant alors pouvoir facilement réduire sans ouvrir le sac, on fait avec le bistouri d'Astley Gooper un débridement de 1 centimètre environ. Le doigt est introduit; il pénètre dans le bassin ; le ligament a donc été débridé. La hernie est ensuite facilement réduite au moyen d'un taxis irès-inodéré. On s'aperçoit bientôt que la petite tumeur externe subsiste. Avait-elle été réduite, et était-elle ressorlie.t' Gela est probable; un taxis très-doux la fait rentrer facilement. Le pansement est alors appliqué; il se compose de charpie sèche séparée de la plaie par un linge glycériné, et maintenue par un bandage triangulaire.

Le 13, P. 410. La malade a été tranquille ; elle a dormi quelques " heures. Aucun vomissement. Pas de selle. Des gaz ont été rendus. L'état général et l'état local sont irès-bons; la figure est calme; le ventre à peine douloureux, n'est pas plus sensible qu'hier. Soir, pouls 96. Même état général et local.

Le 14, malin. Pouls 80. La nuit a été bonne. Il n'y a pas encore de selles.

Expulsion de gaz. La peau esl moite, le ventre souple, sans distension exagérée. Soir, P. 70.

Le 15, matin. P. 68. A miiiuit, il y a eu nne selle. Des matières moulées ont été rendues, et une grande quantité de gaz expulsés. Le ventre est dégagé ; il n'y a plus de ballonnement. La malade est' soulagée et la figure n'est plus abattue.Soir. P. 68.

Le 16. Deux selles dans la nuit. Lo plaie est examinée. Aucune réaction exagérée sur les bords.

Le 17, matin. P. 57. Soir, P. 64.

Pas de selle. La malade prend des potages. Elle est calme.

Le 18, matin. P. 60. Dans la nuit, deux selles liquides ont été rendues sans douleur. Les ligatures de la veine sont enlevées. Soir, P. 64.

Le 19, matin. P. 80. Quelques coliques. La malade n'a pas été à la selle depuis la nuit dernière. Soir, P. 80. Une selle dans la journée. Les coliques ont cessé.

Le 20, matin, P. 64. La malade a ressenti quelques coliques légères. Soir, P. 68. Pas de selle aujourd'hui.

Le 21, matin, P. 64. Le repas d'hier a été plus substantiel ; les coliques n'ont pas paru dans la matinée. Quelques-unes se montrent dans la journée. Soir, P. 70.

Le 22, matin, P. 66. Pas de selle; quelques coliques. La plaie est granuleuse et commence à se rétrécir. Soir, P* 76.

Le 23, matin, P. 60. Soir, P. 76. Pas de selles, pas de coliques.

Le 24, matin, P. 68. Soir, P. 64. Une selle le matin, dans la journée, pas de coliques.

Le 25, matin, P. 72. Soir, P. 70. Une selle le matin sans coliques. Une selle dans la journée avec quelques coliques. La plaie n'a plus que 4 centimètres etdemi, au lieu de 6.

Le 26. Trois ou quatre selles dans les vingt-quatre heures.

Le 27, malin, P. 68. Encore trois ou quatre selles dans la nuit. Soir, P. 70. Etat excellent. Aucune colique.

Le 28, matin, P. 60. Deux selles cette nuit avec quelques coliques. Soir, P. 68. La malade commence à se lever.

Le 29, matin, P. 64. Une selle ce malin sans coliques. Soir, P. 68. août, matin, P. 68. Une selle ce malin sans coliques.

Le 2, malin, P. 64. Une selle avec quelques coliques. S'tir. P. 64.

Le 3, matin, P. 60. La plaie diminue sensiblement. Elle mesure seulemen 3 centimètre et demi. .

Le 5, matin, P. 52. Il y a fréquemment des coliques quiprécôdent les selles, mais elles sont légrères.

Le 7, matin, P. 60. La plaie est de temps à autre cautérisée au nitrate d'argent depuis le 5.

Le 12 . La malade sort et part au Vésinet, La plaie ne ne mesure plus que centimètres de long.

Le lendemain de l'opération, M. Gosselin Pitàpiopos de cette malade une leçon clinique dont voici le résumé :

« Il s'agùt d'une hernie crurale ordinairement réductible, maintenue par un bandag-e. Déjà, deux ou trois fois, la malade a eu de la difficulté à la faire rentrer, et un médecin a dû recourir au taxis.

« Dimanche soir, il fut impossible à la malade de la réduire. Lundi, mardi, l'étrang-lement persista ; quelques tentatives de taxis faites par un médecin de la ville ne réussirent point. La malade vomissait tout ce qu'elle prenait. Cependant, elle a pu vaquer à ses affaires le lundi; le mardi et le mercredi matin, elle a encore fait son ménag-e. De pareils faits ne se rencontrent g-uère que dans le cas de hernie crurale. Elle avait bien quelques douleurs abdominales, mais c'étaient des coliques peu intenses.

« Un autre fait curieux, mais que vous rencontrerez cependant assez souvent, c'est que, après qu'elle eut vomi pendan deux jours, le troisième jour les vomissements s'étaient arrêtés. Si nous n'avions connu la fréquence relative de cette apparente amélioration, nous aurions peut-être pu douter de l'élranf^lement. Mais, pour nous, il ne fut pas douteux que nous avions alfaire à une hernie manifestement crurale, devenue irréductible, avec des vomissementBetune constipation

absolue, ne permettant l'issue ni des matières ni des g-az. C'était donc une hernie étrang-lée; nous reconnûmes en outre que cette hernie contenait à la fois de l'intestin et de Tépiploon : c'était une entéro-épiplocèle.

« J'avais examiné, le matin, la malade à l'hôpital, je revins le soir, vers 5 heures, je fis une tentative de taxis avec chloroforme. En effet, le volumede la hernie, qui était relativement g-rosse et la présence de l'épiploon, pouvaient iég-itimement faire espérer que l'intestin était sain, bien que l'étrang-lement remoiitât à trois jours.

« Je fis le taxis vig-oureux pendant six minutes, mais sans succès, je tentai alors la pc notion avec un appareil aspirateur, qui donne quelquefois de bons résultats, mais il ne sortit que quelques g-outtes de sang-, la tumeur ne diminua nullement; je dus avoir recours à l'opération par le bistouri.

c( L'incision de la peau et des tissus sous-cutanés ne présenta rien de particulier; cependant, je dus lier et couper la veine sous-cutanée abdominale, qui était très-volumineuse. Arrivé sur le sac, je pus, moitié avec le doig't^ moitié avec le bistouri, l'isoler complètement dans sa partie interne jusqu'au collel. Il me fut alors facile de reconnaître avec le doig-t le siég-e de îétrang'lement qui se trouvait au lig'ament de Gimbernat. Je passai le bistouri d'Astley Gooper entre le collet du sac et ce ligament, que je débridai. Après quoi, on pouvait passer facilement le doig-t en dehors du collet, entre celui-ci et l'anneau.

« La hernie était-elle étrang'lée par le collet du sac ou par l'anneau? Nous reconnûmes bientôt que ce dernier était l'agent de l'étranglement. En effet, un tnxis doux, pratiqué sur le sac, fit rentrer l'intestin en quelques instants.

« Le sac présentait une forme bilobée^ et, au moment où

l'opération était terminée, je m'aperçus qne l'intestin était rentré dans le lobe externe du sac; je le réduisis de nouveau très-facilement.

« Ainsi, j'ai pratiqué dans ce cas le procédé de J.-L. Petit, remis en honneur par un médecin de province, M. Golson (de Beauvais). Malgré la date arancée de l'étrang-lement, lag-rosseur de la hernie et la présence de l'épiploon m'ont fait penser que l'intestin devait être sain et qu'on pouvait sans dang*er avoir recours à l'opération sans ouverture du sac.

« La malade n'a plus de vomissements ; elle n'a pas encore eu de selle, mais elle a rendu des gaz par l'anus en assez grande quantité. »

Cette clinique met surtout en relief l'importance qu'il faut attacher au volume de la hernie et à laprésence de l'épiploon. Le lecteur remarquera aussi que le taxis vig*oureux avec chloroforme avait échoué, et que l'intestin rentra très-facilement, dès qu'on eut débridé l'anneau. Enfin, il est encore à noter qu'il n'y a eu de fièvre à aucun moment après l'opération ; la réaction fut très-faible. La première g-arde-robe fut tardive, 60 heures après l'opération; les coliques persis tèrent jusqu'à la sortie de la malade, mais elles furent toujours lég-ères.

Dans l'observation suivante, que je dois à l'oblig-eance d mon maître et ami, le D' Sevestre, alors interne des hôpitaux depuis chef de clinique de la Faculté, M. Alph. Guérin, après avoir débridé l'anneau en dehors du sac, se décida à inciser celui-ci, en raison de la date de l'étranglement, qui remon tait à plus de quatre jours. La suite a montré à quel point i avait raison de craindre la g-angrène.

Obs. II (inédite), recueillie dans le service do M. le Alph. Guérin par M. A. Sevestre, interne des hôpitaux. — Hernie crurale droite (entéro-épiplocèle), étranglée par l'anneau crural depuis cinq jours ; débridement en dehors du gac ; mort par choléra herniaire.

Mme veuve J...., âgée de 70 ans, entrée le 24 novembre, à une heure de l'après-midi, à l'hôpital Saint-Louis, salle Sainte-Marthe, n* 58, se dit malade depuis le 19 novembre. Bien portante ordinairement, elle ne se connaissait pas de hernie et n'a jamais porté de bandage.

C'est le 19, vers trois heures de l'après-midi, que, après avoir pendant quelque temps porté sur les bras un enfant de 18 mois, elle fut prise de douleurs dans le bas-ventre. Le soir survenaient des vomissements alimentaires. Depuis lors, la douleur a persisté et même augmenté. Les vomissements ont continué également, changeant toutefois de caractère. Ils sont devenus jaunâtres er fétides.

Ce matin, il y a eu des vomissements manifestement fécaloïdes, d'après la description qu'en donne la malade. Elle a aussi du hoquet le 23 et le 24. Pas de garde-robes ni d'émission de gaz par l'anus. Les premiers jours, elle ne s'en tourmente nullement, se contentant d'observer le repos et la diète. Hier seulement, elle fîi venir un médecin, qui l'engagea à entrer à l'hôpital.

24 novembre, à une heure. Au moment de l'entrée, elle a le faciès d'un cholérique, la voix cassée; les yeux excavés, la face bleuâtre, les joues froides. Il y a eu du reste aussi un refroidissement général. La température dans l'aisselle est de 35° 2, le P. U 8. La peau a perdu sou élasticité, et le pli qu'on fait sur la face dorsale de la main reste pendant plusieurs minutes

Il n'y a pas actuellement de vomissements ni même d'euvie de vomir, mais des renvois fétides. Pas de hoquet. Pas d'émission de gaz p'ar l'anus. La langue est chargée, sèche, mais encore chaude. Légère douleur dans tout l'abdomen à la pression; mais la douleur est beaucoup plus vive au niveau de la hernie. Celle-ci siège à droite. C'est une hernie crurale énorme. La malade, très-grasse, a des parois abdominales très-épaisses, formant un repli au-dessus du pubis et des aines. En relevant ce repli, on voit à droite une tumeur un peu allongée transversalement, ayant le volume d'un très-gros œuf, et dont on a peine à trouver la pédicule. La peau, assez peu épaisse à ce niveau, glisse sur la tumeurmais celle-ci est complètement immobile profondément. Elle est mate à la percussion, sauf en un point où il y a peut-être un peu de sonorité.

Aifre. A

Pas de gargouillement. Assez dure et résistante, . elle est surtout tiès-doulou relise, et la moindre pression arrache des cris à la malade.

En somme, il s'agit d'une hernie crurale formée à la fois par de l'épiploon et une anse intestinale, étranglée depuis cinq jours complets.

Il n'y a donc pas lieu d'essayer le taxis.

Cataplasmes sur la tumeur et sur le ventre en attendant l'arrivée de M. Guérin, qui est prévenu de suite. Quanta la question de savoir si la hernie s'est produite en même temps que survenait l'étranglement, ou si elle existait déjà depuis longtemps, le fait est difficiles enà décider, présence des renseignemente fort incomplets donnés par la malade.

A 5 heures. T. 35. 3. P. 96. R. 20.

A 7 heures. M. Guérin arrive et opère de suite la malade sans chloroforme. Par une incision de 8 centimètres environ, oblique de haut en bas et un peu de dehors en dedans, le chirurgien ayant divisé la peau et le tissu cellulo-graisseux dans une épaisseur de 1 centimètre environ, arrive sur la tumeur qui est bosselée et parfaitement lisse. Passant le doigt autour de la tumeur, il arrive facilement jusque sur le pédicule et débride eu haut avec le bistouri boutonné. Ce débridement est fait en dehors du sac. Pourtant on se croirait dans la cavité du sac, tant sont lisses les parois de cette cavité. Cependant le sac n'est pas ouvert. Saisissant sur la tumeur une membrane qu'il incise, le chirurgien passe ensuite par l'orifice ainsi fait une sonde cannelée et divise le sac dans toute sa longueur. Alors se présente en dehors une énorme masse épiploïque un peu violacée, et au-dessous et en dedans de ce paquet, une anse intestinale complète. Cette anse est violacée, presque noire. Elle est attirée au dehors. Le bout en contact avec l'épiploon se continue insensiblement avec une portion d'intestin parfaitement sain. La teinte violacée s'efface peu à peu pour disparaître complètement après une longueur de 3 à -4 centimètres. Au contraire, sur la portion de l'anse qui est en rapport avec l'agent de l'étranglement, la limite entre l'intestin malade et la portion saine est des plus nettes. A ce niveau même, sur le bord libre de l'intestin, existe une li^ne transversale de 2 centimètres de long sur 2 millimètres de large, dont la coloration gris jaunâtre rappelle celle du pus. La consistance est aussi très-différente sur ce point et sur le reste de l'intestin: il y a manifestement un épaississement notable de la paroi. Evidemment l'étranglement a porté surtout sur ce point; on pourrait même déj;1 présumer que c'est un véritable étranglement par vive arôte. Quoiqu'il en soit de Tex^ plicalion, le fait est que cette portion d'inlestin est dans un état d'altération

irès-avancée. Aussi M. Guérin hésite4-il à la faire rentrer. Elle n'est pourtant point ulcérée et paraît encore résistante. Il se décide donc à la repousser, mais en passant un fil dans le mésentère au niveau du bord adhérent, afin de pouvoir au besoin l'attirer au dehors. L'épiploon est laissé dans la plaie. Le tout est recouvert d'un linge cératé et d'un pansement simple. On donne à la malade une potion cordiale et une pilule d'opium de 0,05. Cataplasmes sur l'abdomen. Pas de purgatif, à cause de l'état avancé de la lésion intestinale.

A huit heures, La malade est à peu près dans le même état. P. 96. Ri 36. T. 35,3. Cependant elle vient d'avoir une selle assez abondante.

Onze heures. P. 92. R. 24. T. 35,4.

23 novembre. Il y a eu dans la nuit deux selles diarrhéiques. Ce matin, la malade est encore très-faible et en somme à peu près dans le même état. Pourtant les joues sont peut-être un peu moins froides. Il paraît y avoir un peu de péritonite. Elle se plaint en effet de douleurs dans le ventre. Pas de nausées ni de vomissements. P. 100, irrégulier. T. 36, :2. R. 28. On change le pansement. Rien de particulier du côté de la plaie.

Le soir, 5 heures. Même éiat. La voix est plus faible encore que ce malin» P. 100. T. 37,3. R. 24. Potion cordiale.

26 novembre. L'affaiblissement fait des progrès; la malade peut à peine répondre aux questions. La peau n'a pas repris son élasticité. Elle est froide. Les joues un peu plus chaudes hier soir sont redevenues froides comme avant l'opération. Type de faciès grippé. Pouls impossible à compter, très-faible, irrégulier. Respiration m.odérée, 34 respirations par minute. T. 36.

En examinant la plaie, on ne.tronve plus les fils qui avaient été laissés au dehors. Ils sont évidemmant rentrés. La malade s'est beaucoup remuée cette nuit, car les pièces du pansement sont dispersées. Elle a eu encore deux selles, Pas de vomissements.

Le soir, o heures. Affaiblissement plus grand encore, pouls incomptable. R. 28. T. 33,3.

Elle meurt qnelques heures après.

Autopsie. — L'abdomen ayant été ouvert, on trouve les anses intestinales un peu rouges, accolées et réunies en grande partie par une substance visqueuse. On les décolle cependant sans difficulté.

L'anse herniée est encore au voisinage de la plaie. Elle est enlevée de suite dans une étendue de 50 centimètres, après que l'on eut constaté qu'elle se trouvait vers le milieu de l'intestin grêle, un peu plus près du ca3cum. Gela

fait, rintcstin tout entier est enlevé de la cavité abdominale, et l'on trouve dans le fond de cette cavité un verre environ de liquide un peu purulent.

L'épiploon, qui avait été conservé, est trouvé adhérent au côté externe de l'orifice herniaire dans une étendue de 2 centimètres environ. Ces adhérences rompues (et elles sont évidemment très-anciennes), il reste un orifice admettant facilement quatre doigts. Cet orifice^s'est trouvé agrandi en haut par l'incision faite pendant l'opération. Le collet du sac, qui adhère très-légèrement au bord de cet orifice, se laisse très- facilement dilater. Il ne présente pas de traces de stigmates. Quant à l'orifice lui-même, ses bords sont très-nets en haut et en dedans. En haut, c'est l'arcade crurale, en dedans, le bord externe tranchant dn ligament de Gimbernat. C'est contre ces faisceaux fibreux que s'était étranglé l'intestin. C'est un véritable étranglement par vive arête. Car en dehors et en bas, l'orifice n'est plus aussi nettement limité. La membrane qui marque sa limite de ce côté se continue du côté de l'abdomen avec le fascia transversalis et le faisceau fibreux qui, détaché de l'arcade fémorale, se rend en dedans de l'artère fémorale, sur le ligament pubien de Gooper. Du côté de la cuisse, elle se prolonge sur la face {antérieure des vaisseaux fémoraux; quant au fascia crebriformis, il ne peut être démontré qu'à la partie inférieure de la fosse ovale. En haut, il n'existe qu'nn peu de graisse entourant le sac.

Ainsi, la hernie s'est faite dans cette partie à laquelle M. Richet a réservé le nom d'anneau crural. Quant à l'agent de l'étranglement, il est évident que ce n'est ni le collet du sac, ni l'un des faisceaux fibreux dufascies crebriformis. C'est le canal crural et plus spécialement la partie interne de cet anneau, le bord externe du ligament de Gimbernat. Quand [même l'intestin n'aurait pas été protégé en dedans par l'épiploon, il n'aurait point subi de constriction analogue, puisque le bord externe de l'anneau herniaire, au lieu d'être formé par une bride assez étroite, est constitué par une membrane, très-résistante mais étalée.

L'anse intestinale présente au niveau des points qui ont subi l'étranglement un rétrécissement marqué, surtout à l'extrémité supérieure qui se trouvait en rapport avec le ligament de Gimbernat. A ce niveau, l'intestin offre une coloration violacée sur laquelle tranche une ligne grisâtre mesurant en longueur 8 centimètres et en largeur 5 à 6 millimètres à ses extrémités, 2 millimétrés à sa partie moyenne qui est rétrécie. Cette tache grisâtre et un peu jaunâtre sur les bords, disposée sur le bord convexe de l'intestin suivant sa direction transversale, semble marquer la trace d'uue ulcération intérieure. Car à ce niveau,

la paroi semble moins épaisse, elle est plus dépressible. Le reste de l'anse herniée a une coloratiou rouge un peu plus violacée. Cette teinte se fonce un peu plus au niveau de Textrémité inférieure, qui est séparée'de la supérieure par un intervalle de 5 à 6 centimètres.

L'intestin ouvert, on trouve la muqueuse un peu rouge, surtout au niveau des extrémités. Elle présente de plus une ulcération allongée suivant la direction des valvules conniventes et coupant obliquement une de ces valvules. Cette ulcération, correspondant à la tache extérieure, intéresse à ses deux extrémités toutes les tuniques de l'intestin jusqu'à la séreuse, qui est respectée. A la portion moyenne existe encore la tunique musculaire. La couche de fibres circulaires a pourtant à peu près disparu. Par transparence, on constate l'extrême minceur de l'intestin au niveau de cette ulcération, surtout à ses extrémités.

Enfin, voici un cas, où la date avancée de l'étrang'lement, ainsi que les violences exercées sur la hernie^ décidèrent M. A. Guérin à ouvrir le sac. La malade g'uérit.

Obs. III (médite), recueillie dans le service de M. le D"" A. Guérin, à l'Hôtel-Dieu, par M. G. Rafinesque, interne des hôpitaux. — Hernie crurale étranglée; opération le troisième jour, avec ouverture du sac; guérison.

La nommée Glotilde G... âgée de 27 ans, ménagère, entrée salle Saint» Maurice, n° 30, le 17 mai 1875. Malade d'apparence assez robuste, jouissant d'une bonne santé habituelle. Elle ne croit pas qu'aucun membre de sa famille ait été affecté de hernie.

Il y a cinq ans, elle mit au monde un enfant à terme: l'accouchement a été laborieux. C'est h cette époque qu'elle fait remonter la production d'une petite grosseur siégeant au niveau de l'aine droite, et dont elle ne s'est jamais préoccupée. Cette petite tumeur indolente, toujours réductible, a gardé pendant cinq année? le volume de l'extrémité du doigt et n'a présenté aucun changement pendant ce laps de temps.

Le vendredi 14 mai, à dix heures du soir, la malade se balance après son dîner. Il en résulte des vomissements répétés pendant lesquels la tumeur augmente brusquement et acquiert presque le volume du poing.

Des douleurs atroces se produisent aussitôt; la réduction est impossible. 11 y avait eu une garde-robe dans la journée; à partir de l'accident, les selles, les émissions de gaz cessent absoluement. Les vomissements se reproduisent sans cesse, alimentaires d'abord, puis bilieux pendant toute la journée de samedi et la nuit du samedi an dimanche.

Le dimanche, à 11 heures du matin, un bandagiste tente un peu le taxis et lui applique une bande de caoutchouc très-serrée, qui la fait beaucoup souffrir, et qui reste en place pendant 24 heures. Les vomissements fécaloïdes commencent à se produire peu après son application.

Lundi n, à 11 heures du matin, un médecin appelé fait retirer la bande et pratique le taxis forcé pendant cinq minutes environ. Un second médecin le pratique encore peu après avec beaucoup plus de modération, mais sans plus de succès, et sejdécide à faire envoyer la malade à l'hôpital.

A l'entrée à l'Hôtel-Dieu, vers quatre heures du soir, on constate tous les symptômes graves d'une occlusion intestinale datant de trois jours : constipation absolue, ballonnement du ventre, douleurs intolérables, nausées, puis, vers cinq heures, reprise des vomissements fécaloïdes qui avaient cessé depuis quelques heures. La face est couverte de sueur froide, le pouls est très-fréquent et très-petit, les extrémités sont froides, l'anxiété est profonde.

Au pli inguinal droit, on trouve une tumeur un peu moins grosse que le poing et portant manifestement des traces de violence.Les tissus sont rouges et imprégnés de sang extravasé sur une largeur égale à celle des deux mains; les traces de contusion donnent à toute la région une coloration de mauvais augure.

La pal paiion très-douloureuse indique la présence d'une tumeur de forme bizarre : elle paraît constituée par deux lobes superposés, du volume d'un œuf de poule chacun, et si tués l'un au-dessus, l'autre au-dessous de l'arcade de Fallope. La tumeur est moins grosse, nous dit la malade, qu'avant les tentatives de réduction du matin, qui du reste se sont accompagnées à un certain instant d'un bruit de gargouillement. La partie inférieure de la tumeur, plus fixe que l'autre, tire nettement son origine du canal crural.

M. Guérin procède à l'opération vers 7 heure's du soir. Après l'incision verticale et la section des tissus couche par couche, on arrive sur la hernie. Celle-ci présente une apparence singulière, et sa nature ne peut être reconnue au premier abord. Elle est bilobée, et offre une forme qui, d'une manière générale, peut être comparée à celle d'un vagin surmontô d'un utérus bifide;

entre les deux cornes est une bride résistante et épaisse, dirigée d'avant en arrière, et de bas en haut. Les tissus sont d'un rouge foncé, violacés, imprégnés de sang. Leur état empêche de songer àréduire la hernie sans inciser le sac. Celui-ci est ouvert, et on tombe dans une cavité close de toutes parts, ne renfermant presque pas de liquide et qui n'est évidemment pas autre chose qu'un vieux sac dont l'orifice s'est oblitéré et dont la présence rend compte de l'aspect de la tumeur. La bride ayant été tranchée, l'anneau débridé, puis la paroi du second sac incisée, on découvre l'anse intestinale herniée, petite, arrondie, tendue,- violacée, et dont les tuniques présentent, au point sur lequel portait l'étranglement, un amincissement inquiétant. De plus, les tissus voisins sont altérés, mous et friables. Aussi songe-t-on un instant à ouvrir l'intestin et à pratiquer l'anus artificiel. Mais un certain degré de résistance de la paroi intestinale, et en même temps qu'un fait de bon augure, l'écoulement d'une grande quantité d'un liquide séreux parfaitement limpide, au moment de l'ouverture du sac, décidentà réduire. L'intestin est laissé à proximité de l'ouverture, la plaie largement béante, le sac ouvert restant au dehors. Le liquide citrin et transparent, qui a commencé à couler au moment de l'incision du sac, continue à s'échapper en abondance et inonde le lit de la malade. Son examen microscopique fait par M. Hanot, interne des hôpitaux, montre qu'il s'agit bien là du liquide péritonéal pur.

Un léger appareil ouaté est appliqué; de la glace et de l'opium sont prescrits.

48 mai au malin. La malade a encore vomi deux fois dans la nuit : les matières sont verdâtres; moins foncées que [la veille, elles n'ont presque plus d'odeur. Il n'y a pas eu de selles, mais des gaz ont été rendus en abondance par l'anus. Le faciès est assez bon, le pouls moins petit qu'hier. Le ventre s'est un peu ballonné, mais n'est point sensible à la pression. Le soir, l'état est le même, la malade continue à vomir assez abondamment. Le météorisme a encore un peu augmenté ; il y a des coliques fréquentes et très-pénibles. Des gaz seulement ont été expulsés. L'habitus général, quoique moins bon que le malin, ne paraît point par trop inquiétant; mais les extrémités sont toujours froides; l'angoisse delà malade est vive, la soif est insatiable; le pouls est devenu plus petit encore sans augmenter de fréquence.

-19 mai. Il y a un peu de péritonite, mais très-localisée ; la température est assez basse, et le pouls très-élcvô. Le météorisme est toujours accusé. Les vomissements continuent, mais sont plus espacés et ne sont composés que de

matières bilieuses. Pas de selles moulées, mais des {^az abondants qui s'accompagnent de Texpulsion d'un peu de liquide brunâtre.

20 mai. La malade cesse de vomir à partir de 8 heures du matin. Le méléorisme diminue ainsi que la douleur. Toujours même absence de selles. Application d'un suppositoire avec un gramme d'aloès.

21 mai. L'état de la malade est meilleur ; la fièvre tombe, mais tout ce que la malade avale provoque des nausées.

23 mai. Une petite selle moulée dans la journée d'hier. L'état de la malade est excellent ; elle demande à manger.

24 mai. Le ventre s'est affaissé et est redevenu souple. Les garde-robes ont lieu d'une façon régulière. La température est normale.

29 mai. Ou lève l'appareil. La plaie offre le meilleur aspect; elle est couverte de bourgeons charnus au milieu desquels on trouve deux ou trois saillies qui ne peuvent être que les débris du sac, mais qui ressemblent tout à fait à ceux d'une anse intestinale.

On réapplique un appareil ouaté léger, après avoir rapproché les bords de la plaie avec du diachylon.

3 juin. La malade peut être considérée comme tout à fait guérie. La plaie n'offre plus qu'une petite surface bourgeonnante. Toutes les fonctions s'exécutent d'une façon normale.

Exeat le 14 juin 1875.

Nous ne voulons pas terminer ce qui a trait à la g-angrène, sans parler du moyen indiqué par M. Gosselin pour savoir, une fois qu'on est arrivé sur le sac, sans l'ouvrir, quel est l'état de son contenu.

Voici ce qu'il dit à ce propos dans son article Hernie crurale, dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques :

« On presse à diverses reprises sur le sac, en le refoulant lég-èrement pour voir si on sent bien le corps élastique qui forme l'anse intestinale pleine de g-az: on donne quelques chiquenaudes lég-ères pour voir s'il y a la sonorité superficielle que donneraient des g-az épanchés dans le sac, et que ne donne pas, à travers la sérosité habituellement concomi-

tante, le g-az de l'intestin lui-même. Si l'on croyait sentir l'intestin affaissé ou des g-az épanchés dans le sac, si encore, en approchant du nez le doig-t qui a fait ces explorations, l'on sentait une odeur de g-ang-rène, on aurait le droit d'en conclure qu'une perforation existe, et on devrait ouvrir le sac avant d'aller plus loin(i). »

Dans le cas oii, sans avoir de raisons sérieuses de croire à la g-angrène, on aurait cependant quelques craintes, on pourrait recourir à l'opération mixte, et faire à la partie déclive une incision suffisante pour permettre de se rendre compte de l'état du contenu du sac.

En résumé^ la g'ang-rène est évidemment une contre-indication formelle à l'opération de Petit. — Pour diag'uostiquer la mortification de l'intestin, on tiendra compte particulièrement de la date de l'étrang-lement, du volume de la hernie, de la présence ou de l'absence de l'épiploon. La kélotomie sans ouverture du sac est applicable surtout aux hernies ré- * centes et à celles qui sont grosses ou moyennes el accompagnées d'épiploon. La contre-indication posée par Petit à l'égard des hernies petites et marronnées doit être maintenue lorsque l'étrang'lement a plus de quarante-huit heures.

2° Inflammation et suppuration du sac. — Lorsqu'une hernie est enflammée, le chirurg-ien est souvent forcé d'intervenir activement. En effet, il est bien rare qu'il n'existe pas en même temps un étrang-lement plus ou moins serré, primiti ou consécutif. Getélrang-lementestg-énéralement plus intense pour les hernies petites ou moyennes que pour les g-rosses hernies. Cependant, même dans les dernières, on a quelquelois besoin de recourir au taxis. Lorsque celui-ci ne réussit

(1) Gosselin, Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. XX, p. 430.

point, et que les phénomènes d'ètrang*lement persistent^ il faut bien, malgré la péritonite herniaire, que l'on ait recours à la kélotomie. Il est superflu d'insister sur les inconvénients que présente alors le procédé ordinaire. Après avoir incisé dans une grande étendue le sac, parfois très-volumineux, on fait rentrer dans le ventre l'intestin enflammé. 11 arrive alors que l'inflammation, encore aug-mentée par l'incision du sac et par l'exposition de l'intention à l'air, se communique à tout le péritoine.

Le procédé soutenu avec talent par M. Marc Girard (1) trouve alors son application. Il est rationnel, en effet, en pareil cas, de ne pas réduire l'intestin enflammé. De là une objection que l'on peut adresser h la non-ouverture du sac : comment savoir si l'intestin contenu dans le sac est enflammé et si le deg-ré de cette inflammation s'oppose à la réduction? Le diag*nostic de l'étrang-lement et de l'inflammation herniaire est souvent très-délicat. Rappelons seulement que l'inflammation se rencontre principalement dansées grosses hernies habituellement contenues par un bandag-e. Il n'entre pas dans notre sujet de traiter cette question dans tous ses détails, mais il est évident que, dans le cas où l'inflammation est assez intense pour rendre la réduction particulièrement dang*ereuse, les symptômes locaux, douleur, roug'eur, empâtement, sont assez marqués, et l'on n'a pas besoin d'ouvrir le sac pour se renseig-ner sur l'état de son contenu. De plus, en n'ouvrant pas le sac, on aura l'immense avantag-e de ne pas exposer l'intestin â l'air, ce qui est une cause non douteuse d'exacerbation des accidents inflammatoires.

(1) Marc Girard. De la kélotomie sans réduction-; nouvelle méthode opératoire de la hernie étranglée. Paris, 1868.

Mais nous irons plus loin. 11 nous semble qu'en pareil cas il serait encore plus avantag-eux de ne pas découvrir le sac. C'est alors que le procédé de F. Jordan semble particulièrement indiqué. Il consiste à [faire une très-lég-ère incision, comprenant seulement la peau et une partie du tissu cellulaire sous-jacent, au niveau du collet de la tumeur, et à débrider directement l'anneau avec un bistouri boutonné, g-lissé sur le doig't. Une fois l'anneau débridé, on se contenterait, sans réduire la hernie, d'appliquer des émollients et des résolutifs. Le débridement serait alors le meilleur antiphlog-istique. D'autre part, on n'aurait pas ag-g-ravé l'inflammation par un g-rand traumatisme, et Ton ne se serait pas exposé à provoquer une péritonite g'énéralisée en réduisant l'intestin phlog-osé. On pourrait ensuite donner un lég-er purg'atif pour s'assurer que l'étrang-lement est levé, quitte à achever l'opération par le procédé ordinaire, s'il persistait. Qu'on song*e un peu à la g-randeur de l'incision ordinairement nécessaire lorsqu'il s'ag-it d'une hernie volumineuse; on voit tout de suite Tavantag-e qu'il y a à ne faire en pareil cas qu'une simple boutonnière.

L'inflammation peut dans quelques cas arriver à un tel deg-ré qu'elle entraîne la suppuration du sac. Il faut éviter de faire rentrer le pus dans l'abdomen, car il en résulterait sûrement une péritonite mortelle. 11 est donc absolument nécessaire de savoir si le sac contient du pus. Peut-on le savoir sans l'ouvrir? L'intensité des phénomènes inflammatoires et leur long'e durée, l'empâtement du scrotum, sa tension, quelquefois encore la fluctuation très-nette que l'on peut percevoir, feront reconnaître la présence du pus. D'ailleurs, l'iniensité seule des phénomènes inflammatoires devrait conduire le chirurg-ien à opérer comme nous l'avons dit pré

cédemment, à débrider sans rien réduire. On aurait donc évité la rentrée du pus dans l'abdomen, même sans être certain de sa présence. Cependant, lorsqu'on aura constaté l'existence d'un abcès du sac, il sera bon de lui donner issue par une petite incision à la partie déclive. On laisserait ensuite tout en place, et l'on se contenterait d'appliquer des cataplasmes.

Ainsi, lorsque l'inflammation se complique d'étranglement et force le chirurg-ien à recourir à une opération, il me paraît indiqué, surtout pour les g-rosses hernies, de pratiquer le débridement sous-cutané de l'anneau sans réduction. Dans le cas où le sac contient du pus, il faut l'ouvrir par une petite incision à la partie déclive.

3° Etranglement par le collet du sac. — Lorsque Ledran eut fait connaître la possibilité de l'étranglement par le collet du sac, cette possibilité devint l'arg-ument capital des adversaires du procédé de Petit. Cet arg-ument devint d'autant plus puissant que le collet du sac fut bientôt considéré comme l'agent le plus fréquent de l'étranglement. S'il était vrai que celui-ci se fît toujours sur le collet, il faudrait bien se résoudre à ouvrir le sac, puisqu'il n'y aurait pas moyen de faire autrement. Heureusement, personne n'admet qu'il en soit ainsi. Malg'aig'ne lui-même avait dû distinguer entre les anneaux naturels, tels que l'anneau inguinal, et les anneaux artificiels, tels que les trous du fascia crebriformis, par lesquels s'étrang-lent le plus ordinairement les hernies crurales. L'étranglement, d'après lui, ne se fait jamais sur un anneau naturel, mais il peut se faire sur un anneau artificiel. Cette doctrine, bien que vraie d'une manière générale, est trop absolue. Il est des cas où l'étranglement avait très-certainement lieu sur l'anneau ing-uinal; d'autres fois, comme nous le verrons, on

a constaté son existence au nh eau du lig-ament de Gimbernat et sur ce lig-ament qui constitue une partie de l'anneau crural naturel.

Quoi qu'il en soit, il est certain qu'un nombre assez considérable de hernies s'étrang'lent sur l'anneau et non pas sur le collet. Les trois cent cinquante kélotbmies sans ouverture du sac, que nous rapportons dans ce travail, en sont la preuve.

Mais, alors même que l'étranglement siég-e sur le collet du sac, l'opération est-elle absolument contre indiquée?

M. Gosselin admet que, dans un bon nombre de cas,rétrang-lement est mixte, c'est-à-dire que le collet et l'anneau y prennent part l'un et l'autre. Or, dans ce cas, si l'on pratique un taxis soutenu pendant quelques minutes, le collet rétréci peut se dilater peu à peu sous l'effort jusqu'à laisser rentrer l'intestin. L'opérateur aura pu même ne pas »' apercevoir du rôle que jouait le collet du sac.

M. E. Golson (de Beauvais) n'a pas hésité à amincir le collet du sac dans un cas où il était l'agent de l'étranglement. Voici comment il s'explique à ce sujet :

« Dans un cas, je n'ai pu obtenir la réduction qu'après avoir diminué l'épaisseur du collet,en déchirant avec la sonde cannelée les ligaments entre-croisés en sens divers, qui constituent la couche de tisus cellulaire extérieure au sac, dont M. Demeaux a comparé l'organisation au tissu du dartos, et dans laquelle il a cru constater l'existence de fibres musculaires» (1).

Voici le passage de l'observation qui a trait à ce temps de l'opération :

(1) E. Golson (de Beauvais). Loc cit., p. 35.

« Je déchire avec la sonde des filaments qui sont entrecroisés en divers sens au devant du pédicule de la tumeur, et j'amincis un peu l'épaisseur du collet. Je m'arrête, dans la crainte de percer la membrane qui me sépare de l'intestin; nouvelle tentative de taxis sur le sac... (1)» Au bout d'un quart d'heure la hernie rentra.

Quoique cette manœuvre ait donné dans ce cas un résultat favorable, j'avoue qu'elle me semble un peu hardie. On court risque, en ag-issant de la sorte, d'aller plus loin qu'on ne voudrait, et non-seulement d'ouvrir le sac, mais peut-être même de léser l'intestin. Le plus prudent, quand on rencontre une résistance aussi sérieuse, serait, je crois, de renoncer au bénéfice de la kélotomie sans ouverture du sac et de revenir au procédé ordinaire. C'est là une ressource qui reste toujours lorsqu'on n'a pu réussir sans inciser; la tentative de taxis après débridement de l'anneau n'a rien compromis, et on peut achever l'opération, sans que les suites en soient le moins du monde ag-g'ravées.

En pareil cas, Luke se contente de faire au-dessous du collet une incision juste suffisante pour passer par la sonde cannelée et débrider. Malg-aig-ne ag-issait de même (2). De la sorte on diminue les chances de pénétration du pus dans la cavité péritonéale. Mais ce procédé présente une difficulté, qui doit parfois être assez g-rande; à la partie supérieure de la hernie, au niveau de son pédicule, le sac ne contient plus dehquide; celui-ci est accumulé dans la partie déclive; on peut alors être exposé à toucher l'intestin en ouvrant le sac en ce point. La kélotomie est une opération en elle-même

(1) Id., ibid.

(2) Malgaigne. Médecine opératoire, 7« édit., p. 596.

assez délicate pour qu'il ne soit point nécessaire d'en aug menter les périls.

4° Brides et adhérences à l'extérieur du sac. — On rencontre parfois,dans l'opération de la hernie, des brides qui s'étendent en différentes directions sur le sac et l'étrang'lent ainsi en plusieurs points. L'indication de les détruire avec le doig-t ou de les inciser avec le bistouri est bien nette. C'est surtout pour n'être pas arrêté par des obstacles de ce g-enre, qui pourraient s'opposer à la réduction, lorsqu'on a incisé l'anneau, que Doutrelepont (1) conseille d'isoler complètement le sac dans toute son étendue. Nous discuterons, dans un des chapitres suivants, les inconvénients et les avantagées de ce procédé.

5° Brides et adhérences à l'intérieur du sac, — j^orsque, dans une hernie ordinairement contenue, qui vient à être étrang-lée, il existe des adhérences entre le sac, l'épiploon et l'intestin, elles sont peu importantes par elles-mêmes. Elles senties traces d'une inflammation plus ou moins vive, développée consécutivement à l'étrang'lement. Si, en raison de l'intensité de l'inflammation, le chirurg-ien s'est contenté de débrider l'anneau sans réduire, il ne se passe rien de particulier, tout rentre bientôt dans l'ordre. Il est probable cependant que ces adhérences finiraient par prendre plus de fixité et de solidité et rendraient la hernie irréductible. Si, au contraire, l'opérateur a fait le taxis sur le sac, après avoir débridé l'anneau, il est arrêté par une résistance insolite. Or, nous croyons que c'est une règ-le de ne pas trop insister lorsque l'on trouve une résistance trop forte. Alors, on ouvre le sac, on déchire les adhérences, qui sont encore molles, et l'on réduit comme par le procédé ordinaire.

(1) Doutrelepont. Loc. cit., p. 280 et eeq.

M. A. Leflaive. chirurg'ien de rhôpîtal de Beaune, a bien voulu me faire parvenir une observation, qui lui semble peu favorable à l'opinion que je défends et dont il n'est pas partisan.

Voici cette observation :

Observation IV (inédite).

B..., sabotier à Larochepot, âgé de 59 ans, affecté depuis quatre ans d'une hernie inguinale droite contractée en portant de la terre, hernie facile à réduire, se réduisant conaplèieraent et facile à maintenir avec un bandage inguinal ordinaire. Le lundi 6 novembre, le sous-cuisse de ce bandage étant rompu, et la pelote remontant facilement dans l'état de flexion du tronc, sous l'influence d'un faible effort, sa hernie se reproduisit au-dessus de cette pelote. Vaines tentatives de réduction de la part du malade, qui appelle deux médecins. Trois tentatives de réduction de la part de ces confrères, tentatives d'une heure et demie chacune. Les 6, 7 et 8 novembre, vomissements fréquenis le lundi, moins fréquents les jours suivants, mais se reproduisant dès que le malade prend quelque chose. Par l'anus, point d'excrétions, ni solides, ni liquides, ni gazeuses.

Le 9, au matin, on amène à l'hôpital le malade, qui est aussitôt installé dans la salle d'opérations. Là je constate une hernie d'un volume moyen, allongée, tendue, peu douloureuse au toucher, le ventre légèrement ballonné (des compresses imbibées d'eau froide avaient été maintenues sur la partie malade). Toujours point d'excrétions par Tanus; beaucoup de renvois, de borborygraes; pouls bon,, voix un peu voilée, langue humide. Je fais une tentative de réduction ; il se produit un gargouillement comme lorsque l'intestin se réduit; la tumeur a diminué de volume, s'est affaissée, mais il reste quelque chose de long et de pâteux que je crois être l'épiploon. Je chloroforme le malade, je fais encore une tentative vaine, et je passe à l'opération.

Jusqu'au sac, rien de particulier. Celui-cî ne renferme point de sérosité ; la partie herniée est une anse de l'intestin grêle affaissée, ne renfermant point ou peu de gaz, mais seule, sans épiploon ; elle est congestionnée, mais saine d'ailleurs. Je débride assez largement, et, ayant fait tendre de chaque côté le sac divisé, je tente encore vainement la réduction. J'attire alors l'intestin

jusqu'au mésentère, je porte le doigt autour de la partie herniée, je rencontre quelques brides disséminées, molles, récentes, qoe je détruis. Je cherche s'il n'en existe pas d'autres plus profondément, et, n'en trouvant pas, je réduis cette fois très-facilement.

45 grammes d'huile de ricin s(mt administrés quelques heures après l'opération; selles abondantes, appétit; ni fièvre, ni trace d'inflammation du péritoine, les jours suivants.

De pareils faits, sans être très-fréquents, ne sont pas absolument rares. Nous avons vu plushaut quelle était la conduite à tenir en pareille circonstance.

M. A Guérin, clans un cas analog*ue, après avoir débridé l'anneau, a dû ouvrir le sac, parce que des adhérences s'opposaient à la réduction. La malade g-uérit parfaitement.

Obs. V, (inédite), recueillie dans le service de M. A. Guérin, par M. Weiss, interne des hôpitaux. — Hernie crurale étranglée; ouverture du sac; pansement ouaté.

La nommée Élise P..., âgée de 44 ans, est entrée, le 22 novembre 1876, à la salle Saint-Maurice, n° 24 (Hôtel-Dieu), avec tous les signes de l'étranglement herniaire. Voici les renseignements fournis par la malade sur son histoire :

Depuis une dizaine d'années, elle porte dans le pli de Taine du côté droit une petite tumeur dure, qui n'a jamais donné lieu à aucun accident ni occasionné aucune gêne à la malade. Ce détail est important, parce que, d'après a marche des accidents, il est permis de croire qu'il existait depuis cette époque une pointe de hernie crurale contenant de l'épiploon.

Deux jours avant son entrée à l'hôpital, cette femme fut prise sans cause appréciable de vomissements alimentaires au début, mais qui ne tardèrent pas à devenir bilieux;. en même temps, elle éprouvait des douleurs vives dans tout le ventre et surtout au niveau de la tumeur, qui augmentait considérablement de volume. En outre, elle avait une constipation opiniâtre.

Vingt-quatre heures après le début de ces accidents, les vomissements devinrent stercoraux; l'état général de la malade s'aggrava, et elle se décida à entrer à rhô[)ital, le 22 novembre au soir.

Etal actuel. Au moment de son entrc:^, on constate chez cotte femme une Affre. 5

tumeur occupant le pli de l'aine du côté droit, et se dirigeant en dehors, parallèlement à l'arcade crurale, qu'on sentait manifestement au-dessus d'elle. Celte tumeur était dure, tendue, et ne présentait ni fluctuation, ni sonorité en aucun point. Elle était le siège d'une douleur assez vive, qu'exagérait la pression, et qui s'irradiait dans tout le ventre. Les téguments n'étaient pas altérés au niveau de la tumeur.

En même temps, la malade était dans un état général très-al armant. Elle avait des vomissements fécaloïdes incessants, une constipation complète; aucune émission de gaz n'avait lieu par l'anus; le ventre était ballonné. L'algidité commençait à se montrer; car la malade avait un refroidissement marqué du nez et des extrémités, la langue elle-même commençait à se refroidir. Cependant, la température centrale n'était pas encore abaissée ; le thermomètre marquait 37° dans l'aisselle.

En présence de ces signes, il n'était pas douteux que l'on eût affaire à vn étranglement herniaire, bien que l'examen direct de la tumeur ne permît pas d'affirmer à coup sûr la présence de l'intestin dans les parties herniées. Une péritonite herniaire simple n'eût pas donné lieu à des vomissements fécaloïdes aussi répétés, ni à une algidilé qui se prononçait d'heure en heure. L'indication d'opérer était formelle.

M. Guérin se décida à intervenir séance tenante. Voici quelques détails sur l'opération qu'il pratiqua :

Une incision verticale de 8 centimètres fut faite au niveau de la tumeur. Elle n'intéressait que la peau, le tissu cellulaire sous-jacent, et s'arrêtait au niveau du sac herniaire qui fut, du reste, très-fiicile à reconnaître. A ce moment, M. Guérin porta son doigt sur le collet herniaire, et, faisant glisser un bistouri boutonné à ce niveau, il pratiqua des débridements multiples en haut et en dedans sans ouvrir le sac. Puis, selon son habitude, il pratiqua le taxis pour faire rentrer les parties herniées dans la cavité abdominale, mais il n'y put réussir. La tumeur, il est vrai, parut diminuer de volume, mais à aucun moment M. Guérin n'eut la sensation que donne l'intestin que l'on réduit. De plus, voyant une petite bride fibreuse qui bridait la base du sac herniaire, il se décida pour plus de sûreté à ouvrir le sac, afin de s'assurer de la nature des parties qu'il renfermait encore. Cette ouverture ne se fit qu'avec la plus grande difficulté, à cause des adhérences intimes, qui unissaient la face interne du sac avec les parties contenues, c'est-à-dire avec l'épiploon, qu'il contenait seul. Quant à une anse intestinale, on n'en trouva plus trace. Il est vrai de

dire que M. Giiérin se garda de déeoUer l'épiploon dans une grande étendue et se contenta de s'assurer qu'au niveau du collet il ne se trouvait plus d'anse intestinale. Puis il fit trois points de sutures superficiels et mit son pansement ouaté, ainsi qu'il a l'habitude de le faire.

Il est évident pour nous, dans ce que nous venons de dire, que la hernie dé cette femme, après avoir été épiploïque pendant dix ans, avait renfermé au moment du début des accidents, une anse ou une portion d'anse intestinale. Les accidents ont été trop graves pour que l'on puisse admettre une autre hypothèse et, d'autre part, ils ont cédé immédtateraent après l'opération. L'épiploon, du reste, ne présentait aucune trace d'inflammation.

On ne peut dire que dans ce cas la cavité péritonéale ait été ouverte, car les adhérences de l'épiploon avec le sac étaient non-seulement très-anciennes, mais elles avaient lieu dans presque toute l'étendue du sac, et il n'est pals certain que M. Guérin les ait détachées au niveau du collet.

23 novembre. Quoi qu'il en soit, dès le lendemain de l'opération, la malade se trouvait dans un état très-satisfaisant. Elle avait bien dormi. Les vomissements avaient cessé. Le pouls, qui était petit avant l'opération, s'était relevé. Le ventre n'est presque plus douloureux; la malade rend des gaz par l'anus. 60 grammes de sirop de morphine.

Le 24. Même état. 60 grammes de sirop de morphine.

Le 25. On prescrit un purgatif léger, parce que la malade se plaint d'une sensation de plénitude abdominale et qu'elle éprouve quelquesxoliques. Plusieurs évacuations se produisent dans la journée.

Le 26. La malade est très-soulagée.

Le 27. Le pansement ouaté que l'on a fait à la malade commence à avoir de l'odeur, ce qui se produit toujours lorsqu'il est impossible de le ftiire d'une façon parfaitement régulière.

Le 28. On enlève le pansement. On constate que la réunion par première intention ne s'est pas produite. Les fils métalliques ont coupé les chairs ; la plaie a néanmoins bon aspect ; la suppuration est peu abondante. On refait le pansement.

Le 30. Nouveau pansement, incomplet du reste.

4 décembre. Nouveau pansement ouaté. Bon état général et local.

Les adhérences les plus importantes sont celles qui se pro*

duisent dans des hernies habituellement non réduites ou mal réduites, qui contiennent de l'épiploon. La hernie n'étant pas maintenue, des adhérences peuvent s'établir entre le sac et son contenu, toujours en contact. L'intestin mobils et contractile s'y prête peu, mais il suffit de la plus lég-ère inflammation pour faire exsuder un peu de lymphe plastique, qui réunira plus ou moins étroitement le sac et l'épiploon. Ces hernies sont presque toujours volumineuses; elles peuvent s'enflammer, mais s'étranglent rarement. Cependant, dans quelques cas, fort rares à la vérité, on pourra être forcé d'opérer. Il ne faut pas song-er à opérer alors par la méthode ordinaire, La dissection des adhérences qui unissent le sac à son contenu serait extrêmement laborieuse, et donnerait beaucoup de sang*. Quel bénéfice trouverait-on, en outre, à réduire ces surfaces saig'nantes ? Il serait bien étonnant qu'il n'en résultât pas quelque accident. Arnaud réduisit ainsi une exomphale volumineuse, après avoir détaché les adhérences; le malade en mourut. La non-réduction est formellement indiquée; c'est Tavis de M. Gosselin, qui ne s'arrête même pas à l'idée que l'on puisse réduire.

L'incision du sac elle-même peut présenter en pareille occurence de fort g-randes difficultés. D'autre part, si l'on considère que Tinflammation joue toujours un g-rand rôle dans les accidents d'étrang-lement dont ces g-rosses hernies sont le siège, on conclura que le mieux c'est de débrider l'anneau sans réduire. Il est vrai qu'en procédant ainsi on risque de laisser l'intestin étrang-lé par des adhérences. On serait assez vite renseig-né par l'état du malade, qui ne s'améliorerait pas. En tout cas, cet inconvénient ne peut être mis en balanceavec celui qui résulterait de la dissection des brides et de la réduction des surfaces saig'nantes.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que des adhérences qui fixent au sac les parties herniées; il nous reste à parler de celles qui étranglent à l'intérieur du sac. Ce peuvent être des brides cellulaires, sous lesquelles l'intéstin s'eng-ag-e et ne peut plus se dég-ag-er ; la même chose peut arriver lorsque l'épiploon adhérent forme une corde, contre laquelle l'intestin peut s'appliquer. Dans d'autres cas, l'étrang-lement siég-e sur un orifice de l'épiploon qui a donné passag-eaux viscères hernies. Enfin, l'intestin peut s'être enroulé sur lui-même et s'être enveloppé dans son mésentère. Dans tous ces cas, le débridement de l'anneau ne lève pas l'étrang-lement. Cela n'a pas un très-g-rand inconvénient quand il s'ag-it de hernies ordinaires. Éprouvant de la résistance, on ouvre le sac, on constate le siég-e de l'étrang-lement qu'on lève aussitôt. Là encore, le débridement anticipé de l'anneau n'a rien compromis ; il est toujours temps de revenir au procédé classique. Mais cela peut avoir une toute autre importance lorsque, pour une raison quelconque, on s'est décidé à ne pas réduire. Nous avons déjà touché à cette question dans le parag-raphe précédent ; nous rappellërons seulement combien de pareils faits sont rares.

Néanmoins, les chirurg-iens partisans de la méthode de Petit ont attaché beaucoup d'importance au diag-nostic préalable du siég-e de l'étrang-lement. Dans certains cas, ce diagnostic est possible et même assez facile. Si l'on s'aperçoit, par exemple, que la partie supérieure de la hernie^ celle qui constitue le pédicule, rentre facilement par le taxis, tandis que la partie inférieure reste irréductible et que l'étrang-lenient persiste, on conclura facilement que l'étrang-lement ?iég-e à l'intérieur du sac: on pourra même savoir à peu près exactement le point où il se produit.

Luke indique un autre moyen, auquel il paraît attacher une g"rande importance. D'après lui, l'étrang'lement s'oppose à la transmission de l'impulsion propagée de la partie de la hernie placée au-dessous de la constriction à celle qui est au dessus, Il n'est besoin de rien de plus, en nous servant de la connaissance de ce fait, que de presser solidement la tumeur entre les doig-ts d'une main, dans le but de déterminer une impulsion, tandis que les doig-ts de l'autre main déterminent le point précis où |cette impulsion cesse de se faire sentir. C'egt en ce point qu'on trouvera le siég-e de l'étranglement.

Le diag-nostic est infiniment plus facile lorsqu'on estfarrivé directement sur le sac. On constate que l'étrang'lement ne siég-e pas à l^anneau, puisque, après l'avoir incisé, on ne peut pas réduire. Il ne siég-e pas au collet, car on ne sent pas le pédicule de la tumeur resserré et aplati, et, si par de lég-ères tractions on attire le collet sous les yeux, on n'y voit nulle trace de constriction. D'autre part, la partie supérieure de la hernie rentre, tandis que la partie inférieure reste irréductible. Il est impossible de méconnaître, en pareil cas, l'existence d'un étrang'lement à l'intérieur du sac.

Enrésumé, dans le cas de hernies antérieurement irréductibles par adhérences, étrang-lées au niveau de l'anneau, il faut pratiquer la kélolomie sans ouverture du sac et sans réduction. Si la hernie est étrang-lée par des adhérences à l'intérieur du sac, et qu'on ait fait le diagnostic du siège de l'étranglement, on doit recourir au procédé ordinaire. Si l'on n'a pas reconnu le siège de la constriction, la résistance que l'on éprouve à réduire, après avoir simplement débridé l'anneau, doit engager le chirurgien à ouvrir le sac. Lorsque, en pareil nas, après avoir débridé l'anneau, on n'a pas réduit la

hernie, on est averti par la persistance des phénomènes d'étrang'lement que la constriction n'a pas été levée.

6" Epiplocèle et entéro-épiplocèle. — Ordinairement, la présence de l'épiploon dans une hernie n'est pas une complication ; l'épiploon rentre facilement avec l'intestin. Dans certains cas cependant il adhère au sac, et, après que l'intestin s'est réduit plus ou moins facilement, il reste une masse épiploïque irréductible. On pourrait alors ouvrir le-; sac et réséquer l'épiploon. Mais cette manière d'ag'ir ne présente g'uère que des inconvénients. M. Golson (de Beauvais) y a eu recours chez la malade qui fait le sujet de sa huitième observation : il n'a pas eu à s'en louer. La malade a g-uéri, mais a présenté des accidents très-g-raves. Chez une autre malade, il a abandonné l'épiploon dans le sac non ouvert; la g-uérison a été prompte et facile. Telle serait la conduite que l'on devrait adopter en pareil cas.

Lorsque la hernie est uniquement épiploïque, les accidents d'inflammation et d'étrang-lement dont elle est le siég-e n'ont pas ordinairement une g*rande gravité. Si, après le taxis, elle ne rentre pas, il n'y faut pas toucher ; au bout de quelques jours, tout rentre dans l'ordre. Nous n'avons donc pas à en parler davantag-e.

7° Obstacle à la cure radicale. — J.-L. Petit avait cru d'abord que son procédé était particulièrement favorable ^ la cure radicale. Pour l'obtenir, il ref)oussait le sac dans l'anneau et l'y maintenait par un pansement, approprié. L'expérience lui apprit à lui-même à quel point il se trompait ; il dut y renoncer à la fin de sa carrière. Il est clair, en effet, que la dilatation de l'anneau, qui résulte de son incision, doit favoriser la reproduction de la hernie. Le même inconvénient a Heu pour l'opération ordinaire, car il e«!t bien rare qu'on

débride le collet sans intéresser l'anneau. Il faut remarquer d'ailleurs que la hernie qui se reproduit a bien moins de chances de s'étrang-ler â travers l'anneau élarg-i. Du reste, qui song'erait à abandonner un procédé qui donne plus de chances de g-uérison dans le cais d'étrang-Iement, pour en choisir un moins sûr, mais laissant un vag-ue espoir de cure radicale toujours infiniment problématique?

Nous terminerons ce chapitre en nous résumant dans les conclusions suivantes :

A. Indications : 1° Le débridement de l'anneau sans ouverture du sac est indiqué pour les hernies intestinales et les entéro-épiplocèles non g-ang-rénées.

2° Le débridement de l'anneau sans réduction est indiqué pour les g-rosses hernies fortement enflammées. La non-réduction est presque nécessaire dans le cas d'irréductibilité antérieure à l'étrang-lement.

3° Le débridement de l'anneau sans découvrir le sac est indiqué pour les g-rosses hernies à la fois étranglées et enflammées.

B. '^ Contre-indications : Le débridement sans ouverture du sac est contre-indiqué :

i° Toutes les fois que l'on peut craindre l'existence de la g-ang-rène ;

2° Lorsque l'étranglement siég-e au collet du sac; 3° Lorsque l'étrang-lement est produit sur des brides à l'intérieur du sac.