NOMS DES OPÉRATEURS. TENTATIVES. INTÉGRITÉ DU SAC. INCISION DU SAC

Luke. 31 24 7

Colson. 4 4 »

A. Cooper. 11 »

A. Guérin. 8 6 2

Ainsi, ce n'est g-uère que dans un cinquième des cas que Ton a dû renoncer à pratiquer cette opération après l'avoir tentée. Voici l'observation d'un cas, dans lequel M. A. Guérin a été forcé d'inciser le sac, parce que la réduction ne pouvait pas se faire.

Obs. VI (personnelle), recueillie dans le service de M. A. Guérin. — Hernie cruralè étranglée; opération avec ouverture du sac; mort' par choléra herniaire.

La nommée Jeanne L..., âgée de 40 ans, ménagère, est atteinte depuis deux ans environ d'une hernie crurale du côté droir. Elle portait habituellement un bandage, qui maintenait la hernie. Cependant, celle-ci sortait parfois, mais rentrait au bout de quelques heures.

Le dimanche 5 décenabre, dans la soirée, sa hernie sortit de nouveau et ne put rentrer. Un médecin, appelé le lendemain, n'y toucha point et se contenta de faire appliquer de la glace. La malade fut prise, ce jour-là, de vomissements qui se reproduisirent le lendemain. Enfin, le mercredi 8 décembre, elle se décida à entrer à l'hôpital.

A son entrée, la malade a les traits tirés, les yeux caves, le teint très-pâle, en un mot, le faciès cholérique. Dans l'aine droile, on constate la présence d'une lum.eur du volume d'une petite orange, dure, bosselée, irréductible, et donnant à la percussion une nrilité complète, sauf en un point peu étendu.

Le ventre est ballonné ; la malade n'a pas eu de selle depuis le début des accidents.

L'opération est décidée et exécutée immédiatement par M. A. Guérin.

Une incision longue de 10 centimètres environ est pratiquée au niveau de la hernie. En incisant couche par couche, on arrive sur le sac, qui semble fortement étranglé par un anneau fibreux très-serré, surtout à la partie supérieure. On débride avec le bistouri boutonné la partie supérieure de l'anneau sans pouvoir réduire.

Le sac est alors incisé. Il s'écoule environ une cuillerée de liquide. On constate que la tumeur est constituée par une masse épiploïque, au milieu de laquelle est cachée une petite anse intestinale rouge présentant dé nombreuses adhérences avec les parties voisines. Les adhérences sont facilement déchirées; l'anse intestinale est rentrée, ainsi que l'épiploon.

On réunit les lèvres de la plaie par une suture entortillée, sauf dans le tiers inférieur; après 'quoi l'on procède à l'application du pansement ouaté.

Le surlendemain, la malade meurt, après avoir présenté tous les symptômes du choléra herniaire; abaissement de la température, faiblesse et rapidité du pouls, etc. Les stimulants les plus énergiques (alcool, vin de Champagne) n'ont pu la relever de cette prostration progressive.

A l'autopsie, on ne trou\e aucune lésion appréciable pouvant expliquer la mort. L'intestin et le péritoine sont sains; il est même impossible de distinguer quelle était l'anse herniée.

L'opération de Petit est d'autant plus applicable à la hernie crurale que, dans cette variété surtout, le taxis sur le sac présente deg'randsavantag'es sur letaxis médiat. La courbure complexe qu'elle affecte est habituellement un obstacle à sa réduction. Lorsqu'on opère directement le sac après l'avoir mis à nu, on redresse bien plus facilement le Z formé par la déviation ; on rectifie la direction que l'on doit donner aux efforts de réduction ; on a par conséquent plus de chances de réussite.

. Sur 352 cas d'opération sans ouverture du sac, que nous avons pu relever, on compte 239 hernies crurales. Cette pro-

portion considérable montre bien que cette variété se prête particulièrement à l'application du procédé de Petit.

Sur 40 opérations pratiquées avec la méthode ordinaire par M. Gosselin, il a obtenu 24 g'uérisons et 16 morts.

239 hernies crurales opérées par le procédé de Petit, ont donné 180 g'uérisons et S9 morts.

Ainsi, M. Gosselin, avec son habileté et sa compétence reconnues, a eu plus du tiers de morts, tandis que l'opération de Petit a donné entre les mains d'opérateurs de valeur trèsdiverse plus des trois quarts de g-uérisons.

La différence est beaucoup moins gTande, si l'on compare seulement les cas oii l'opération a été faite après 50 heures.

25 opérés après 50 heures ont donné à M. Gosselin 13 g'uérisons et 12 morts.

27 opérés après 50 heures sans ouverture du sac ont donné 16 guérisons et 11 morts.

Il y a encore un avantag-e pour l'opération de Petit, mais il est relativement minime. Les hernies crurales étant les plus étroitement étrang'lées, sont celles qui se g-ang-rènent le plus tôt. L'opération de Petit est donc contre-indiquée lorsque la date de l'étrang'lement est un peu avancée.

L'opération de Petit est, en résumé, particulièrement applicables aux hernies crurales ; mais c'est surtout dans cette variété qu'il faut tenir compte des contre-indications résultant de la date avancée de l'étrang'lement,

in. Hernies ombilicales.

On sait très-peu de chose sur le mode d'étrang-lement des hernies ombilicales. S'étrang'lent-elles sur le collet du sac ou sur l'anneau ? Cet anneau doit- il être considéré comme na-

turel ou comme artificiel? Ce sont autant de questions auxquelles il est difficile de répondre dans l'état actuel de la science. Cependant, « le péritoine qui forme le sac desexomphales étant g-énéralement très-distendu, très-aminci, paraît moins apte à subir au niveau du collet la transformation fibreuse (1) ». Mais il est un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord, c'est l'extrême gravité de la kélotomie dans cette variété. Les mauvais résultats de l'opération ont été surtout mis en relief dans la discussion qui eut lieu à ce sujet à la société de chirurg'ie en 1861c

M. Hug'uier, le promoteur de cette discussion, concluait que:

(( Dans la hernie ombilicale, qu'elle soit seulement intestinale ou entéro-épiploïque, il serait peut-être préférable d'abandonner la hernie aux efforts de la nature, en surveillant et en combattant les complications, que de pratiquer l'opération de la kélotomie complète (2) ».

Pour soutenir cette opinion, Hug-uier se basait sur un ensemble de faits malheureux, résumés dans une statistique qui fournissait sur 23 cas 3 g-uérisons seulement. Il citait ensuite quatre cas sans opération, tous les quatre terminés heureusement.

Il y avait peut-être bien quelque exag-ération dans les résultats présentés par Hug'uier. Cependant, en admettant même qu'il ait mis la main sur une suite de séries malheureuses, de pareils chiffres sont toujours fort effrayants.

Plusieurs des raisons invoquées pour exphquer la g-ravité du pronostic nous intéressent particulièrement. Ce sont : la

(1) Duplay. Thèae d agrégatiou en chirurgie, 1866, p. 71.

(2) Bulletin de a Société de chirurgie de Paris pendant l'année 1861, 2" série, t. II, p. 661.

lésion facile de l'intestin par le chirurg-ien à cause du peu d'abondance de la sérosité contenue dans le sac, l'irruption des parties herniées à travers les enveloppes incisées (irruption qui a parfois été telle que l'on a été oblig-é de laisser mourir le malade avec une g-rande partie des intestins hors du ventre), le voisinag'e du péritoine abdominal, sur lequel porte nécessairement le couteau, enfin la facilité avec laquelle les liquides de la plaie tombent dans l'abdomen.

M. Richet insista plus particulièrement sur deux de ces causes de mort; ce sont précisément celles qui ont le plus de rapport avec le sujet que nous traitons.

1^ La nécessité d'inçiser le péritoine. — Dans les hernies ing*uinales, le collet est dans certains cas assez loin de la cavité abdominale ; dans la hernie crurale étranglée sur le fascia crebriformis, il en est fort loin. Dans la hernie ombilicale, au contraire, l'anneau est mince et tranchant, de sorte que, en incisant le collet, on coupe non-seulement le péritoine qui constitue le sac, mais aussi le péritoine abdominal.

2° L écoulement des liquides de la plaie dans l'abdomen. — Ici je ne puis mieux faire que délaisser la parole à M. le professeur Richet :

« Dans l'exomphale, le sac constitue une sorte d'entonnoir dont la partie évasée est dirig-ée du côté des tég-uments, tandis que l'ouverture rétrécie correspond à l'anneau ombilical. De là, résulte que le malade étant couché sur le dos, ainsi qu'il arrive après la kélotomie, les liquides sécrétés par le sac viennent naturellement se rassembler vers la partie la plus déclive, c'est-à-dire vers l'orifice herniaire, où la paroi perpendiculaire du sac les conduit fatalement. De là, à s insinuer dans la cavité péritonéale, il n'y a qu'un pas ; car rien ne peut les arrêter ; tout, au contraire, contribue à les dirig-er

Vers le fond de l'entonnoif que représente lei sac. Inutile d'insister sur les fâcheuses conséquences qui peuvent résulter d'une pareille disposition. » (1)

Lorsqu'on ne débride pas le sac, on n'est exposé à aucun de ces accidents ; on ne craint pas de blesser l'intestin ; les intestins contenus dans leur enveloppe ne peuvent se précipiter au dehors, enfin et surtout on ne blesse pas le péritoine, et l'on n'ouvre pas une larg-e porte à l'entrée des liquides de la plaie dans la cavité péritonéale.

Cependant, on peut élever de nombreuses objections à l'emploi de ce procédé en pareil cas. D'abord, le sac est tellement aminci, qu'il semble que ce soit seulement un peù de tissu cellulaire tassé et comprimé comme celui qui forme la paroi des bourses séreuses.

D'autre part, il existe souvent entre le collet du sac et le pourtour de l'anneau des adhérences intimes, qui empêchent qu'on puisse isoler l'un de l'autre, et par conséquent inciser l'un sans toucher à l'autre. M. le professeur Verneuil a parliculièvement fait ressortir ce fait dans les quelques mots qui furent échang-és à ce sujet dans la séance de -la Sociélé de chirurg-ie du 21 avril 1875.

Il est clair que, dans le cas oii le sac n'est pas distinct du tissu cellulaire environnant, il n'est pas possible de l'éparg-ner. Mais heureusement, il n'en est pas toujours ainsi, comme le démontrent les 10 cas de hernie ombilicale opérés par le procédé de Petit, qui font partie de notre statistique. Il ressort ég-alement des mêmes faits que les adhérences unissant le collet à l'anneau ne sont pas aussi constants qu'on l'a cru, et que, lorsqu'elles existent, elles peuvent parfois être assez

(1) Bulletin de la Société de chirurgie de 1861, p. 711.

facilement rompues. C'est ce qile fait bien ressortir l'observalion suivante :

Obs. VII. — Geo. Borlase Childs. The Lancet, 1848, vol. I, p. 308.

M. Ghilds fat appelé par M. Glarke, le 8 mars 1848, auprès d'iihé feraràé de 35 ans, d'Un embonpoint considérable, affectée d'Une voliimiiieuSe hernie ombilicale qui s'était étranglée au milieu de la nuit précédente. Cette hernie datait de deux ans et, bien qu'irréductible, n'avait jamais donné lieu à aucun accident.

La tumeur herniaire, longue d'au moins 8 pouces dans son plus grand diamètre, s'étendait surtout à la gauche de l'ombilic, qui était profondément déprimé; elh était constituée p^r une grande quantité d'épiploon, aiissi bifen que d'intestin.

L'opération fut immédiatement décidée, et la préférence donnée à la méthode de M. Gay, en s'appuyant sur ce fait que le grand volume de la hernie, l'embonpoint de la malade et l'étendue de la plaie nécessitée par l'opération ordinaire ne pouvaient guère permettre d'espérer un résultat autre que la mort,

M. Childs procède à l'opération après l'administration du chloroformé. Ùiïe incision fut pratiquée à travers les téguments et l'aponévrose superficielle: sur le côté droit, jUsle en dehors de la masse herniaire, et dans une étendue qui ne dépasse pas 1 pouce de longueur. Le doigt fut introduit dans la plaie, et, après avoir rompu quelques brides de tissu cellulaire et autres, qui ne lui opposèrent qu'un faible obstacle, atteignit le collet du sac, à une profondeur d'au moins 4 pouces. On peut alors sentir facilement l'anneau ombilical formant l'étranglement et embrassant le collet du ii,ac auquel il était adhérent par quelques brides résistatitéS; Celles-ci furent rohapues aVee l'extrémité du doigt; mais non sails peine, à cause de la grande profondeur à laquelle il fallait opérer. Une sonde cannelée fut alors introduite entre le sac et l'anneau, guidée par le doigt, qui fut maintenu dans la plaie, et l'arête fut incisée. Après la rupture de quelques brides plus profondes, l'étranglement, fut définitivement levé et le contenu du sac rentra immédiatement dans l'abdomen. Le bandage habituel fut aussitôt replacé, et aucune complication ne vint retarder la complète guérison de la malade.

L'opération dite de M. Gay est celle de Petit. Les Anglais eux-raêmes reconnaissent ordinairement que ce dernier est le véritable auteur de ce procédé, qu'ils désignent sous le nom de Petit's opération. Lorsqu'on a lu le passage des œuvres de J. L. Petit qui traite de ce sujet, il ne peut rester aucun doute à cet ésfard

M A Guérin, pour éviter d^être arrêté par les adhérences qui unissent l'anneau au collet, conseille d'inciser l'anneau de dehors en dedans (1). ,

Nous avons vu précédemment quels mauvais résultats donnait lakélototomie ordinaire dans les hernies ombilicales. Si nous nous reportons à la statistique déjà citée, nous trou-, vous que sur 10 opérations il y a eu 2 morts et 8 guerisons. S'il s'agissait de hernies crurales ou inguinales, ces chiffres seraient déjà encourageants, mais quand on les compare à ceux que fournit l'opération ordinaire qui a donne a M. Gosselin 3 morts sur 3 opérés (2), ils sont au-dessus de

toute attente. , , , •

Dès lors, il n'y a plus lieu de mettre en balance les inconvénients de l'intervention et ceux de l'expectation ; la kelotomie, non pas complète au sens où l'entendait Huguier mais sans ouverture du sac, est certainement lapratique qm donne, et de beaucoup, le plus de chances de réussite.

Quant aux obstacles que l'on pourrait rencontrer dan cette opération, sans nier leur fréquence relative, on peut affirmer qu'ils ne sont pas aussi constants qu on 1 a prétendu En efïet, sur 5 cas dans lesquels on l'a tentée, on a pu la p. atiquer 2 fois. Nous donnons ce chiffre restreint parce que peu

(1) Bulletin de la Société de chirurgie de 1875, p. 859.

(2) Gosselin. Leçons sur les hernies, p. 260.

d'auteurs donnent en même temps la proportion des cas dans lesquels ils ont tenté d'opérer sans ouvrir le sac, et de ceux dans lesquels ils ont pu y parvenir.

Nous ne saurions trop recommander d'essayer ce procédé dans le cas d'étrang'lement de la hernie ombilicale. La mort est si souvent le résultat de cet accident, que c'est un devoir de recourir à tous les moyens qui offrent quelque chance de salut plutôt que de « laisser mourir le malade si vilainement ».

En raison de l'importance qu'il y a à adopter cette manière d'ag'ir, je crois devoir publier les observations suivantes, bien qu'elles ne soient pas inédites.

Obs. VIII. — Astley Cooper. Œuvres complètes, p. 345.

Le 25 février 1807, M. Shannon me pria de voir Madame Aaron, â,ofée de 52 ans, qui était en proie à des symptômes de hernie étranglée. Elle portait depuis longtemps uneexomphale épiploïque irréductible, offrant la forme d'un melon, pour laquelle elle avait fait usage d'un bandage concave. La pelote de ce bandage éiait en étain et recouverte de peau. Depuis deux mois, la malade avait une toux très-violente, accompagnée de dyspnée. Dans un accès de toux qu'elle eut le 31 janvier, elle sentit que la tumeur devenait tendue; une vioente douleur se manifesta dans l'abdomen ; ces symptômes s'accompagnèrent de constipation et de nausées. Toutefois, le 2 février, il y eut plusieurs selles. Mais le 3, la douleur s'accrut beaucoup; les vomissements devinrent fréquents et continuèrent le 4 et le 5.

Les symptômes existant depuis trop longtemps pour que le taxis pût offrir quelques chances de fuccès, je proposai l'opération qui fut acceptée et qui fut pratiquée à une heure de l'ai^rès-midi. Je priai M. Shannon de lirer la tumeur en bas vers le pubis, et je fis une incision de 2 pouces, qui ne comprit que la peau. Cette incision fut faite vis-à-vis la partie supérieure du collet du sac lierniaire. Elle mit à découvert un fascia auquel je fis une ouverture suffisante pour admettre une sonde cannelée, que je fis glisser jusqu'à l'ouverture de l'ombilic, et sur laquelle je me guidai pour diviser ce fascia.

Passant alors mon doigt entre rorifice du sac et la ligne blanche dans le lieu oij çelle-rci forme l'ouverture ombilicale, je divis'ii celte ouverture, avec le bistouri boutonné, dans une étendue d'environ trois quarts de pouce,

J'exerçai, dans ce moment, sur la tumeur une pression, qui fit rentrer aussitôt une portion de l'intestin dans l'abdomen. Une bandelette agglutinative l'ut aussitôt appliquée sur la plaie.

Le sac resta donc ainsi sans ouverture , et l'étranglement n'étant pas causé par le collet du sac, cette opération simple et facile fut suffisante pour me permettre de réduire la hernie.

Le soir, il y eut deux selles immédiatement après l'opération, et six autres évacuations eurent lieu dans l'après-midi. Les vomissements cessèrent, et la tumeur devint parfaitement molle.

Le 6 février, à 3 heures du matin, immédiatement après une quinte violente de toux, douleur et chaleur dans l'abdomen, suivie de nausées. Les vomissements continuèrent jusqu'à 9 heures. Ace moment, je trouvai la tumeur aussi tendue qu'avant l'opération, et, quand je la comprimai, l'intestin rentra avec un bruit de gargouillement.

Je me félicitai beaucoup de n'avoir point ouvert le sac, car la mort eut presque certainement suivi cette seconde hernie.

Dès lors tout se passa bien, et la malade fut hors de danger le IS février.

Obs. IX. — Lue par M. Nicaise, au nom de M. Alph. Guériu (Bulletin de la Société

de chirurgie de 1875, p. 357).

Le 13 février 1875, j'étais appelé près d'un vieillard, âgé de 79 ans, qui était affecté d'une hernie ombilicale étranglée.

Cette hernie, qui remontait à plusieurs années, avait toujours été mal contenue, avec des bandages presque toujours insuffisants.

Lorsque je vis M. P..., il vomissait depuis, deux jours; son pouls était petit et battait 100 fois par minute; sa peau était froide à la face et aux extrémités; des tentatives de taxis pratiquées à plusieurs reprises étaient restées sans effet.

• La hernie, du volume du poing, était constituée par deux parties distinctes : l'une éiait très-sonore; l'autre donnait un son mat à la percussion. La première était manifestement formée par une anse intestinale, tandis que la seconde résultait d'une portion considérable de l'épiploon. La grosseur de la

hernie me donna l'espoir qu'une tentative de taxis, pratiquée pendant que le malade serait soumis à l'action du chloroforme, pourrait réussir; mais bientôt l'événement fit évanouir cette, espérance.

Il était difficile de se prononcer' sur la cause de l'irréductibilité de cette hernie, qui,. bien évidemment, était déjà le siège d'une inflammation; la peau de la réj^ion était rouge, et, par la palpation, on trouvait un peu d'empâtement; mais comme elle était constituée par de l'épiploon et par une anse intestinale, il était possible que l'intestin ne fût pas adhérent au sac. N'y avait" il que de l'inflammation? N'y avait-il pas en outre un véritable étranglement? Il était difûcile de se prononcer à ce sujet. Ce que nous savions bien, c'est qu'il y avait dans cette tumeur un intestin qu'il était impossible de faire rentrer dans l'abdomen sans opération et nous ne pouvions nous dissimuler que nous assistions au commencement de cet état que l'on a, dans ces dernier temps, qualifié de choléra-herniaire.

Mon confrère, M. Sergent, ayant précédemment tenté tous les moyen employés en pareil cas, nous pratiquâmes l'opération séance tenante, et, comme, en 1869, j'avais déjà fait lakélotomie ombilicale sans ouvrir le sac, je me décidai encore à recourir à ce mode opératoire.

Dans ma première opération, j'avais cru pouvoir me contenter d'une simple incision longitudinale; mais j'avais rencontré des difficultés sérieuses, provenant de la couche adipeuse à travers laquelle il faut arriver sur le pédicule de la tumeur. Les aides écartèrent avec peine les lèvres de l'incision, que je n'osais pas agrandir par en bas, dans la crainte d'ouvrir le sac, séparé de la peau par une couche très-mince de tissu cellulaire, qui, en ce point, était complètement dépourvu de graisse.

Chez M. V..., je constatais une disposition semblable ; je résolus, en conséquence, de faire une incision en L, de manière à avoir ainsi un lambeau qu'il serait facile d'écarter. La branche verticale de l'L fut pratiquée sur la ligne médiane, l'incision horizontale un peu au-dessous de la naissance du pédicule de la hernie, c'est-à-dire un peu au-dessus de l'anneau herniaire. J'arrivai ainsi très facilement sur l'aponévrose du grand oblique. Ayant appris par expérience que l'on ne peut pas inciser de dedans en dehors l'anneau fibreux par lequel passent les hernies ombilicales, parce que le tissu cellulaire voisin, acquérant une consistance aponévrotique, constitue une lamelle résistante qu' se continue sans ligne de démarcation avec l'anneau herniaire, j'incisai la ligne médiane de dehors en dedans, on procédant lentement, avec la plus

Jurande précaution. J'arrivai ainsi très-facilement aii-dessns et en dedans de l'orifice par lequel l'intestin était sorti et de la cavité abdominale. Prenant, enfin, avec une pince les faisceaux qui constituaient cet orifice et les soulevant, je les incisai ; le sac m'apparut alors comme une [ioche très-régulière, à parois épaisses, constituée par le péritoine épaissi.

En pressant le fond de la hernie, je fis rentrer sans peine une anse intestinale. Cette réduction s'accompagna du glou-glou ordinaire. Je tentai ensuite de réduire l'épiploon; mais ayant échoué, je crus ne pas devoir insister.

Pour arriver à ce résultat, j'avais tait, à la vérité, une incision composée; mais ses deux branches n'avaient pas, la verticale, plus de 4 centimètres, l'horizontale, plus de 3.

Ayant enveloppé le ventre du malade d'une grande bande d'ouate maintenue par un bandage de corps, nous prescrivîmes de l'opium et un peu de rhum. Les vomissements furent remplacés par un hoquet fréquent et très pénible; mais bientôt le malade se réchauffa.

Le lendemain, le malade qui, la veille, avait la face grippée, paraissait calme et confiant; le pouls avait la même fréquence, mais il était moins dépressible, la langue était sèche et le hoquet persistait, la douleur du ventre avait beaucoup diminué (glace, bouillon, opium et potion alcoolisée).

Au bout de 48 heures, nous enlevâmes le pansement et nous reconnûmes que la plaie avait une belle apparence et que l'anse intestinale était restée réduite.

Le septième jour, il y avait dans ce qui restait de la hernie une fluctuation très-manifeste avec empâtement. Craignant, malgré l'apaisement des autres symptômes, que l'inflammation de l'épiploon ne fût terminée par suppuration, je fis une ponction avec le bistouri, et aussitôt il s'écoula un flot de sérosité d'une couleur citrine, un peu foncée. Le pansement ayant été replacé, il n'y eut ni douleur, ni fièvre. Le hoquet avait cessé, il ne se reprodui:5it p.is.

Le malade commença à manger, et, au bout de trois semaines, sa guérison était complète.