PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

On a prétendu que la kélotomie par le procédé de Petit présente de plus grandes difficultés que la kélotomie ordinaire. Nous ne répondrons pas que l'inhabileté du chirurg*ien n'est jamais un arg-ument; nous croyons, au contraire, que si l'objection était fpndée, elle aurait une extrême importance. Il n'y a pas que les g-rands chirurg'iens qui soient appelés à débrider les hernies étrang-lées ; le moindre praticien peut être oblig-é de pratiquer cette opération d'urg'cnce, de l'improviser, pour ainsi dire ; un procédé opératoire plus difficile que les autres, quels que soient d'ailleurs ses avantag-es, aurait donc nécessairement peu de chances d'entrer dans la pratique. Mais il est faux qu'il soit plus difficile de laisser le sac intact que de l'ouvrir. Velpeau, qui n'était certainement pas partial en faveur de cette opération, reconnaissait qu'elle n'est pas plus délicate que la kélotomie ordinaire {i). Tous les chirurg'iens qui l'ont pratiquée, M. Al. Guérin, entre autres, sont arrivés à la même conclusion. D'un autre côté, elle offre, au simple point de vue opératoire, une supériorité incontestable; elle expose moins à la blessure de l'intestin, puisque l'on doit toujours rester en dehors du sac. Quel est le chirur- 8*160 qui ne sera pas heureux d'avoir moins à craindre ce péril ?

Le temps le plus délicat dans tous les procédés de kélotomie, est celui où il faut reconnaître si l'on n'est pas sur le

(1) Velpeau. Médecine opératoire, t. II, p. 214.

sac, soit pour l'inciser, soit pour le laisser intact. Le résultat del' erreur dans l'opération ordinaire peut être que l'on ouvre larg*ement l'intestin, croyant ouvrir le sac. Dans l'opération de Petit, il ne peut arriver que deux choses. Si l'on a incisé le sac sans s'en apercevoir, on arrive sur l'intestin ; mais on ne l'ouvre pas, puisqu'on a l'intention de ne pas toucher au sac, que l'on croit avoir sous les yeux, et il est difficile qu'en procédant aux efforts de taxis, après débridement de l'anneau, on ne s'aperçoive pas de son erreur. «Si, au contraire, on n'est pas encore sur le sac, lorsque l'on croit y être, la difficulté de trouver l'anneau d'étrang-lement fait voir que l'on s'était trompé; le résultat d'ailleurs n'aura aucun inconvénients sérieux.

Passons maintenant en revue les différents temps de l'opération.

1° Ipcision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. — Cetteincision ne présente rien de spécial dans le cas particulier., Elle sera simple, si la hernie n'est pas très-volumineuse; oni sera, au contraire forcé de la faire en T ou en L, si la tumeur' est g-rosse. Il faut avoir toujours soin que la partie supérieure de l'incision dépasse le sîég-e de l'étrang'lement.

2° Isolement du sac. — Dans les hernies récentes, il est ordinairement assez facile de reconnaître le sac; il est encore distinct des autres enveloppes et a conservé à peu près l'aspect et la transparence du péritoine. Mais dans les vieilles hernief " cela peut être beaucoup moins aisé. Parfois, il est tellemen^l aminci qu'il a presque disparu; cela se voit surtout pour le; hernies ombilicales. D'autres fois, au contraire, il est hypertrophié et présente presque l'aspect et la résistance d'une apo ' névrose. Lorsqu'on le pince lég-ôrement entre le pouce e l'index, on sent qu'on peut le faire g-lisser sur un org-anf

plus tendu situé au-dessous et qui est l'intestin. Le meilleur moyen de reconnaître si l'on est sur le sac me semble être celui indiqué en ces termes par M. Golson (de Beau vais).

« Le collet, au lieu de se continuer, comme les couches qui le recouvrent, avec le bord de l'anneau, se rétrécit, se ramasse en cordon et s'eng-ag-e au-dessous des lig-aments dans l'anneau fibreux. (4)

Une fois arrivé sur le sac, faut-il débrider immédiatement l'anneau, ou isoler d'abord la tumeur de manière à exercer sur elle un taxis plus facile et mieux dirig*é? M. Doutrelepont emploie ce dernier procédé. Voici comment il le décrit :

« La paroi du sac une fois mise à nu, je sépare complètement le sac des tissus voisins, ce qui se fait en g-énéral trèsfacilement avec les doigt seuls. Ce n'est que rarement qu'on est oblig*é de recourir à l'instrument tranchant pour détruire des adhérences par trop résistantes. De cette manière, on arrive à dég'ag'er complètement le sac, et l'on peut examiner la tumeur herniaire sous toutes ses faces, depuis son extrémité inférieure jusqu'à son collet, que l'on voit s'eng-ag^er dans l'anneau. Je considère comme extrêmement important ce dégagement complet du sac, que j'ai vu pratiquer par Busch et que j'ai toujours pratiqué moi-même. Je le crois beaucoup plus avantag-eux et beaucoup plus sûr que le dégag'ement partiel. On reconnaît ainsi, en e-fîet, si l'on est réellement sur le sac, et s'il n'existe pas au-devant de lui une couche de tissu cellulaire. On peut encore se rendre un compte assez exact de l'état du contenu du sac, du moins dans le cas où celui-ci n'est pas trop épaissi. Cette pratique n'offre

(1) E. Col3on(de Beauvais). Loc. cit., p. 7.

aucun inconvénient. Tout au plus, pourrait-on dire que la plaie met quelques jours de plus à se cicatriser que par la méthode ordinaire. Mais cette perte de temps n'est-elle pas compensée largement par la sécurité plus g-rande de l'opération ?» (1)

Je reconnais facilement que cette manière de procéder offre quelques avantag-es. Elle a un g-rand inconvénient, elle complique l'opération, et, j'ai déjà répété souvent pourquoi je suis disposé à repousser tout ce qui tend à rendre cette opération moins simple. Néanmoins, dans les petites hernies récentes, oii cette manœuvre ne présentera pas de g-randes difficultés, on pourra la tenter. Malheureusement, c'est en pareil cas qu'elle présente le moins d'avantag-es. Elle serait surtout utile dans le cas de vieilles hernies, dont le sac est parfois méconnaissable ; elle permettrait de l'isoler et de le reconnaître; mais les difficultés sont alors très-g-randes, le sac étant plus ou moins intimement confondu avec les tissus environnants; enfin, on a produit un traumatisme considérable donnant des surfaces saignantes qui suppureront longtemps, et qui pourront compromettre, ou tout au moins retarder la g-uérison.

Cependant, il est évident que si l'on pensait que des arJhérences extérieures au sac s'opposent à la réduction, il ne faudrait pas hésiter à les rompre. Mais ces cas sont exceptionnels,

3° Débridement de Vanrmau. — On peut débrider l'anneau de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

a. De dedans en dehors. — On porte le doig-t sur l'anneaui d'étrang'lement; avecla pulpe du doigt on déprime lég-ère-

(1) Doutrelepont. Loc. cit., p. 480 et seq.

ment l'intestin; on g'iisse sur l'ong-le un bistouri boutonné placé à plat, puis, une fois qu'il est introduit, on le retourne, de manière à ce que son tranchant incise lég-èrement l'anneau fibreux. Si une seule de ces manœuvres ne suffit pas, on recommence plusieurs fois; on pratique alors le débridemeiit multiple. Après chaque débridement, on cherche à introduire doucement le doig-t entre l'intestin et l'anneau, de manière à dilater celui-ci.

Tel est le procédé le plus ordinaire. Dans tous les cas oii l'anneau est constitué par des fibres peu résistantes, par exemple, dans les hernies crurales étrang-lées sur le fascia crebriformis.if suffit souvent d'érailler l'anneau au lieu de l'inciser. Malg-aig-ne se servait, habituellement d'une spatule ou simplement de l'ong-le pour opérer cette manœuvre. M. Lefort emploie dans le même but l'extrémité de la sonde cannelée sans se servir du bistouri. (Communication orale).

b. De dehors en dedans. — Quelques auteurs préfèrent ce mode de débridement. Voici ce que dit à ce sujet M. Doutrelepont, dans son excellent mémoire :

« Le débridement peut se faire de dehors en dedans, comme Hesselbach l'a recommandé. Je préfère ce dernier procédé, grâce auquel on sait toujours exactement ce que l'on coupe. Tandis qu'un aide attire doucement la tumeur vers lui, on introduit une sonde cannelée entre le collet du sac et l'anneau, et l'on incise sur elle les tissus de dehors, en dedans » (i).

Je ne vois pas d'une façon bien nette, sauf pour les hernies ombilicales, les avantag-es que cette manière de débrider peut

(1) Doutrelepont. Loc. cit.

présenter. L'auteur conseille d'introduire une sonde cannelée sous l'anneau; il vaiit beaucoup mieux conduire le bistoiu-i sur le doig-t.

» Je crains toujours, dit M. Gosselin, les instruments qu'on fait pénétrer aveug-lément à une certaine profondeur derrière le contour herniaire, là où l'intestin peut être rencontré, blessé, tiraillé sans qu'on en soit averti par une sensation précise. Je préfère avoir pour g-uide mon doig-t que je fais entrer peu à peu, même en forçant, à mesure que mon bistouri ouvre le passag-e » (1).

Nous avons va dans un des chapitres précédents que quelques chirurg-ieris ne craig'neiit pas d'amincir le collet du sac, lorsqu'il paraît opposet* de- la résistance à la rédliction, Pour obtenir ce résultat, on pourrait se servir du bistouri ou de la sonde cannelée, je préférerais Ce dernie^ instrument, avec lequel on à moins de chances de blesser l'intestin. Nous avons déjà exposé ailleurs les raisons qui nous empêchent de défendre cette addition au procédé de Petit.

4° Taxis immédiat. — Lorsque, après avoir incisé l'anneau, on procède au taxis, il faut avoir bien Soin de dirig'er ses efforts dans le sens le plus favorable, et de redresser la direction plus ou moins contournée des parties herniées. Gela est important surtout pour les hernies crurales ; c'est Un des avantag-es du taxis immédiat que cette facilité pour dirig-er les efforts de réduction. Ge temps de l'opération se fait donc beaucoup plus facilement que le taxis ordinaire. Mais il faut avoir soin de retenir le sac en dehors, alors qu'on fait rentrer l'intestin, sans quoi on s'exposerait à réduire en masse, et, dans le cas oii la constriction siég-e au collet, on aurait

(1) Gosselin. Leçons sur les hernies, p. 441.

chang-é l'étrang-lement herniaire en étrang-lemenl interne. Il est assez facile d'empêcher cette réduction du sac ; il suffit de le retenir avec les doig-ts au moment oi» l'intestin commence à rentrer. M. Golson (de Beauvais) conseille dans le même but d'appliquer le doig-t indicateur de la main gauche sur le Collet de la tumeur pendant les efforts du taxis.

Faut-il tenter la .réunion par première intention ? On peut placer quelques points de suture à la partie supérieure et moyenne de la plaie, mais en ayant soin de laisser l'ang-le inférieur libre pour le passag-e du pus. Il ne serait peut-être pas prudent de fermer complètement l'incision ; le pus aurait de la tendance à fuser dans les parois abdominales ou à décoller le péritoine, ce qui serait une complication sérieuse. D'autre part, dans l'observation XIII on ne fit aucune suture, et la g-uérison ne se fit pas attendre sensiblement plus long-temps que dans les autres cas. Souvent la réunion tentée ne réussit pas; quelquefois même, on est oblig*é de décoller les lèvres de la plaie, qui commençaient à se réunir, afin de faciUter l'écoulement du pus. Cependant, dans l'observation XV, recueillie dans le service de M. A. Guérin, la réunion par première intention fut obtenue dans la partie supérieure de la plaie. Dans l'observation XVI, prise dans le service de M. Lefort, la réunion immédiate fut complète.

Les mêmes raisons qui s'opposent à l'adoption de la suture totale doivent faire éviter l'emploi des pansements fortement compressifs, favorisant la fusée du pus dans la paroi abdominale. Tel est le dang-er des appareds trop serrés. 11 est Vrai qu'on s'expose alors à la sortie momentanée d'une anse d intestin ; mais il est toujours facile de remédier promptenient à ce petit accident, surtout en prescrivant au malade un repos aussi complet que possible. Le pansement ouaté

remplit parfaitement ces indications ; il produit une compression douce et uniforme, qui, ici comme ailleurs, s'oppose à la production des fusées purulentes. Son seul inconvénient, c'est de n'être pas très-facile à appliquer dans celte région. Du reste, ici, cet inconvénient est presque un avantag-e. Il n'est pas possible de serrer le spica ouaté autant qu'on le fait pour le pansement des membres ; mais, précisément, nous savons que, dans le cas particulier, il ne faut pas chercher une trop forte compression. Quelque soin qu'on apporte à son application, il est difficile d'empêcher le passag-e de l'air sur les confins du pansement ; il est assez vite souillé par les déjections des malades ; on ne peut donc g-uère le laisser en place plus d'une huitaine de jours. Au bout de ce temps, la g'uérison est déjà en très-bonne voie.

On pourrait employer le pansement de Lister, qui a donné de bons résultats entre les mains de M. J. Lucas- Championnière à la suite de la kélotomie.

Le procédé opératoire que je viens de décrire est le plus ordinairement employé pour la kélotomie sans ouverture du sac, depuis J. L. Petit.

Des modifications de détail ont pu y être apportées, mais elles ne changent rien à la physionomie g-énérale de l'opération. Il nous reste à décrire brièvement quelques procédés, qui, tout en partant du même principe, en sont des applications plus radicales.

Débridement de 1 anneau sans découvrir le sac. — Ce procédé a été imag'iné par Luke. 11 consiste à faire une courte incision perpendiculaire à l'anneau d'étrang'lement et à inciser celui-ci directement, sans mettre le sac à nu. M. F. Jordan a modifié ce mode opératoire en insistant davantage sur la brièvelé qu'il convient de donner à l'incision, et en recom-

mandant de laisser un peu de tissu cellulaire interposé entre l'anneau etle bistouri qui débride. (1) C'est presque une kélotomie sous-cutanée. L'auteur décrit cette opération de la façon suivante :

« Une brève incision est faite à travers la peau et le fascia superficiel près du collet de la tumeur, juste suffisante pour introduire l'extrémité du doig-t. Les fascia superficiels sont divisés, même incomplètement, dans une étendue suffisante pour permettre à l'ongle de trouver l'interstice qui sépare le bord rig-ide de l'anneau de la tumeur molle constituée par la hernie. Par exemple, il n'est pas nécessaire dans la hernie fémorale de couper toutes les couches du tissu conjonclif et d'arriver jusque sur le lig-ament de Gimbernat. C'est assez si le doig-t découvre avec facilité et certitude le bord de ce lig-ament. Comme le bistouri (boutonné, mais coupant vers l'extrémité) est insinué le long* du doig-t jusqu'au bord de l'anneau, il pourra avec avantagée pousser devant lui un peu de tissu conjonctif ; de la sorte, les tissus seront divisés dans la moindre étendue possible, etle couteau

sera beaucoup moins exposé à perforer le péritoine

Le bistouri doit être employé avec plus g-rand ménag-ement, non-seulement dans l'incision de l'anneau, mais aussi dans l'introduction en profondeur, ce qui est peut-être plus important. Dans un petit nombre de cas, le bistouri devra dépasser l'extrémité du doig't, mais jamais dans la hernie ombilicale Une lég-ère et courte application de taxis

sur les tég'uments non incisés complète l'opération. » M. Jordan fait suivre la description de son procédé de trois

(1) F. Jordan. A simplification of tlio extra-peritoneal opération in the severai variétés of stranguladed hernie (in Médical Times and Gazette, vol. 1 et II, for 1864, London, p. 641 et p. 5).

Afl'ro * 7

observations. Les deux premières se terminent par la g'uérisôn. Dans la troisième, on ouvrit le sac pour faire rentrer l'épiploon ; la malade mourut.

Le plus g-rand avantag-e de ce procédé, c'est sa simplicité. L'incision que l'on fait est une plaie insig'nifiante. En outre, on supprime le temps le plus délicat de lakélotomie, celui o\i il faut reconnaître le sac et où l'on se demande si c'est lui ou si de n'est pas lui. Partisan déterminé de tout ce qui tend ' à simplifier cette opération, cè sont là des arg-uments qui nous touchent.

MaiSj malg'ré tout le désir que nous pourrions avoir de défendre lé procédé de M. Jordan, il est impossible de ne pas reconnaître l'importance des objections qu'on peUt lui adresser. La plaie au fond de laquelle on opère est bien étroite et souvent bien profonde ; ori manœuvré en aveug-le, près de l'intestin, avec un instrument tranchant; le bistouri est boutonné, mais il coupe^ sans qu'on voie exactement ce qu'il fait. G est un principe g-énéral en chirurg-ie qu'il ne faut pas craindre les g'randes incisions ; on ne doit pas reculer devant la nécessité de se donner du jour. Que de fois, quand on pratique des lig-alures, on est forcé d'ag-randir la plaie, afin de mieux voir oû l'on est! Gela est encore bien plus important quand on opère dansle voisinag-e d'org^anes dont la lésion en-' traînedesig^rands désordres! On répondraqae, dans le débri* dément sous-cutané de l'anneau, on peut ag-randir l'incision sironéprouvequelquedifficultéi II sera quelquefois trop tard^ et, lorsque l'intestin aura été ouvert, il faudra bien ag-randirla plaie, mais pour établir un anus contre-nature.

Je suppose cependant que l'incision de l'anneau ait été faite facilement; l'intestin n'a pas été touché. Qa'esl-ce quii empêchera la réduction en masse ? Dans le procédé de.

Petit, au moment où l'on pratique le taxis immédiat, on a soin de retenir le sac pour éviter un résultat aussi désastreux. Gomment fera-t-on pour qu'il ne se réduise pas, si on ne l'a pas préalablement découvert? Dans le taxis ordinaire, la réduction en masse n'est pas assez fréquente pour empêcher une larg'é application de cette manœuvre. Mais, lorsque l'anneau a été débridé plus ou moins larg'enient, tôUtfes les fois que le sac n'adhérera pas asse:^ fortement aux tissUs voisins, il franchira avec l'intestin l'orifice dilaté. La réduction en masse ne "sera plus une exception, dont on ne doit pas tenir compte, elle deviendra presque la règle lorsque l'étrang-lement siég'era au collet.

Néanmoins, bien que nous n'ayons certainement pas dissimulé la g-ravité de ces objections, nous croyons que le procédé de M. Jordan trouvera quelquefois une application utile. Pour les g'rosses hernies anciennes, antérieurement réductibles ou non qui se sont étrang'lées en même temps qu'enflammées, l'iticision ordinaire aurait une long'ueuf démésurée, qui en ferait un traumatisme considérable. On peut alors tenter le débridemerit de l'anneau sans découvrir le sac, d'autant plus qu'on n'aura pas à craindre de produire un étrang-lement interne, le collet n'étant jamais en pareil Cas l'ag-ent de la constriction.

Rélotomie sous-ci(f,anêe. — M. Jules Guérin croit que la méthode sous-cutanée est applicable au débridement dés hernies (1). 11 l'a pratiquée dans un cas qui fut suivi de succès. Il n'ouvrit pas le sac (2).

(1) .).■ Guérin. Mémoire aoqs les plaies sous-cutanées (Académie des sciences, séance du 8 juillet 18;}9.

(2) Id. Note relative à Un cas de hernie étranglée, réduite au moyeû du débride ment sous-cutané, communiquée à l'Académie des sciences, le 12 août 1841 (Ga2i m(;d., 14 août 1841). » v

Vers la même époque, quelques mois après, M. Bouchut publia un mémoire sur la kélotomie sous-cutanée (1). Il crut, paraît-il, l'avoir imag'inée le premier. Cette erreur donna lieu de la part de M. J. Guérin à une réclamation assez vive (2).

La kélotomie sous-cutanée est passible des mêmes objections que le procédé de Luke et de Jordan. Elle est encore plus aveug-le. Il est vrai qu'elle empêche Taccès de l'air dans la plaie. Mais cet avantag-e me paraît minime en reg-ard des inconvénients énumérés plus haut.

Procédé de M. Seutin. — M. Seutin est plus radical (3); il ne fait même pas de boutonnière à la peau. Il introduit le doigt lentement, sans inciser la peau, entre l'anneau et l'intestin. Ce temps, l'auteur le reconnaît, est parfois difficile et demande de la persévérance. Puis, avec l'extrémité du doig-t recourbé en crochet, on exerce une traction énerg-ique sur l'anneau fibreux. Un craquement annonce la déchirure du lig-ament. Un taxis doux fait ensuite rentrer l'intestin. Quelquefois le craquement ne se fait pas entendre ; c'est qu'alors on ne déchire pas l'anneau ; mais, en continuant les tentatives pendant quelques instants, on le distend assez pour qu'il laisse passer l'intestin. Gela s'observe surtout lorsque l'étrang^leraent a lieu sur le lig-ament de Gimbernat.

Les objections se présentent en foule. Des expériences publiques ont démontré la possibilité de déchirer avec le doig-t

(1) Bouchut. Nouvelle méthode du traitement applicable aux hernies crurales, iaguiuales étranglées, kilotomie soua-cutanôe (Journal des connaissances méd. chirur . novembre 1841, p. 88).

(2) J. Guérin. Lettre sur la méthode sous-cutané et le débridement sous-cutané des hernies étranglées (Journal des connaissances méd. chir., p. 23, janvier 1842).

(3J Seutin. (Journal méd. de Bruxelles, 1851;.

le pilier externe de l'anneau ing-uinal ; il faut bien l'admettre. Mais pour l'anneau inguinal interne, au niveau duquel siég-e ordinairement l'étranglement, pour le ligament de Gimbernat, sur lequel il se produit quelquefois, cela semble plus difficile. M. Seutin le reconnaît pour ce dernier ; il le distend plutôt qu'il ne le déchire. Mais cette distension elle-même^, à une pareille profondeur, sur une bandelette fibreuse aussi résistante, aussi solidement insérée, paraît à peine vraisemblable.

Quant à l'introdnction du doigt coifïé de la peau dans un anneau qui étrangle l'intestin au point de le sphacéler, elle semble également peu aisée. Il parait pourtant qu'avec delà persistance on y arrive. Dans le cas où l'étranglement est produit par le collet, (et ces cas sont si loin d'être rares que beaucoup d'auteurs les regardent encore comme la règle), ou l'on ne réussira pas, ou l'on réduira le sac et l'intestin étranglé. Dans la première hypothèse, on recourra à la kélotomie; le mal ne sera pas grand; mais la seconde devra se réaliser fréquemment.

Ce que nous disions tout à Theure à propos du procédé de M. Jordan est tout à fait applicable à celui de M. Seulin. Il nous semble qu'en pareil cas la réduction en masse se produira souvenL

M. Seutin, dans son mémoire, publia dix observations, où son procédé a été suivi de succès. Bien que l'on puisse faire quelques objections de détail à plusieurs de ces observations, dans lesquelles il n'est pas bien sûr que l'on ait eu à faire à des étranglements, il faut reconnaître que ces résultats dépassent ce qu'on pouvait attendre. Malheureusement, depuis vingt ans qu'a paru le mémoire de M. Seutin, ces faits ne se sont pas renouvelés ; son procédé est tombé dans l'oubli.

Aussi nos doutes sur la valeur de ce procédé ne sont-ils pas complètement levés.

11 nous reste quelques mots à dire des opérations mixtes, dans lesquelles on a incisé le sac, lorsqu'on ne pouvait pas faire autrement, mais dans la plus petite étendue possible,

Opération mixte. — Cette opération est applicable lorsque l'étrang'lement sièg*e au collet, ou lorsqu'on n'est pas sûr de l'intégrité des parties contenues dans le sac.

Dans le premier cas, on incise le sac au niveau du pédicule de la hernie dans une étendue juste suffisante pour laisser passer une sonde cannelée ou le doigt ; à travers cette ouverture on débride le collet ; puis on réduit.

Dans le second cas, on fait une petite incision à la partie la plus déclive, on se rend compte de l'état des viscères hernies, puis on incise l'anneau comme dans l'opération de Petit.

L'opération mixte diminue les chances de pénétration des liquides de la plaie dans le péritoine. Malg-aig-ne en recommaride l'emploi (1) .

Elle adonné de bons résultats à M. le professeur Lefort. Dans la statistique de Gollis, on trouve que 61 hernies ainsi opérées ont donné 37 g*uérisons et 26 morts. C'est une proportion un peu plus favorable que celle fournie par l'opération ordinaire.

Lorsqu'on incise le sac près du collet, on s'expose à toucher l'intestin.

En effet, à ce niveau, il n'y a pas de hquide dans le sac qui est immédiatement appliqué sur son contenu. Cela constitue une difficulté et un dang-er dont il faut tenir compte.

(1) Malgaigne, Mâ lejine opératoire, 5« édit., p. 515.

L'incision pratiquée à la partie déclive échappe à cette objection. Mais il faut qu'elle soit assez g-rande pour que l'on puisse examiner avec soin l'intestin et l'épiploon sur l'état desquels on veut être renseig-né.

Ces considérations diminuent beaucoup les avantages que l'on pouvait espérer de l'opération mixte.

En résumé, de tous les procédés que nous venons d'énumérer, celui de Petit est le plus applicable à la g-énéralité des cas.