CHAPITRE PREMIER

Angletehrb»

Les opinions que P. Pott essaya de faire prévaloir dans la Grande-Rretagne , vers le milieu du siècle dernier, trouvèrent dans Dease, son compatriote et chirurgien des hôpitaux de Saint- Nicolas et de Sainte-Catherineà Dublin, un chaud antagoniste. L'onvragequepubliace praticien renferme des doctrines à peu près semblables à celle que Desault professa un peu plus tard, et a toujours joui d'une grande estime chez nos voisins quoiqu'il soit à peine connu en France. L'analyse et l'inlerprctation des pensées et des faits qui en forment le fond, vont nous montrer cependant que la raison n'est pas toujours de son côté dans les attaques qu'il dirige contre le trépan.

Sect. 1. Doctrine de Dease,

Dease (i) voyant que, malgré l'emploi du trépan suivant la inclhode de Polt, il perdait ses blessés, s'imagina quy le mauvais régime que les malades atteints de plaies du crâne , continuaient souvent, même après l'accident, pouvait être la cause de la suppuration. C'est pourquoi il prit le parti, chaque fois qu'il se présentait un individu avec une plaie du crâne qu'il pût soupçonner être compliquée de fracture , de soumettre ce malade à un régime très sévère : saignées, purgatifs, etc. ; mais il reconnut bientôt que cette méthode ne lui réussissait pas mieux ; que des malades soumis au régime le plus sévère n'en présentaient pas moins des accidents mortels, tandis que d'autres, qui continuaient leur vie habituelle guérissaient tout aussi bien.

Il conclut de la que dans les cas de simple fracture et de contusions, il ne faut pas trépaner;; et que peut-être même l'effet des très larges saignées est un effet douteux : ce qui forme déjà une conclusion assez peu rigoureuse.

Les vingt-cinq observations qui sont rapportées par Dease ^ peuvent être rangées sous trois séries.

(i) Observât. onWounds of ihc Uead , elc, Lond. 1776.

( i49 ) ^. I. Plau'S contuses sans fractures,

La première séné de laits comprend douze observations, dans lesquelles il n'existait que des plaies contuses avecdénudation de l'os, sans fracture.

Quatre fois la dénudalion avait eu iieu sur le frontal.

Cinq fois sur le pariétal gauclie.

Une fois sur le pariétal droit.

Une fois dans l'occipital.

Presque toutes ces lésions résultaient de l'action d'instruments contondants; une seule fois d'une chute ; une autre fois du froissement d'une roue de voiture.

De ces douze sujets onze furent trépanés. Chez celui qui ne le fut pas , l'opération avait été proposée au quinzième jour par Dease ; elle n'eut pas lieu , parce qu'un chirirgien appelé en consultation s'y opposa ; le malade mourut le vingtdeuxième jour.

Des onze sujets trépanés, neuf succombèrent après l'opération ; deux guérirent.

Les onze sujets trépanés le furent , trois avant le dixième jour de l'accident; trois du dixième au quinzième jour; quatre après le quinzième jour.

Comme tous les sujets trépanés, excepté deux, ont succombé , nous pouvons déjà tirer cette première conclusion que, ni la dilFérence dans la

( i5o ) position de la plaie , ni l'époque à laquelle le trépan a été pratiqué, ne paraissentavoirinflué sur la terminaison de la maladie; car, chez les deux sujets guéris, les plaies, étaient au moins aussi graves que chez les autres et la blessure avait lieu au niveau du pariétal et du frontal.

Si nous recherchons maintenant l'époque à laquelle se manifestèrent les accidents qui donnèrent lieu à l'application du trépan , nous trouverons que pour les sujets de la première fraction, c'est-à-dire ^ pour ceux qui furent trépanés avant le dixième jour, les accidents se manifestèrent du septième au neuvième jour ; du huitième au onzième jour chez ceux de la deuxième série ; du huitième au dix-neuvième jour, chez ceux de la troisième série : nous devons faire observer que le malade de celte troisième série , chez lequel les accidents se manifestèrent le huitième jour, et qui ne fut trépané qu'après le quinzième^ n'avait été apporté à l'hôpital que le dix-huitième jour après l'accident. Ainsi , dans ce cas , le retard apporté à l'opération est indépendant de la volonté de l'opérateur.

En résumant les trois séries, nous voyons que, dans aucun cas , les accidents ne se sont montrés avant le septième jour, et que l'époque la plus tardive à laquelle ils se sont développés, fut une fois le dix-neuvième jour.

Le terme moyen de la somme des jours où parurent les accidents est le onzième jour.

En réunissant les deux cas de <^uérison aux neuf cas suivis de mort , dans lesquels l'opéralion du trépan avait clc pratiquée, nous trouvons que les sjinplûmes qui serviient d'indication à Deasc, furent onze lois des liissons. A roccasion du seul fait dans 1< quel le frisson man(|ua , Dcase observe qu'il croit pluîùl que ce sympiome a été oublié par la personne qui lui rendit compte de Télal du malade, et il ajoute que non-seuleloent dans les cas de plaies de tct(î rapportés dans son livre, mais encore que dans tous les autres dont il a pu être témoin, il ne s'en rappelle pas un seul qui n'ait été accompagné de frisson. Ce frisson se manifestait presque toujours au début. Dans queques cas il cessait pour être remplacé par de la cbaleur. Mais dans la plupart il durait plusieurs jours , et vsouvent même se prolongeait jusqu'à la mort. Dans quelques cas, ce frisson , après s'être manifesté légèrement un ou deux jours, cessait pendant quatre ou cinq, en même temps que l'état du m.alade semblait s'améliorer; puis il reparaissait avec une nouvelle recrudescence des accidents.

Avec le frisson coïncidait presque toujours un pouls tout à la fois lent et rapide, c'est-à-dire irrégulier (Quick, and land). Ce pouls s'accélérait de pliis en plus à mesure que les accidents devenaient graves.

Dan«! tous les cas^ il y eut une céphalalgie assez intense, accompagnée d'agitation, et dans f

lous les cas aussi suivie de délire. Dans un seul cas le malade conserva ses facultés jusqu'à la fin ; dans deux cas il y eut de l'irritabilité et un peu de difficulté dans la parole ; dans un cas quelques soubresauts de tendons ; dans un seul cas un peu de rigidité dans la mâchoire inférieure : jamais il iij eut de paralysie.

Quatre fois seulement il y eut des vomissements plus ou mois répétés, les premiers jours ou au début des accidents. Jamais ils ne se prolongèrent au-delà. Presque toujours la langue est restée sale, humide. Dans quelques cas cependant il y eut de la soif.

Dans trois cas ( observ. 5, 7, 8 ) les paupières s'œdématièrent, et la conjonctive , boursoufïlée , jaunâtre, présentait comme la teinte de la conjonctive des ictériques.

La constipation restait opiniâtre malgréde nombreux purgatii's administrés à la plupart des malades.

Dans aucun cas Fauteur n'a noté s'il y eut à la région du foie quelque douleur qui pût faire soupçonner un abcès dans cet organe.

Si nous considérons l'état de la plaie au moment de la manifestation des accidents, nous trouvons que sept fois elle prit un mauvais aspect, que ses bords divinrent plus pâles , que la suppuration diminua en même temps qu'elle devint plus ténue et plus séreuse. Mais dans quatre cas, ( observ. 1 1 , 4 j 8,5) elle conserva toujours

un bon aspt'Cl, malgré les accidents, elinêine clans l'un ( observ. 4) elle était presque conjplétement i:ieatrisée; de iacon que le mauvais étal de la plaie, donné par quelques auteurs comme une indication dulrépan, n'est pas une indication sûre.

Chez les deux sujets qui guérirent, une fois le trépan donna issue à un pus fétide retenu entre la dure-nicre et la paroi interne des os du crâne; mais dans l'autre cas on tomba sur un point où i.i dure-mère était saine et parl'aitement naturelle.

Dans les cas suivis de mort, six fois sur dix la dure-mère fut trouvée attachée et lout-à-lait naturelle au-dessous du point Irépané. Elle était détacliée et recouverte d'un pus bien conditionné, mais en très petite (juantité, et n'excédant jamais la moitié d'une cuillerée chez quatre sujets.

En résume, sept fois sur onze l'opération du trépan put être regardée au moins comme inutile pour la guérison de la maladie.

Dans tous ces cas le trépan fut appliqué à l'en droit même où l'os avait été dénudé.

Dans les àewx cas de guérison , il y eut après, l'opération du trépan une amélioration nolabledès le lendemain; mais les malades ne sortirent de Ihôpital qu'au bout de trois mois. Dans celui des cas où l'on tomba sur le foyer sous les os du crâne , la dure-mère était noirâtre et comme gang-renée , mais elle se couvrit rapidement de bourgeons charnus.

Dans les neuf cas suivis de mort , nous distinguerons, 1° les cas dans lesquels on tomba sur le foyer et ceux dans lesquels on tomba sur la duremère saine. Dans les uns comme dans les autres la mort suivit l'application du trépan presque en même temps , c'est-à-dire, quatre ou cinq jours après l'opération j de sorte qu'en considérant ces seuls faits (en trop petit nombre, il est vrai), on serait tenté de conclure que lors même que le trépan tombe sur un foj'er entre la dure-mére et le crâne , cette circonstance n'est pas très favorable , car jamais le mal n'est borné en ce point.

Ce dernier résultat est confirmé par l'analyse des altérations trouvées après la mort. En effet , dans tous les cas suivis de mort, qu'il existât ou non un foyer entre la dure-mère et le crâne , Dease a trouvé un épanchement purulent dans le tissu de la pie-mère , s'étendant sur toute la surface convexe de l'hémisphère cérébral du côté blessé, et se prolongeant même quelquefois jusquessur l'autre côté, à la base du cerveau et jusqu'au trou occipital. Généralement la substance corticale^ dans tous les points en contact avec l'épanchement purulent , était ramollie et preque diffluente., mais dans aucun cas il n'existait de foyer circonscrit qui ressemblât à un abcès creusé dans la substance cérébrale.

La face cérébrale de la dure-mère était quelquefois tapissée par une lame de pus épanché dans la cavité arachnoidienne ; mais dans le plus

t;raiid nombre clos cas sa face crânienne était bien aclliérente aux os, sans trace d'inflammation et lout-à-fait naturelle. Il faut en excepter les quatre cas indiqués dans lesquels nous avons dit que le trépan mit à nu de petits foyers; mais , même dans ces cas, les foyers étaient très circonscrits à cause du peu de décollement de la duremère.

Dans les points où la dure -mère avait été mise à découvert par le trépan, celte membrane offrait une teinte noirâtre qu'elle commençait à prendre même pendant la vie lorsque les graves accidents se manifestaient. Ainsi tous les malades de cette série étaient en proie à une méningite, ou à une encéphalite au moment de l'opération. 11 n'y avait d'épancliement chez aucun. On ne remarque d'indication formelle , telle que nous l'avons entendue^ nulle part. En faut-il davantage pour expliquer le peu de succès de la pratique de Dease ? Mais poursuivons.

§ 2. Fractures.

La deuxième série comprend onze observalions, qui sont toutes relatives à des plaies du crâne avec fracture des os. De ces onze plaies , neuf furent faites par des coups d'épée , une par un coup de bâton de Watchman. Quatre fractures avaient lieu au niveau du frontal, six au pariétal et une sur la suture landjdoïde.

Trois de ces fractures seulement intéressaient

les deux labiés des os ; les huit autres élaient plutôt des plaies de la table externe avec enlèvement d'une esquille plus ou moins considérable, mais n'ajant jamais dépassé la longueur d'un pouce à un pouce et demi.

Sur ces onze cas, le trépan fut appliqué huit fois, six fois avant le troisième jour qui suivit l'accident, une fois au douzième jour. •

Des six malades , chez lesquels le trépan tut appliqué avant le troisième jour , quatre guérirent ; chez trois le trépan avait été appliqué seulement à cause de la plaie et sans qu'il se fût maniCeslé aucun accident, tout -à-fait comme moyen préventif. Dans les trois cas l'on ne trouva poin de foyer sous la couronne d'os enlevé; la duremère était adhérente et parfaitement naturelle. L'un de ces cas était une fracture des deux tables des os. Dans une autre le trépan avait été appliqué en cinq places et sur le sinus frontal. Les malades guérirent assez rapidement sans aucun accident.

Dans le quatrième cas le trépan avait été appliqué à cause de quelques frissons et d'une attaque d'épilepsie. On trouva la dure-mère divisée et détachée, et uii épanchement de sang très léger entre elle et la paroi du crâne.

Les accidents généraux disparurent après ((uelques jours, mais il se forma une hernie du cerveau avec écoulejnenl de sa substance dans le point trépané. Le malade guérit au bout de quarante-cinq jours , mais on apprit que dans la

( >5- ) suite il eutqualie ou cinq allaques d'épilepsie.

Des trois cas dans lesquels l'opération du trépan fut suivie de la mort, deux fois le trépan avait été appliqué avant la manifestation d'aucune espèce d'accident , et une (ois au douzième jour après leur apparition. Dansccscas, comme cliez les sujets delà première série, les accidents furent des frissons, un pouls très développé, du délire , de la céphalalgie, etc.

Une fois la conjonctive était boursouflée^ sans amaurose. Après la mort , deux fois la dure-mère fut trouvée décollée et tachetée par du pus dans sa face externe. Deux fois elle était adhérente et tout-à-fait naturelle. Dans trois cas il existait un épanchement de pus très diffus entre l'arachnoïde et la substance corticale , principalement sur l'hémisphère correspondant au point de l'os lésé. Cet épanchement était plus considérable que chez les sujets de la première série. Dans un cas sur-tout il est dit que l'inflammalion du cerveau allait jusqu'à la substance blanche, mais il ne parait pas d'après les descriptions de Dease qu'il ait existé aucun abcès dans la substance du cerveau, pas plus que précédemment.

Dans les cas où le trépan fut appliqué, il le fut toujours au niveau du point de l'os ou siég-eait la lésion.

Les trois cas de cette série dans lesquels la guérison eut lieu , bien qu'il y eut fracture sans que le trépan lût appliqué, sont trois cas de frac-

lures non accompagnées d'accidents. Au total nous voyons dans cette deuxième série l'opération encore appliquée sans motifs plausibles ; mais quand on s'y détermina avant l'opparition de l'inflammation , elle fournit un résultat beaucoup plus avantageux ; d'où on peut présumer que quelques-uns des malades de la première série qui ont succombés eussent été sauvés s'ils eussent été trépanés du i" au 3" jour au lieu du 6' au 20%

§ 3. Faits anormaux.

Cette série comprend deux observations seu= lement.

Dans la première : fracture sur l'union du pariétal et du frontal par un coup de fouet plombé. Chute au moment de l'accident; saignement de nez et de l'oreille ; fièvre , délire , céphalalgie , idiotisme pendant deux mois sans aucune paralysie. Ces accidents persistent jusqu'au neuvième mois. La plaie, presque complètement cicatrisée présente néanmoins un orifice fistuleux de la largeur d'une pièce de dix sous, par lequel la dure-mère fait saillie sous forme d'un fongus. Au centre de ce fongus est un trou qui communique avec l'intérieur du cerveau.

Application du trépan au neuvième mois par Dease. Excepté quelques convulsions qui suivirent l'opération , tous les accidents qu'avait présentés le malade diminuèrent et il sortit de

( iSg )

l'hôpital trois mois aprës son entrée, parfaitement ynéri.

La seconde observation est celle d'un malade qui offrait tous les signes d'une commotion du cerveau, sans contusion ni plaies du cuirchevelu^, et chez lequel la poudre de Dower, employée avec persévérance^ suivant la méihode de Bromfîeld, ne fut suivie d'aucun succès.

Dans les cas rapportés dans ces deux séries, qu'ils aient été trépanés ou non , le-* malades furent toujours soumis à de nombreuses évacuations sanguines, en ménje Icmpsque des purgatifs, soit avant, soit après l'opération du trépan , leur étaient donnés.

§ 4 • Conclusions.

1° D'après les observations rapportées dans cet ouvrage, on peutconclure que les cas de contusion des os du crâne sans fracture sont plus graves que les contusions avec fracture, car sur 12 cas de contusions sans fracture, on voit que 10 malades succombèrent; tandis que sur 12 qui avaient des fractures, il n^en mourut que quatre. Comme dans le premier cas, l'opération ne fut pratiquée qu'au moment de l'apparition des accidents^ tandis que dansle second, le trépan fut appliqué souvent avant qu'aucun accident ne se fût manifesté, onestdisposéàconclure, conlrairementà l'opinion deDease, que le trépan, appliqué de bonne heure,

i6o ) a eu un résultat heureux. Mais , d^autie part, ert considérant que rarement on est tombé sur le foyer^ dans les uns comme dans les autres cas, on sera aussi porté à croire que le trépan a été presque toujours une opération inutile.

Dans aucun des cas rapportés, nous ne voyons que les accidents se soient manifestés ou qu'ils aient augmenté après l'application du trépan. Une seule Ibis cette opération a été suivie d'une hernie du cerveau ; mais le malade a guéri^ et, encore il convient d'ajouter que la dure-mère avait été divisée dans ce cas par la cause fracturante; de façon que , jugée d'après les faits rapportés par Dease , l'opération du trépan considérée en ellemême, bien qu'elle ait été souvent inutile, ne fut jamais dangereuse, et n'ajouta point à la gravité de la maladie.

Celte conclusion, à laquelle on arrive par l'analyse des observations, n'est pas en rapport avec celle qu'en a tirée Dease, dont l'ouvrage estentiè* rement dirigé contre le trépan , qu'il appelle une sévère opération , (evermorcor lefs dangerous in iiself, oflen productive ol disagreable effects. (Introduction, page 24.)

La gravité des plaies et la non réussite du trépan^ dans les cas observés par Dease, s'explique par l'examen des sujets qui ont succombé; car on voit que la mort a toujours été chez eux le résultat d'une inflammation diffuse des méninges. Soil qu'il y eût ou qu'il n'y eût pas de foyer à

l'exlcrieur de la dure- nicre, jamais le mal n*a consisté en un abcès circonscrit.

Le seul cas où il existât un abcès (Observation r' de la 3' série, 22'" de l'ouvrage) nous paraît être un cas tout-à-fait favoralile à l'emploi du tre'pan.

Dans la seconde partie de son livre Dease émet quelques assertions contraires à l'emploi du trépan, qu'il regarde, ainsi que je l'ai dit, comme inutile et comme dangereujc. 11 y fait une assez bonne description des accidents et des symptômes qui signalent le début de la méningite, p. 58 — 66; mais tout cela est nojé dans des explications physiologiques , pour expliquer comment le pus formé dans les méninges est incapable de donner lieu aux accidents avant le septième ou le huitième jour, et pourquoi la saignée n'est d'aucun effet dans le traitement des plaies de léte; car Dease rejette tout aussi bien la saignée que le trépan.

Passons maintenant aux matériaux donnés par Pott , et nous verrons à la fin lequel des deux doit inspirer le plus de confiance et semble s'être engagé dans la meilleure voie.

^^ci. W. Doctrine de VoT^T.

Dès les premières lignes on reconnaît l'observateur attentif et clairvoyant. Tous les faits portent leurs indications. Le résumé que nous allons en faire , montrera mieux que tous les raisonjae-

menis possibles, combien il s'en faut que les lia» vaux de Dease puissent en tliminuerla valeur. On peut rapporter cesfaitsà trois catégories, : aux contusions, aux fractures et aux épanchements.

i"^^ Série.

Contusion des os.

Première observation. (Jeune homme.)

Chute perpendiculaire d'un palet sur la tête. — Plaie large des téguments; pas d'accidents d'abord ; au bout de six jours douleur vive à la tête, fièvre. — La plaie en partie cicatrisée est incisée. Lepéricrânesous-jacent est détaché du crâne dans une grande étendue ; la couleur de l'os estaltérée; saignées , purgatifs répétés. — Le dixième jour, frisson intensequi se renouvelle. — Augmentation des accidents. Application d^uue couronne de trépan sur le côté de la suture sagittale. Issue d'une petite quantité de matière qui séjourne sur la dure-mère j le malade allant plus mal , nouvelle application de trépan le lendemain sur le côté opposé de la suture. — Issue d'une quantité considérable de matière , amassée «entre le crâne et la dure-rnère, — Mort le lendemain, — L'autopsie montre un décollement considérable de la duremère sous les deux pariétaux, une gangrène limitée de cette membrane et un épanchement purulent entre les méninges.

Deujcieme observation. (Un ouvrier.)

Chute d'un lieu très élevé. — Contusions sans

plaie du rroiiL— Peile de connaissance : saignée , amélioration. — Au houl do six jours^douleurs de tète, vertiges, nausécset voniisscnienls. — Incision de la bosse du front; os dénudé dans le fond. — Saignée , purgatifs. — Frissons, mauvais aspect des bords de la plaie ; application d'une T" couronne de trépan , qui montre la dnre-mere couverle de matière. — Pas d'amélioration. Le lendemain, nouvelle application du trépan. Issue de beaucoup de matière. — Guérison.

I^roisième obseivation. (Jeune homme de 20 ans)é

Chute de cheval. — Contusion des os avec plaie à lambeau des téguments d'un des côtés du front. — Perte de connaissance d'une heure. — Saismée répétée deux fois. — Purgatif doux ; tout va bien pendant neuf jours.-— Douleur de lête, agitation, insomnie , fièvre. — Saignée. — Le lendemain , frisson^ mauvais aspect de la plaie ; l'os dépouillé a perdu sa couleur naturelle. — Trépan. — Matière sur la dure-raère. L'écoulement s'en fait pendant plusieurs jours. — Guérison.

Quatrième observation. (Enfant de 12 ans.)

Coup de crosse sur le front ; contusion sans plaie. — Perte de connaissance: saignée. — Renvoi de l'hôpital le neu vièm e jour. — Ren trée le quatorzième; mal de tête^ vertige, fièvre. — Saignée, vomitif.— Frissons, douleur vive au front ; saignée

( iB4 ) nouvelle. — Pas d'amélioration : incision de la bosse sanguine , détachement du périoste , opération du trépan ; issue de matière amassée entre l'os et la dure-mère. Guérison.

Cinquième observation. ( Une femme adulte).

Coup de bâton à la tête. Contusion sans plaie, peu d'accidents primitifs. — Au bout de dix jours douleur de têle avec fièvre, frisson , érysipèle de la face. — Ouverture de la bosse sanguine , os dépouillé, trépan sur le côté de la suture sagittale. — Pas d'amélioration. Seconde application du trépan sur l'autre côte de la suture; la matière purulente recouvre la dure-mère des deux côtes. Troisième couronne de trépan auprès de la première. Issue d'une quantité considérable de pus. Mort le seizième jour. — L'autopsie montre un décollement considérable de la dure-mère qui couvre les deux pariétaux.

Sixième observation. (Un homme lunatique)»

Chute d'un deuxième étage sur le pavé. La télé avait rencontré un auvent dans la chute. — Trois petites plaies au sommet de la tête, sans lésion du péricrâne. — Perle de connaissance; saignée; délire qui cède aux opiacés. — Amélioration. — Le dixième jour, céphalalgie, fièvre, frisson. — Incision d'une des plaies , décollement du péricrâne. Application du trépan ; la dure-mère a seulement

( i.6ii )

une couleur sombr^e. Le lendemain , auf^menlalion (les accidents. — Nouvelle application <lu trépan , même état de la dure-mère ; le soir, le malade étant très mal , une troisième couronne du trépan estappliquée. — Une grande quantité de matière s'échappe à rouverture, et continue à couler pendant plusieurs jours. — Guérison.

Septième observation, (Homme de 60 ans.)

Contusions et plaies nombreuses à la tête ; aucune n'avait passé le péricrâne ; écoulement de sang abondant. — Guérison. Sortie de l'hôpital.

— Au bout de t8 jours , mal de tète, vertige , anxiété ^ insomnie. — Une seule plaie n'est pas entièrement cicatrisée ; son aspect est blafard. — Incision circulaire des téguments , péricrâne altéré et détaché. — Trépan. Petite quantité de pus sur la dure-mère. — Trois jours après , nouvelle application du trépan en dehorsdela première couronne.— Issue d'une grande quantité de matière.

— Pas d'amélioration sensible. — Troisième application de trépan , à côté de la deuxième. — Grande évacuation de pus. — Guérison lente.

Huitième observation. (Un artificier.)

Chute d'un toit. — Plusieurs plaies contusesà la tète ; perte de connaissance; saignées, purgatifs, pansement simple. — Les accidents primitifs persistent pendant 5 jours. Trépan sur la partie

supérieure du frontal. — Dure-mère couverte de sang ; écoulement de ce liquide par le trou. — Pas d'amélioration. — Deuxième application du trépan sur le pariétal , même aspect de la duremère. — Ecoulement de sang, qui dure plusieurs jours. — Amélioration. — Le 19^ jour, retour des accidents ; une tumeur paraît au côté droit de l'occipital : incision , le péricrâne est détruit ; le malade se refuse à l'application du trépan. — Paralysie du côté gauche; spasmes et convulsions du droit. — Mort. — Amas de pus sous l'occipital. — Suppuration et putréfaction de la dure-mère. — Epanchemen t de deux cuillerées de pus entre les méninges, sous la portion altérée de cette membrane.

Neuvième Observation. {^uïdinK de i5ans.)

Coup d'une machine de moulin ; plaie légère au côté droit de la tête ; perte de connaissance : saignée^ pansementsimple. — Retour à la santé, il reste seulement un léger mal de tête. Au bout de trois semaines, frisson, céphalalgie aiguë.— Ouverture spontanée de la plaie cicatrisée; péricrâne séparé de l'os. Convulsions, spasmes des mâchoires. — Trépan sur le frontal. — Ecoulement d'une certaine quantité de pus placé sous les os. — Mort le lendemain. — Abcès entre les deux hémisphères du cerveau.

( iG; )

Dijciènie obseivaiion. Séparation des deux tables des os du crâne par contusion. ( Un uiaiin. )

Coup à la têle , par un éclat de bois j pelile plaie; large contusion ; pas d'accidents priuiilils.

— Au bout de sept semaines, céphalalf^ie , accès ëpilepliformes. — Convulsions occasioices par la pression du crâne, et qui cessent aussilùl après. — Incision circulaire des téguments. — ^Allération du péricràne , carie des os. — Pertuis fisluleux , écoulement de matière sanieusc ; trépan. — Amélioration. — Mort d'une péripneumonie quelques jours après; il n'y avait aucune trace de pus.

— La dure-mère était bien incarnée.

II' Série.

Fentes et fractures du crâne sans enfoncement. Onzième obseruafion.

Chute sur une pierre anguleuse , plaie du front. • — Fêlure du frontal de deux pouces d'étendue ; perle de connaissance ; saignée. — - Amélioration.

— Le onzième jour, fièvre , douleur de têle , insomnie, érysipèledu visage, frisson, délire léger.

— Trépan ; matière purulente sur la dure- mère ; l'écoulement dure plusieurs jours. — Amélioratiou. — Le vingt-unième jour, délire, paralysie d'un côté du corps, convulsions de l'autre. — Mort. L'autopsie n'a pas été faite.

( i68 ) Douzième observation.

Coup de bâlon sur le front ; pas d'accidents primitifs. — Le neuvième jour, enflure et douleur du point contus. — Incision. — Fracture des os.

— Deux couronnes de trépan sur son trajet. — Décoloration de la dure-mère ; un peu de matière à sa surface. — Fièvre intense ; saignées répétées.

— Syncope. — Mieux. — Guérison.

Treizième observation. (Un postillon. )

Cbute de cheval. La tête heurte contre une pierre; étourdisseraent. — Il reprend ses occupations. — Le septième jour, douleur de têle; fièvre , tumeur sur la partie de la tête qui avait reçu le coup. — Ouverture ; fracture du pariétal,

— Trois couronnes de trépan. Dure-mère altérée; écoulement de matière. — Augmentation des accidents , paralysie d'un côté , insensibilité. — Mort. Toute la surface interne du pariétal et du temporal

cauches détachée de la dure-mère et couverte de o

pus.

Quatorzième observation. ( Un manœuvre. ")

Plaie de tête par la chute d'une faîtière pesante ; fracture du crâne occupant le pariétal et le frontal gauches ; trépan sur les deux côtés de la suture fronlo- pariétale; dure-mère saine: pas d'épanchement ; saignées copieuses ; — Rétablissement en deux mois.

Qiiinzicme observation. (Petite fille de neuf ans.)

Cliute sur la léte ; plaie du sommet ; fracture du crâne , allant d'une bosse pariétale à l'autre. Deux couronnes de trépan sur les côtés de la suture. — Pas d'altération de la dure-mère. — Guérison. Polt avoue qu'il n'y avait, pas dans ce cas et dans le précédent , urgence du trépan.

Seizième observation. (Garçon maréchal. )

Coup de pied de cheval j perte de connaissance.

— Contusion légère des téguments ; saignée, purgatifs.— Mieux. — Septième jour, douleur à la lêie , anxiété^ vertige, perte d'appétit, fièvre, gonflement de la partie conluse. Incision. Fracture de deux pouce-, sur le frontal. — Trépan.

— Matière amassée entre l'os et la dure - mère ; l''écoulement de ce liquide continue pendant trente-cinq jours. — Guérison.

Dix-septième obseivalion.

Chute du haut d'un échaCaud. Fracture du tibia et de l'avant-bras ; diverses contusions, Guérison. Au bout de cinq semaines, douleurs de tête, insomnie , fièvre , frisson , enflure d'un côte' de la tête, dont il ne s'était jamais plaint. — Incision.

— Fracture du pariétal. Trépan. Evacuation d'une grande quantité de matière; putréfaction de la dure-mère. Abcès dans la pie-mère. — Mort.

( 170 ) Dix-huitième observation.

Chute de cheval , plaie considérable à la léle , fracture oblique du frontal et du pariétal droit. — Trépan. Issue d'une petite quantité de sang coagulé.—Saignée copieuse. — Il recouvre l'usage de ses sens. — Deuxième couronne de trépan sur le pariétal. — Amélioration. Troisième couronne de trépan sur l'éxtrèmilé de la fêlure ; il y avait sur la dure-mère , dans ce point, un peu de matière.

— Guérison

Dix-neuvieme observation. ( Une femme adulte. )

Coup de tabouret à la léte , plaie des téguments , fracture du pariétal gauche , pas de symptômes graves. Au bout d'une semaine , mauvais aspect de la plaie , trépan sur celte indication. — Dure-mère putréfiée et purulente. Au quinzième jour, frisson, apparition d'une tumeur sur le côté opposé de la tête. — Incision , l'ente au pariétal droit. — Trépan. — Issue d'une grande quantité de matière.

— Moi't. La dure-mère était détachée des deux pariétaux.

Vingtième observation. (Enfant de huit ans.)

Coup de bâton sur la tête ; vertiges , tumeur de la grosseur d'une noix, au sommet de la tête. — Incision , fracture de la suture sagittale ;, ouverture du sinus longitudinal, par un fragment , écouk'Uicnl de sang continuel. — Trépan des deux

( -7' ) cotes de la suture d'abord , et sur la suture eilemême. — Extraction de l'esquille. — Guérison.

IIP Srrte.

Fmctuw du cmne , avec enfoncement.

Vmgt-unicnw obseivalion. (Jeune fille de i5 ans.)

Renversée par un bœuf, sa léte porte contre des pierres. Large contusion du côté droit du crâne. Fracture avec enfoncement du pariétal de ce côté. Perte complète de connaissance. — Incision des téguments; trépan sur la partie inférieure du pariétal qui n'était pas enfoncée. Elévation de la pièce d'os. — Saignées copieuses, purgatifs. Amélioration. — Puis acciden\s d'inflammation et de compression. — Mort. — Amas de pus sous le pariétal.

yiniit- deuxième observation .

Chute de cheval. Plaie des té;^umenls du front, fractures du frontal avec enfoncement considérable.— Perte de connaissance, écoulement de sang de dessous la pièce enfoncée , tré[)an , élévation de la pièce, saignée copieuse , amélioration.— Le onzième jour fièvre et insomnie ; nouvelle application du trépan par laquelle on en lève toute la pièce d'os enfoncée. — La dure mère était couverte de matière semblablf^ à de la J!"elée; saignées répétées — Guérison.

( >7^) yingt-lroisième observation. (Garçon de i4 ans.)

Coup de pied de cheval ; large plaie au milieu du front , fracture transversale du frontal avec enfoncement. — Perte de connaissance. — Trépan , élévation de la pièce d'os enfoncée, saignée, purgatifs ; — il recouvre ses sens au bout de six jours. Le quatorzième jour, symptômes graves d'inflammation. Nouvelle application du trépan sur la pièce d'os relevée. Issue d'une quantité considérable de pus. Délire^ convulsion. — Mort. Abcès sous la dure-mère.

IV Série.

Epanchement , extravasation de sang.

Vingt-c^ualrieme observation. (Enfant de g ans.)'

Coup de crosse à la partie supérieure du front. Contusion cousidérable ; perte de connaissance ; incision des téguments ; fracture avec enfoncement ; trépan ; élévation de la pièce enfoncée j pas d'amélioration ; saignées ; purgatifs. Le 5 , nouvelle couronne de trépan sur la pièce J'os enfoncée et relevée; dure-mère couverte d'un sang grumeleux. Guérison.

P^ingt- cinquième observation. (Jeune femme. )

Chute du haut d'un chariot sur le pavé j nulle trace de contusion à la tête; perte de connais-

( 17^ ) sauce. — Saignées, purgatifs, aucun changement.

— Lequalrième jour, trépan sur un point du crâne qui paraît douloureux à la pression; on trouve là une fracture de la table interne de l'os; Ja pression de cette pièce détermine des spasmes; plusieurs couronnes de trépan sont appliquées aulourd'elle, et on obtient facilement son extraction. Amélioration. — Quelques jours après, fièvre^ suppuration abondante. — Mort.

f^ingt-sixième observation .

Chute du haut d'un échafaud élevé. Fracture de la cuisse et du bras, pas de trace de lésion à la lêie ; stupeur. — Saignées et purgatifs répétés. Le cinquième jour tumeur au côté droit de la tête ; incision, os dépouillé de son périoste, — Trépan , écoulement d'une grande quantité de sang amassé entre la dure-mère et le crâne. Persistance de l'état de stupeur, saignée, amélioration. — Guérison.

f^ingtseptieme observation. (Enfant deioaos.)

Chute de vingt pieds de haut; pas de signes de violence à la tête , perte de connaissance. — Saignée, lavement stimulant. — Au quatrième jour, tuméfaction du côté droit delà tète, incision.— Trépan. Issue de sang qui dura »jn jour.

— Pas d^amélioralion. — Trois jours après, nouvelle application de deux couronnes de trépan

( 17^) sur les colés tle la suture sagillale , écoulement libre du sang. — Mieux. Rétablissement parfait.

Vingt-huitième ohser\>ation. (Enfant de i5 ans. )

Chute de cheval. Large plaie an côté droit de la tête ; dénudalion du pariétal ; pas d'apparence de fracture; perte de connaissance; trépan; duremère saine ; pas d'épanchement ; saignées répétées. Mort au bout de trois jours. L'autopsie ne montra sur le plexus choroïde qu'une masse de sang coagulé , grosse comme la moitié d'une petite châtaigne.

^ IV. Résumé.

En re'sumé donc, Pott a pratiqué l'opération du trépan, dans vingt-huit cas de plaies de tête: dans neuf pour obvier aux accidents, qui accompagnent ou qui suivent la contusion profonde des os du crâne et le décollement de la dure-mère, et dans un cas, pour extraire une pièce d'os séparée par suite de cette contusion. Dans dix cas, c'était pour remédier aux accidents de fractures sans enfoncement , et dans cinq cas , pour des fractures avec enfoncement. — Enfin dans trios cas , c'était pour s'opposer aux accidents d'épanchement de sang, dans la cavité du crâne, i ° Des neuf premiers cas, ilj en a trois

( '7^ ^ où il i»*v avait qiio contusion siin|)l<' des léguincnls et des os.

Il y en a six , où il j avait plaie des tégumenis, cl contusion des os.

Cinq malades éprouvèrent des accidents primitifs; tels que perte de connaissance ,etc. ; dans \m seul cas ces accidents se prolongèrent au delà de cinq jours.

Quatre sujets n'eurent aucun accident primitif.

Tous eurent des accidents consécutifs d'inflamnialion de la dure-anère , fièvre , etc. , qui dans cinq cas , se développèrent entre le sixième et le dixième jour. Dans trois cas ce lui entre le quatorzième et le vingtième jour que les sympotmes survinrent , et dans un on ne les vil qu'au bout de trois semaines.

Dans huit, le trépan à donné issue a du pus. — Dans un , à du sang.

Dans six cas, le liquide était placé entre la dure -mère et les os.

Dans trois, il y avait en même temps épauchement dans la cavité des méninges.

Le nombre des couronnes du trépan appliqués, fut de un dans trois cas, de deux dans trois cas , et de trois dans les trois derniers cas.

Il y eut cinq guérisons , et quatre morts.

20 Des dix cas de fracture sans enfoncement ,

Cinq existaient avec contusion simple des téguments,

Cinq avec plaie plus ou moinscontuse.

Des accidents primitifs survinrent dans sept 6t se prolongèrent au-delà de trois jours dans trois<. Des accidents consécutifs eurent lieu dans six. Dans cinq cas , ces accidents se développèrent entre le septième et le quinzième jour , et dans un au bout de cinq semaines seulement.

Le nombre des couronnes de trépan a été de une dans trois cas , de deux dans quatre cas, de trois dans trois cas. Le trépan donna issue à du pus dans six , à du sang dans deux, à rien dans deux. Guérisons , six; Morts, quatre.

5° Dans les cinq cas de fracture avec enfoncement , il yavaitcontusiondestégumentset fracture des os; dans un cas la table interne seule était enfoncée; dans trois il y avait en même temps plaie contuse des téguments et fracture des os. Tous les malades eurent des accidents primitifs , qui ont duré plusieurs jours; trois eurent des accidents consécutifs entre le onzième et le quatorzième jour. Le nombredes couronnes de trépan a été : une dans un cas, deux etplus dans les quatre autres. On a relevé les os enfoncés dans trois cas; on les a enlevé dans deux. Guérisons , deux. Morts , trois.

4° Des trois cas d'épanchementdans la cavité du crâne , deux existaient sans trace de violence à l'extérieur, un avec plaie des téguments: accidents primitifs , stupeur, etc., dans les trois. Le nombre des couronnes de trépan a été : une dans deux cas y trois dans un cas ; le trépan donna issue à du pus placé sur la dure-mère dans un cas, a du sang

( '77 ) placé dans le imMiie point dans un , à rien dans le Iroisiènic. Guérisons, deux, ^f^)rt , un.

Ainsi;, Dcase a mal saisi les indications du Irepan , et mal interprété les symptômes. Il se serl de l'opéralion quand elle ne convient pas ou ne convient piiis^ et semble no pas en comprendre Je but. Il perd la plupart de ses malades, et, loin de chercher la cause de ses insuccès dans sa manière de procéder, il les rejette sur l'opération , qui est dès lors en effet une res source assez dangereuse, et presque toujours inutile. Pott, au contraire, suit pas à pas la nature, la surveille, l'écou le; il vient à son secours en temps opportun. Aussi réussit-il i5roissur28,et monlret-il en outre que l'opéralion n'a eu qu'une faible part èi la mort des i5 malades qui ont succombé. Ce sont les doctrines de Dease , cependant, qui ont prévalu en Angleterre. Nous allons t ffectivement les retrouver, en partie du moins, dans Abernethj, J. Bell, M. A. Cooper, etc.

Section 3.. doctrine d'Abernethy

A l'époque où l'Académie de chirurgie eu France , et Polt en Angleterre, enseignèrent aux praticiens de ces deux pays les avantages et les nécessités de Topéralion du trépan à là suite des plaies de tête, il est très probable qu'on multiplia ttop et qu'on ne raisonna pas assez les cas auxquels cette opération est applicable; telle est du

( i7S } moins, dit Abernelliy, l'opifiion de quelques respeclahles écrivains qui, (!e|Duis celte époque , omI publié leurs travaux, notamment de Desault, de Dease et de John Bell; mais ces écrivains, d'accord pour blâmer l'usage trop fréquent du trépan, dilFèrent sur beaucoup d'autres points qui ont encore besoin d'être éclairés.

N'est-ce pas une grande preuve de la dilliculté de ce point de pratique chirurgicale, que celle diversité d'opinions sur un sujet qui a occupé les hommes du plus grand laîent^ placés sur les plus grands théâtres d'observation? Et. n'est-ce pas la preuve qu'aucune partie de la science ne peut acquérir tout l'avancement dont elle est susceptible dans un court espace de temps? A mesure que nos connaissances augmentent, nous découvrons divers points dans l'étude d'une maladie qui ont été passés jusques-là sous silence, et qui, s'ils eussent été soigneusement observés, nous auraient aidé à connaître la nature de cette maladie et les remèdes convenables à sa guérison . On est conduit à ces réflexions en lisant les ouvrages de Hilden, Quesnaj et autres. On trouve dans ces auteurs une infinité de cas intéressants^ mais dont la nature ne peut être bien déterminée, à cause du défaut de détails nécessaires. Or ce défaut est un défaut dans lequel Abernethy va tomber lui-même à chaque instant.

^ i". Enfoncement léger des os.

Abernethy dit que les fractures du crâne avec lé-

( ^79 ) ji^èrc ilepression tles Iragmeiils soiil susceplihiesde guérir sans l'opéralion du trépan ; c'esl pourquoi dans des cas pareils, lorsqu'aucun accident ne se manifeste, il est de l'avis de ceux qui ne trépanent point. Il espère alors que l'os se relèvera par la suite, ou bien que le cerveau s'accommodera de cette légère compression,

A l'appui de ce précepte, Abernethy cile des observations dans lesquelles il y eut Tracture du crâne avec enfoncement, mais sans accident, ou bien avec des accidents très légers. L'enfoncement des os avait, dans ces cas (Obs. 2.), un quart de pouce de profondeur. Il s'appuie aussi sur l'opinion de Hill (Cases in surgery, p. n5), et de M. Latta ( Pract. syst. in surgery , p. 172 ). Je ne dois pas laisser ignorer que dans la plupart de ses observations, Abernelhy n'a pas même noie la profondeur de la dépression ; que dans celle où cette dépression est note'e, elle n'était que d'un luiilième de pouce; que quelques-une* de ses observations sont si écourtées, qu'elles nepeuvent être considérées que comme desimpies assertions, et non pas comme des preuves pour ou contre le trépan. Un jeune garçon de i3 ans recul une fracture avec dépression du pariétal et du temporal ; il guérit parfaitement bien avec des saignées et des purgatifs ; l'os, noirâtre, s'exfolia dans la suite. Telle est une de ses observations, voilà tout ce que l'auteur en dit.

Il suffira d'ailleurs de jeter un coup d œil sur ce que j'ai dit des enfoncements du crAne , à

l'article qui Iraile des fraclures et de la compres^ sion, pour voir comment cet enfoncement doit être interprétée et pour montrer que le précepte d'Abernellij doit êlre appliqué autrement que l'auteur ne l'entend.

Abernethy a^^ant pensé que les fractures sans dé» pression peuvent guérir sans trépan, veut prouver que le trépan, dans des cas pareils, a des effets fâcheux, et ils'appuiesur ce raisonnement : que la dénudation des os du crâne suffisant à elle seule pour déterminer une inilammalion du cerveau, le trépan qui attaque ces os doit à plus forte raison produire le même effet; il cite efîectivement un cas dans lequel un cocher étant tombé de son siège, eut les os du crâne dénudés et fracassés dans une grande étendue; 8 jours après, cet homme eut une inflammation du cerveau.

Mais ces faits sont-ils comparables? n'est-il pas évident que l'auteur ne tient aucun compte de l'ébranlement imprimé au cerveau par la cause de l'accident^ ébranlement qui n'accompagne pas l'opération du trépan et dont l'action est telle sur lecerveau qu'il peut déterminer une inflammation à lui seul.

L'observation g est un cas dans lequel Topération du trépan aurait du être employée, et dans lequel cette opération ne le fut pas. 11 y avait du pus sur le cerveau; Abernethy en convient lui-même.

Lobs, X est un cas en faveur du trépan.

L'obs.XI est citée contre l'opération du trépan ^

bien ijue celte opéralioti n'y ait pas éie pratiquée. L'auteur veut ilénioutrer qu'à travers les lari^es plaies des os du crâne, la dtire-rnère peut (aire saillie et favoriser les hernies du cerveau, ce qui peu arrivera la suile de l'opération du trépan.

§ 2. Iinlicatioudu trépan.

Mais Ahernetliy reconnaît hautement des cas où il serait fâcheux de ne ne point pratiquer l'opération du trépan , tels sont ceux dans lesquels il y a dépression considérable des fragments. (Surgical Works, etc., vol. 3. p. 54).

Il s'autorise, d^O'Iïalloran (tome 4 des Transactions de l'Acad. royale de Dublin), qui cite des cas, de guérison par suite de l'emploi du trépan, dans des (raclures avec symj)tôme de commotion.

Dans la section ij , notre autour examine les cas de fracture du crâne avec é()aiKhemenl de sang sur la dure-mère.

11 cite cinq observations de faits de ce gxînre.

Dans ces cas, deux fois la fracture eut lieu par chute d'un lieu élevé, trois lois par le choc d'un intrument contondant.

Toutes ces fractures avaient lieu au niveau du pariétal et du frontal.

Toutes , dès le début, furent accompagnées de symptômes de commotion, d'irrascibililé, de stupeur, de perte de la parole.

D'où l'on peut conclure que rarement les fractures un peu considérables f\\.\ crâne ont sieu sans comujoliou du cerveau.

L'auteur ;<'en tenant toujours , d:ius la descriiî-

( iS2 )

lion des svinptôcnes à celle vague incUcalion, il est difficile de déterminer s'il y eut ou non paralysie d'un côté chez les malades.

Dans les cinq cas^ l'opéralion lut pratiquée dès le premier jour, à l'endroit même de la fracture , et l'on multiplia plus ou moins les couronnes de trépan , suivant que l'épanchement était plus ou moins étendu.

L'épanchement de sang était très considérable (trois fois sur les cinq cas, ) et provenait de la lésion de l'artère méningée. Cette artère, dans les lésions du crâne, peut être rompue sans que la blessure ait lieu sur son trajet. L'auteur en rapporte plusieurs exemples , tel est celui de Hill de Dum- •fries. Le trépan ayant été appliqué quatre jours après (on ne dit pas d'après quels symptômes), on trouva un caillot si épais, que Hill eut peur de l'enlever tout entier; mais en ajant retiré une partie il vit que le malade, auparavant dans un état complet d'apoplexie, ouvrit les yeux comme s'il fût sorti d'un profond sommeil , et leva le bras du côté opposé qui jusqu'alors avait paru paralysé.

M. Lattaacité un autre caspareil. Une fois, un de ces épanchemenls était assez fort pour que le doigt, introduit dans le crâne, pût être enfoncé jusqu'à l'articulation de la première ou deuxième phalange avant de toucher la dure-mère. Dans un autre cas, la fracture ayant lieu près de l'apophyse orbitaire de l'os frontal , la dure-mère était refoulée par un caillot sanguin . jusqu'à l'apophyse tra/isversc épineuse du sphénoïde. (Transverse spinous process of the sphenoid. )

Après Topération tlii trépan et renlèvement du caillot sanguin clans les cinq cas, la tliuc-inère reprit sa place ainsi que le cerveau, Jniniédiatement après, les malades se trouvèrent mieux, reprirent connaissance, et deux purent répondre aux questions qu'on leur lit avant que le pansement ne fût terminé.

Mais cette amélioration ne fut jamais de longue durée :

I des malades esl mort le [)remier jour après l'opération, dans un état apoplectique.

1 =zr le deuxième jour, avec des convulsions.

2 z= le douzième joui', avec divers symptômes. I r= le dix-septième, avec hernie du cerveau.

Dans le premier cas , on trouva du sang épanché entre la dure-mère et le crâne; dans le deuxième entre la pie-mère et la dure-mère, avec un léger cummencement d'Inflammation, bien que l'accident ne datât que de deux jours.

Dans les deux autres, on trouva la tumeur que M. Abernethy appelle hernie du cerveau, et dont il donne une assez bonne description. Ces deux cas seront rapportés plus loin.

M. Abcrnetf)^ attribue ses insuccès, dans les trois cas précédents , à ce que l'opération fut pratiquée trop tard. Si elle avait été pratiquée dans les premières heures qui suivirent l'accident, au lieu de l'être à la fin du premier jour, peut-être au lieu de plusieurs onces de sangépanché,n'y en aurait-il eu qu'une seule à extraire, et le cerveau aurait-il clé moins comprimé. C'est pourquoi il est il avis ^

lorsque rcpanchcmcnt j)ciit êlrc le résultat de la lésion d'un gros vaisseau, principalementde l'artère sphéno-épineuse, qu'il faut trépaner lout de suite; ce qui est toul-à-fait conforme à ce que j'ai voulu établir moi-même.

Mais lorsque répanchement est peu considérable, iK eut qu'on attende.Cetépanchement, dit-il, pourra être résorbé souvent sans avoir déterminé aucun accident. Ceci tst loin d'être démontré. Là-dessus je suis plutôt de Tavis de M. Gérard. Comme lui je ne partage pas la confiance quesemblent avoir certains auteurs dans la résorption du sangépaiiché, sur-tout quand rej:anche:]ient est assez considérable pour comprimer le cerveau : dès que ce sang est hors des voies de la circulation, il se coagule. Pour être résorbé, il faut qu'il se dissolve; mais avant d'être passé à cet état, il excite l'inflammation et cause la mort, ainsi que l'expérience ïe prouve tous les jours. Je ne nie pas cependant <|ue cette absorption puisse avoir lieu dans quelques cas rares ; mais je ne connais aucun fait positif qui la melte hors do doute, tandis que j'ai vu du sang épanché entre le crâne et la dure-mère n'être pas encore résorbé ai: bout de six semaines, quoi qu'il fût répandu sur une surface assez étendue. Il ti'.Tàh encore à souhaiter qu'on pût distinguer ies épanchemeuîs situés entre la duie-mèreet le crâne d'avecles épanchemenls entre la durcmère el lapiemère- Comme il est 1res important, suivant Aber nelhy , de disîingu;^- los grands d'avec les petits? é|janci:cai. {!ts, il en'doune les signes suivanrij. Djus

( .So ) les fi^raiids épaiiclieincnfs, Ja cIiiic-iikmc «';(aiit larf^enient décollée et l'os en partie séjinrc aussi dans toute celle étendue, font qu'en rufjinant le péricrane extérieurrenienc , il ne doit pas sai[;ncr. Au contraire, si l'épanciienient est borné, les veines n'étant pas dctrnilcs ("ont que, le péricrânc enlevé , lasurlacc! de l'os n'en donne pas moins du san/j. 3 fois ce signe a servi à M. Abernethy pour distinguer des forts et rjraves épanchements. Ce signe est moins certain chez les gens âgés.

Les épancliemenls entre la dure-mère et le crâne sont les seuls qui soient susceptibles d'être atteints par l'opération. Les autres ne sont point eidevés par elle. Ainsi, dit Abei'nelhy, on a beau inciser la dure-mère, le sang inllltrésous la jiie-mère ne s'échappe point. Il ne s'en détache que la partie la plus fluide. Nous avons vu , dans la deuxième partie;, ce qu'on doit penser de celle opiniorj.

Cependant, page 0)5, Abernelhy cite le cas suivant qui lui lut coinajuniqué par M. Davies , chirurgien de Tetbury, un de ses élèves. Une jeune femme recul un coup sur la tête; elle tomba dans un étal apoplectique. Ses pupilles ne penventse contracter à une vive lumière; insensibilité de l'odorat, surdité, insensibilité au pincement; pouls petit, inlcrjuittenl; respiration très faible, peau froide. Il n'existait qu'un fjonflemenl léger du cuir chevelu. M. Daviî^s incise, trouve l'os fracturé et trépane. J.a dure mOre est trouvée

{ i86 ) saine. Elle est incisée. Il sort du sang. Les accidents disparaissent et le malade guérit. 6'est pourquoi Abernethy donne le conseil, lorsqu'on n'a pas trouvé un foyer sous les os, d^inciser la dure-mère. ( Pag. g6. )

Pott pensait que le décollement de la dure-mère devait toujours entraîner la mortification de l'os.

Abernethy est d'un avis contraire , excepté lorsque ce décollement est très considérable.

§ 3. Commotion.

L'auteur traite ensuite de la commotion et de son traitement.

Le trépan alors n'est aucunement applicable.

Il finit par la comparaison des accidents déterminés par la commotion avec ceux que détermine la compression.

La compression du cerveau détermine l'insensibilité partielle ou générale, suivant le degré de l'épanchement. La pupille est dilatée et immobile, la respiration lente et stertoreuse , le pouls lent; il n^y a pas de vomissement; les jambes sont flasques et résolues comme celles d^un mort. Le malade ne donne aucun signe de sensibilité durant l'opération, mais aussitôt que le sang épanché est enlevé , il reprend ses sens.

Dans la commotion : insensibilité de courte durée, et pendant qu'elle dure, froideur des extrémités, pouls faible et intermittent; la peau est plus chaude que de coutume; ensuite le pouls et la respiration deviennent plus fréquents. Souvent

( ^«7 ) le pouls est irilenniUenl, mais jamais la respir-ation n'est sterloroiise; Ja j)npillc est conlraclcc et non dilatée; la contenance du malade exprime le malaise; il y a souvent des vomissements, et l'étal du malade est celui d'une personne plongée dans unsonmieil pénible. On voit que ces deux accidents des plaies de tête sont seuls assez nettement conçus par Abernethy, mais qu'il y a encore une grande confusion dans son esprit pour tout ce qui concerne les indications du trépan : en sorte que cet auteur tient en quelque sorte le milieu entre Polt et Dease.

Son résumé est que : sur sept cas dans lesquels le trépan fut employé, il réussit deux fois , et que sur onze autres cas, suite de fractures ou d'inflammation du cerveau, dans lesquels un parlisan outré du trépan, Pott par exemple, aurait pu^ suivant lui, l'employer et dans lesquels il ne le fut pas , trois malades moururent, et \m\i guérirent.

Section 4. Doctrine de J. Bell, Hennen , A. Cooper.

Si Abernethy s'est rangé parmi les antagonistes de Pottj on voit au moins qu'il en donne quelques raisons assez valableS;, et que certaines observations, ont pu l'y autoriser; il est loin au reste d'être aussi absolu que Dease, et que le sont .T. llell et M. A. Cooper.

Le premier de ces deux chirurgiens se range du parti des praticiens qui rejettent le tréj>an , parce que c'est , dit-il , une opération dangereuse^

Il allègue pour motifs (pag. 4^0 ) que rarement il a été obligé d'inciser les plaies de tête , de trépaner ses malades, d'ouvrir les méninges, et d'enlever des esquilles , etc. , etc.

Mais on voit qu'il confond ensemble (pag. 438) les signes de la commotion , ceux de la compression , et de l'inflammation, sans assigner à chacun d'eux séparément la part qu'ils ont dans la lésion du crâne.

Ces signes, dit-il pag. 4^9 , indiquent presque toujours une collection purulente à la surface du cerveau : dans ce dernier cas il faut trépaner. La circonstance est heureusement choisie comme on voit !

Ne doit-on pas, ajoute-t-il pag. 444 > éviter de nouvelles ouvertures au crâne , lorsqu'il en existe déjà une ou plusieurs, produites par l'accident. En général , les grandes ouvertures du crâne ont de graves inconvénients; et il blâme ensuite vivement Chadborn qui trépana 27 fois Philippe comte de Nassau.

Il revient plus loin (pag. 4^1 ) sur la compression qui, dit-il, cause des symptômes analogues à ceux de la commotion.

La première seule (p. 4^2) exige le trépan, sur-tout sielle est causée par du sang, des esquilles, du pus.

Il admet encore qu'il faut trépaner pour une blessure de la méninge (pag. 4^4)? mais, rien dans son livre , pas même ce qu'il dit des dangers

( «Bg )

-Au conlact tle l'air^ n'est île nature à l'aire la moindre impression sur un esprit non prévenu contre le trépan.

A. Cooper , le plus ardent antagoniste du trépan , ne me paraît non plus se fonder sur aucune raison ni sur aucun fait concluant. 11 ne veut pas qu'on excise le cuir chevelu sans nécessité. Si la fracture est com|dirjuée et que l'inflammation survienne, la mort s'en suivra , dit-il , nécessairement j qu'on trépane ou non. S'il y a plaie avec enfoncement , il veut qu'on relève les fragments et qu'on n'ait recours que rarement au trépan. (S. Cooper, Dict. dechirurg-. i.2 p. 498.)

Il prétend avoir rencontré souvent des dépressions de la table externe, l'interne étant inta te et qu'alors le trépan est inutile. (Ihid. )

Il ajoute ( pag. 5o4 ) que si l'on ne trouve pas de sang entre la dure-mère et le crâne, il ne faut pas inciser cette membrane , que ce serait inutile, car il serait possible que le sang fût coagulé et se trouvât sous l'arachnoïde.

En résumé , il n'admet guères le trépan que dans le cas où les évacuans échouent, et où il y a épanchement ou compression.

Hennen réduit aussi les cas qui requièrent le trépan au nombre de deux seulement :

1° Fracture avec portion d'os déprimée ou malade , ou bien avec complication de la présence d'une balle ou d'un corps étranger qui ne peut être enlevé autrement j

2® Pas de fracture , mais symptômes de compression bien urgents. La difficulté est alors de reconnaître le point comprimé. Il faut recourir aux signes fournis par les auteurs. Et nous avons vu que les auteurs de sa nation ont généralement mal spécifié ces signes.

Sur huit observations rapportées par Hennen , avec fracluresdu crâne faites par des coups de feu,

5 fois le trépan fut appliqué , i mort.

2 fois la fracture fut traitée sans trépan

mais avec enlèvement d'esquilles , i mort.

1 fois une balle fut extraite , et l'os , quoique déprimé, fut abandonné

sans opération^ guéri.

2 malades traités sans trépan, sans enlèvement d'esquilles , guéris.

Ainsi , sur ces 8 cas , 5 guéris ; et parmi les trépanés , 2 guérisons.

Dans un cas, le trépan fut appliqué pour un épanchement de sang sans fracture. Contusion au côté droit de la tête (ï^uéri).

2" Fracture avec abcès. Trépan appliqué le 29*" jour après l'accident ; plaie cicatrisée , fistule donnant du pus ; le stylet peut être' introduit dans le cerveau. Mort , le 68^ jour de la blessure, 59* de l'opération : épaississement de ia dure-mère ; peu d'inflammation de ia pie-mère j fongus cérébral 54 jours après l'opération .

3° Trépan. Fracture dn pariétal gauche, avec

( ï9' ) tlepressioii. l'iéijyn le lo' jour après raccitleiil. Le malade avait une difficullé de parler. Il guérit parfaiteujent.

Dans trois des autres cas, la halle avait pénétré dans le cerveau. Chez deux la balle put êlre extraite.

Un iroisième succomba. Le malade avait d'abord été guéri parfaitement. Ce ne fut que quelques semaines après , qu'il fui pris d'une inflam- 'maiion du cerveau qui amena la mort. La balle fut trouvée dans le corps calleux.