CHAPITRE IV

France.

La solennité des discussions de l'Académie de chirurgie sur l'opportunité ou l'inopportunité du trépan dans les plaies de tête, peut être considérée comme la cause de l'extrême importance

( ^i3 ) accordée à cette question depuis. La solution qui fut donnée de la ([uestion du trépan par Qaesnay , frappa vivement les esprits, et, comme nous l'avons vu , se trouva bientôt confirmée par les observations remarquables de Pott. On voit l'état de la science résultant du mouvement imprimé alors aux esprits dans une fort bonne tlièse soutenue à loulouse en 17(^9 par Frizac , sous la présidence de Vaissiére. A cette doctrine, cependant, a succédé parmi nous , plus encore peut-être qu'en Angleterre et en Allemagne, une doctrine presque entièrement opposée, du moins dans les termes, et cette doctrine nouvelle appartient surtout à Desault, qui devint ainsi l'antagoniste de Sabatier et de toute l'Académie de cbirurgie. Les travaux de cette école néanmoins, vont nous prouver, si je ne me trompe , que l'autorité d'un nom justement célèbre a eu, pour le moins, autant de part que celle des faits, dans un semblable changement d'opinion.

SFCTIOJV PREMIERE.

Desault.

Les leçons de Desault sur le trépan , et le mémoire sur les plaies de tète dans lequel Bichat les

reproduisit, forment, sans contredit, une dés plus notables époques dans l'histoire de l'opération du trépan. C'est à partir de là que commence la déconsidération où est tombée cette opération. Nous savons que, dans les cinq dernières années de sa pratique , Desault ne trépana pas un seul des malades traités à l'Hôtel- Dieu pour des plaies de tête , et qu'il crut avoir à s'en applaudir. Sûrement cette pratique dut être inspirée à Desault par les exagérations que les enseignemens de l'Académie de chirurgie en France, et les conseils de Pott en Angleterre, auraient pu introduire dans l'usage du trépan. Mais pour juger les avantages et les désavantages de cette opération , il est probable que Desault s'en tenait à des résultats confiés à sa mémoire. C'est encore par un effort de mémoire que Bichat nous à transmis les préceptes de Desault. De là vient le vague qui règne dans tout son livre. S'agit-il de combattre par le raisonnement quelques assertions hasardeuses des auteurs, Bichat ne laisse lien à désirer; mais faut-il établir par des faits quelques indications positives, alors son habileté est en défaut.

Ainsi, tout en reconnaissant que, dans certains cas de fracture avec enfoncement des os, et dans certains cas d'épanchement, il serait utile d'employer le trépan (voy. pag. 56 et 93), Bichat s'ef-

( -215 ) oi'ce d'établir que, clans l'immense majorité des cas, il est impossible de reconnaître la fractuie ourépauchement, ou bien, que, lesaccidens étant reconnu.^, les malades guérissent sans opération.

On dirait que sa méthode consiste à tout confondre avec des formes dubitatives , et à soulever de nouveau des questions qui jusque alors passaient jmur] résolues. Ainsi, veut-il prouver que les signes qui révèlent les épanchemens sont incertains? il ne se contentera pas du cas le plus difficile, celui où il y a tout à la fois commotion ou compression, ou bien du cas où la compression succède à la commotion immédiatement, difficulté reconnue par J. L. Petit et par tout le monde. Il voudra prouver qu'il est même possible de prendre une inflammation du cerveau pour une compression par épanchement. Mais Petit, mais Pott, mais Dease lui-même avaient donné les signes les plus certains de l'inflammation. Jamais cet accident ne se manifeste avant le cinquième ou le sixième jour; toujours il est précédé de frissons, accompagné de délire, etc.

Bichat conviendra d'abord qu'il en est ainsi , mais, tout aussitôt, il ajoutera : « Mais si , comme il arrive quelquefois, les accidens se manifestent plus tôt, si, dès qu'il a été contus, le cerveau s'engorge , alors quel signes distinctifs ? »

Et c'est avec des si hypothétiques et exceptionnels, qu'il combat un des faits les mieux éta-

( 2i6 ) blis , la distinction des accidens de la compression d'avec ceux de l'inflammation du cerveau?

La paralysie des membres a été considérée de tout temps comme un signe bien certain de la compression du cerveau, liichat en fera un symptôme commun de la commotion et de l'inflammation du cerveau [pag. 27), et il déclarera la paralysie un signe peu certain.

A plus forte raison rejetera-t-il ce fait si remarquable, si anciennement observé, que la paralysi'e d'un côté annonce l'épanchement du côté opposé. ( Uno laierc paralytlco mail tune originem hœrere intra craniam in illâ parts quœ latcri para1yticooppomtur\ fait précieux dans cette circonstance, puisqu'il tend à préciser le lieu de l'épancliement.

Croit-on que, pour combattre ce fait, Bichat citera d'autres laits ? Non, il se contentera de s'écrier : a Combien dejois les ouvertures de cadavres Tiejettent-ellespas dans rincertitudcsurcepnnc{pely> Or ce comhiende Jois, depuis Bichat, c'est à dire depuis que l'anatomie pathologique est tant cnXtivée, ce combien de fois, disons-nous, se réduit à huit faits rapportés par M. Andral. {Anat.path.)

Au lieu de semer ainsi le doute, sans s'inquiéter de rien vérifier, il aurait été, certes, plus convenable de fixer à la paralysie, par l'observation,

sa valeur anatomiqiie. La science aurait plus gagnc'^ à un pareil travail.

Ce que je viens de diie à l'occasion de la paralysie, je pourrais le répéter pour les convulsions, le délire, etc., et les autres symptômes assignés par les auteurs aux différentes lésions du cerveau. Le grand art de Birhat, je le répète, consiste à confondre tous ces symptômes, et à prouver qu'il n'est pas possible de séparer ce qui dépend de l'inflammation, d'avec ce qui dépend de la commotion ou de la compression. Ce scepticisme le conduit naturellement à cette conclusion, que, dans le doute, il vaut mieux s'abstenir : précepte sage relativement, mais qui serait bien fatal à l'a* vancementdes inventions humaines, si, en toutes choses, il était pris à la lettre au delà de quelques instans.

Après avoir rejeté le trépan pour les cas d'épanchement sanguin, Bichatle rejeté pour les cas de fracture, (page 3o et suivant.) toujours par le même procédé de raisonnement, et avec la mérne figure de style , sorte d'accumulation de preuves, qui vise à frapper d'autant plus fort, que l'auteur se montre plus facile à faire des concessions.

(( Quel praticien peut dire, à moins que le sang ne s'échappe entre les bords de la division : Je trouverai là un épanchement ; et en supposant

même que le sang s'échappe, ne peut-il pas venir d'un rameau du diploé rompu ? etc., etc. »

Comme on le voit, à chaque alinéa même forme. L'auteur semble avoir uniquement pour but de prouver que les autres ont eu tort, et qu'il ne tient pas, quant à lui, à rien établir de positif.

En effet, on peut dire que son livre n'a rien ajouté à la science , ou plutôt qu'il a remplacé une erreur par une autre erreur : l'abus que quelques-uns faisaient du trépan, par la proscription presque complète de cette opération (p. 53-87). Desault et Bichat auraient eu raison peut-être, si Pott et Quesnay seulement avaient existé; mais avant Pott et Desault s'est trouvé J. L. Petit... J. L. Petit qui avait fait de si belles et de si louables études, pour reconnaître, par leurs signes propres, chacun des très redoutables accidens des plaies de tête, commotion, compression et inflammation du cerveau.

Je ne parle pas des observations citées en preuves par l'auteur; elles sont au nombre de deux seulement (p. 3i-38), et toutes les deux si brièvement exposées, qu'elles ne peuvent être employées ni pour ni contre le traitement, et ne doivent être considérées que comme de pures assertions. Ce mémoire sur les plaies de tête, dont l'influence a été si grande, est donc entièrement dogmatique, et tout en assertions générales.

La seule conclusion raisonnable que l'on puisse

( ="9) en tirer, comme de bien d'antres écrits contre le trépan , c'est qno cette opération , telle qn'on la pratiquait avant Desanlt, était une opération souvent inutile; mais il ne renferme pas un seul cas dans lequel on puisse établir que le trépan ait jamais été une opération dangereuse par elle-méme

srcTiox II. — Giraud.

Un travail d'une tout autre valeur que le livre de Bicliat dans la question qui nous occupe, quoiqu'il ait produit assez peu d'impression, est celui que publia Giraud, à peu près à la même époque, sur la pratique de l'Hotel-Dieu. Ce travail contient 89 observations, dont je vais donner ici un court résumé, en laissant de coté toutefois les sept premières, qui sont relatives à des plaies simples des parties molles, et six autres cas où le trépan lut employé, parce qu'elle ne doivent être consultées que dans l'ouvrage. Ce petit livre,]qu'on retrouve dans le tome II de la Société d'émulation, et qui a pour but de montrer les avantages de la pratique de Desault, renferme, au contraire, la plus sanglante critique de cette pratique, si on se borne à l'examen des faits qu'il contient. Nous verrons, par exemple, que, dans une série de 26 malades, il en est mort 18.

i^"" Fait. Coup de marteau. — Plaie à lambeau, enfoncement d'une petite partie osseuse. — (Guérison le vingt-sixième jour. )

i\ Coup de bisaigue. — Perte de connaissance pendant un quart-d'heure ; plaie avec dénudation de la région supérieure droite du front, et enfoncement de l'un des côtés de la fracture. ( Guérison le cinquante-septième jour. )

3% Chute d'un premier étage. — Perte de connaissance. Le malade était froid. Jusqu'au cinquième jour, impossibilité de la parole. Plaie avec enfoncement de la partie inférieure de la région pariétale droite. Solution de continuité s'étendant jusqu'à l'apophyse mastoïde. (Guérison le cinquante-cinquième jour.)

4'. Chute et coup de pied de cheval. — • Perte de co.nnaissance ayant duré toute la nuit. — Plaie de quatre pouces de largeur au côté droit de la tête avec dénudation du pariétal , et fracture avec enfoncement. Mouvemens convulsifs et délire le huitième jour. (Guérison le quatrevingt-dixième jour. )

5% Chute sur le pavé, d'un deuxième étage. — Petite plaie au côté gauche du front. Ecchymose de la paupière gauche. Débridement. Fracture commençant à la partie moyenne et droite du coronal, et se continuant sur l'arcade sourcilière, jusqu'à la base de l'orbite , avec perte de connaissance et délire à plusieurs reprises. (Guérison le cinquantesixième jour, avec une très petite fistule au dessus de l'arcade orbitaire. )

6*. Chute d'un quatrième étage sur le pavé. Plaie

au Iront; c'crascinrnldt' la voùlc oibilair'-; pliisicuis piècc'sosseuses avaientdéchiré la dure-mère et pénétré dans le cerveau. Mort le troisième jour. — Autopsie.— Arachnoïde enflammée , déchiremens du sinus longitudinal supérieur , phlogose de toute la partie antérieure du cerveau.

S'. Coup de pied de cheval à la région temporale gauche. — Plaie contuse de trois pouces de longueur; enfoncement de plusieurs pièces de la région écailleuse et pariétale. — Dure-mère déchirée par des esquilles ; hernie du cerveau également déchiré. — Extraction de plusieurs pièces osseuses. — Bouche déviée à gauche, perte de la parole, délire furieux. (Mort le lendemain.) — Autopsie. — Fracture à la région coronale s'étendantàla voûte du nez. Région pariétale déprimée, offrant plusieurs fractures. Dure-mère couverte d'un gros caillot, déchirée dans l'étendue d'une pièce de 24 sous. Cerveau percé dans cet endroit par une esquille. Hémisphère gauche aplati et déprimé à l'endroit de la fracture, dans une étendue d'un écu de 6 fr.

9'. Plaie au front par un coup de bâton. — Plaie avec dénudation sur la bosse pariétale droite , et fracture. (Guérison deux mois après. )

I o'.Chute de dix-huit pieds de haut sur une pierre. — Perte de connaissance pendant trois heures. — Plaie avec dénudation au côté droit. Fracture au pariétal de deux pouces d'étendue. — (Mort le cin

quième jour. ) — Autopsie. — Légère inflammation du cerveau dans Tétendue de trois pouces de circonférence. La dure-mère à peine détachée au lieu de la fracture.

11% Moellon sur la tète. — Perte de connaissance. — Plaie au côté droit de la tète avec contusion du péricrâne seul. Incision le septième jour. Fracture à la partie supérieure du pariétal gauche, péricrâne entièrement détaché. (Mort le onzième jour. ) — Autopsie. — Fracture de deux pouces. — Sérosité entre Tos et la dure - mère , séparée de l'os dans une grande étendue. Contusion violente du cerveau , dans le point opposé à la fracture , commencement de suppuration. Léger engorgement du foie.

12". Chute de quinze . pieds de haut. — Épanchement sanguin. — Fracture avec écrasement des deux fragmens à la région frontale , occupant toute la largeur de la tête. (Guérison le soixantedouzième jour. Perte de connaissance jusqu'au cinquième jour. )

i5'. Chute sur le pavé de quinze pieds de haut, — Perte de connaissance pendant deux heures. Assoupissement considérable. Épanchement sanguin considérable au côté droit du front. Ecchymose de la paupière. — Le seizième jour abcès. ■--^ Enfoncement d'une petite portion d'os. — Extraction de Tesquille le soixante-unième jour. —

Soixaiik'-di\-noiivi(';niejour,dL'Uxabcès, cxfoliation. — Oiialie-vin(j;t-liuilii'ine jour extraction d'uiu; pièce osseuse de deux pouces de lonjj sur uu de large.— Cent-dixième jour, gonflement à la tempe droite, troisième pièce osseuse extraite. — Centonzième jour , troisième abcès ouvert , quatrième esquille qui lut rccouvcM'tc par les progrès de la cicatrisation. Guèrison des deux premières plaies. Sortie derhopital le cent quarante-troisième jour, parce qu'il s'ennuyait.

\lÇ. Chute d'iin premier étage. — Perte de connaissance, pupille dilatée. — Assoupissement, délire le troisième jour. — Deux dépressions, l'urie À la bosse pariétale droite, et l'autre à la région pariétale gauche, produites par un épanchement. Troisième joui-, large ecchymose à la tempe droite et à l'orbîte. (Mort le cinquième jour. ) — Autopsie. — Infiltration de sang dans tout le cuir chevelu. Fracture se propageant jusqu'à la région temporale. Épanchement sanguin entre la duremère et la pie-mère, dans la substance du cerveau , et à la base du crâne. Fracture dans la suture pariéto-coronale, luxation de la clavicule.

i5'. Chute dans un escalier. — Contusion violente du sommet delà tète. Epanchement sanguin du volume d'un œuf de poule. — Petite plaie. Empâtement considérable de tout le cuirchevelu. Perte de connaissance pendant deux heures; mais bientôt le malade retombe dans son premier état.

Coma, signes bien caractérisés de catalepsie. Abolition de la sensibilité. (Mort le huitième jour.) Autopsie. — Nulle lésion au crâne, aux membranes ni au cerveau.

i6^. Chute du haut d'un arbre sur la terre. — Perte de connaissance pendant vingt-quatre heures. Aucune lésion appréciable. (Mort le huitième jour). — Autopsie. — Séparation des tégumens de la bosse pariétale d'environ un pouce. Fracture transversale d'environ deux pouces. Dure-mère contuse et enflammée dans ce point. Dépôt san* guin dans le centre de l'hémisphère du cerveau- Léger engorgement du foie.

17^. Chute dans un escalier. — Perte de connaissance , assoupissement profond , qui dura 4 heures. — Tête et membres couverts de contusions, empâtement sur le front, incision. — Rien à l'os. — Septième jour, incision du second point empâté , fracture de la partie supérieure de la région occipitale. (Mort 5 heures après.) — Autopsie. — ■ Fracture de trois pouces en travers de la partie supérieure de l'occipital. Dure-mère enflammée. Cerveau contus. Épanchement sanguin dans le centre du cerveau , remplissant en partie les ventricules latéraux.

18^. Coup de poing sur l'oreille gauche. Perte de connaissance, affaissement considérable, accidens primitifs peu intenses, un peu de sang par

l'oreille. — Au bout de dix-huit jours, reprise des travaux pendant un mois. — Le trente-troisième jour, douleurs de tète, assoupissement, rétraction permanente des membres ; cessation des accidens au bout de cinq jours ; reprise au bout de cinq mois , et mort le douzième! jour. — Autopsie.

— Dure-mère recouvrant le milieu de la base du crâne, phlogosée et détachée dans quelques points.

— Sérosité au commencement du canal vertébral, entre le cervelet et la dure-mère. — Sanie purulente entre cette dernière et l'occipital. — Fracture transversale au côté gauche de l'occipital et à la base du rocher. — Sanie pénétrant à travers cette fente, et formant un petit foyer circonscrit à l'extérieur du crâne.

2 1 . Chute du haut d'un escalier de deux étages.

— Perte de connaissance. — Plaie légère au temporal droit. — Sang coulant de l'oreille droite. — Fracture étendue , extraction de plusieurs pièces osseuses. — OEil droit ecchymose le deuxième jour.

— Commissure droite des lèvres un peu élevée. — Flexion des membres. — Assoupissement intermittent.— Paralysie de la paupière gauche, dilatation de la pupille ( mort le dixième jour). — Autopsie. — Fracture de la partie inférieure de la région mastoïdienne jusqu'à la gouttière basilaire.

22. Chute d'un troisième étage sur la terre. — Perte de connaissance , affaissement profond ,

flexion des membres abdominaux. Sang par les oreilles et le nez. Paupières profondément ecchymosées, pupilles fortement dilatées et insensibles à la lumière , plusieurs contusions paraissant bornées aux tégumens. Sorti de T hôpital le quarantième jour , n'offrant qu'une légère confusion dans la vue des objets. Rentré pour la troisième fois à l'hôpital pour d'autres accidens ; il finit par succomber , ayant offert des accidens cérébraux très intenses (un an après la première chute). — Autopsie. Sommet de la tête un peu aplati. Substance cérébrale un peu molle. Ventricules distendus par une matière blanche , puriforme, délayée dans de la sérosité ; cinq à six cuillerées d'une matière plus épaisse à la base du crâne , dank le commencement du canal vertébral. Sur la voûte orbitaire droite , fracture transversale , avec perte de substance, établissant une communication immédiate de la base du crâne avec les cellules ethmoïdales et la cavité crbitaire.

Sur la voûte orbitaire du même côté, plus aplatie que l'opposée , deuxième fracture transversale ; elle se terminait sur la face orbitaire du maxillaire, et communiquait par plusieurs pertuis avec les sinus maxillaires.

Fracture transversale à la voûte orbitaire gauche, et communication avec la fracture opposée et les cellules ethmoïdales postérieures.

( ^^7 ) Division de l'apophyse sphénoïdale gauclie à sa base par une fracture transversale. Enfin, à l'intericui- (lu zygonia , rainure transvcrsah;, se terminant dans la partie la plus mince du temporal.

23. Coup de rèfjle sur le front. — Plaie avec dénudation et fracture. Mort le troisième jour. (Autopsie.) Fracture d'environ trois pouces, divisant la région frontale , dure-mère séparée dans une grande étendue, 2 onces de sang entre cette membrane et le crâne.

24. Coup de bêche sur le sommet de la tête. — Plaie et fracture. Trépan le sixième jour. Mort le septième. Autopsie. — Dure -mère légèrement enflammée dans le lieu de la fracturé. Deux onces de sang entre cette membrane et Tarachnoïde. Cerveau légèrement gorgé de sang.

24. Chute du haut d'un escalier. — Perte de connaissance ayant duré toute la nuit. — Assoupissement et agitation alternatives. Paralysie de la vessie , contusion légère en apparence à la partie supérieure du front. Délire le quatrième jour. Mort le cinquième. — Autopsie. Fracture dans la partie la plus mince de la région temporale gauche. Premier épanchement sanguin entre le crâne et la dure-mère, un second entre celle-ci et l'arachnoïde. Cerveau un peu enflammé dans le lieu de la contusion.