Chute dans un escalier, perte de connais

sance. Contusion au crâne. — Septième jour, délire. Mort le huitième. Autopsie. — Large épanchement à la surface du lobe gauche du cerveau.

26. Chute d'un deuxième étage. Aucune lésion extérieure; quelques jours après, hémiplégie du côté gauche. Mort le neuvième jour. — Autopsie. Épanchement considérable de sang coagulé dans le centre de l'hémisphère droit; il remplissait également les ventricules latéraux. La cloison transparente était détruite.

27. Chute de quinze pieds de haut sur le pavé. Perte de connaissance , plusieurs petites plaies paraissant bornées aux tégumens. Six heures après, paralysie du côté droit. Mort le troisième jour. — Autopsie. — Épanchement sanguin dans le centre de l'hémisphère gauche. Épanchement plus considérable encore dans le lobe droit.

28. Un homme , apporté sans connaissance , n'offre aucune lésion extérieure. Mort le cinquième jour. — Autopsie. — Légère contusion des tégumens du crâne à la partie postérieure de la tète ; esquilles détachées de l'os. Fracture transversale de deux pouces, à la partie supérieure de l'occiput. Trois onces de sang, épanché sur la dure-mère. — Second épanchement entre la pie-mère et le cerveau : tout le lobe supérieur était gorgé de sang.

Au total sur trente cas de fractures du crâne avec différentes complications que renferme l'ouvrage de Giraud, on voit que le trépan ne fut appliqué que six fois. Il n'y eut, il est vrai, sur ce nombre , qu'une seule guérison ; mais , ainsi que nous l'avons déjà dit, il esta remarquer que dans les vingt-cinq cas où le trépan ne fut pas appliqué, dix-huit fois les malades succombèrent.

Si nous considérons en outre que les malades opérés étaient précisément les plus gravement affectés, tandis que plusieurs des cas où l'opération ne fut pas appliquée n'étaient accompagnées d'aucun accident, nous pourrons conclure que la balance est au moins égale des deux côtés, et que le trépan n'a rien ajouté à la gravité des fractures. Or cette simple remarque suffit pour l'absoudre.

Desault était en outre éloigné du trépan, par l'idée qu'il avait, et qui était déjà répandue du temps de Dionis , que les malades qu'on y soumet à rhôtel-Dieu de Paris succombent tous; mais M. Dupuytren (^Gazette méclic. i83o, p. i3), qui croit que cette opération est indiquée dans les enfoncemens profonds, dans les épanchemens circonscrits, dans les cas de corps étrangers, pour des balles fixées loin de leur entrée, et qui convient que la trépanation n'est pas dangereuse par elle-même, a prouvé par des faits

que son illustre prédécesseur s'était trompé sur ce point. RemarquonsaussiqueBoyer^M.Roux, M. J. Cloquet, etc., ne sont pas non plus allés aussi loin que Bichat dans cette proscription. Remarquons enfin que M. Larrey, qui a si fréquemment rencontré l'occasion d'apprécier la valeur du trépan , est arrivé à partager en partie l'opinion de Sabatier ou de Quesnay , plutôt que celle de Desault.- Si les mémoires de M. Larrey étaient moins connus, je me serais même attaché à en donner une analyse, comme je l'ai fait pour Desault; mais on pourra voir dans le premier volume de sa Clinique ( de la page 1 60 à la page 9.67) le résumé de ses pensées sur ce point important de doctrine chirurgicale.

SECTION m.

École de Strasbourg.

§ I. — M. Gérard.

Quand des faits pareils à ceux qu'invoque Giraux passent inaperçus , il faut que l'illusion soit à son comble. On ne s'expliquerait pas autrement du reste, le peu de cas qu'on a fait d'un excellent travail publié à Strasbourg en 1802 par M. Gé-

raifl , et dans lequel l'auteur réfute avec mesure, mais avec force, les auteurs opposés alors au trépan.

Répondant à Bell, qui prétend que sur des animaux chez lesquels cette o[>ération fut pratiquée sous forme d'expériences, le quart mourut, M- Gérard observe que l'on ne peut conclure que le trépan, chez l'homme, fait périr le quart ou le tiers des blessés.

On trouve dans les annales de la science un nombre infiniment supérieur d'observations, où le trépan a été appliqué sans inconvénient, soit pour guérir des accès d'épilepsie , ou des douleurs de tète invétérées.

M. Gérard remarque que les accidens qui compliquent les plaies de tête, dépendent de la contusion des os, plutôt que de leur fracture, delà mauvaise disposition des sujets, des qualités des lieux, mais jamais de l'introduction de l'air. Lors même que l'introduction de l'air serait considérée comme causedesaccidens,cette introduction ayant lieu aussi bien par la plaie résultant de la fracture , que par la plaie du trépan , ne pourrait être objectée à l'opération.

Le séjour des hôpitaux est mal sain aux sujets trépanés ; mais le danger dépend moins de l'introduction de l'air dans le cerveau , que de l'influence de différentes causes délétères sur tout le systè-

me organiques pendant le long espace de temps qu'exige la cure de ces lésions.

Huit sujets avec de graves blessures des os du crâne, transférés de l'hôpital d'Augsbourg à Strasbourg, se portèrent bien dans le voyage.

De cinq restés à l'hôpital de Strasbourg, quatre moururent. Deux étaient au onzième mois , les autres au huitième de la blessure; le cinquième serait mort aussi , si on ne l'avait fait sortir avant son entière guérison.

Du reste, M. Gérard ne veut pas qu'on trépane lorsqu'il survient des accidens qui indiquent une inflammation des méninges.

Si les accidens se déclarent rapidement avec force, il est trop tard pour trépaner; car ces accidens dépendent, suivant lui, d'une méningite générale à laquelle on ne doit opposer que les moyens généraux.

Si on tombe alors vSur un petit foyer, extérieur à la dure-mère , ce petit foyer a pu être primitivement la cause du désordre , mais depuis, c'est la méningite qui est devenue l'accident redoutable.

Le plus ordinairement on ne trouve pas de foyer sur la dure-mère-

La méningite est presque toujours le résultatde la commotion ou de la contusion directe du cerveau.

Dans les sept observations rapportées par l'auteur, on voit que,

Deux fois le trépan fut pratiqué , et qu'il y eut un cas de mort; que deux fois les malades guérirent par la chute d'une portion d'os, avec écoulement de pus au dehors.

Trois fois le trépan ne fut point pratiqué, et les trois malades moururent. L'auteur pense que, dans ces cas, si l'opération eût été mise en usage, les malades auraient pu guérir.

Il s'agit dans tous ces cas de plaies par coups de feu, et les accidens furent toujours déterminés par la présence du pus.

§ 1. — MM. Passaquay , Marchand ^ Matter.

Je m'en tiendrais là pour combattre les antagonistes du trépan , si je n'avais qu'à repousser les argumens ou les faits de quelques autres personnes, ceux de M. Lemaire (thèse fructid. an ii. Paris) par exemple, dont la dissertation, d'ailleurs excellente , ne renferme rien qui ne se retrouve dans le travail de Giraud. Je ne parlerais pas non plus des huit observations de Lacoste (thèse. Paris an lo), qui ne fait guère que répéter les objections deBichat, etc. ; mais comme la faculté de Strasbourg a fourni aussi son contingent à l'appui de cette doctrine, il faut que j'y revienne encore, pour montrer que les preuves ne sont pas pluspéremptoires de ce côté, qu'à Paris. C'est ainsi que

( 254 ) M. Passaquay (Th. Strasb. ii janvier 1806), repousse le trépan, et veut que dans les plaies de tête on réunisse sur-le-champ les parties molles , parce que chez un homme qui fut trouvé dans la rue ayant à la région temporo-pariétale une plaie qui pénétrait jusqu'au cerveau dont on distinguait les mouvemens, on réunit, et que le malade fut guéri au bout de douze jours.

M. Marchand (Th. Strasbourg, 5 novembre 1814), rejette le trépan, lui, et le remplace avantageusement, dit-il, parles émissions sanguines et la méthode évacuante. Il rapporte l'observation d'un chasseur, qui avec une fracture comminutive au pariétal droit , perte de connaissance et des accidens réellement fort graves, n'en guérit pas moins sans trépan, mais avec un enfoncement ; celle d'un capitaine qui reçut sept coups de sabre sur la tête, dont trois avaient produit la fracture des deux lames de l'os, et qui guérit aussi sans trépan ; enfin une troisième, également relative à un capitaine, qui reçut trois coups de sabre pénétrant jusqu'au cerveau, et qui guérit également sans opération. L'auteur n'admet le trépan que 1° lorsqu'il y a compression; 2° pour extraire une balle; 5" pour les corps étrangers et les esquilles; 4° pour donner issue aux liquides épanchés : ce qui en somme est peu différent de ce que Sabatier conseille.

M. Matter (Tli. Strasbourg, i5 mai 18^9), rapporte cinq observations. On ne trépana qu'une fois, et le malade mourut. La première est celle d'un homme qui reçut un morceau de bois sur la tête. — EnfoncenuMît considérable de la portion supérieure gauche du frontal et du pariétal ; symptômes de commotion , vomissement. On crut cet homme ivre, et que l'enfoncement qu'il portait au crâne était congénital. Le lendemain il était presque rétabli. L'enfoncement n'existait plus, et on s'assura que le malade n'était pas ivre la veille. Il sortit guéri un mois après. Dans la deuxième observation, il s'agit d'une chute sur le pavé, qui détermina une plaie avec fracture, et des symptômes de contusion. Le malade guérit sans trépan, (pourquoi Teùt-on appliqué?) Bans la troisième observation , trois coups de bâton furent donnés sur la tête d'un jeune homme; l'os fut mis à nu, mais il n'y avait ni enfoncement ni épanchement. Guérison sans opération. Quatrième observation. Un homme reçoit un coup sur l'os frontal gauche ; il perd connaissance d'abord, puis revient à lui. Le huitième jour il se développa des symptômes de contusion et d'inflammation , qui se dissipèrent peu à peu par les moyens appropriés.

Enfin , dans la cinquième observation, il s'agit d'un coup de sabre qui intéressa l'os. Le treizième

jour il survint des signes d'inflammation. Oii trépana le seizième jour, et le dix-septième le malade mourut; à l'autopsie on ne trouva pas de foyer*.

Au total , l'auteur rejette le trépan , et pourtant on ne voit rien dans ces faits qui l'autorise à conclure ainsi. C'est toujours le même défaut que dans l'ouvrage de Dease , de Schmucker ou de Bichat.

Un chirurgien imitateur de la même école , n'en a pas moins écrit depuis un volume, tout exprès pour exagérer encore la proscription lancée par Bichat contre l'opération du trépan.

M. Garna.

Nous allons aussi retrouver dans M. Gama le même procédé que Desault, que Bichat et que presque tous les adversaires du trépan ont mis en usage : confondre les cas d'inflammation avec ceux de commotion et de compression, et envelopper le tout dans un blâme général , telle est sa méthode. On peut dire que l'auteur est encore excité contre le trépan par un motif particulier, car il est membre de l'école antiphlogistique, et il s'agit pour lui de détourner, au profit de l'inflammation, tout ce qu'il pourra enlever au trépan.

f :^^7 ) Mais Deasc, Bichat, Petit et cent autres avaient démontré que lorsque les symptômes de l'inflammation ont lieu, c'est le cas le plus défavorable au trépan. M. Gama dira d'abord que la doctrine pliysiolof^ique était seide capable de faire trouver cette vérité , et qu'elle a été la première à l'annoncer! Mais elle est si peu la première qui ait révélé ce fait, qu'on peut dire que la question était déjà résolue. On était presque d'accord généralement que, dans lesaccidens de méningite, il ne faut pas trépaner ; et l'on peut ajouter que, ramener la discussion sur ce terrain, c'est rétrograder. Ce qui importait et ce qui importe encore aujourd'hui, c'estd'établir par l'observation si, dans les cas de compression par enfoncement d'un fragment, ou par la présence d'un épancbement sanguin , ou par un abcès circonscrit, le trépan est inutile, et si, dans ces cas, le trépan n'agit pas, non seule* ment, en faisant cesser les synqDtômes de paralysie et de compression, mais encore en prévenant cette inflammation si redoutable ; car enfin il s"agit de savoir si un épancbement sanguin considérable, si un abcès qui tend sans cesse à augmenter, si une esquille enfoncée qui déchire et qui irrite, ne sont pas des causes d'inflammation toutes aussi puissantes que l'introduction de l'air.

Introduction de l'air ! Voilà donc, en définitive, le seul ineonvéniHnî particulier au trépan consi-

( 258 ) déré en lui-même. Aussi trouvons - nous dans M. Gama cette singulière conclusion.

Dans la plupart des cas de trépan les malades succombent malgré l'évacuation du pus qui peut se trouver sur la surface de la dure-mère. Les auteurs disent en vain que l'on ne doit pas accuser l'opération de ces insuccès. Pour nous, qui aimons à aller plus loin dans r élude des choses^ nous demandons quel bien elle a. pu leur faire , cette opération F Exposer à l'impression de l'air un organe en proie à f inflammation l Mettre ce même agent en contact avec une surface intérieure, et y proçoquer la phlogose !

Quoi ! un malade, à la suite d'une plaie de tête , a du délire, des frissons, de la fièvre ; on le trépane , et il meurt quelquefois deux jours, trois jours, une semaine après l'opération; ces symptômes redoutables, ont perdu de leur intensité plutôt que d'augmenter après l'opération, et c'est l'opération qui a causé la perte des blessés! Ce n'est pas la maladie qui est arrivée à sa terminaison uniquement à cause de sa gravité ! Mais qui ne sait que la méningite est une affection des plus graves, très capable à elle seule de déterminer la mort , neuf fois au moins sur dix ? pas du tout : selon M. Gama , c'est le trépan, et les saignées en seraient venues à bout. Les saignées !

Ici nous croyons devoir rappeler que M. Dease,

( s>^9 ) (|ui, à ia lin de soi» excellent ouvrage, conclut quelquefois avec preuves et raison contre le trépan, conclut aussi contre la saignée , qu'il appelle ilnubtjul, et cependant M. Deasc saignait chirurgicalement, c'est-à-dire plus hardinicntque le plus hardi des antiphlogisticpieurs du monde. Dans toutes ses observations, nous voyons la saignée employée cinq ou six fois , et les premières sont toujours de plus d'une livre ! 11 est vrai qu'il n'employait pas les sangsues.

Que faut-il conclure de tout ceci ? c'est que la méningite est une alfection extrêmement grave, et qu'il n'est pas plus raisonnable d'accuser le trépan que la saignée , de la mort des malades qui succombent à cette affection.

ÎMais telle est la préoccupation de M- Gama , qu'il ne veut pas même attribuer au trépan les cas de guérison que d'excellens auteurs, des gens sensés pourtant, lui ont attribué ; et savez-vous à quoi il préfère attribuer l'honneur de ces guérisons ?

Écoutez, écoutez !

« Après cette opération ( le trépan) , les malades ayant paru moins assoupis ou ayant prononcé quelques paroles , il n'en a pas fallu davantage pour assurer des effets merveilleux à l'opération :

Remarquez bien qucnne Hent jamais compte nlnrs de la saignée locale , qui lésulte des larges

incisions préliminaires des tégumens auxquelles cependant il est probable quest due la diminution momentanée qu on a observée dans les phéno mènes de la congestion cérébrale.

0 puissance de la doctrine physiologique !

Pour en finir, nous dirons que, dans un ouvrage écrit contre le trépan, sur Sg cas, 2 sont relatifs à des sujets trépanés, et, que dans ces deux cas, i) existe un exemple de guérison.