CHAPITRE ly

Indications DU TRÉPAN d'après les symptômis.

Dans le chapitre précédent nous avons fait abstraction des sjînptùmes pour ne nous occuper que des lésions. Mais comme ces lésions ne se manifestent à nos sens que par des signes, il faut voir maintenant sur quelle sorte de signes s'appuient les indications du trépan. Ces signes se rapportent tous h l'irritation , à la compression, à la contusion, àla commotion et à l'inflammation.

Section i''. Signes de l'Irritation.

Eu égard au trépan , il n'est utile , dans les plaies de léte, d'étudier l'irritation qu'autant qu'elle envahit les membranes ou le cerveau.

Toutes les plaies de lêles en sont plus ou moins compliquées ; mais comme les signes de la com- ]>ression ou de la contusion la masquent le plus souvent quand elle dépend d'un épanchemenl ou de quelque écrasement, il n'y a guère que celle que détermine la présence des corps étrangers à surface inégale qui puisse indiquer par elle-même l'opéralion du Irépan. Elle est annoncée par un sentiment de piqûre , d'élancements profonds , par une douleur vive et rayonnante , par des mouvements convulsifs et des symptômes irréguliers de paralysie, qui augmentent et diminuent alternativement , de manière à ce que le malade paraisse tour-à-tour menacé d'une mort prochaine ou sur le point de recouvrer la santé. L'intelligence est en général conservée ; seulement les fonctions de quelque sens peuvent être altérés. Il ny a ni coma, ni slerteur, ni léthargie. Lorsque, .soit l'ensemble , soit au moins les plus tranchés de ces signes, se remarquent , et qu'il existe une blessure à la télé, le cerveau est irrité par quelques corps étrangers venus du dehors ou formés à l'intérieur. Alors on ne doit pas hésiter à conseiller l'opération du trépan. Il est à noter ^ dn reste, que des symptômes de ce genre ont quelquefois cédé à îa trépanation quoique le chirurgien n'eût pas trouvé de corps étranger , et même quoique l'opération n'eût compris que les parties molles. En voici un exemple tiré de Loyscau (OZ-.ç. méd. c/?/r.,p. 88, 1617 ).

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En cette ville on me mena un homme de l'i'i^'c de trente ans au plus, ayant été battu de plusieurs contusions sur la tête, sans aucune plaie; plus une contusion sur la trachée artère , sans aucune solution de continuité externe ; toutefois je trouvai par l'attouchemenl deux annulaires brisés.

Il tombait souvent en convulsions épilepliques , écumantpar la bouche. Moi, croyant qu'il y eut fracture au crâne, je lui fais une incision sur la ])artie en laquelle il sentait la douleur, séparant le péricrâne d'avec le crâne : là on ne trouvait nulle fracture ; je le saignai et purgeai par deux ou trois fois. Et, enfin, tous ces accidents cessèrent, fut guéri dans un mois, et ne s'en est ressenti depuis.

M. Monod m'a dit qu'un homme qui avait été frappé par une baguette, sur la tête, et qui vint à la Pilié, en 1825, ressentait des douleurs si vives, qu'on résolut de le trépaner ne trouvant pas de fracture on ne termina pas l'opération et le malade guérit.

Secï. II. Signes de la Contusion.

Les symptômes dé la contusion appartiennent ici aux os , ou à l'encéphale. Ceux de la contusion osseuse sont aisés à constater quand il y a division des parties molles. Un liquide sanieux roussâtrc s'écoule de la plaie, le péricrâne est décollé; la surface de l'os offre une teinte jaune ou noirâtre.

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On peut croire que les mêmes particularités existent du côté de la dure-mère. Si la peau n'est pas divisée, il y a de la douleur, ou pour le moins de la chaleur , accompagnée de démangeaison sur le point qui a reçu le coup. Les téguments sont ou plus pâles ou plus rouges, et presque toujours d'un rouge clair violacé. De l'empâtement, de l'œ" dème, ou même quelquefois de la crépitation, s'y font aussi remarquer. Avec de pareils signes, il est difficile de révoquer en doute l'altération de l'os et des membranes qui en tapissent les deux faces ; n'y eut -il pas d'autres symptômes il n'en faudrait pas moins trépaner, et mettre tout le fond du mal à nu. Les observations de Pott ne permettent pas de reculer devant l'application du trépan en pareil cas.

Si la contusion est plus profonde, elle s'annonce par un autre ordre de signes. Une douleur sourde, pongitive , profonde, accompagnée d'engourdissement, de battements dans le côté correspondant du crâne , d'un sentiment de pression , de froid , de pesanteur vers le lieu blessé. Qu'il y ait ou non paralysie, convulsion ou fièvre en même temps , dès qu'on rencontre ces phénomènes à la suite d'un coup sur la tête , on peut être sur qu'il y a contusion au cerveau, et que la tréoanalion convient. A moins d'exceptions rares ou de contusions très légères, ces signes ne se dissipent point par les autres moyens; et sans la trépanation, la presque totalité des malades qui

( i'5 ) en sont aftV'clésy siiccoiiiljeraieiit. Lcspliénomènes d'irrilalion s'y ajontonl très fréqucninicnl; car les corps étrangers ne s'arrêtent que diflicllcmcnt dans le crâne sans contondre quelques parties du cerveau ; mais ce serait une raison de plus pour ne pas diflerer l'opération. Des symptômes d'inflammation ne tardent pas non plus à ae déclarer et à rendre très diflicile risolement des symptômes propres à la contusion , mais la trépanation n'en est que plus pressante encore. Toute la diflérence , pour le résultat , consiste alors en ce que les chances de succès sont ordinairement moindres. Plusieurs des symptômes ne manqueraient . lorsque la contusion est très lortc , que s'il y avait en môme temps une grande perte de substances, ou une large fracture comminutive; alors, en effet, la résistance des parois du crâne n'existe plus, et la contusion peut être comparée à celle des parties externes. Aussi les choses en sont-elles ici au même point que si des couronnes de trépan avaient été appliquées. Enfin , la contusion perlée au point de broyer, de désorganiser entièrement une lare portion de l'encéphale, ne se distinguerait d'une compression par épanchemetit ou par corps étrangers , qu'en ce qu'elle n'est pas d'abord accompagnée de coma , ni de perle des facultés intellectuelles. Sa marche a d'ailleurs quelque chose de très caractéristique. Etourdissement^ et quelquefois perle de connaissance momentanée après le coup, ce qui lient en partie à la commotion ; ré-

lablissement de la sanlé avec un peu (rengoiirtlis-. sèment local, au bout de quelques minutes ou de quelques heures; dans certains cas, symptômes de paralysie sans altération concomitante de l'intelligence; pas de fièvre, ni d'autres troubles fonctionnels dans le principe; douleur de plus en plus forte, à partir du deuxième, du troisième ou du quatrième jour; puis, un peu plus lard, tout le cortège des signes de l'irritation , de l'inflammalion et de la compression , voilà l'ensemble abrégé des phénomènes qui appartiennent spécialement à la contusion. Quelle soit directe ou par contrecoup elle se distinguera souvent ainsi, sans trop de difliculté, de toute autre affection , et on ne devra pas craindre de lui opposer l'opération du trépan dans les divers temps de son développement.

Sect. III. Signes de V Injlammntion,

Les signes de l'inflammation , dans les plaies de télé , ne sont parfois difficiles à saisir que parce qu'ils existent rarement seuls. Ceux de l'irritation, de la contusion , et, dans certains cas même, ceux de la compression, les précèdent ou se confondent avec eux ; c'est , qu'en effet l'inflammation n'est elle-iuéme qu'une complication ou une dépendance de ces divers phénomènes. On ne s'y trompera point cependant en se souvenant que l'inflammalion ne se montre presque jamais

V "7 ' f]Ui\ii lioiil de quelques jours , el qu'elle s'annonce ti'unc loule autre? manière que la contusion ou un épanchement. Le malade devient triste , morne , éprouve des (Vissons irré^^-nliers , de la chaleur à la peau, perd l'aptitude au mouvement, se sent accablé , a de la soif, de la tendance au sommeil , des vomissements , un pouls raide et fréquent, et tout cela au bout de trois , quatre , six , huit ou même quinze jours. Ensuite les idées se troublent; le délire survient et les convulsions g-énérales ou partielles arrivent. Si la phlegmasie revêt la forme érjsipélateuse, les symptômes de paralysie se font à peine remarquer, el les accidents généraux prédominent. Lorsqu'elle est bornée, ou du genre pblegmoneux , au contraire , la raideur , ou les convulsions se laissent apercevoir d'un côté plutôt que de l'autre. Le pouls conserve plus de force, le délire est moins violent , et les facultés intellectuelles moins complètement perverties.

A ce degré, peu de malades en reviennent sans le trépan, elle trépan lui-même n'est qu'une faible ressource. Peut-être serait-il convenable néanmoins de le relever ici , comme le disait H. Clinedarisscs leçons, de la proscription dont il a été l'objet , et de ne pas y renoncer toujours quand il y a des symptômes fébriles , un pouls dur , petit , de la chaleur à la peau , une langue .-èche et dure, de l'inquiétude, des malaises, de la lougeur à la face, de l'égarcmcntdans les yeux, précédés ou suivis de fris-

( "8) SOUS , puis de vomissemenis , de délire , de syncope, de froid dans les membres. Ou le repousserait à lort sur-tout lorsque les signes d'hémiplégie ont préexisté et que cet effrayant appareil est évidemment sous l'influence persistante d'une blessure déjà fort grave par elle-même . En éteignant sa cause, il est quelquefois possible d'amoindrir un érysipèle et d'en décider la résolution. Enlevez le pus, ou les corps étrangers qui l'ont causé , d'un phlegmon , et vous ferez souvent cesser le trouble qu'il entretenait dans l'économie. Si la gravité du mal ne permet pas de compter sur le succès, on a, en retour, peu de chose à craindre en essayant le trépan dans ces cas , puisque la mort alors est à peu près inévitable : ce que j'ai dit plus haut en traitant du mécanisme de la compression autorise en outre à penser que l'enlè vement d'une portion du crâne est en général un fait avantageux quand il survient une inflammation à la suite des plaies de tête.

Sect. IV. Signes de la Compression.

La compression est le phénomène qui mérite le plus d'attention dans les plaies de tête; c'est lui qui a le plus souvent porté les chirurgiens à pratiquer l'opération du irepan. Ses différents degrés en font nécessairement varier les signes. S'il est brusque et considérable, il en résulte sur-le-champ la plupart des symptômes d'une apoplexie foudroyante, c'est-àdire paralysie d'un côté du corps , perte de connais-

^ "9 ) sancc , respiraiion slerloieuse , pâleur du visage '» lenteur du pouls , dilaiaiioii de la pupille. A ce degré et avec cette promptitude , la cause ne s'en trouve guère s'il persiste, que dans Penfoncenient des os. Alors , pour peu que répanchement de fluide s'y ajoute, la mort est ordinairement si rapproche'e qu'on n'a pas le temps de penser au trépan: cette opération n'en serait pas moins le seul moyen eflicace h proposer. Quand la sidération est un peu moindre et que la dépression des os reste seule , les mêmes accidents ont lieu , mais ils peuvent diminuer un peu au lieu d'augmenter et ne se dissiper toutefois qu'en très faible partie. La compression par corps étranger venu de l'extérieur est aussi très rapide. Ses signes se compliquent presque toujours de phénomènes d'irritation d'abord et de contusion ensuite. Ainsi, comme dans le cas précédent et plus que dans le cas précédent, on verra survenir en même temps ou un peu plus tard , des mouvements convulsifs du côté blessé, (juand l'autre moitié du corps est plus ou moins complètement insensible. Il peut y avoir de l'agitation , conservation partielle de l'esprit et des sens. Tout ici, du reste, appartient à la compression immédiate ou primitive, et ce n'est pas ce qu'on rencontre le plus souvent.

Comme c'est à l'accumulation du sang ou du pus dans le crâne que la compression est généralement due , on conçoit qu'elle ne puisse pas s'efTcciner instantanément el que ses symptômes doivent aller

Cil augmentant depuis le début de répanchement jusqu'à son plus haut degré. Pour le sang on observe que le blessé semble éprouver du mieux pendant les premières heures qui suivent l'accident^ et qu'ensuite il va de pire en pire. S'il perd connaissance sur le coup , c'est par l'effet de la commotion et pour revenir bientôt à lui , du moins en partie. On le voit se réveiller ^ ouvrir les yeux, exécuter quelques mouvements, puis s'assoupir par degrés , prendre une respiration ronflante et se paralyser, tomber enfin dans un calme plus ou moins parfait , et rester en général immobile à moins quon ne l'excite vivement. S'il s'agit de pus , les signes arrivent encore beaucoup plus tard. Une inflammation sourde ou aiguë a dû le précéder. Ce n'est qu'à partir du quatrième jour que ces signes peuvent se manifester, et ils ne se montrent quelquefois qu'à une époque très reculée. On les distingue en outre en ce qu'ils sont fréquemment accompagnés de douleur , de mouvement fébrile , d'agitation et d'excitation générale. Les différences entre les signes delà compression, selon qu'ils dépendent d'un enroncemeul des os simples, ou avec esquilles et corps étranger, d'un épanchement de sang ou à'nne collection de pus, sont d'autant plus essentielles à noter, qu'elles en apportent dans les indications du trépan.

Le premier cas, par exemple, est^ toutes choses é'J'ales d'ailleurs, le plusheureux. Si l'opération n'est pas pratiquée , l'organe finit souvent par s'accoutu-

mer à la pression que les os exerceiil sur lui et par

reprendre en grande partie ses fondions. Les cxem -

pies de ce (ait sont aujourd'hui très nom])reux.

Ficliet de Flechy ( Obs. méd, chir. 17G1 , p. 219 )

dit en avoir vu un sur le front, où on aurait pu mettre

\le pouce. Dans un autre, renfoncement occupait le

Commet de la tête. Cher un autre malade (/;. 286),

a dépression aurait pu contenir quatre onces de

iquide , et l'auteur ajoute que la Faculté de Mont-

jellier offrit vainement 5ooo fr. de pension à

Individu pour qu'il se laissât trépauer. Gallait

{dcad. de ch., t. i,p. i45) parle d'un cassembla-

l)è au premier que cite Ficliet, mais c'était che^

uienfant. Aberneiliy (S. Cooper, t. 2, p. ^q'S) en

iiiique également un. Hillen raconte deux. Hen-

ne\ (Milii. surg. ) dit en avoir vu un de quinze

ligiesetun autre de dix-huit. (^Ib/d. p. ^97 et Mt/it,

sw'icry , etc. ). On conçoitquc dans le jeune âge de

parais dépressions puissent quelquefois disparaître

à la ong^ue, comme chez le petit malade d'Avelian.

{Accd. de Ch., t. i,p. i^^). Ou reste, on comprend

diffidement que chez un adulte, un enfoncement

considérable de la région fronto-pariétale se dissipe

du jc^r au lendemain, comme M. Matter (77^.

Strasi, i3 mai 1829) affirme l'avoir observé.

S'il iB survient pas d'épanchement, la compression résultî^ii d'un enfoncement est en réalité moins forte (ji'on ne le croirait au premier moment. La cavité <u crâne, ne renfermant rien de plus qu'auparavart, est a peine rélrécic.

Si on sedécide à l'opération, alors elle offre toutes les chances possibles de succès^ attendu que la cause comprimante peut n'avoir blessé que très légèrement le cerveau, et que cette cause une fois enlevée, il ne reste pas de foyer d'irritation dans le crâne. Il suit delà, que dans les cas d'enfoncement, si les symptômes sont légers ou s'amoindrissent après les premières i!\ heures , on peut se dispense) du trépan; tandis que pour peu qu'il aient d'intensité, ou qu'ils augmentent en avançant, cetl opération est véritablement de rigueur.

La 2* nuance de symptômes, se rattachant à a présence de corps étrangers capables d'irriter 'U même de déchiré la substance cérébrale , réclane plus formellement la perforation du crâne, qurla variété de signes précédents, et de plus elle n'cfre pas autant de chances de succès, à cause des gernes de phlegmasie qu'elle laisse nécessairement lans l'organe blessé.

Dans le troisième cas, quoique positivenent indiquée , l'opération est moins pressante que dans le deuxième , et doit réussir mieux encor? que dans le premier , si le sang s'est épanchésur la dure-mère; tandis qu'elle pourrait avoir de'suites beaucoup plus graves si ce fluide, était eitre les membranes ou dans le cerveau.

Les signes de la compression par suppuration sont les plus efïra^'ants de tous ; le daiger est tellement patent alors, qu'il n'y a pas ui inSlant à perdre, quelque soit le siège de la piaiequi les a fait naître.

Slct. V. Signes (le la Cominotion.

Comme ^ à en croire Liltre et M. Valber (thèse, u. 67 , Paris 1827 ), la commotion lend plutôt à ilimiiiiierle volume du cerveau qu'à l'augmenter, et qu'elle ne ressemble d'ailleurs ni à la contusion partielle^ ni aux épancliements j comme, d'un autre côté , le but du trépan est de donner issue aux matières étrangères retenues dans le crâne et de rendre moins dangereuse l'ampliaiion morbide de l'encéphale, il n'est pas probable que les signes de la commotion bien interprétés indiquent jamais l'opération du trépan. Mais c'est justement par cette raison qu'il importe de ne pas la méconnaître. Qu'elle soit faible ou forte , peu nous importe , dans le cas actuel ils ne permettront point de la confondre avec la compression. On les voit principalement survenir ces signes à la suite descoups violents ou des chutes qui n'ont pas produit de fractures. Le malade est ébloui , croit voir des lumières, des étoiles au moment du coup, et reste avec un peu d'hébétude , une apparence d'ivresse pendant quelques moments si la commotion est légère. Quand elle est forte , il tombe sans connaissance et ne peut se relever qu'au bout de quelques minutes ou de quelques heures , et quelquefois luême il ne se relève pas du tout. Alors la peau est pâle , le pouls lent , petit et faible. La respiration semble sur le point

desaiiéantir el on a presque tous les symplôiiies de la léthargie. La mort peut suivre de près les premiers symptômes. Si elle n'a pas lieu, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'il n'existe point de paralysie ; en pinçant le malade on le force à se mouvoir ; bientôt même, sortant en partie et par moments de son état de stupeur , il se tourne ou s'agite sans but dans son lit ; quand on l-.ii parle avec insistance , il finit par essayer de répondre et d'ouvrir les yeux ; puis arrivent des symptômes d'irritation , mais rien de ce qui caractérise la compression , à moins que ce ne soit plus tard et à titre de complication.

En résumé donc les quatre phénomènes principaux que peuvent causer les plaies de têle , se manifestent par des signes parfaitement distincts. Ceux de la contusion et de Tinflanimation ne se montrent que successivement , d'abord la contusion^ ensuite l'inflammation. Dans la commotion ils vont en diminuant depuis le moment de la blessure jusqu'au temps de la réaction ou de la guérison. Dans la compression , au contraire , ils n'apparaissent qu'un certain temps après le coup et augmentent dès lors graduellement. Ici, de la paparalysie et du coma ; là; de la léthargie ou de la stupeur et de l'inertie.

Gediagnostic différentiel, sur lequelJ.-L. Petit insisledéjà beaucoup d'après sa propre expérience, et dont il ne paraît pas cependant avoir inlerprélé nous les éJénients, en ce qui concerne la corn-

motion cl la compression snr-loiit , à parliciilièmt'iil fixe l'atleiilion de M. Dupujlren, qui l'a réellement beaucoup éclairci. Si les phénomènes à observer se montraient toujours dans l'état d'isolement où je viens de les présenter, rien ne serait plus simple que d'établir un diagnostic positif; mais il n'en est malheureusement pas ainsi. Ceux de la commotion et de la contusion existent presque toujours ensemble. La compression se coml)ine fréquemment aussi avec la commotion et la contusion, l^nfin.un certain degré d'inflammation est l'accompagncmen t pour ainsi dire obligé de tous les autres , de manière qu'on a en général affaire dans la pratique, à un mélangeen proportions diverses de ces différentes lésions, et non pas seulement à l'une d'elles.

Aussi l'esprit éprouve-t-il parfois quelques peine à en faire l'analyse^ quand il veut remonter à la source des signes prédominants, et voit-on une foule d'observateurs^ mémo parmi les plus habiles, tomber sur ce point dans une confusion vraiment désespérante, et qui est, ainsi que nous le verrons bientôt, une des principales causes de la dissidence qu'on remarque dans leurs écrits sur la valeur du trépan.

Si la plupart des auteurs qui ont écrit contre le trépan, dilavec raison M. Gérard (Thés. Strasb., i8o3, pag. 36), ont entassé les objections avec une affectation, qui prouve moins le désir de découvrir la vérité que le dessein de soutenir exclusive-

ment leurs opinions, quelques-unes de ces difficultés ne sont malheureusement que trop réelles. EUesavaientélésenties par Petit, Pott et Quesnay, et ces chirurgiens jaloux des véritables progrès de l'art, ont fait tous leurs efforts pour dissiper l'obscurité dont cette matière est enveloppée. Il eût sans doute été plus sage d'imiter leur exemple, que de s'appliquera tout confondre pour jeter les jeunes chirurgiens dans l'embarras^ et lenr faire adopter avec plus de facilité un traitement empjrique.