CHAPITRE V

Indica-tions du tuépan eu égard a la région du

CRANE qu'occupe LE MAL.

La nature de la lésion est connue. Elle exige l'opération par elle-même. Reste à savoir s'il est permis de perforer le point du crâne qui le recouvre, ou si le siège qu'il occupe permet de l'atteindre. Beaucoup de chirurgiens ont soutenue qu'on ne devait pas penser au trépan, i" sur les sutures; 2' vis-à-vis des sinus; 3° aux tempes; 4.° sur l'angle antérieur et inférieur du pariétal; 5o sur la bosse ou les fosses occipitales inférieures, et 1 6° toutes les fois que la base du crâne est le siège du mal.

Sect 1. Du trépan sur les Sutures.

Les sutures semblaient repousser le trépan, parce que la dure-mère Içurest trop solidement unie,

( ^^7 ) et qu'elles correspondent gcncralemeni h des canaux veineux qu'on craignait d'ouvrir , ou encore et sur-tout parce qu'il était convenu que les épanchenients ne peuvent avoir leur siège qu'en dehors de ces lignes, et non immédiatement entre elles et les os. Aucun de ces motifs n'est pérem}>toire. Si la nécrose a son siège sur le trajet d'une suture, la dure-mère doit être décollée derrière; elle le serait de même par un èpanchement, un corps étranger , une fracture, une contusion. Leur trépanalion n'offre pus plus de danger, et pas beaucoup plus de difiicultéssous ce rapport, que celle des autres points delà boîte crânienne. Si on applique rarement l'instrument sur elles, c'est parce que l'occasion s'en présente rarement. Ainsi que Bérenger (chap. Sy ) le remarque , s'ij en était autrement^ on aurait tort de s'en dispenser Le conseil de ceux qui veulent que dans leur voisinage on place plutôt une couronne de chaque côlé, me paraît en conséquence erronéia. En agissant directement sur la suture^ on a au contraire l'avantage de courir deux chances pour une, de tomber sur le foyer , de quelque côlé qu'il se trouve ; tandis que par l'autre méthode une des deux couronnes devient complètement inutile. C'est en outre une question irrévocablement résolue maintenant par la pratique. Paré n'osait pas trépaner sur les sutures^ maisGuillemeau qui défend de le faire , ajoute qu'il fut contraint de suivre le conseil d'André de Lacroix en 1691 et

( 1=8 ) 1^92, en trépanant sur des endroits défendus, comme sur les sutures et aux tempes {Œuvres chirurgicales, ipsig. 66^; 1612.

Amatus Lusitanus appliqua le trépan sur les sutures et sur l'occipital (Portai, t. 1, pag. 5oo), et Thiriot (Journ. de Desault, t. 4, pag"- io5), sur la suture écailleuse.

Morand en fit autant (opus chir., part. 2 y pag. 192), etWannersur la suture lambdoïde, pag' 9, (observation deuxième); Hoffmann (Sprengel, t . 7, pag. 29). en a fait autant.

Sect. II. Du trépan sur les sinus de la dure-mère.

Le danger de trépaner sur les sinus paraît, au premier abord, beaucoup mieux fondé que pour les sutures. La blessure de canaux aussi volumineux pourrait faire craindre une hémorrhagie redoutable. Cependant le raisonnement et l'expérience tiennent un langage un peu différent. Les sinus veineux^ en effet, sont formés de parois qui , comme celles de toutes les veines, se cicatrisent avec la plus grande facilité quand eiles ont été incisées. Comme elles ne jouissent d'aucun ressort propre et qu'elles sont tendues à la manière d'un canal inerte , la plus légère compression suffit pour en arrêter l'hémorrhagie, qui ne manquerait même pas de se suspendre spontanément avant de devenir dangereuse dans la plupart des cas. L'espèce de secousse , de saccade

( 1^9) qu'ils impriment au sang- qui s'en échappe appar-^ tient aux mouvements du cerveau et non à leur contraction propre , comme le pensait Vesale. Ce phénomène dont M. Flourens a donné une juste appréciation est quelquefois assez marqué néanmoins pour aggraver manifestement l'hémorrhagie, notamment vers les confluents des sinus. L'observation suivante que je dois à l'obligeance de M. Champion en est une preuve.

J'ai enlevé, dit-il , les deux tiers supérieurs de l'occipital écrasé par une chute chez un enfant de 12 ans. En soulevant un éclat fixé dans les membranes vis-à-vis le pressoir d'Hérophile, le sang qui s'échappa de cet endroit jaillit à plus de deux pieds et éteignit la chandelle qui m'éclairait. J'y plaçai un peu de charpie et la maintins avec le bout du doigt auriculaire de ma main gauche pour pouvoir continuer mon pansement , et quand toutes les pièces d'os furent enlevées et relevées le sang ne coula plus.

Le jeune malade périt deux jours après d'une arachnitis avec épanchement vertébral.

Cet accident n'est pas rare. On en trouve d'assez nombreuses observations dans les auteurs. Delà, motte dit l'avoir vu par le sinus longitudinal supérieur ( Chir. , t.i,p. 697, obs. 161).

Marchetlis parle d'une hémorrhagie grave par le sinus longitudinal ( Bonel , t. 5, p» 2i3.)

Gauthier indique une hémorrhagie des vaisseaux de la dure-mère s'élevant à trois pieds ,

( *3a ) atHM«-Wntsurveuu pemlanl l'incision de celle membrane (p. 562. obs. 1771.)

Vigaroiis (obs. 88.) ci tç aussi une héinorrhagie du sinus longitudinal , comme dans le cas rapporté par de la Motle.

Un chirurgien , trépanant surleeoronal , ouvrit le sinus longitudinal. Cheselden , qui fut appelé , ditqu'ilarrétalesangavecun peu de charpie sèche (Lassus, Acad. dechir.,t. 5, p. 60.). Saucerotte parvînt dans un cas pareil à suspendre l'hémorrhagie en employant de Tagaric. D'autres moyens plus énergiques ont élé essayés; tel est le tourniquet de Foulquier^, approuvé par l'académie de chirurgie ( Portai, Précis des mal. chir., t. 1 , p. 357).

Graefe conseille une plaque de fer , ( biblioth. germ. ^ t. -4 > 1808. )

Et M. Champion un compresseur de son invention. ( Voy. l'observation précédente. )

Lassus enseigne que l'hémorrhagie qui résulte delà lésion des sinus latéraux peut être funeste à cause du dianiètre de ces sinus ( Mçd. op., t. 2 ,

Suivant M. Gama l'ouverture du sinus longitudinal pouvant s'oblitérer , ne devrait pas s'opposer à la réunion immédiate d'une plaie. S'il arrivait que le sinus longitudinal éprouvât quelque gr;in de déchirure pendant l'extraction d'un fragment d'os, cet accident exigerait des précautions uggérées par sa gravité , mais l'hémorrhagie qui

( i3i ) en serait le résullat ne s'opposerait pas long-lcmps au rapproclienient des bords de lu plaie j et les craintes dont elle pourrait èlre ensuite l'objet , seraient à peu près chimériques. (Méin. sur les plaies de tête. Recueil des Mémoires de chirur^ne militaire , t. 20 , p. 65. )

11 faut bien que celte lésion des sinus ne soit pas un accident redoutable puisqu'elle a été proposée comme un moyen thérapeutique régulier. Ainsi :

Léveillé se demande si dans un cas désespère de commotion cérébrale , on ne pourrait point pratiquer la saignée des sinus. ( Nouv. doct. t. 2, p. 284) , Hoffman a même employé ce moyen . dit-on , ainsi que Sellier ( B. ch. du nord i5o

Richter le conseille aussi (Plaies de tête, 102 , 1 35 , traduction française. )

Dé Jean l'a indiqué pour l'apoplexie (à l'aide du trépan ). Il l'a même essayé avec succès sur des animaux. Mais Tenon et Portai , dans le rapj)ort qu'ils firent de ces tentatives à l'Académie , proscrivent formellement la saignée des sinus de ia dure-mère. (Portai, Apoplexie, p. 433.)

Du reste , il est facile de trépaner sur les sinus sans les blesser, et Janson l'a fait sur le sinus latéral , pour extraire une balle perdue dans le cervelet. La balle fut retirée, et le malade mourut le lendemain , bien que son état eût paru s'améliorer après l'opération. ( Compte rendu de l'Hôtel-Dieu de Lyon, p. 47> 1822. j

Si les faits recueillis sur l'homme, etqiii démon» Irentque la blessure des sinus du crâne est peu inquiétante , ne comportent d'ailleurs aucune réplique; si leur nombre et leur diversité ne laisse rien à désirer sous ce rapport; si on a pu aller jusqu'à proposer de se servir de ces sinus pour la phlébotomie , de les ouvrir à dessein dans certaines maladies du cerveau ; s'il suit de toutes ces remarques que la trépanation peut se faire sur les sinus comme snr le reste de la voûte du crâne ^ soit pour extraire des esquilles, relever des pièces d'os enfoncés , enlever un corps étranger ou donner issue à quelques liquides épanchés , il n'en résulte pas néanmoins que leur ouverture n'ait aucun inconvénient. Elle expose même à un double danger qu'il convient de ne pas oublier. Je veux parler de l'inflammation ducanal blesséet de l'introduction de l'air dans son intérieur. Aucune veine n'est mieux disposée pour ce double malheur. Et si tout ce qu'on a raconté du second, sur-tout dans ces derniers temps, est exact, ce ne serait pas sans une sorte de frayeur que je verrais une large plaie au sinus longitudinal par exemple ou sur ceux qui avoisinent le pressoir d'Hérophile.

Sect. .111 Du trépan sur le s sinus frontaux.

D'autres raisoris empêchaient de Irépanersur les sinus frontaux , qui n'ont, comme on sait, que le nom de commun avec les précédents. L'écarlement

( i35 ) inégal de leurs parois ne semblait pasperineltrede les perforer et d'arriver dans le crâne sans blesser la dure-méreou mênaiele cerveau. On a pu craindre aussi , avecVerheyen, que la plaie ne restât fistuleuse à cause de sa communication avec les narines. Ces difficultés ont été surmontées par l'habileté des chirurgiens j et la trépanation des sinus frontaux, déjà conseillés par Quesnay, est admise actuellement comme possible par tous les praticiens. Si leur plaie tend en effet à se Iranslonner en fistule , une observation de Maréchal {Jcad. de dur. y t. i , p. 247), et une autre de M. Dupuytren, prouvent aussi qu'elle se ferme parfois sans trop de difficulté. C'est une opération qui a été pratiquée un trop grand nombre de fois aujourd'hui pour laisser la moindre inquiétude sur ce point. Fichet deFlechy ( Ohseiv. de méd., de chir. et d'accoucJi. , p. 219, Paris, 1761) dit les avoir ouverts tous les deux avec succès, et M. Larrey ( Clin. chir. , t. j . , p. 254- ) n'a pas été moins heureux dans deux cas différents. Notons toutefois que l'opération exige alors quelques modifications ; qu'après avoir ouvert le devant du sinus avec le trépan ordinaire, il serait bon d'employer une couronne plus petite pour entrer dans le crâne; que le but de l'opérateur étant en général d'enlever des esquilles ou des corps étrangers, il suffit assez souvent de perforer la table antérieure ; et que sous le rapport des épanchen)ents, c'est une région qu'on ne doit point être dans la uéces^ site Je choisir.

Sect. IV. Du trépan sur les tempes.

On défendait de faire l'opéralion du trépan sur la tempe^ à cause du muscle crolapliite et de l'artère sphéno-épineuse; c'eût été une privation pour la chirurgie^ car la région temporale est précisément une de celles où la trépanation est le plus souvent utile. Heureusement qu'on ne s'est presque jamais conformé à cette proscription. En voici la preuve :

Déranger de Carpi appliquait le trépan sur la région temporale. ( Spi eng. l. 7., p. 12.)

Hilden a donné d'excellents préceptes sur cette répanation (Bibl. de Bonet, p. i63).

De la Motte (p. 558^ t. 1. in-8% ed, Sabalier.) en parle à l'occasion d'une plaie compliquée de fracture avec épanchement au-dessous.

Lapeyronie (Garengeot, t. 3 , p. 127) appliqua quatre couronnes de trépan sur la région temporale.

Dehaen a va une fille que l'on avait trépanée sur le temporal, après avoir détaché le muscle crotaphite ; cette fille guérit {in Henn. Boerh. Vasserberg 1780).

Panarole trouvant une plaie à la région temporale avec ouverture du crâne, élargit cette dernièreavec larugine, et guérit son malade. (Bonet t. 4» pars. 2 , p. 316).

A la suite d'un coup de feu , une balle était

( '35 ) «'ntrëo près do l'apophyse lunstonk" , lel elle étai sortie à là naissance du erolapinte. T/os ten)j)oral était fêléen plusieurs endroits, Probescht applique sept couronnes de trépan sur la réf^ion temporale et mastoïdienne. Le malade g^uérit avec perte d'une partie de l'oreille, et surdité complète. ( Tliéden , Progrès de la chir. , p. 97. )

Dans une Iracture du coronal et du temporal , Mnralto emporta les téguments jusqu'à la suture frontale. Il enleva aussi luie portion des os de l'orbite enfoncée, ainsi que des esquilles. Les méninges étaient déchirées, le cerveau s'enflamma, ce qui était conlus se sépara , et des excroissances s'élevèrent et lurent traitées par la ligature, et des applications topiques. La guérison eut lieu sans surdité.

Une incision de quatre pouces à un pouce audessus de l'oreille droite, avec extraction de fragments d'os a été faite par Schute {^nc. Joiirn. de méd. , t. 9, p. 362).

??uck prescrit la trépanation dans le cas d'épanchement , et si le cas l'exige, moins timide encore que Beranger de Carpi, il conseille l'in,cision de la dure- mère sur ce point. ( Opérai, et expériences de chirurgie, Portai, Hist. anat., t. 4p. 64.)

Pellctan conseille d'opérer dans le lieu le plus bas de celle région. {Clin, chirurg. , p. 1:^7, obs. 18.)

Bingert parle d'un autre fait. — Coupde sabre émoiissé, plaie du crotaphite et de la temporale, hëmorrhagie très forte. La partie écailleuse du temporal est en partie séparée du reste. La partie du pariétal qui y répond formait quatre esquilles qui avaient pénétré dans la substance corticale du cerveau.

Il arrête l'hémorrhagie. Le lendemain, visage enflé, jeux enflammés, accès de convulsions et de délire. (Etat de la plaie et autres secours non indiqués.)

Tout alla bien jusqu'au septième jour, retour des accidents. L'observateur soupçonne qu'il peut j avoir des esquilles qu'il n'avait pas découvertes et que le trépan seul permettait de trouver. La difficulté est très grande : il fallait choisir le milieu de l''os des tempes. Il provoque une consultation. L'opération est décidée.

Bingert, ajant presque pénétré avec le trépan ^ est étonné de voir jaillir impétueusement du sang artériel. Il se presse d'opérer et applique ensuite le bandage avec célérité, ce qui arrêta en même temps le sang fourni par l'artère temporale qui rampait dans la substance de l'os. L^appareil fut laissé deux jours. Guérison. ( CoUect. d' Henckel et Gazette salutaire , 1763.

( -37) 1 o' Obse rva tion .

En i8i4> pendant l'occupalioii de la Lorraine par les alliés, j'eus à traiter dans mon hôpital, dit M. Champion, iinsoldatrusse qui avait reçu depuis plusieurs jours une halle restée enchâssée dans le temporal au-dessus de l'arcade zir^omatique.

Deux couronnes de trépan furent nécessaires pour extraire celte balle et les esquilles de l'os. Unefenlese prolongeant au-dessous de l'arcade et la portion d'os correspondante couvrant du sang épanché, me forcèrent d'élargir la fente avec la gouge et le ciseau pour frayer une issue au sang. Les accidents de compression cessèrent, et nui autre ne vint entraver la marche de la plaie vers la guérison.

La crainte d'inciser le muscle temporale n*a donc pas la moindre valeur.

Sect. V. Du trépan sur C artère méningée.

Quant à l'artère méningée , il peut être en effet difficile de ne pas la blesser ; mais d'une part , elle ne donne lieu qu'à une assez faible hémorrhagie chez plusieurs sujets, et , de l'autre , l'art possède plusieurs mo)'ens d'arrêter le sang. Béclard et M. P. Dubois ( Arch, gen. de méd. t. 3. p. 377. ) n'ont éprouvé aucun embarras sous ce rapport. La cautérisation avec la tête d'un stylet a réussi dans deux cas à M. Larrey {Clin, chirur. , t. 1, p. 180, 258).

( i^S ) Dors(^y (\e iMaiyhincl n'a pas éle plus iiialheureiix , el je tie crois pas que cet accident ail jamais causé la njort de personne.

Sect. VI Du trépan sur /'occiput.

La bosse occipitale n^apporterail de difficultés que parson épaisseur et ses inégalités à l'opéralion du trépan. Le voisinage de la réunion des sinus exigerait aussi cependant quelques précautions. Du reste il n'y a là aucun obstacle absolument insurmontable, si le besoin du trépan s'y faisait sentir.

Bourrienne, regrette avec raison de n^avoir point reconnu pendant la vie, un épancbeinent de sang sous la dure-mère vis-à-vis la protubérarjce occipitale interne, paice que cet épancliefTient aurait pu être évacué par le trépan (Journal de Dehorne, p. 346 , tom. 5).

L'épaisseur des parties molles seule a pu faire craindre de perlorer les fosses cérébelleuses; mais on ne tarda pas à revenir de cette terreur en se rappelant que le pire qui puisse arriver, c'est qu'on soit obligé de trancher une partie de Textrémilé supérieure des muscles splénius et com plexus. Les mêmes raisons réfuteraient ici les mêmes motifs qu'à la lôsse temporale, et on a lieu d'en être également satisfait^ patce qne l'utilité de la trépanation au-dessous de la ligne courbe de Focci pilai se fait assez souvent remarquer. La preuve au surplus qu'elle réussit aussi bien sut celte ré-

( ^^9 ) ^ion que sur louU; aiiUe, c'est (ju'il eu q.%\^W actuel lenieril divers exemples.

(laisergue dit que le trépan Cul app'iipié sur le l>ord du trou occipital à quelcjues ligues du trou coudyloïdien postérieur jKxjr extraire tine portion ai- baguette, qu'on ne peut retirer parce qu'elle passait à travers le sphénoïde.

Faivre ap()liqua dans un autre cas six cuuro:»ru's de trépan, dont deux sur les fosses occipitales inlérieures et une contre l'apopli^'se rnasloïde; le malade guérit, {yénc. Jouvn. méd. lom. 68)

Un fait remarquable est en outre rapporté par Bontius (cap. i8, pag. 36 ^ et par Vanderwiell , p. 23^ Irad, franc.) c'est la perle de substance par fracture et ex foliation de toute la portion de l'occipital renfermant la suture lambdoïde jusqu un peu au dessus de la fossette de la première vertéljre cervicale; cette perte de substance lui obturée par une plaque d'argent supplétive.

Sect. \1\. Dit trépan à ia base du crâne.

De tous les détails qui précèdent, il résulte que la base du crâne resserrée autourde la sellelurcque et de l'ethmoide est la seule région où il ne soit permis d'aller chercher ni les épanchements ni les corps étrangers avec le trépan. Partout ailleurs les indications de cetle opération peuvent être prises à la lettre et appliquées dans toute la rigueur de rappréciation que j'en ai faite jusqu'à présent.

( i4o ) CHAPITRE VI.

VALEUR INTRINSÈQUE DE l'oPÉRATION DU TRÉPAN.

Vantée sans mesure par les uns, presque entièrement rejeté par les autres dans le traitement des plaies de tête, l'opération du trépan exige que nous l'examinions aussi sous ce point de vue. Dépouillons-nous de toute prévention et jetons un coup d'œil sur les inconvénients qu'on lui reproche.

La douleur, son apparente cruauté, ne méritent guèresde nous arrêter. Comme méthode opératoire, la trépanation est moins cruelle, infiniment moins douloureuse qu'une foule d'autres opéralions qu'on n'en pratique pas moins chaque jour, même pour des maladies fort légères. Le tout se borne à une incision de la peau et de ses dépendances. Les autres tissus à diviser sont à peine sensibles. Puis la plupart des personnes qu'on y soumet sont dans un état à ne s'occuper que très peu de ce qu'on leur fait, à ne sentir que faiblement les plus fortes douleurs.

Ses dangers"^, quels peuvent-ils être? les téguments crâniens ne renferment aucun organe dont la blessure soit de nature à donner de l'inquiétude. L'enlèvement d'une plaque osseuse sans secousse ^ sans ébranlement , n'a rien non plus de bien effrayant. On dit, il est vrai ,

que la scio poiil ouvrir la Jure-uiëre , que celle nieniUranc est eucore lésée lorsqu'on sépare sans précaulion la porlion d'os comprise dans le trépan.

D'abord, si on veulargumenler de celle manière , l'opéralion la plus simple n'est pas exemple de péril , lorsqu'elle est pratiquée par un chirurgien maladroit. Aussi ces reproches tombentils évidemment sur l'opérateur et non sur l'opération , qu'il serait ridicule de proscrire pour de semblables raisons. (Gérard. , Jltèse, Strasb. 1802 , page Sg. ^ Que peut - il y avoir ensuilede si redoutable dans l'incision de la duremère quand on la croit utile? Sans doute il peut survenir un érysipèle , une inflammation, un décollement du péricràne, une suppuration de mauvais caractère à la surface externe ou interne de l'os scié, une phlébite même, comme à la suite d'une amputation ou de la moindre pelite incision. Mais tous ces accidents sont rares. Plusieurs d'entre eux seraient d'ailleurs beaucoup moins graves au cane qu'au doigt, et cependant, on se décide tous les jours à pratiquer l'amputation d'une phalange pour des lésions qui n'approchent pas pour la gravité , de celles qui nécessitent l'emploi du trépan

Est-ce /'rtc//o/2 de l'air que l'on redoute ? mais l'action de l'air sur quoi , s'il existe déjà une plaie ? sur le péricràne ? elle existe d'avance. Sur les os dénudés ou non ? il en est de même. Sur la dure-mère enfl.immée? elle la subit aussi pour

peiKiu'il Y i>it de jour entre les ("ragmenls d'une fracture. Sur le cerveau ? rien ne prouve que cet organe puisse en être offensé. C'est donc sur l'arachnoïde? Ici la question est plus délicate. L'idée de Monro , renouvelée par Bell, sur les dangers de mettre les surfaces séreuses en contact avec l'atmosphère , a jeté de s» profondes racines dans l'esprit des chirurgiens, que c'est presque une témérité de songer à la combattre. C'est un point de doctrine qui est loin d'être à l'abri de toute contestation, et cependant il y a singulièrement à dire contre les prétendus dangers de Taclion du fluide le moins malfaisant du monde physique sur quelques tissus vivants.

D'abord , pour le crâne , on se fonde sur une fausse analogie. Les surfaces séreuses encéphaliques diffèrent notablement des cavités abdominales et thoraciques. S'il est vrai que les mouvements alternatifs d'expansion et d'affaissement des viscères de la poitrine et du ventre permettent effectivement à l'air de pénétrer entre eux et les parois de la cavité' qui les renferme , il n'en est plus de même pour le crâne où la cavité osseuse et la masse nerveuse forment en quelque sorte un tout immobile etinséparable. Le cerveau ne se déprime pas comme les poumons, l'estomac, la vessie ou les intestins , sous le poids de l'atmosphère ; et je ne vois pas comment l'air pourrait se glisser entre sa périphérie et la duremère. Quand le crâne est ouvert^ la portion correspondante du cerveau tend à s'engager dans le

trou , et il esl aisé ciese convaincre (]irau(Min vide n'existe aux environs pour le passage de Tair.

Ensuite, !>i l'a-ir était si redoutable dans l'opération du trépan , il ne devrait pas l'être moins dans les plaies de télé avec déperdition de substance aux os, st!r-lout au cerveau; or, nous avons déjà fait la remarque que les complications inflammatoires sont justement en raison inverse des dimensions de ces sortes de blessures. Quelles preuves a-t-on d'ailleurs en faveur des assertions de Bell ? Les malades qu'on a trépané meurent souvent de méningite ou d'encéphalites , sans doute; mais pourquoi en accuser l'air plutôt que toute autre cause? Chez plusieurs d'entre eux, la maladie n'avait point attendu l'opération pour se manifester , et elle n'a ensuite fait que continuer sa marche. Qu'y a-t-il de surprenant que des tissus conlus , f[uelquefois déchirés , long-temps irrite's , finissent par s'enflammer, même quand on K's a débarrassés de la cause d'une partie du désordre. Pst-ce que les sujets qu^on ne trépane point ne succombent pas également à l'inflammation? Il me semble donc très probable que l'entrée de l'air n'est pour rien dans les accidents qui suivent l'opération du trépan , que le trépan ne peut, être j)ris dans ce qui arrive après son application qu'à titre de conïcideuce, et que son principal tort consiste à n'avoir pas arrêté ou prévenu les conséquences de l'accident iconlre lequel il était dirigé.

Pour moi , je trouve qu'on en a considérablement exagéré les dangers et qu'on a gratuitement rejeté sur cette opération les suites malheureuses inhérentes à la nature du mal. Ses dangers réels doivent être les mêmes , après tout, que ceux auxquels on s'expose, en découvrant un os fracturé, carié ou nécrosé , au centre des membres , dans le but de vider les foyers sanguins ou purulents , d'enlever les esquilles ou les autrescorps étrangers qui l'environnent. S'il y a des différences entre ces deux cas , elles sont plutôt en faveur de la trépanation que des incisions extérieures ; car , pour arriver au fémur, par exemple, on a des muscles épais à traverser, des vaisseaux et des nerfs volumineux à éviter, des couches de consistance très diverse à inciser. L'inflammation qui peut survenir est effrayante par l'abondance et la souplesse du tissu cellulaire profond qu'on est forcé de léser. Une perforation du crâne, au contraire , ne peut véritablement rien causer de semblable. S'il est vrai qu'elle ait favorisé l'inflammation du cerveau ou des méninges dans un petit nombre de cas, il l'est aussi qu'elle a plus souvent encore entravé la marche de cette maladie , au point de la faire rétrograder et de l'éteindre. La trépanation d'une côte constituerait une opération de peu d'importance aux yeux mêmes de ceux qui repoussent le trépan avec le plus de force.Cependant la facilité avec laquelle les épanchemenls se font dans la plèvre , devrait la rendre

beaucoup plus dangereuse que celle du crAne.

Conimeopération, celle du trépan n'otFre aucune tliflicullc. Jl y a peu d'opérations plus simples et plus faciles en chirur«;'ie. La broncholomie est certainement moins à la portée de tous les praticiens. A moins d'ignorance ou de maladresse grossière, on ne peut se méprendre en ri^-n en l'exécutant, et elle n'exige ni précipiialiori , ni précaution minutieuse pour être bien pratiquée. Ainsi, de quelque côté qu'on l'envisage, la trépanation se présente avec les apparences d'une des opérations les moins redoutables et des plus aisées qu'on puisse imaginer.

Nulle part , d'ailleurs, on ne voit de preuves concluantesà l'appui des reproches qu'on lui a fait et qui ont porté un grand nombre de chirurgiens à la repousser de leur pratique. C'est uniquement sous le rapport des indications et de la détermination précise du lieu où il convient de l'appliquer dans chaque cas particulier, qu'elle ofïre des difficultés réelles. Mais ceci ne dit rien contre sa valeur absolue, et prouve seulement que le diagnostic des maladies chirurgicales du crâne est encore loin de sa perfection. Je conclus donc avec M. Larrey (Clin. chir. t. i, p. 226), que l'opération du trépan est beaucoup trop négligée parmi nous, et j'ajoute que ce serait rendre un service à l'humanité que de la réhabiliter dans l'esprit deschirurgiens. Comme c'est une question de la plus haute importance, je vais la traiter avec quelque étendue dans la section suivante.