OBSERVATIONS

OBSERVATION I (inédite).

Due à l’obligeance de notre Maître, M. le Professeur Cange.

M”° G..., âgée de 68 ans, entre dans le service de ia Clinique Ophtalmologique, salle Daviel, le 23 janvier 1917, pour une cataracte complète à droite et un cristallin en voie d’opacification à gauche.

Le lendemain, notre Maître, M. le Professeur Cange, pratique du côté droit une extraction combinée sans incident. Le résultat opératoire immédiat est satisfaisant, et cependant, au lever du premier pansement, c’est-à-dire deux jours après l’intervention, on constate un vaste enclavement irien occupant toute l’étendue de la plaie opératoire. Pour en obtenir la réduction, on eut recours à la cautérisation légère au galvanocautère, pratiquée tous les deux jours et dans la région répondant aux angles du prolapsus ; ce fut au cours de la troisième séance, qu’une pointe de feu appliquée superficiellement au niveau de la partie moyenne de cette hernie, fut suivie immédiatement de lissue d’une gouttelette de vitré. Ce minuscule pertuis ne se ferma point et n’était pas encore oblitéré quand le Professeur Cange fut obligé d'abandonner son service. Les soins furent continués par deux nouveaux spécialistes; nous manquons de détails sur les évènements qui suivirent : voici toutefois les renseignements que nous avons pu obtenir.

C’est trois semaines après l’extraction qu’auraient éclaté du côté opposé les premiers accidents, d’abord atténués, et qui — la malade était sur ce point très affirmative — furent pris pour une conjonctivite et traités comme tels. Cependant les accidents s’aggravèrent par la suite, sans que l’éventualité d’une ophtalmie sympathique se soit présentée à l’espiit des observateurs. La vision subit une diminution rapide, jusqu’à disparaître complètement ; même la simple perception

de la lumière s’évanouit. En outre, peu de temps après l’éclosion des accidents oculaires, survinrent des accidents auriculaires qui allèrent progressivement en s’accentuant et qui devaient conduire la malade à une surdité complète.

Lorsque six mois plus tard, le 12 juin 1917, notre Maître, M. le Professeur Cange, eut enfin l’occasion d'examiner de nouveau la malade, le désastre était complet et irrémédiable. L'œil droit était en voie d’atrophie, le gauche présentait tous les signes d’une iridocycliste plastique ancienne avec perte définitive de la perception lumineuse, et la surdité était également profonde et absolue ; symptômes que notre Maître attribua à des accidents d’ophtalmie sympathique.

La malade a succombé, il y a un an, à une grippe infectieuse.

OBSERVATION II (inédite).

Due à l’obligeance de notre Maître M. le Professeur Cange.

Louis Ch..., cultivateur, âgé de 63 ans, se présente à notre examen la première fois, le 26 août 1925. Ce malade s’alarme vivement d’une baisse d’acuité survenue il y a quelques mois et qui progresse régulièrement. L’œil droit fut le premier atteint ; quelque temps après, le gauche se prit à son tour ; bref, actuellement, le déficit visuel est important au point d'arrêter le malade dans ses occupations journalières.

L'examen objectif montre :

OD. — Cataracte parvenue à maturité ainsi que l’on peut s’en convaincre à l’absence d’ombre portée irienne, et d’intumescence de la lentille, la chambre antérieure présentant une profondeur normale. Le réflexe photomoteur est vigoureux, la projection lumineuse très satisfaisante, le tonus parfaitement normal. Ces constatations permettent de penser qu’on se trouve en présence d’une cataracte sénile simple. D'autre part, la muqueuse conjonctivale paraît saine ; à signaler toutefois un ptérygion au début. |

OG. — Opacité cristallinienne beaucoup moins avan-

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cée, mais ne rendant plus possible l’examen ophtalmoscopique. Le malade compte encore bien les doigts à 50 centimètres.

Au point de vue de l’état général, on ne relève rien d’anormal : la santé a toujours été satisfaisante, l’examen des urines se montre négatif. Après pansement d’épreuve et vérification de la perméabilité des voies lacrymales, au niveau de l'œil droit, on pratique pendant les vacances, en l’absence de M. le Professeur Cange, et cela sans le moindre incident, une extraction combinée. Au cours de l’incision, taille d’un large lambeau conjonctival. Sitôt après l'intervention et dans les deux ou trois heures suivantes, l’opéré accuse des douleurs intra-oculaires assez vives, puis, tous ces phénomènes se calment et le surlendemain, au premier pansement, les suites opératoires s’annoncent très satisfaisantes : la plaie est bien coaptée, il n’y a pas de trace d’infection, des masses molles assez abondantes mais floconneuses sont répandues dans la chambre antérieure. Deux jours plus tard, la résorption des débris cristalliniens commence à s’opérer, mais On remarque en même temps aux deux angles de la plaie cornéenne deux petits points noirâtres correspondant vraisemblablement à des pincements angulaires de l’iris. Ceux-ci sont largement couverts par le lambeau conjonctival taillé au cours de lopération. L’œil n’est ni douloureux, ni larmoyant, la réaction inflammatoire est très modérée et le pronostic se maintient satisfaisant.

Dans la semaine suivante, léclaircissement du champ pupillaire se poursuit régulièrement, l’acuité s'améliore parallèlement et le 7 octobre, soit quinze jours après l’extraction, le malade quitte le service sur sa demande, pressé de retourner à ses occupations, et comptant les doigts à 50 centimètres.

Ce malade revient à l’hôpital le 12 mars 1926 et voici ce que nous avons constaté :

OD. — Oblitération complète de l’orifice pupillaire et de la brèche irienne par des exsudats rétractiles qui ont tiraillé le diaphragme irien, irrégulièrement déplissé, décoloré, et l’ont attiré vers la cicatrice. Au niveau de l’'incision cornéenne, deux petites zones de pigmentation noirâtre marquent, aux deux extrémi-

ét

tés, l'emplacement des deux pincements antérieurement signalés. L’œil est nettement hypotone quoique parfaitement indolent. Fait remarquable et surprenant : la projection lumineuse est demeurée satisfaisante dans toutes les directions.

OG. — On trouve un orifice pupillaire en séclusion; l'œil est très mou, quoique complètement indolore à la palpation, et la projection lumineuse est défectueuse. |

Le malade raconte que, rentré chez lui, sa vision du côté opéré est demeurée très satisfaisante pendant près de six semaines, après quoi, il a vu survenir une baisse progressive d’acuité. Celle-ci a évolué très insidieusement, accompagnée de phénomènes douloureux insignifiants. Quant aux lésions graves constatées au niveau de l’œil gauche, elles se sont installées de facon plus silencieuse encore, le malade n’en a jamais souffert ; d'autre part, toute vision précise étant déjà abolie du fait de la cataracte, des altérations graves survenant au niveau des membranes profondes ne pouvaient en aucune façon le mettre en défiance. Ainsi, il s’est acheminé sans crainte vers une cécité irrémédiable. La persistance d’une projection lumineuse intégralement conservée du côté droit, en présence d’une situation aussi lamentable, autorisait, pour si hasardeuse qu’elle fût, une tentative opératoire. C’est pourquoi, le 20 mars, on pratiqua une iridectomie inférieure au cours de laquelle on saisit péniblement un lambeau d’iris friable, qui se déchira sous la pince et saigna abondamment. Les suites opératoires, ainsi qu’on l’avait prévu, se déroulèrent au cours de phénomènes réactionnels intenses, et la brèche irienne du fait d’une nouvelle poussée d’irido-cyclite se trouva promptement comblée. A la suite de cette intervention, pour la seconde fois, le malade quitta le service sur sa demande.

Il y revint le 2 septembre de la même année et on pouvait constater à cette époque que son état ne s'était pas sensiblement modifié. Au cours du dernier séjour qu’il fait dans le service, on remarque qu’à la faveur de petites poussées de cyclite récidivante, l'œil droit s’achemine vers l’atrophie. Il existe de ce côté un degré d’énophtalmie déjà appréciable, le globe

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est complètement hypotone et assez douloureux à la palpation. Des exsudats colmatent toujours l’étroite fente verticale qui représente le seul vestige de la brèche irienne. Fait assez surprenant, ainsi désorganisé, ce globe phtysique conserve une projection lumineuse satisfaisante dans toutes les directions, si bien que le malade, loin de se résigner, réclame avec insistance une seconde intervention. Un‘traitement médical à base de liquide iodé sous-conjonctival et de salicylate de soude par voie buccale ayant amené une sédation satisfaisante des phénomènes douloureux ciliaires, on renonce à une thérapeutique chirurgicale quelconque qui n'aurait d'autre but que de réveiller une nouvelle poussée et Ch... Louis est dirigé sur un hospice d’incurables.

OBSERVATION III (inédite).

Due à l’obligeance de M. le docteur Dupuy d'Uby.

M. L.., âgé de 55 ans, de l’administration des Contributions, artério-scléreux et gastro-entéritique, ne présentant rien de particulier dans ses antécédents, a subi du côté droit différentes interventions à Paris, aux Quinze-Vingts, dans les mois précédents.

Le 25 août 1924, on lui a pratiqué en effet l’extraction du cristallin (le malade ne peut préciser le procédé opératoire),suivie le lendemain d’une résection d’une hernie de l'iris. Le 2 septembre, le malade subit une nouvelle résection. Quelques jours après, vers le 13, il se donne paraît-il un coup de poing en voulant remonter un oreiller ; le malade est pris d’un lancement violent dans l’œil opéré, on constate une nouvelle hernie pour laquelle on propose une troisième intervention. À ce moment, le malade, pour des raisons particulières, est obligé de quitter Paris pour se rendre à Alger.

Pendant tout le mois de septembre, l’œil est rouge et douloureux et vient nous consulter au début d’octobre.

A l'examen, on constate du côté droit une injection ciliaire vive, du larmoiement, de la photophobie. La

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cornée est claire, transparente et on ne remarque pas de précipités à sa face postérieure. À sa partie supérieure, au niveau de la cicatrice opératoire, il existe entre 10 et 2 heures une volumineuse hernie de l'iris, irrégulièrement bosselée et bridée par des tractus blanchâtres cicatriciels. L’iris réagit très mal à la lumière et il existe quelques synéchies qui soudent en partie son bord libre à la cristalloïde antérieure. Le fond d'œil est éclairable et permet de pratiquer un examen ophtalmoscopique, sans pouvoir préciser les détails. Il existe un astigmatisme intense ; le lambeau cornéen étant littéralement repoussé en avant par la “hernie de l'iris. L’acuité visuelle est réduite à la perception des doigts à faible distance. Aucune correction n’est possible. Le tonus est normal.

A gauche, il existe une cataracte centrale myopique (— 10°).

Ce malade était venu nous demander notre avis sur ce volumineux prolapsus irien qui l’incommode fort. Etant donnés les phénomènes réactionnels dont lœil est le siège, nous restons dans l’expectative bien que notre première intention eut été de faire une résection suivie de recouvrement.

Quelques jours après, c’est-à-dire le 30 octobre, &e malade vient nous revoir parce -que l’acuité de son œil gauche baisse assez rapidement sans phénomènes douloureux. Nous constatons alors de ce côté, à un examen très soigneux à l’éclairage oblique, la présence d’un fin précipité pulvérulent occupant la partie postérieure et inférieure de la cornée sans phénomènes réactionnels appréciables. Le: tonus est normal, l’œil n'est pas douloureux et l'iris réagit bien à la lumière.

Pensant à des phénomènes sympathiques au début, nous demandons à notre maître, M. le Professeur Cange, de vouloir bien donner son avis à notre malade. Notre maître confirme le diagnostic d’iritis séreuse gauche sympathique, et comme l'œil droit, le sympathisant, voit encore, nous décidons de ne pas le sacrifier et nous ordonnons un traitement médical palliatif (instillations d’atropine, frictions mercurielles et compresses chaudes), tout en le surveillant très étroitement.

Huit jours après, c’est-à-dire le 7 novembre, l’acuité : tombe à 4/50, sans modification des phénomènes objectifs, et son état reste stationnaire pendant tout le mois.

Le mois suivant, nous assistons à la régression lente des symptômes signalés. Les dépôts descémétiques disparaissent progressivement. L'examen du fond d'œil sous atropine est possible malgré la présence d’un cristallin en voie d’opacification centrale. Celuici est normal.

Du côté droit, les phénomènes inflammatoires s’apaisent progressivement. L’œil blanchit petit à petit, il est moins douloureux et continue à conserver l’acuité qu’il avait auparavant. Les tractus qui bridaient le prolapsus irien semblent se faire plus nombreux, et le champignon assez volumineux que représentait la hernie irienne, semble s’aplatir et le tissu de cicatrice le recouvrir. Le 13 janvier 1925, l’acuité visuelle de l’œil gauche remonte à 0,1 faible.

Quelques mois après, les dépôts descemétiques ont complètement disparu, l’œil est très clair, l’acuité se maintient à 0,1. Les phénomènes inflammatoires de l'œil droit ont complètement disparu et sa vision se maintient telle qu’elle était au début.

Ce malade revu à une année d'intervalle, au mois d'août 1926,:se trouve dans le même état, toutefois la lumière gêne son œil droit qui cependant est pourtant calme, et l’oblige à porter un verre fumé. Du côté gauche aucun signe inflammatoire n’existe, mais la vision tend à être plus trouble par suite de la progression de sa cataracte. L'examen du fond d’œil montre toujours qu’il est normal et l’acuité se maintient encore à 1/10°.

Le malade, revu il y a quelques jours, est exactement dans le même état. L’acuité est toujours de 1/10° faible à gauche. Du côté droit, le prolapsus est bien aplati avec grosse nappe de cicatrice le recouvrant. L’iris est net, le fond éclairable, mais les détails en sont diffus. Il compte les doigts à 1"50, la correction est toujours impossible.