TUE

nes) sont relativement fréquentes, nous n’avons ja: mais vu survenir d'accidents semblables.

Le sexe féminin paierait un plus lourd tribut à l’ophtalmie sympathique. Sur 41 observations recueillies, nous trouvons en effet 21 femmes, pour 16 hommes et 4 observations où le sexe n’est pas mentionné.

L'ophtalmie sympathique se déclare lorsque l'œil à été le siège d’un incident opératoire, ou lorsque lintervention ayant été normale, les suites en ont été comipromises. Signalons de suite que dans toutes les observations, sauf deux, l’extraction du cristallin a été faite après iridectomie.

Le premier facteur à retenir dans le développement de l’ophtalmie sympathique post-opératoire est l’enclavement irien, enclavement qui peut se réaliser à différents degrés : simple pincement, prolapsus partiel ou volumineux, enclavement angulaire, simple adossement à la face postérieure de la plaie cornéenne. Cet enclavement peut être immédiat, il peut alors résulter d’une réduction insuffisante à la fin de l’intervention ; ou bien, il peut se produire quelques instants après l'extraction de la cataracte sous l'effet d’un effort (obs. VII de Truc), ou dans les deux premiers jours qui suivent l’opération, on le constate alors au lever du premier pansement. Il peut enfin être tardif et ne se réaliser que plusieurs jours après comme le témoigne l’obs. XXIII de Trousseau. Bien souvent, dans bon nombre d’observations, il n’est pas mentionné d’une façon particulière, mais au cours de la description clinique de l’irido-cyclite maligne sympathisante, l'iris est décrit attiré vers le haut de la plaie, ce qui prouve son adhérence à cette dernière.

Le deuxième facteur à considérer, consiste dans le retard de cicatrisation de la plaie opératoire qui peut être dû soit à une irrégularité de l’incision, soit à l’in-

terposition entre les lèvres de la plaie du vitré, d’un débri de capsule, ou de masses molles ; ou fait encore plus rare, à l'interposition de la membrane de Descemet (obs. XXXIV). Dans l’observation XXVII d’Abadie, celui-ci signale « au niveau de la cicatrice résultant de la section cornéenne une espèce de petit sillon creux. Il y a là, une véritable perte de substance en forme de coup d’ongle, semblant résulter de la résorption d’une partie du tissu malade ». Il s’agit sans doute dans ce cas de non fermeture de la plaie par infection de ses bords.

Le troisième facteur à incriminer consiste dans les cautérisations ignées des hernies de l’iris. Trousseau, notre maître et récemment encore Jacqueau, les considèrent comme une cause favorisante de l’ophtalmie sympathique.

L'une de ces différentes éventualités étant réalisée, on peut voir éclater à sa suite, comme il est aisé de s’en rendre compte au cours de la lecture des différentes observations, une iridocyclite maligne plastique de l’œil opéré. C’est son apparition, qui permettra en général l’éclosion de l'affection sympathique. Nous n’avons: pas en effet rencontré, au cours de cette étude, d’ophtalmie sympathique survenue après une panophtalmie ou une atteinte bénigne d’irido-cyclite.

Mais comment se développe cette iridocyclite et comment interviennent les causes que nous avons énumérées plus haut ? Deux théories s'affrontent à ce sujel, la théorie mécanique ou nerveuse et la théorie infectieuse. Après les avoir exposées et discutées toutes les deux, nous exposerons les raisons qui, à notre avis, militent en faveur de la seconde.

Louvet, dans sa thèse, s'exprime ainsi : « Les phiénomènes sympathiques sont dus à des tiraillements exer-

cés sur le corps ciliaire du premier œil par un enciavement irien ou capsulaire résultart d’une extraction de cataracte. L'iris enclavé, sans cesse tiraillé, exerce à son tour une traction sur le corps ciliaire qui finit par s’irriter et transmet l’irritabilité au second œil par la voie des nerfs ciliaires. Il en est de même quand un lambeau de la cristalloïde antérieure se trouve pincé dans une cicatrice consécutive à une extraction de cataracte, car les tiraillements dont ce lambeau capsulaire est l’objet, réagissent aussi sur le corps ciliaire par l’intermédiaire de la zone de Zinn. »

Klein invoque les mêmes causes, c’est-à-dire, l’enclavement de l'iris et de la capsule dans la plaie.

Becker incrimine la cicatrice dans le ligament pectiné, provenant d’une section par trop périphérique.

Haënel pense à une rétraction de la cataracte secondaire et Arlt estime que dans le cas d’un enclavement irien, l’immobilisation du sphincter joue un rôle aussi important que le tiraillement de la membrane vers la périphérie.

Que sommes-nous en droit de penser de la valeur de ces différentes opinions ? Il semble que l’on peut être très réservé à leur sujet, car on connaît, d’une part, un assez grand nombre d’ophtalmies sympathiques qui se sont développées sans le concours de ces différents facteurs, d’autre part, des enclavements iriens et des rétractions de cataracte secondaire sans que pour cela il se développe une ophtalmie sympathique. Nous rappéllerons également qu’en Algérie où les complications du trachome portant sur le segment antérieur sont si fréquentes, nous n’avons jamais observé la sympathie survenir à la suite de hernies iriennes consécutives à des ulcérations torpides marginales ou à la suite de leucomes adhérents ou de grosses désorganisations du segment antérieur.

D'autre part, d’après la lecture d’une observation de

Trousseau (obs. XXITT) qui décrit une ophtalmie sympathique consécutive à une cautérisation ignée de l'iris « qui a évolué malgré tous les soins, vers la cécité de l’œil sympathisé alors que le sympathisant n’a jamais été irrité et voit encore », on peut se croire permis d'attribuer à la cautérisation ignée une action purement mécanique puisque l’œil opéré n’aurait jamais présenté un état inflammatoire. Or, nous avons établi précédemment que pour qu’il y ait sympathie, il faut que l’œil sympathisant soit le siège d’un état morbide, or on se demande comment il ÿ a pu y avoir sympathie à proprement parler dans le cas qui nous occupe, puisque l’auteur nous dit que l’œil opéré malgré la cautérisation ignée n’a jamais été irrité. Ne pourrait-on donc considérer l’apparition de cette irido-cyclite comme relevant d’une coïncidence fortuite ? Nous nous proposons d’ailleurs de revenir au cours de ce travail sur le rôle joué par les cautérisations ignées de lPiris.

Tout récemment encore, M. Truc a voulu remettre en honneur cette théorie mécanique. Dans son article, publié dans les Archives d’ophtalmologie, M. Truc estime, à propos du rôle joué par le pincement de l'iris et l'inclusion de la capsule dans la plaie opératoire, que ces conditions su/fflsent à « entretenir mécaniquement une irritation chronique des tissus » et se basant sur des examens anatomo-pathologiques, il admet que les lésions histologiques n’ont pas le caractère « inflammatoire et suppuratif, mais revêtent le type plastique des irritations tissulaires chroniques avec de nombreuses cellules plasmatiques et une réaction bien nette du tissu conjonctif ambiant. » Peut-on du fait que ce pro- -essus inflammatoire est essentiellement caractérisé par une réaction monocytaire (lymphocytes et celluies plasmatiques) conclure qu’il s’agit d’un processus d’ordre nerveux et non pas microbien ? Il ne nous parait guère possible que pareille conclusion puisse être tirée de l’examen microscopique de l’œil énucléé.

Il nous semble donc légitime d'admettre que toutes les causes mécaniques énumérées précédemment ne peuvent provoquer à elles seules une ophtalmie sympathique, mais que l'irritation ciliaire peut créer un « locus minoris résistentiæ » accessible à des bactéries ou à des toxines.

Ces considérations nous conduisent à envisager la. théorie infectieuse.

En premier lieu, il est possible d'admettre l’inoculation opératoire par des germes inconnus à incubation longue. M. Morax a émis cette hypothèse, et s'exprime ainsi au Congrès international de Budapest en 1909 : « Puisque ni l'hypothèse d’une infection par des saprophytes, ni celle d’une introduction de spores miçrobiennes ne sauraient nous fournir une interprétation convenable de ce type d'infection post-opératoire, nous sommes amenés à penser qu'il s’agit d'infections spéciales dont les symptômes ne se manifestent qu’après une période de latence, inhérente au caractère de végétabilité des microbes : ne savons-nous pas qu'entre le jour où nous inoculons le tréponème de la syphilis et l'apparition des premières réactions microscopiques de la peau, il s'écoule un minimum de douze jours chez l’homme et quinze jours chez le chimpanzé ? » Cependant après les plaies accidentelles, la clinique nous enseigne que l’inflammation sympathisante, si elle doit se produire, débute dans les trois ou quatre jours qui suivent. Pourquoi donc après l’extraction de la cataracte, cette même infection aurait-elle une période d’incubation plus prolongée ? Une seule fois, celle-ci a été de cinq jours, et on pourrait penser, dans ce cas seulement, à l’inoculation au cours de l’intervention. De plus, à l'hypothèse de Morax, on peut faire l’objection suivante : : Pourquoi ne survient-elle que dans les cas où il y a eu incident opératoire, et pour-

quoi n’interviendrait-elle pas après une extraction normale de cristallin ?

Il nous faut envisager ensuite l’infection endogène, c’est-à-dire la localisation sur l’œil d’une infection générale favorisée par le traumatisme opératoire. Les cas de ce genre sont bien connus et nous citerons l’observation de Wopfner, où quatre jours après l’opération de la cataracte, alors que les suites avaient été jusquelà normales, apparurent un frisson, une élévation de température, puis des symptômes objectifs signalant le développement d’une affection pulmonaire. Le lendemain de ces accidents, l’œil présentait les premiers signes d’une choroïdite avec iritis et la mort survint le dixième jour après l’opération. L’examen bactériologique du pus du globe oculaire montra la présence de pneumobacille de Friedlander. Tout dernièrement encore, il nous a été donné d’observer dans le service de notre maître, M. le Professeur Cange, une irido-choroidite métastatique survenue à la suite d’une opération d’appendicite, sur un œil qui avait été précédemment le siège d’un traumatisme par épine de figuier de Barbarie. Mais à côté de ces affections massives pulmonaire et digestive apparentes, il en existe d’autres qui peuvent passer inaperçues. L’extraction du cristallin n’est généralement pratiquée que sur des gens en état de bonne santé apparente, mais il existe certainement, des affections atténuées, intestinales, pulmonaires ou autres qui sont passagères. La bénignité même de leurs symptômes ne permet pas qu’on en tienne compte et cependant le traumatisme opératoire pourrait localiser sur l'iris le germe qui, trop peu purulent pour provoquer une infection générale, est suffisant pour occasionner une réaction inflammatoire de tissus aussi délicats que les milieux oculaires. À côté de ces infections hypothétiques, il en existe d’autres certaines et fréquentes : infections utéro-ovariennes ou uréthrales

qui sont atténuées à la longue, mais qui seront peutêtre capables de déterminer une métastase oculaire à la suite du traumatisme. Enfin, il ne faut pas perdre de vue les deux grandes affections chroniques : la tuberculose et la syphilis ; pour ces deux affections on connaît nettement l'influence du traumatisme comme cause d’appel.

En effet, Bernheimer ayant remarqué que les piqüres de tuberculine (émulsion bacillaire) longtemps continuées exerçaient une influence salutaire sur lœil sympathisé, s’est demandé si la tuberculose ne serait pas la cause de l’ophtalmie sympathique. Guillery, se basant sur l’expérimentation émet l’idée que dans la genèse de l’ophtalmie sympathique, il faut incriminer l’action à distance d’un foyer tuberculeux. Nous ne croyons pas qu'il est possible de tirer pareille conclusion, d’après une seule chservation et d’après l’expérimentation, comme Île font Bernheimer et Guillery, et nous nous contenterons de relater leurs hypothèses.

La coexistence de l’ophtalmie sympathique avec la syphilis paraît beaucoup plus fréquente. En effet, nombreux sont les auteurs qui l’ont signalée. Morax (obs. XVI) relate un cas d’ophtalmie sympathique où le Wassermann était positif et où le traitement antisyphilitique aurait agi d’une façon très efficace. Dupuy-Dutemps, après avoir essayé en vain diverses médications chez une opérée de cataracte, voit ses efforts couronnés de succès à la suite d’un traitement intensif au cyanure de mercure. Le diagnostic de syphilis soupçonné dès le début de l'affection fut confirmé par la réaction de Wassermann. Terson, au Congrès de la Société française d’Ophtalmologie de 1925, rapporte le cas d’une ophtalmie sympathique consécutive à un traumatisme chez une femme incontestablement hérédo-syphilitique, et guérie par des injections de cyanure et de novarséno. « Les hérédos, dit-il, seraient peut-être les

plus prédisposés à un retentissement sympathique. » Enfin, il nous semble intéressant de rapporter ici la statistique de Puscariu (de Jassy). D’après lui, les opérés de cataracte auraient dans 8,86 % des cas une syphilis latente décelable le plus souvent par le sérodiagnostic (6,88 %), plus rarement par des reliquats d'anciennes lésions. La grande majorité (60 %) des cas d’iritis post-opératoires se produiraient chez des syphilitiques latents, sans qu’il s’ensuive que tous les cas de syphilis latente soient voués à cette complication. Dans sa statistique, Puscariu ajoute que sur 18 cas de syphilis latente, 9 sont restés indemnes d’iritis (50 %)». Pour conclure sur le rôle de la syphilis, nous ajouterons que parmi les sujets où le traitement arsenical a bien agi, certains d’entre eux pourraient avoir été des syphilitiques ignorés.

Enfin, l'hypothèse qui semble donner le plus de satisfaction à l'esprit, est celle de l'infection exogène. C’est à Duverger que revient le mérite, d’avoir bien fait ressortir cette conception, et à Dupuy-Dutemps d’en avoir tiré les conclusions opératoires. Le rôle des cicatrices vicieuses dans la genèse des inflammations intraoculaires soupçonné par Swanzy en 1871, et puis par Leber, a été nettement démontré et précisé par les importantes recherches anatomiques et bactériologiques de Wagenmann et de Berka, confirmées par Duverger, dans un travail d'ensemble qui constitua sa thèse inaugurale.

La plupart des examens pratiqués sur des yeux sympathisants comme nous le verrons, au chapitre de Panatomie pathologique, a révélé bien des fois une fistulisation nette. Dans d’autres cas, il y avait une interposition de tissu entre les lèvres de la plaie, maïs celle-ci était recouverte par la conjonctive. Cette interposition créerait ainsi une communication continuelle entre Île sac conjonctival et la chambre antérieure, favorisant

Encre

la pénétration des germes pathogènes contenus dans le sac conjonctival. Mais une grosse objection peut être faite à cette hypothèse, et l’on pourrait se demander pourquoi tous les enclavements iriens post-opératoires ne donnent pas d’ophtalmie sympathique. Dupuy-Dutemps, dans la thèse d’Alich, explique fort bien cette anomalie : « La condition essentielle de la perméabhilité de la cicatrice est, dit-il, le défaut de recouvrement par l’épithélium protecteur au niveau de l’enclavement, c’est-à-dire qu’il est nécessaire que le tissu interposé, traversant toute l’épaisseur de la paroi, y compris la couche épithéliale, vienne affleurer à la surface. » M. Duverger pense au contraire que l'infection exogène peut se faire sans que le tissu affleure à la surface externe de la cicatrice. Il est bien difficile de s’assurer s’il n'y a pas réellement déformation de l’épithélium protecteur, les coupes pouvant ne pas passer exactement par la solution de continuité. De plus, comme nous l’avons vu au cours de uotre observation, de celles de Duverger et de Truc, le lambeau conjonctival recouvrait bien la plaie opératoire, mais il y avait tout de même interposition de tissu : iris ou capsule. Le lambeau conjonctival suffit-il bien à préserver la plaie, rien ne nous autorise à le dire. Dans bien des cas, il doit certainement jouer un rôle protecteur incontestable, mais dans d’autres circonstances, ne persisterait-il pas aux deux extrémités du lambeau conjonctival une petite solution de continuité, qui peut avoir une existence temporaire et par suite ne pas être décelée au cours de l'examen anatomo-pathologique. D’autre part, le lambeau peut, dans certains cas, s’être ulcéré, et soit spontanément (infection atténuée), soit sous l’influence de moyens propres à diminuer l’état septique de la surface conjonctivale, cet épithélium desquamé de la conjonctive pourra se réparer comme dans une ulcération cornéenne qui guérit, et fermer de nouveau le trajet fis-

noue

tuleux. Enfin, ce qui permet de croire que linfection s’est faite par cette voie, c’est que au niveau des lèvres de la plaie, le processus inflammatoire est toujours plus marqué qu'ailleurs.

Le succès opératoire de l’autoplastie conjonctivale vient encore appuyer cette hypothèse.

Fort heureusement, la fistulisation est rendue plus rare, par le fait que l'iris, tissu vivant, très vasculaire, prend part au processus de défense et de cicatrisation. Sa partie prolabée, même étendue se recouvre d’un revêtement épithélial qui lui constitue une protection efficace. Cest ainsi que l’on voit d'habitude à la surface des hernies iriennes, petites ou volumineuses, le reflet brillant que donne une couche épithéliale lisse et continue, et que la teinte noirâtre de la hernie apparaît atténuée, voilée par cette mince membrane de recouvrement. Que cette cicatrisation épithéliale ne se fasse pas, et la porte sera ouverte à finfection. Mais si la prolifération de l’épithélium constitue une défense au niveau des hernies de l'iris, celle-ci n’en est pas moirs fragile, car longtemps après la réparation complète et normale, une érosion pourra aisément se produire et ouvrir de nouveau une voie aux germes pathogènes.

A ces dernières causes de fistulisation, vient à notre avis s’en ajouter,une dernière. Nous avons vu antérieurement que la cautérisation ignée des hernies de Piris pouvait donner naissance à une ophtalmie sympathique. Tous les auteurs, et en particulier Trousseau, sont unanimes à déclarer que la cautérisation peut provoquer l’ophtalmie sympathique, mais nous n’en avons trouvé nulle part un essai d'interprétation rationnelle, hormis Despagnet qui, au cours de la séance de la Société française d’Ophtalmologie de mai 1897, émet l'opinion que c’est la profondeur de la cautérisation qui est néfaste, et pourtant les attouchements faits par Kalt, Abadie et Trousseau ont été toujours très légers.

Il nous paraît d’ailleurs intéressant de relater les déclarations de Trousseau faites à la même séance, et au cours d’un article plus récent paru dans les Archives d'Ophtalmologie de 1909 : «Je n’ai rencontré, dit-il, que deux fois dans mon existence des phénomènes sympathiques attribuables à la seule hernie ou à ses conséquences directes (pincements, infection), et voici plusieurs fois que j’observe la sympathie après la gaivanocautérisation de la hernie, je tends donc fortement à incriminer cette dernière. On pourra toujours objecter, dit-il, qu’il y a eu infection, mais cet argument trop commode sert en général à expliquer tout ce que nous ne comprenons pas stérilisant toute recherche », et Trousseau termine ainsi sa Communication : « Cinq cas de cette importance réunis par un seul observateur qui n’a jamais vu une seule fois Ja sympathie survenir après une résection simple au couteau, ou aux ciseaux de de Wecker, des hernies postopératoires, doivent donner à réfléchir même à ceux dont est robuste la foi dans le galvanocautère destructeur de tout germe dangereux et guérisseur de l’ophtalmie sympathique. » Ainsi Trousseau, sans expliquer Paction du feu, ne veut pas admettre l’infection, et pourtant celle-ci est incontestable au cours de toutes les observations, sauf une (obs. XXIID), où la sympathie est douteuse.

Ne sommes-nous pas en droit de penser que l’action de la cautérisation réside justement dans le fait de créer par la pointe du cautère une fistule mettant en communication la chambre antérieure ou le vitré, avec le milieu conjonctival septique. Lorsque la cautérisation est très légère, la solution de continuité serait réalisée par la suppression de l’épithélium protecteur de l'iris que nous avons signalé précédemment.

De plus, n’y aurait-il pas lieu de croire que l’iris, déjà en état de moindre résistance par le fait qu’il est

non

hernié, localiserait plus facilement l'infection à la suite du traumatisme violent produit par les galvanocautérisations répétées.

La fistulisation étant réalisée et pour que l’infection se développe, la présence du germe spécifique dans le sac conjonctival devient indispensable pour faire éclore l'affection sympathique.

Quel est donc l’agent pathogène de cette redoutable complication ? Toutes les recherches faites pour le découvrir sant restées sans résultat.

Wagenmann a trouvé, dans un œil énucléé, un gros amas de cocci dans l’angle externe de la cicatrice et se continuant jusque dans son épaisseur. L'auteur pense qu'il peut s’agir de staphylocoques, mais d’une espèce non encore connue. L’absence de culture et d’inoculatior enlève toute valeur à cette observation, et tout ce que l’on sait des infections oculaires à staphylocoques porte à croire que ce n’était là qu’une infection surajoutée n’ayant joué aucun rôle dans l'inflammation sympathique de l’autre œil.

Berka ne met en évidence aucun microbe, Morax également n’a pu découvrir aucun microorganisme.

Duverger n’a pas été plus heureux dans ses recherches. Après avoir observé les règles les plus strictes de l’aseptie, il a ensemencé différents milieux du vitré pris au voisinage du corps ciliaire, ce qui lui a permis de mettre en évidence un microbe anaérobie. Mais, ce microbe n’a donné qu’une seule colonie sur un seul des quatre tubes de gélose Veillon ensemencés ; en outre, il n’a pas été retrouvé sur les lames faites directement avec l’exsudat oculaire ; enfin, l’inoculation de ce microbe aux animaux n’a été suivie d'aucun résultat. Pour ces différentes raisons, Duverger rapporte le fait sans en tirer de conclusions.

Truc, après un examen très minutieux, n’a pu dé-

FOIS fer

couvrir lui non plus l’agent de l’ophtalmie sympathique.

Toutes ces recherches ont été faites sur l'œil sympathisant ; mais Petit rapporte une observation où lirido-cyclite plastique de l’œil sympathisé a évolué vers une forme purulente. L'examen du pus recueilli très aseptiquement par paracenthèse de la chambre antérieure, a été fait soigneusement par le chef de laboratoire à l’hôpital Lariboisière.

L'examen microscopique n’a pas montré de microorganismes. Il y avait de nombreux grains de pigments libres ou contenus dans les leucocytes ; l’application aux frottis de diverses méthodes de coloration n’a fait reconnaître aucune forme microbienne. Les cultures n’ont rien donné de caractéristique. Trois colonies de bacilles massues ont poussé sur le milieu gélose ascite, et dix colonies sur la gélose sang. La gélose Sabouraud n’a rien donné, et le milieu de Veillon a révélé dans un tube : quatre colonies de cocci prenant le gram ; dans un autre le résultat fut négatif ; dans un troisième, trois colonies de massues apparurent près de la surface. Sur pomme de terre glycérinée, rien n’a poussé.

D'ailleurs, les études faites au cours de l’ophtalmie sympathique en général, n’ont pas été davantage couronnées de succès. Mais si la découverte de l’agent de l’ophtalmie sympathique n’a pu être effectuée, ceci ne nous permet pas du moins, d'éliminer la possibilité d’une infection. Bien avant la découverte du tréponème, il était admis que la syphilis était une maladie infectieuse, pourquoi n’en serait-il pas de même pour l’ophtalmie sympathique. Peut-être, nos moyens d’investigation et de mise en évidence, de même que pour les virus filtrants, ne sont pas encore suffisants, pour découvrir cet agent pathogène. Son inoculation néga- Hive aux animaux n’est pas en faveur de son absence, ne Savons-nous pas en effet que le diplobacille de Mo-