ÉTUDE CLINIQUE

La symptomatologie de l’ophtalmie sympathique consécutive à l'extraction de la cataracte, nous amène à considérer, d’une part, l’étude de l’œil sympathisant, d’autre part, celle de l’œil sympathisé. Nous terminerons ensuite cet exposé clinique par un aperçu des troubles auditifs sympathiques.

IRIDO-CYCLITE PLASTIQUE SYMPATHISANTE

L'une des conditions étiologiques relatées au chapitre précédent, étant réalisée, on peut voir survenir des accidents inflammatoires sur l’œil opéré. Leur date d’apparition est très variable. Nous les voyons apparaître cinq jours après l'extraction (obs. IX), sept mois après (obs. XXVITI) et entre ces deux extrêmes nous trouvons tous les intermédiaires.

Le début n’est tout de même pas aussi brusque que dans les formes suppurées. Bien souvent l'allure insidieuse de l'affection laisse le malade et le médecin dans une quiétude trompeuse.

Le plus fréquemment, le globe oculaire rougit peu à peu, l'injection étant surtout marquée au voisinage du limbe, il devient larmoyant et la paupière supérieure s’œdématie au niveau du bord libre.

La baisse de la vision est un symptôme très important. Alors que le malade avait récupéré une bonne acuité visuelle après l’intervention, sa vue baïsse progressivement au point de ne plus pouvoir compter les doigts.

hou

Les douleurs sont en général tolérables et siègent au pourtour de l'orbite, dans la région frontale et temporale ou prennent le type hémicranien pour irradier jusque vers l’occiput. Ce symptôme douleur est très variable et il n’est pas possible de tirer une indication de son intensité ou de son absence pour le pronostic de l'affection.

La pupille devient paresseuse et réagit moins bien à la lumière. Elle constitue le seul signe objectif du début.

Une fois installés, les symptômes initiaux du début augmentent progressivement ; d’autres signes apparaissent du côté de l'iris et des milieux profonds, ils ne laissent plus alors aucun doute sur la nature de l'affection irido-chroïdienne.

La photophobie est en général très marquée, le larmoiement est abondant et la baisse de l’acuité visuelle encore plus accentuée. La simple injection conjonctivale du début, fait place à une injection périkératique très accentuée, de couleur rouge vif.

La cornée peut présenter deux aspects différents, suivant que liridocyclite est plastique d’emblée ou qu’elle passe par le stade de l’iritis séreuse. Dans ce dernier cas, l'examen attentif à l’éclairage oblique en s’aidant de la loupe binoculaire, permettra de distinguer un fin pointillé de couleur blanchâtre ou brunâtre déposé sur la face postérieure de la membrane transparente, Ce précipité se dispose généralement en triangle à base inférieure, à sommet supérieur répondant au centre de la pupille. Dans le premier cas, la cornée a gardé sa transparence parfaite, qui permet de distinguer avec netteté les plans postérieurs.

Si l’on examine la région supérieure où siégeait la plaie opératoire, on verra les traces d’une ancienne hernie de l'iris, sous forme de deux petits points pigmentés aux deux angles de la plaie (obs. ID). Dans

En —

d’autres cas on verra un enclavement irien net (obs. IT), moins fréquemment la plaie sera irrégulière et il y aura interposition entre ses lèvres de capsule ou de masses molles cristalliniennes. Ces symptômes sont constants dans toutes nos observations ; l’injection périkératique et le léger œdème conjonctival, présentent d’ailleurs leur maximum d'intensité en regard de la cicatrice opératoire, d’où « partent en outre des vaisseaux conjonctivaux, volumineux et tortueux ». (Dupuy-Dutemps).

L'humeur aqueuse conserve à peu près ‘sa transparence. Fréquemment on constate un hypopyon dans la portion inférieure de l’angle irido-cornéen ; cet hypopyon peut faire place quelques fois à de l’hyphéma.

L’iris et la pupille doivent surtout attirer notre attention. Alors qu’au début, l'iris réagissait mal à la lumière, à cette période il ne réagit plus du tout ; il s’immobilise par la formation de synéchies postérieures. Le dessin de sa face antérieure perd bien vite sa netteté, en même temps que sa couleur brillante, claire ou foncée, est remplacée par une teinte sale, verdâtre. La pupille se retrécit de plus en plus, malgré l’atropine que l’on ne manque pas d’instiller à fortes doses. Si des masses cristalliniennes l’encombraient, elles s'organisent avec les tractus de fibrine qui se déposent à leur niveau, et le tout aboutit à la formation d’une sorte de fausse membrane épaisse, qui adhérant fortement à l’iris d’une part, à la cristalloïde antérieure de l’autre, soude intimement ces deux membranes. Cette attraction est loin de se faire sentir de façon régulière sur toute la circonférence pupillaire, de sorte que cette dernière prend des formes très irrégulières. Très souvent elle est déplacée en totalité vers la partie supérieure de la cornée par suite du pincement de l'iris entre les lèvres de la plaie cornéenne. Dans la plupart des cas, on s’apercevra en outre que la chambre anté-

ir

rieure est moins profonde en haut qu’en bas et l’on pourra voir directement l’adossement ou l’enclavement de l'iris à la face postérieure de la cornée.

Le corps vitré reste rarement indemne dans cette forme plastique. Le plus souvent on y remarque, à l’ophtalmoscope, la présence d’une poussière fine ou de flocons de grandeur et de nombre variables rendant impossible ou difficile l'examen du fond d'œil.

Le tonus est à cette période très diminué, attestant une atteinte du corps ciliaire qui est douloureux à la pression.

Dès qu’il y a obstruction du champ pupillaire par les exsudats, et lorsque tout le pourtour de l'iris est soudé à la cristalloïde antérieure, la filtration de l’humeur aqueuse se fait mal. Celle-ci s’accumule derrière l'iris ; elle le repousse en avant pour lui donner, suivant une expression très imagée de Panas, l’aspect en tomate vue par son hile. Dès lors les poussées de glaucome secondaire commencent à apparaître, elles augmentent les phénomènes douloureux. La vision, qui n'était réduite qu’à la perception lumineuse, va être abolie complètement et l’œil est voué dès lors à une cécite définitive. Après des alternatives d’hypertonie et d’hypotonie, l’œil se déforme, s’atrophie et évolue vers la phtysie : phtysie qui bien souvent n’a pas le temps de se réaliser, étant donné que l’on est bien souvent obligé de recourir à l’énucléation avant ce stade,

Tel est le tableau clinique de lirido-cyclite sympathisante en général. Cependant bien des fois, soit spontanément, soit après une médication judicieuse, l’évolution de cette redoutable affection s’arrête en chemin.

Quelques fois, en effet, le processus inflammatoire a non seulement cessé d’évoluer, mais a régressé, permettant ainsi de conserver un peu de vision, Dans

ces cas, l’acuité du sympathisant est meilleure que celle du sympathisé et c’est pour cette raison qu’il ne faut jamais se hâter de l’énucléer.

Enfin, un peu plus fréquemment, après des rémissions, et des rechutes, l’œil opéré arrive péniblement à conserver une bonne projection lumineuse. Tous nos efforts tendront à conserver cette dernière pour ne pas plonger le malade dans les ténèbres pour le restant de ses jours.

L’ophtalmie sympathique peut se déclarer à toutes les périodes de Pirido-cyclite sympathisante. Elle apparaît rarement vers le quinzième jour après le début des phénomènes infectieux de l’œil opéré (obs. VIIT). Le plus fréquemment elle apparaît plusieurs mois après, deux mois (obs. XXXIT), six mois (obs. XXXVI). La moyenne est environ de deux à trois mois.

Ces délais, ajoutés à ceux de l’apparition de l’iridochoroïdite de l’œil opéré, donnent donc comme dates extrêmes des premiers symptômes de l’ophtalmie sympathique après l’extraction de la cataracte, quinze jours à plusieurs mois, un an au maximum.

L’ophtalmie sympathique peut ne pas évoluer jusqu’au stade inflammatoire, et ne se manifester uniquement, mais rarement que par des accidents dits : d’irritation sympathique. Nous n'avons trouvé qu’une observation les concernant, peut-être que cette rareté est due à leur évolution favorable, et par conséquent, ne donnent pas lieu à des publications.

L'’ophtalmie sympathique proprement dite, se manifeste cliniquement sous les formes les plus diverses,

me

mais par suite de la prédominance des lésions au tractus uvéal, à la papille et à la rétine, il est classique de lui décrire trois formes principales :

1° Irido-cyclite séreuse ;

2° Irido-cyclite plastique, qui peut évoluer vers la forme purulente (Paul-J. Petit) ;

3° Névro-papillite.