PHÉNOMÈNES D’IRRITATION SYMPATHIQUE

Nous n’avons pu recueillir qu’une observation d’irritation sympathique publiée dans la thèse de Duverger et résumée dans notre travail (obs. XX).

Les phénomènes d’irritation sympathique sont caractérisés par des douleurs, de la photophobie, du larmoiement et de l’injection conjonctivale.

Les douleurs sont généralement très violentes, apparaissant spontanément ou succédant à un effort de la vision ou à une impression lumineuse. Le malade les localise tantôt dans l’œil, tantôt au niveau du pourtour orbitaire. Un fait, sur lequel insiste Laqueur, est la possibilité de prendre pour des névralgies d’origine réflexe les irradiations douloureuses parties du côté de l'œil primitivement atteint et dépassant la ligne médiane.

La photophobie peut être très intense, le malade ne peut regarder la lumière et un bandeau noir suffit à peine à le protéger.

Il y a souvent un larmoiement considérable. Pendant l'examen de l’œil qui est rendu très difficile par la photophobie , et qui ne peut être pratiqué qu'après des instillations répétées de cocaïne, on voit des larmes abondantes couler sur les joues du malade.

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L’injection conjonctivale est habituelle ; l’œil peut être très rouge, mais, si on l’examine attentivement, on se rend facilement compte que ce sont presque exclusivement les vaisseaux superficiels de la conjonctive qui sont atteints.

En outre, le sujet éprouve parfois de la difficulté pour faire un travail prolongé.

Ces troubles irritatifs sont extrêmement variables en intensité suivant les sujets. Il faudra bien se garder, en l’absence de lésions de la cornée ou de l'iris, de les rapporter à une affection banale, mais étant donnés les phénomènes qui évoluent dans l’œil opposé, les rapporter à leur véritable cause, afin de ne pas méconnaître une complication sympathique au début.

Ces signes isolés, comme nous l’avons dit précédenment, sont plutôt rares ; en général, ils évoluent vers lirido-cyclite plastique, moins fréquemment vers la forme séreuse. Ils peuvent être aussi le prélude d’une papillo rétinite.

IRIDO-CYCLITE SÉREUSE

Appelée indifféremment irido-cyclite séreuse, iridochoroïdite séreuse ou iritis séreuse, suivant la prédominance de certains symptômes, cette forme clinique est la manifestation la plus simple de l’ophtalmie sympathique. Les auteurs ne sont pas d'accord sur sa fréquence ; rare pour les uns (Mooren, Laqueur, - Dupuy-Dutemps, Terson), elle aurait été rencontrée assez souvent par d’autres (Donders, de Graefe). Pour notre part, nous en publions un cas inédit (obs. II).

Sa prétendue rareté peut tenir à plusieurs causes : la principale est, sans doute, que nous ne rencontrons guère ces cas à leur début. En effet, il n’existe pas sou-

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vent de symptômes fonctionnels bien marqués, le malade ne souffre pas, l’œil est peu ou pas injecté, il se plaint de voir légèrement trouble ; ce sont là des symptômes qui alertent peu ceux qui en sont porteurs. Deux éventualités peuvent alors se produire, ou bien il ne survient aucune complication et tout rentre dans l’ordre en quelques jours, ou bien l’œil s’injecte davantage, le malade ressent quelques picotements et le médecin est dès lors consulté : « Fréquemment, dit Fuchs, les cas légers d’iritis ne sont pas reconnus par les médecins peu expérimentés et sont pris pour un catarrhe à cause de l’injection du globe qui les accompagne. Le traitement qu’ils appliquent, tels que la cautérisation au nitrate d'argent ou l’instillation de collyres irritants, ne fait généralement qu’augmenter l’iritis. » À ce moment seulement, le malade s’adresse à l’ophtalmologiste qui, lui, constate une irido-cyclite plastique, et cependant l’inflammation grave aura été précédée d’une atteinte légère qui, si elle avait été reconnue à temps et bien soignée, aurait pu guérir sans laisser subsister des troubles fonctionnels.

Le début de l’iritis séreuse est variable. Rarement précédé de symptômes prodomiques d’origine réflexe, tels que douleur, photophobie, il est le plus souvent insidieux.

Le trouble de la vision constitue souvent le seul symptôme qu’incommode le malade ; malheureusement, il l’attribue fréquemment à une cataracte qui évolue. Cependant cette diminution de l’acuité visuelle, doit éveiller la méfiance du médecin et lui faire pratiquer un examen attentif.

Le premier signe que l’on constate, celui qui est le plus facile à voir lorsqu'il existe, est l’injection périkératique. Tantôt elle est assez vive, ce qui est rare : en général, elle est à peine perceptible ; enfin, l’œil peut dans certains cas être complètement blanc.

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C'est alors que l'éclairage oblique devient indispensable. Il permet de mettre en évidence un pointillé plus ou moins fin disposé sur la membrane de Descemet. La constatation de ce signe a une grande importance, c’est certainement l’un des plus constants et il indique la nature nettement infectieuse et inflammatoire de l'affection. Ces petits dépôts sur la face postérieure de la cornée présentent une disposition assez particulière. Ils ne dépassent guère la grosseur d’une tête d’épingle. S'ils sont volumineux, on les trouve disposés en petit nombre et sans ordre sur la membrane de Descemet, où ils occupent une aire triangulaire à base inférieure et à sommet dirigé vers le centre de la cornée. Si ces petits amas sont en nombre plus considérables, ils peuvent envahir toute la face postérieure de la cornée et même la face antérieure de l'iris où on les distingue facilement sous la forme de petites stries plus foncées sur le fond clair de l'iris.

D’autre part, la chambre antérieure est augmentée de profondeur, l’humeur aqueuse perd de sa limpidité, mais prend rarement une teinte louche. Il n’y a pas de décoloration de l'iris à proprement parler, mais il semble qu’il ait perdu son aspect poli et brillant. On ne note pas la présence de synéchies, ni d’exsudats dans le champ pupillaire.

La tension du globe est généralement un peu plus . élevée qu’à l’état physiologique, pouvant même atteindre dans les cas rares, des proportions de tension glaucomateuse. La région ciliaire peut devenir également légèrement douloureuse à la pression.

Tel est l’aspect typique de l’irido-cyclite séreuse. Ce qui la caractérise, c’est l’insidiosité de ses symptômes, qui ne l’impose pas à l’attention du malade ni à l’examen du médecin. Elle a besoin d’être recherchée et dépistée.

Le tableau clinique, que nous venons d’esquisser,

représente l’ensemble des symptômes dont elle peut se parer, mais elle peut ne se manifester que par quelques signes à peine marqués. L'évolution de la forme séreuse pure est bénigne ; sa durée peut toutefois se prolonger quelques fois pendant des semaines et des mois. Sous l'influence d’un traitement approprié, tous les symptômes finissent par s’éteindre peu à peu et l’on voit s’opérer le rétablissement complet de la fonction visuelle.

Malheureusement, elle est bien plus souvent la première manifestation d’une forme plastique, et très fréquemment comme nous le verrons au paragraphe suivant, il existe une forme séro-plastique d’emblée, dont le pronostic est souvent des plus sombres.

IRIDO-CYCLITE PLASTIQUE

L'irido-cyclite plastique est la forme clinique la plus anciennement connue et celle qui a été la mieux décrite par les différents auteurs. Elle est beaucoup plus grave que l’irido-choroïdite séreuse. Dans cette dernière la restitution ad intégrum est presque la règle, dans la forme plastique elle est l’exception.

A côté des atteintes graves qui sont le plus fréquentes et qui aboutissent malheureusement à la cécité, on rencontre plus rarement des formes plus bénignes qui guérissent, il est vrai, mais laissent subsister une vision très précaire.

Cette complication peut faire suite à une simple irritation sympathique, elle peut succéder à la forme séreuse, ou bien sans passer par ce stade, débuter comme cette dernière insidieusement, par une baisse progressive de la vision.

Il est inutile que nous reprenions en détail les symptômes subjectifs et objectifs du début qui sont superposables à ceux signalés dans les formes précédentes et nous décrirons immédiatement les signes pathognomoniques de l’uvéite plastique constituée.

L’exsudat uvéen montre une grande tendance à la plasticité et les synéchies postérieures sont la manifestation la plus simple et la plus précoce de cette forme clinique. À un degré plus avancé, l'iris peut se souder par la totalité de son bord libre à la cristalloïide antérieure pour constituer une séclusion pupillaire. Ces exsudats se montrent au début sous la forme de précipités blanchâtres ou grisâtres encombrant le champ pupillaire ; lorsqu'ils sont plus nombreux, ils forment une vraie membrane recouvrant complètement la pupille, donnant lieu à l’occlusion pupillaire. L’exsudat plastique ne se limite pas au pourtour de l’orifice pupillaire, mais il peut remplir l’espace rétroirien, et tapissant la face antérieure du triangle ciliaire, entraîne de bonne heure l’accollement de l'iris à toute la face antérieure du cristallin et même à la zonule de Zinn. L’iris visiblement tendu et déplissé 5e trouve attiré en arrière à la suite. de la rétraction de l’exsudat uvéen, provoquant une augmentation de profondeur de la chambre antérieure, avec un maximum correspondant à la zone d’insertion de liris.

Quelques fois la cornée est trouble et présente des précipités punctiformes sur la membrane de Descemet, réalisant ainsi la forme séro-plastique qui fut magistralement décrite par Mackenzie.

A la phase ultime de l’affection, l'iris, qui se montrait au début épaissi, prend l’aspect atrophique. Dépouillé de son brillant, il devient terne et change de couleur : du bleu il passe à la teinte verdâtre, de brun il devient jaunâtre.

Le cristallin par suite d’une nutrition insuffisante

peut s’opacifier et même se calcifier. Il prend alors une teinte jaunâtre caractéristique.

Le corps ciliaire est très douloureux à la pression ; le tonus est diminué, sauf dans les cas où l’accumulation de l’humeur aqueuse derrière l'iris, ou le bicquage de ses voies d’excrétion, produisent une augmentation de tension réalisant le tableau du glaucome secondaire avec toutes ses modalités.

Ce processus ne se limite pas à la partie antérieure du tractus uvéal. Il intéresse en effet les membranes profondes (choroïde, rétine). Le vitré y participe également, sous forme de hyalite séreuse ou plastique.

La projection lumineuse d’abord mauvaise dans certaines directions, finit par être abolie complètement, et la cécité est alors irrémédiable.

Telle est l’évolution de l’irido-choroïdite plastique sympathique. Ce qui accroît davantage la gravité de Paffection, c’est sa tendance aux rechutes ainsi que la lenteur de sa marche. Il est très fréquent de voir une irido-cyclite apaisée sous l'influence d’un traitement énergique et régulier, s’exacerber soudain sans cause apparente ou à la suite d’une intervention.

Sa durée est en général très longue, excepté les cas où la maladie aboutit à son terme dans une période relativement courte. Laqueur décrit en effet un cas où l’inflammation sympathique a produit la cécité en 16 jours.

Cependant, nous avons remarqué au cours de certaines observations (obs. VI, XV, XVI et XVII) que l’uvéite plastique douée au début de tous les caractères malins, prenait plus tard une marche relativement favorable sans entraîner la perte totale de la vision.

Enfin, pour être complet, signalons l’évolution pos sible de lirido-cyclite plastique vers la forme purulente (obs, V de Petit) ; cette variété clinique est ex-

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ceptionnelle, niême au cours de l’ophtalmie sympathique en général, et nous croyons qu’elle est signalée comme unique dans la littérature. Cependant, bien avant Petit, ce processus est signalé et si nous nous donnons la peine de relire attentivement la première observation d’ophtalmie sympathique survenue après l’extraction de la cataracte relatée par Bérard, nous voyons que lPœil sympathisé a été pris « d'accidents graves qui en amenèrent sa fonte purulente ».:

PAPILLO-RÉTINITE SYMPATHIQUE

La papiilo-rétinite peut coexister avec les formes précédentes, mais elle peut survenir seule (obs. XXIX), ou bien précéder l’irido-cyclite plastique (obs. XXX).

Les symptômes par lesquels elle se révèle sont peu marqués ; elle n'offre pas, d'autre part, tant au point de vue subjectif, qu’à l’examen ophtalmoscopique, de signes qui lui sont particuliers. Rougeur uniforme de la papille, dont les contours sont quelque peu effacés, dilatation des veines rétiniennes, un trouble homogène de la partie adjacente de la rétine, voilà tout ce que l’ophtalmoscope révèle.

Ce qui caractérise l’évolution de cette papillo-rétinite, c’est en général, d’être bénigne. Elle régresse contrairement aux autres variétés cliniques, immédiatement après l’énucléation, lorsqu'on la rencontre isolément.