CAUSE ET OBSERVATIONS

On doit aux grands hommes la vérité : j'ose dire que l'illustration de notre Laennec ne tient point à ce qu'il nous a enseigné sur l'auscultation de l'oreille.

C'est Ménière qui, dans le livre classique par excellence de MM.Barth etH. Roger, fut chargé de rectifier et de compléter les enseignemeuts du maître (2). Deleau étudie surtout les bruits d'auscultation après le cathétérisme et par l'effet de l'insufflation d'air.

Ménière pense qu'à l'état sain, la circulation de l'air par l'acte de la déglutition est insensible et silencieuse : l'état pathologique seul nécessitant l'intervention du cathétérisme amène la production de bruits spéciaux que le clinicien enregistre avec soin.

Gendrin étend la méthode du maître, sans accroître beaucoup la puissance de ce moyen d'investigation, l'auscultation, en ce qui regarde l'organe de l'ouïe : il s'ingénie à caractériser les bruits auriculaires et leurs altérations ; mais à la lecture de son travail on voit qu'il a toujours eu pour objectif les bruits extra-auriculaires de voisinage, tels

(1) Leudet. Gaz méd., 18G9, p. 423 k 463.

(2) Barth et R'>gcr. P, 551. TraHi d'axnadtadon, édir. 4'.

que celui de la respiration, de la voix, de la déglutition et les bruits vasculaires. Depuis, les bruits dits subjectifs ont été étudiés d'une façon très-sérieuse et cliniquement ; entre autres, au choix, la thèse de Boudet ( I ) nous a fait connaître la source vasculaire de quelques-uns de ces bourdonnements.

Quel étrange 'organe que l'oreille ! en voici une coupe sous mes yeux : la voyez-vous ? Les vibrations sonores arrivent par ce conduit ouvert vers l'atmosphère ; ici l'air entoure les osselets de l'ouïe, et communique avec celui de la gorge parla trompe. Cette saillie blanche et dure comme l'ivoire, et creusée de canaux, contient le nerf acoustique. Mais là, tout près, ce trou teint en noir sur la pièce, c'est le confluent delà veine jugulaire, l'aboutissant des sinus crâniens ; or, il rase la caisse du tympan et le labyrinthe ; le rocher lui fournit sa paroi.

En avant, ce tube coudé rougi, dont la paroi est si mince au niveau du coude (paroi de la caisse du tympan), c'est le canal de l'artère carotide. Circulation artérielle, circulation veineuse, circulation de l'air ; tout cela est incessant; tout cela subit les fluctuations de la vie. Cependant, l'oreille isolée ne perçoit ces bruits incessants que dans certaines circonstances : l'organe de l'ouïe est défendu contre ces sensations imposées ; mais la maladie change les conditions, et la perception des bruits de voisinage a lieu.

L'étude de ces modifications physiques et fonctionnelles est loin d'être complète ; l'otologie n'a pas encore mis en regard la lésion et le symptôme. La question est celle-ci : Jusqu'à quel point les bruits physiologiques du voisinage de l'oreille sont-ils inconscients ? A quel degré d'intensité deviennent-ils susceptibles d'impressionner l'ouïe ? et aussi, pour l'organe auditif, quelles modifica-

(1) Boudet de Lyon. 1862. Journal de physiologie.

tions rendent possible la perception de ces bruits inouïs jusque-là?

C'est toute la pathogénie des bruits auriculaires.

Nous ne voulons aujourd'hui parler que d'un seul petit phénomène sonore, senti par le sujet comme par le médecin. Nous chercherons les causes de sa production et les circonstances morbides qui semblent plus particulièrement en faciliter le développement.

Il s'agit d'un bruit soit spontané, soit volontaire étudié déjà par Muller et par Leudet sous le nom de bruit de contraction du muscle tenseur tympanique.

L'auscultation de l'oreille permet de constater l'existence de bruits physiologiques, les uns qui se passent dans l'organe même, les autres nés dans son voisinage. Au milieu du calme complet, un souffle doux et long, synchrone avec les mouvements du thorax, est le produit du frottement de la colonne d'air inspiré à l'orifice nasal. Ce bruit, nous le percevons à'peine, si le méat auditif externe est ouvert ; au contraire, il est rendu très manifeste par son occlusion. Il en est de même du bruit du battement artériel, transmis par la carotide et d'un bourdonnement léger sans intermittences qui reconnaît pour cause la circulation veineuse au confluent de la jugulaire interne.

De même aussi le bruit de contraction des muscles masticateurs est silencieux,, le méat béant. Il n'en est plus ainsi, pour la contraction des peaucicrs du pavillon, des muscles auriculaires, intrinsèques et extrinsèques ; cette action s'accompagne d'un bruit vibratoire sourd qui s'accroît par l'oblitération du trou auditif et dure autant que l'effort de la contraction. Les premiers sont rarement objectifs à l'état sain ; le sujet le perçoit dans de certaines conditions ; l'observateur les ausculte seulement dans certaines affections locales ou générales,

Le bourdonnement strident dû à la contraction

spasmodique des peauciers a quelquefois lieu par action réflexe ; je l'ai ressenti très fortement après une cautérisation de la conjonctive palpébrale avec le crayon de sulfate de cuivre : une convulsion spasmodique de tous les pauciers de la face et des côtés de la tête succédant à la douleur éprouvée dans la paupière.

Chez les vieillards, il n'est point rare d'entendre, même sans le secours de l'otoscope, un craquement fort, sec, rude, se répétant presque à volonté à chaque mouvement de la mâchoire inférieure. Il se produit dans l'articulation temporo-maxillaire, atteinte d'arthrite sèche.

A chaque fois que nous avalons soit la salive, soit le bol alimentaire, un bruit de déglutition se constate. Nous le percevons sans efforts; et pendant le repas, associé au bruit de mastication il peut gêner l'audition d'une façon plus ou moins accusée suivant les personnes.

Au moment où ce gros bruit de déglutition a lieu, bruit comparable à un gargouillement plus ou moins gras, suivant le bol avalé, il se produit un claquement plus léger, superficiel, proche de la surface du corps; que chacun rapporte à la partie externe de l'oreille ; qui a lieu des deux côtés à la fois (oreilles saines) et dont, avec un peu d'éducation on prend parfaitement note : c'est le bruit de claquement tympanique. L'auscultation le constate. Ses caractères sont d'être doux et gras, superficiel, et susceptible d'être reproduit à volonté par la déglutition ; c'est là un bruit objectif dont la clinique s'est emparée, et qui tient une place do premier ordre dans la séméiotique auriculaire.

Voici pourquoi :

Quand il se présente à l'observation, tel que je viens de le dépeindre, il signifie que la cavité tympanique est à l'état normal, que l'air circule, que îe tympan est élastique et libre, et que la trompe

d'Eustache est perméable. Aussi est-ce le premier signe que le clinicien cherche avec l'otoscope. Le sujet a conscience de ce bruit et peut jusqu'à un certain point, ici, s'ausculter lui-même.

Comment ce bruit de claquement est-il produit ? et quand ? et où ?

Au moment de la déglutition, le voile du palais se tend, et se relève; c'est sous cette voûte embrassée par les constricteurs du pharynx que s'avance le bol alimentaire, et par elle que l'entrée des fosses nasales est défendue.

Les muscles péris taphylins internes et externes et les salpingo-pharyngiens, émanation des constricteurs pharyngés sont les agents de ce roidissement du voile. Ce sont aussi des muscles tubaires, c'est-àdire que, moteurs et tenseurs du voile par un bout, ils sont dilatateurs (apériteurs) de la trompe par leur insertion externe et supérieure: d'où à chaque déglutition, une ampliation des trompes. C'est ainsi que l'air circule dans l'oreille moyenne.

A chaque décollement des parois de la trompe d'Eustache, une aspiration alieu, un vide léger dans la caisse; le tympan, seule partie mobile, cède à cet appel vers le pharynx; il se tend ets'excave ;puis, l'équilibre se rétablit par accès de l'air, la membrane reprenant sa position première sous l'influence de son élasticité propre : Alors, a lieu le claquement.

Telle est la série des phénomènes.

A quel moment et en quel point se fait le bruit perçu ?

Est-ce le décollement des parois tubaires qui le cause ?

Serait-ce la vibration de la cloison qui oscille?

Les auteurs se partagent ici en deux camps. — Millier dit oui, Politzer dit non.

Voyons d'abord le fait clinique, auquel nous ramène ce qui précède : il s'agit d'un bruit de claquement auriculaire, produit à volonté ou non, par

certaines personnes, perçu par elles, et sensible pour l'observateur. Ce bruit aurait pour caractère différentiel de naître sans qu'il y ait déglutition. Il est spontané, ou provoqué.

Muller, le premier qui Tait signalé, le produisait à volonté, et l'attribuait à la contraction de son muscle tenseur du tympan.

Leudet, qui a fait une étude spéciale de ce phénomène, et qui l'a décrit sous le titre de bruits objectifs de l'oreille, l'a entendu dans un cas de tic douloureux de la face. (Leudet, 1869, Gaz, méd.,

Simon Duplay indique qu'en certains cas on a pu voir le plissement du tympan au moment du craquement, et qu'on en a induit l'action du tenseur ; cependant, même en présence de mouvements de la cloison coïncidant avec le phénomène sonore, il serait illogique de conclure ainsi puisque la physiologie nous démontre, ainsi que la description précédente le fait voir, la mobilité de la membrane sous l'influence de la déglutition.

Est-il besoin d'aller chercher en dehors des faits connus pour expliquer ceci ?

Politzer a bien raison de s'en être tenu à l'expérience; pour lui, c'est une contraction spasmodique du tenseur du voile qui est la cause du phénomène, en agissant sur la portion membraneuse de la trompe.

Ajoutons que Baeck a démontré par l'examen rhinoscopique, la réalité de ce mouvement du pavillon.

Le hasard m'a fait rencontrer récemment plusieurs cas de bruit objectif auriculaire, tel que Muller et Leudet l'ont décrit.

J'en ai profité pour étudier la genèse du phénomène sonore, sa cause et son siège.

Dans tous les cas, le sujet et l'observateur pouvaient constater le claquement. Celui-ci pouvait être reproduit ad libitum, sans changer de carac-

tère. Il est fin, doux, superficiel; analogue à celui que produit la pointe de la langue se décollant vivement de la surface de la lèvre humide.

Dans l'un des cas, le bruit était spontané, se répétait sans règle ; il a manifestement coïncidé avec une rhinite subaiguë, et revenait avec chaque reprise d'une angine a frigore légère, limitée surtout aux bords du voile du palais.

Il avait toutes les allures d'un spasme, et alterna une fois avec un clignement spasmodique du même côté; du reste le sujet a eu tantôt l'une, tantôt l'autre oreille atteinte du claquement qui, à certains moments, était presque agaçant par sa durée et sa continuité.

Dans un second cas, le sujet très intelligent était maître du phénomène et le produisait à volonté, d'un seul côté cependant.

Chez ce sujet il me fut impossible de constater des mouvements ou altérations quelconques de la tache lumineuse ou de la cloison ; à l'endotoscope, l'expérience n'eut rien de concluant. Le bruit serait-il dû pleinement au décollement des deux parois tubaires sous l'influence d'un spasme du tenseur du voile ?

En tout cas, le troisième fait qu'il m'a été donné de voir semble confirmer cette opinion.

Il s'agit toujours de gens intelligents et de savants, non étrangers à la médecine, pour la plupart; c'est là un fait assez curieux à constater entre autres : mon troisième sujet est aussi maître de produire le phénomène à volonté, et j'en use.

Le bruit a constamment le même caractère, complètement analogue aux précédents.

Nous allons examiner de visu successivement ce qui se passe, au moment du bruit, bur le tympan et au voile du palais.

1° Voile du palais. — Je commence par lui ; car son examen donne des résultats trop concluants pour s'attarder ailleurs. En effet, le sujet, la bouche

ouverte largement, en face d'une fenêtre, produit son bruit que l'otoscope placé au méat nous apporte, et à chaque fois nous constatons l'élévation de la portion antérieure du voile ; et les allées et venues, de bas en haut et de haut en bas, coïncident avec la contraction du tenseur, cause du phénomène sonore. Si l'on a présente à l'esprit la disposition anatomique de la région du voile, on sait que les péristaphylins s'étalent dans le voile de chaque côté, au niveau du sommet de l'apophyse ptérygoïde; ce qui répond sur le vivant, en arrière delà dernière molaire de la mâchoire supérieure. La contraction spasmodique peut être limitée à l'externe seulement ; et c'est alors une petite dépression qui se constate en ce point à chaque bruit perçu.

Le doute n'est plus permis, et cet examen vaut mieux encore que les données rhinoscopiques de Baeck. Dès lors, l'état du tympan devient un fait secondaire.

Maintenant, une dernière question : Est-ce au claquement tympanique ? Est-ce au désaccolement des parois tubaires, que le claquement spasmodique est dû? L'inspection du tympan montre que les mouvements tympaniques et tubaires coïncident , mais, lequel des deux cause le bruit perçu par les observateurs ? Adhuc sub jwlice lis est. (Voir Bruit de Leudet à l'étude des mouvements du tympan par la méthode graphique, page 132.)

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