DE LA CAISSE DU TYMPAN

Le médecin, aujourd'hui plus que jamais, a besoin de connaître ce que la presse scientifique étrangère apporte de contributions à la science ; l'auriste ne peut négliger une pareille source d'informations ; il ne saurait ne point désirer une semblable critique ; aussi ai-je pensé, dans la limite de mes forces, à faire ici l'analyse des travaux otologiques américains, anglais, allemands et autres, qui se recommandent à l'attention par l'intérêt plus particulier de la maladie, ou par la science de l'observation, ou par la notoriété des observateurs; j'ajouterai les faits de même ordre que j'ai observés.

Le journal américain d'otologie publie deux observations de tumeurs vasculaires intratympaniques avec pulsations de la cloison, restée intacte. Par le docteur R. Weib, de New- York. L'auteur fait précéder l'exposition des faits des quelques réflexions suivantes :

Depuis Wilde, la vue d'une pulsation au fond du conduit auditif signale une perforation du tympan : c'en est le signe comme pathognomonique. Bien que cette opinion ait été admise par quelques écrivains, et soit, sans aucun doute, exacte dans presque tous les cas, on rencontre cependant des

exceptions à la règle ainsi posée. C'est ainsi que l'on rencontre la pulsation sur certaines membranes tympaniques minces dans le catarrhe aigu de la caisse du tympan. Mais cette condition pathologique n'est pas la seule qui soit accompagnée parfois de battements pulsatils isochrones au pouls, car je n'ai trouvé que quatre cas de cette sorte depuis huit ans que je suis chirurgien en chef de VHôpitalde New-York pour les yeux et les oreilles (1).

Je montre, par les observations suivantes et par celle du docteur Bugh qui vient à la suite, que ces pulsations peuvent être dues à une autre cause, qui, je crois, était complètement inconnue avant la publication de Schwartze (Archiv, f, Ohrenheilkunde, Bd. I, p. 140) faite en 1864, sous ce titre : « Pulsations sur un tympan sain » . (Voir plus loin Triquet).

Schwartze donne deux observations de cet ordre, et de plus une troisième empruntée à la clinique de de Troeltsch.

Dans le cas de de Troeltsch, il y avait des pulsations, le tympan étant intact et sans inflammation ni congestion. L'observation manque de détails et est trop incomplète, au dire de l'auteur lui-même.

Daos l'un des cas de Schwartze, les pulsations étaient probablement dues à une inflammation catarrhale aiguë: en tout cas, elles disparurent avec cet état congestif. Dans le deuxième cas, le sujet était manifestement atteint de catarrhe chronique de l'oreille moyenne, et l'auteur put constater sur la cloison tympanique gauche, qui était blanche et presque sans éclat, au niveau de la pointe de la tache lumineuse, un point, de la grosseur d'une tête d'épingle, qui était animé de battements manifestement isochrones au pouls.

(1) Nous reviendrons sur cette assertion : si l'auteur se servait dans l'examen de la circulation intra-tympanique de l'endotoscope (manomètre otoscopique), il aurait beaucoup plus souvent l'occasion de trouver les pulsations tympaniques.

Ces pulsations cessaient detre visibles quand le sujet faisait lepreuve de Valsai va (action de se moucher, le nez fermé); elles reparaissaient aussitôt après. On ne voyait aucune injection de la membrane ; la malade n'éprouvait aucun tintement, ni aucune douleur dans les oreilles et n'avait jamais eu aucune sensation sonore subjective. Il n'y eut aucun traitement institué ...

Maintenant voici les deux faits du docteur Weîr résumés ; celui de M. Bugk viendra ensuite :

Obs. I.— M. J. A..., âgé de 35 ans, vient en novembre 1870, consulter pour une surdité de l'oreille droite, datant d'une année, qui augmentait rapidement depuis les derniers mois. Le sujet indique qu'il est tourmenté par un bourdonnement désagréable, comme par des battements réguliers ; pas de douleur : pas d'écoulement d'oreille ; quelques faiblesses et quelques vertiges.

A l'examen, l'oreille gauche est normale; la droite H. D. ^r. On enlève un peu de cérumen et le tympan est sous les yeux : rougeur générale vive et uniforme ; ballonnement en dehors accusé, sauf un sillon qui répond au manche du marteau, dont on ne voit que l'apophyse externe sous la forme d'un petit point blanc, bien tranchant sur le fond rouge ; pulsation de toute la surface ; propulsion totale de la cloison à chaque battement, synchrone avec ceux de la carotide, et cessant par sa compression. On ne distingue aucun vaisseau sur la membrane ; aucun résultat otoscopique par l'épreuve de Valsalva, soit par la méthode de Politzer, soit au moyen du cathétérisme. On pratique la paracentèse dans l'idée d'une collection sanguine intra-tympanique : hémofrhagie légère ; aspect ridé de la cloison ; il y eut amélioration assez rapide de l'audition après cela (^).

On voit ici que l'auteur a eu à soigner une otite moyenne suraiguë, dans laquelle la muqueuse gonflée est venue s'appliquer sur la cloison, d'où les pulsations observées. Plus tard, sur l'avis d'un confrère, une deuxième ponction plus large est faite, et de plus des cautérisations avec l'acide nitrique répétées détruisent la production vascu-

laire. Traitement long et délicat ; résultat excellent au bout de l'année seulement.

Voici le deuxième fait résumé :

Obs. II. — Une négresse de 35 ans, en décembre 1870, se plaignait de bruits de battements dans le côté gauche de la tête, qui augmentaient fortement quand elle baissait la tête, et alors aussi elle éprouvait de violents étourdissements. Depuis peu, le vertige a lieu même dans la position droite, et l'ouie de ce côté se perd.

A l'examen, on trouve que la partie inférieure du segment postérieur de la cloison est rouge, injectée, qu'elle bombe en dehors, et que cette ■saillie est animée de pulsations isochrones au pouls ; le marteau est aussi très injecté ; la trompe est perméable.

La ponction faite en ce point de la cloison donne issue à du liquide séro-sanguinolent ; l'air lancé par une souche de Politzer traverse la plaie ; on remarque que la cloison est translucide partout, excepté au point déjà indiqué ; la masse rouge, qui a été décrite, a la forme et la grosseur d'un pois ; mais les pulsations ne sont plus visibles ; soulagement immédiat.

L'auteur répète les ponctions à plusieurs reprises ; et chaque fois une grande amélioration se produit, par l'issue de liquide et la détente de l'organe.

A la troisième ponction tympanique, il touche la tumeur avec une solution de persulfate de fer caustique. La malade ne reparaît plus qu'en février 1873; et l'on trouve la même lésion et le même aspect de la cloison tympanique. avec les pulsations. Nouvelle paracentèse; la tumeur est souvent touchée avec un pinceau trempé de nitrate acide de mercure, puis d'acide chronique très dilué. Peu à peu le bruit de battement diminue ; la tumeur pulsatile s'affaisse. En avril 1873, la malade est délivrée de ses bourdonnements et de ses vertiges, et les pulsations énervantes sont à peine visibles.

Mars 73, nouvelle ponction, suivie d'attouchement, avec un peu de coton trempé d'acide chronique (100 gr. to 3 i). Enflure et otorrhée abondante à la suite.

Depuis, le sujet peut baisser la tête sans éprouver de vertige ou de pulsation . Deux fois depuis lors, la ponction et la cautérisation à l'acide chronique ont été faites. — 10 jours après, l'amélioration s'est soutenue ; plus de pulsation ni de bourdonnement, même dans les plus grands efforts.

A l'examen, on trouve le tympan sain, sauf les quelques cicatrices. Sur la paroi postéro-inférieure du canal auditif, auprès du cadre tympanal, petite masse rougeâtre de deux lignes à peine, non pulsatile, extension évidente de l'angiome disparu.

La malade devait revenir à l'automne suivant montrer son oreille. L'auteur apprit incidemment qu'elle était morte en 1875, de phtisie.

Par sa famille, il apprit que lentement les bourdonnements et les battements avaient augmenté ; et que plusieurs mois avant sa mort ils avaient beaucoup tourmenté la pauvre malade...»

Voilà trois belles observations de tumeurs pulsatiles intra-tympaniques sans perforation de la cloison tympanique. On peut insister sur la gravité des phénomènes subjectifs produits parla présence de ces petites tumeurs vasculaires, aux environs de la fenêtre ovale ou ronde. On doit aussi bien remarquer la ténacité de ces petites productions à végéter de nouveau, et à résister à un traitement bien institué.

On remarquera enfin que le soulagement apporté par la section du tympan, explicable par la détente opérée sous l'influence de l'issue de liquide et par l'affaissement de la tumeur incisée, est immédiat, mais non durable ; et qu'il a fallu en arriver, par des cautérisations répétées, à détruire la production.

La seule critique que j'oserai me permettre dans le traitement institué dans le cas de la négresse, c'est que les cautérisations ont été faites peut-être à des intervalles trop éloignées : la végétation était dès lors irritée, mais non détruite : mais cela peut tenir aussi à la malade elle-même.

L'existence de productions, de végétations polypiformes ou autres dans la caisse du tympan a été prouvée par les observateurs spécialistes; Triquet, comme nous le verrons, en parle tout au long (4).

(1) Triquet, clinique, 1855.

Le dommage plus grave causé par celles de ces tumeurs qui sont ou deviennent pulsatiles a attiré plutôt l'attention ; mais on ne saurait, au point de Vue pathogénique, séparer l'étude de ces diverses végétations. Il y a un grand intérêt clinique à en connaître la possibilité et la genèse. Incluses, elles naissent de la même façon, sous l'influence des mêmes causes, et par les mêmes processus qui les font naître, grossir, se congestionner par moment, se flétrir, ou s'accroître et former les masses polypeuses qui envahissent le conduit auditif, quand l'otorrhée banale et la perforation du tympan nous donnent toutes facilités pour les voir, pour les reconnaître, ainsi que pour en comprendre la formation.

Wendt (Archiv., f. Heilkund,t. 14) a bien décrit ces hypertrophies générales ou partielles, et pompeuses de la muqueuse suppurée ou non de la cavité du tympan.

Leur structure est celle de petits polypes muqueux. Tantôt villeuses et filiformes, tantôt digitiformes, souvent sphériques, piriform.es ou ovoïdes, uniques ou multiples, et donnant l'apparence de granulations; quelquefois mobiles ou pédiculées, faisant hernie à travers la perforation ou à travers la plaie chirurgicale au moment de l'incision ; ou bien sortant à travers les petites perforations tympaniques au moment des poussées congestives si fréquentes chez les otorrhéiques, actuels ou anciens, sous l'influence de la ménopause, des règles, du froid, etc. : tels sont les aspects sous lesquels ces productions pathologiques peuvent se montrer.

Cliniquement, on peut les diviser tout de suite en deux classes : celles qui se voient à travers uno perforation du tympan, ou d'un tympan offrant des cicatrices; puis, celles qui sont placées derrière un tympan entier, sinon sain totalement. Dans ce dernier cas, il faut encore distinguer deux

possibilités : tantôt le tympan est normal, translucide et la tumeur est apparente, et ses pulsations sont visibles ; tantôt, au contraire, le tympan atteint par la maladie première est resté opaque, raide, immobile. Enfin, la tumeur est ou non pulsatile ; et, à ce point de vue, il est bon de rappeler que les potypes sont d'autant plus vasculaires qu'ils sont plus petits ; ajoutons, pour rendre plus claire la genèse de semblables productions, que ce ne sont souvent que des fongosités développées sur un os atteint d'ostéite, ou de carie limitée, comme les phtisiques en présentent souvent. Ces produits hypertrophiques, ainsi qu'on a pu le voir par les précédentes observations, ont un développement aussi lent que possible, excepté quand elles succèdent à certaines otites internes suppurées. Le pus de toutes ces otites du jeune âge ne s'écoule pas fatalement par le conduit auditif externe. La clinique montre à chaque instant chez le même sourd, une large perforation du tympan avec otorrhée ancienne, du côté droit par exemple ; tandis que l'oreille gauche, tout aussi gravement atteinte dans sa fonction possède un tympan complet, entier, quoique déformé, opacifié, tantôt porté en dedans par une synéchie interne, tantôt plan, mat, raide, épais, opaque et immobile.

C'est le même processus qui a passé par là. Ici, le tympan a résisté, pourquoi ? C'est que le pus sans doute a trouvé une autre issue ; il a coulé par la trompe si large de l'enfant dans le pharynx. Aussi bien, si votre sujet est jeune, inspectez la paroi spinale du pharynx vers les points qui avoisinent le pavillon de la trompe, derrière les piliers postérieurs, au-dessus du voile relevé; et là, vous trouverez les traces significatives du passage du pus et des sécrétions de X otorrhée pharyngienne. Là, un chapelet de grosses granulations ovoïdes, allongées, descendant derrière le pilier et le voile du palais, s'éparpillent en rayonnant, s'écartant et

diminuant de volume à mesure qu'on s'éloigne du pavillon qui est le centre, et qu'on s'approche du milieu de la paroi spinale qui est souvent lisse et sans lésion. Certains sujets offrent cette disposition curieuse et caractéristique d'une otorrhée sur les deux côtés du pharynx. Il m'est arrivé fréquemment dans la pratique, examinant la gorge d'un enfant ou d'un adulte, de deviner par leur seule inspection l'existence actuelle ou antécédente d'une otorrhée quelquefois oubliée.

De toutes ces productions intra-tympaniques, ce sont celles qui se développent derrière un tympan entier qui causent le plus de troubles subjectifs et font souffrir les malades ; une large perforation est une sorte de soupage de sûreté. Si la poussée congestive envahit l'oreille atteinte d'une de ces végétations, son gonflement entraîne immédiatement la distension des parties, la compression du labyrinthe, puis les vertiges, les battements isochrones au pouls, etc., et la surdité; mais cela seulement sera persistant et sérieux, on le comprend a priori, si aucune voie n'est ouverte par laquelle le trop-plein puisse être déversé; c'est lo cas des malades dont l'observation vient d'être commentée ici. Il ne faut point croire cependant que la perforation du tympan mette complètement à l'abri de ces graves conséquences. J'ai, il y a déjà longtemps, publié, à propos d'une étude intitulée, « du vertige ab aure Isesa » l'observation d'un ouvrier menuisier, qui offrait un bel exemple de vertige de Ménière (du syndrome : surdité, bourdonnement et chute), causé par les fluxions répétées de fongosités saignantes qui remplissaient la caisse du tympan et débordaient dans le méat auditif. Le malade se soulageait en faisant saigner ces végétations. Je le guéris par leur destruction au moyen de cautérisations répétées avec le perchlorure de fer.

Il peut se faire que la membrane soit tellement

modifiée, déformée, épaissie et opacifiée qu'il soit impossible de constater la présence des végétations et qu'on doive penser devoir s'abstenir. C'est le cas d'employer l'endotoscope qui trahit' les moindres pulsations, et met en évidence l'état de réplétion de la cavité tympanique, la compression du labyrinthe même en l'absence de perforation suffisamment large ou visible, même dans le cas fréquent de non-perméabilité des trompes. Voici un fait de ma pratique où les battements non visibles à l'œil nu, ont été rendus manifestes par l'endotoscope.

Obs. n° 35, cahier de 1868 (Résumé). — Homme grand, fort, bonne santé habituelle, otite suppuréeil y a 1 an; depuis quelques jours, reprise de l'écoulement, surdité, pus et douleurs (26 novembre 1868). Bourdonnements énormes, véritables battements réguliers incessants , isochrones aux battements du cœur, et qui répondent dans toute la tête. Un lavage balaie le pus séro-sanguinolent, et laisse voir la cloison opaque, plane, parsemée de plaques ecchymotiques et de grumeaux adhérents d'épiderme exfolié, ramolli, baigné de pus: la perforation n'est pas visible malgré le nettoyage; à peine une petite et douteuse oscillation pulsatile au bas et en avant du cadre ; — avec V endotoscope les pulsations sont aussitôt rendues manifestes ; elles sont fort nettes ; et la petite colonne liquide de la branche verticale du manomètre otoscopique s'élève à chaque fois d'une bonne ligne : ces pulsations sont isochrones au pouls radial; — aucun signe otoscopique; les trompes ne laissent rien passer et aucun sifflement de perforation ne se produit avec l'épreuve de Politzer.

Les signes de réplétion de la cavité tympanique sont nets; la perforation tympanique petite et insuffisante laisse sourdre le pus et autres sécrétions pathologiques; mais la muqueuse gonflée, fluxionnée, ou mieux des productions vasculaires soumises à une poussée congestive saisonnière repoussent la membrane épaissie qui résiste. J'incise en deux sens le tympan dont le tissu est mou, flasque et peu cohérent ; du sang et du pus (plus de sang que de pus) s'écoulent : soulagement immédiat. La cavité tympanique est totalemant remplie, et le tissu

muqueux rutilant apparaît sous les yeux saillants entre les lèvres de la plaie béante. (Clin. otol. Gellé).

La maladie datant d'une année, j'avais logiquement été conduit à admettre un état d'épaississement chronique de la muqueuse du tympan, soit la présence de végétations intra-tympaniques, puisqu'on ne pouvait expliquer les signes subjectifs, bourdonnements et battements, ni les pulsations vues à l'endotoscope par la rétention du pus dont l'écoulement quotidien abondant n'avait pas manqué jusqu'alors.

Voici le cas de M. le docteur Buck, totalement comparable aux précédents. Cette observation fait le plus grand honneur au clinicien auriste ; il est fâcheux qu'on n'ait pu faire accepter le traitement.

Observation de tumeur vasculaire, pulsatile intratympanique, le tympan intact. Par A. Buck, de New- York. En mars 71, une dame âgée de 33 ans, d'apparence anémique, affectée d'œdème aux extrémités inférieures, se plaint d'être, depuis 2 mois, vivement tourmentée par un bruit dans l'oreille droite, qu'elle compare au coassement d'une grenouille.

Ce bruit agaçant se reproduit à intervalles réguliers, synchrones avec les battements du cœur. La malade n'a jamais remarqué aucune altération de l'ouïe.

En examinant l'oreille droite avec le spéculum et la lumière réfléchie, on trouve les lésions suivantes : le méat est sain ; la membrane du tympan est modérément enfoncée ; le manche du marteau apparaît comme un trait blanc et saillant. Dans son quart antéro-supérieur, la membrane tympanique est normale ; dans le quart postéro-supérieur. elle

offre unetranslucidité telle que [l'on aperçoit derrière elle distinctement la longue branche de l'enclume, et la tête de l'étrier.

La totalité de la moitié inférieure de la cloison offre une coloration rouge vif uniforme qui donne l'idée d'un exsudât séro-sanguin qui serait placé immédiatement derrière elle. Tel fut le diagnostic : collection séro-sanguine intra-tympanique.

La paracentèse fut décidée, mais la malade refusa de s'y soumettre, se sentant trop affaiblie.

Le i7 septembre 1873, la patiente vint de nouveau se présenter à la consultation de N. Y. Eye and Ear infirmary (Hôpital pour les yeux et les oreilles, de New-Yorrk). — Elle raconta qu'elle avait depuis 2 ans des douleurs dans l'oreille droite, et que l'ouïe de ce côté s'était fort altérée. Depuis ce temps, elle n'avait cessé d'éprouver des battements, pulsations isochrones au pouls dans l'oreille malade.

L'examen fait voir que la montre ne peut être entendue qu'à une courte distance de l'oreille droite. La membrane du tympan a subi les modifications suivantes :

La moitié inférieure est d'un rouge vif jusqu'à la hauteur de l'umbo, et cette rougeur s'étend en avant et en arrière au même niveau. En ce point, la membrane du tympan est évidemment convexe, bombée et animée de battements synchrones avec le pouls de la radiale.

Une aspiration faite avec le spéculum pneumatique de Siegle augmente la saillie arrondie et le relief de la partie pour un instant; aussitôt l'aspiration cessée, le déplacement se réduit. Rien sur l'interférence. La malade n'est point revenue. Les docteurs H. Noyer et C. Laight ont constaté le fait.

Ce cas offre plusieurs points intéressants à signaler :

1° Le développement dans la caisse du tympan de productions nouvelles, de végétations, sans

qu'on puisse mettre en cause aucune irritation inflammatoire, ni antécédente, ni actuelle.

2° Le caractère éminemment vasculaire de la production.

3" La lenteur de son développement.

Triquet a depuis longtemps étudié ces végétations vasculaires et montré qu'elles donnent lieu souvent à des bourdonnements agaçants, dont le caractère est d'être synchrones aux battements du pouls ; enfin, il a vu aussi qu'elles sont pulsatiles. Le traitement de ces bourdonnements particuliers est discuté tout au long dans ses études cliniques (Triquet , Leçons cliniques, 1858-1863, et Archives de médecine, 4855).

L'observateur américain ne dit point ce qu'il aurait fait contre cette production intratympanique. Pour moi, en semblable occurence. je pense qu'il serait logique de fendre la membrane pour s'ouvrir un chemin vers la tumeur ; puis de détruire lentement celle-ci par des cautérisations avec l'acide phénique, ou mieux le perchlorure de fer, porté plusieurs jours de suite sur la végétation à travers la boutonnière tympanique.

Je puis citer à l'appui de cette manière d'agir le résultat excellent obtenu sur l'oreille gauche d'une malade affectée de la même espèce de bourdonnement, de vertiges, de surdité et de battements incessants, et qui offrait cette particularité très digne d'être rappelée, que le tympan avait perdu sa transparence, et que ce fut l'issue de la végétation pulsatile et saignante à travers la plaie faite à la cloison raidie qui dénonça sa présence.

Cette malade a été présentée l'an dernier à la Société de médecine pratique, comme type de conservation d'une perforation chirurgicale du tympan.

Si l'on a bien voulu suivre la discussion soulevée par l'étude de ces faits, on est conduit à penser qu'il faut toujours craindre la présence d'une de

ces productions végétantes vasculaires dans la caisse du tympan, lorsque le sujet annonce souffrir de battements agaçants plus ou moins synchrones aux battements du cœur, de surdité et de vertiges, quand bien même l'opacité complète du tympan s'opposerait à la constatation directe du processus, et rendrait le diagnostic impossible de visu.

Au reste, d'autres signes peuvent mettre sur la voie, même en ce cas.

Et d'abord l'opacité, la déformation, la roideur tympaniques dénoncent l'existence d'un travail pathologique antécédent ;. la constation des groupes de granulations pharyngées signalées auprès du pavillon de la trompe d'Eustache ajoute un nouvel appoint.

Il y a plus, l'examen endotoscopique ou manométrique, ou mieux, l'emploi de l'appareil enregistreur peuvent rendre la présence d'une tumeur pulsatile palpable pour ainsi dire, en rendant manifestes les pulsations transmises par ce tympan non actuellement enflammé. Autre signe : une douche d'air lancée à travers la trompe perméable par un procédé d'insufflation suffisant, portant le tympan en dehors, l'écartera de la tumeur et fera cesser les pulsations et les oscillations rhythmiques de l'aiguille de l'enregistreur. La douche d'air permet ainsi d'isoler le tympan et de constater que la tumeur est en dedans de lui.

Le praticien devra enfin essayer d'arrêter ces battements en comprimant la carotide ; l'effet produit indiquera nettement le caractère vasculaïre de la lésion.

Mais pour lever tous les doutes, il faut pratiquer la paracentèse du tympan, largement ; et mieux, faire un lambeau triangulaire au-dessous de l'umbo par deux incisions croisées. On aura dès lors la possibilité de constater de visu l'état de la caisse, les pulsations, et la tumeur elle-même. S'il y a une tumeur, la conduite est toute tracée ; il faut la dé-

truire lentement par des cautérisations légères et bien limitées, faites au moyen du perchlorure de fer, si elle est saignante surtout, ou au moyen d'un cautère électrique peu facile à manier cependant, sur ces productions vasculaires et saignantes placées au fond du conduit.