CHAPITRE II PRINCIPES fondamentaux; procédés et moyens

DE l'oSTÉOCLASIE EN GÉNÉRAL

Mon embarras a ëtë grand, je l'avoue, lorsque, après avoir pris connaissance des nombreux procédés d'ostéoclasie, j'ai voulu les exposer. Bientôt cependant je me suis aperçu que tous reposaient sur un petit nombre de principes simples, et que le mode de diérèse, qu'ils produisaient, variait peu. Dès lors il m'a semblé que je pouvais les classer en un certain nombre de groupes naturels. En effet je crois que tous gravitent autour des quatre principes fondamentaux suivants : pression verticale, flexion, traction,to7^sion. Les procédés d'ostéoclasie peuvent d'ailleurs en utiliser un seul ou combiner à la fois l'emploi de plusieurs. Prenons un exemple pour nous faire comprendre. Supposons un cal vicieux angulaire, une pression verticale sur le sommet de l'angle pourra suffire à la rupture chirurgicale de l'os. Que si cette pression seule est insuffisante, on y pourra joindre efficacement la traction exercée en sens inverse sur les deux fragments, ou bien encore la flexion.

Tantôt le chirurgien seul ou secondé par un ou plusieurs aides se contente de l'effort des mains pour briser l'os ; tantôt il a recours à des appareils, des instruments divers. Delà deux grandes méthodes d'ostéoclasie: l'ostéoclasie manuelle et l'ostéoclasie instrumentale.

Loin de moi la pensée de passer en revue les innombrables procédés qu'elles mettent en œuvre et de décrire toutes les machines qui ont été imaginées. Je n'insisterai que sur ceux que l'on emploie le plus souvent. Je résume d'abord dans le tableau suivant, en môme

temps que les principes de la méthode osteoclasique, les procédés et les moyens dont elle dispose.

Principes opératoires.

Pression verticale

Flexion.

Ostéoclasie manuelle.

Ostéoclasie instrumentale.

Ostéoclasie manuelle.

Ostéoclasie instrumentale.

Ostéoclasie manuelle.

Traction.

(Suivant l'axe^ du membre). y Ostéoclasie instrumentale.

Torsio.n.

Ostéoclasie manuelle.

Procédés et moyens.

A l'aide des maius du chirurgien seul ou aidé d'un ou de plusieurs aides. Procédé de Delore,

Poids.

Moufles exerçant des tractions sur le sommet de l'angle.

Machine de Purmann.

Id. de Bosch.

Dysmorphostéopalinclaste d'CEsterlen .

Ostéopalinclaste de Blasius.

Diaclaste de Maisonneuve.

Ostéoclaste de Rizzoli.

— de Bruns.

— de Manrique.

— d'Esmarch.

A l'aide des mains saisissant le membre et tendant à le briser soit en redressant la courbure, soit en l'exagérant.

Jlanœuvre par laquelle on brise un bâton sur le genou.

Procédé de Tillaux.

Appareil exigeant uu long bras de levier

Appareil ne réclamant qu'un bras de levier très -court

Poids.

Moufles.

Raquette de Volkmann.

Premier appareil de

CoUin.

Appareil de Taylor.

Appareil de Robin.

Deuxième appareil Collin.

de

A l'aide des mains du chirurgien ou d'un ou plusieurs aides.

Moufles.

Appareil de Schneider-Mennel.

Id. de Jarvis.

Id. de DielTenbach.

Id. de Ileunequin.

Procédé de Larger.

a). — Je commencerai l'étude de ces divers procèdes opératoires ostéoclasiques par la description de ceux qui ne réclament d'autres instruments que les mains du chirurgien ou de ses aides. Je ne fais que signaler les

procèdes, ayant pour principe la traction et la torsion manuelle. Enoncer leur nom, c'est dire en quoi ils consistent. D'ailleurs, ils suffisent rarement à produire la fracture artificielle et se combinent ordinairement à d'autres manœuvres. C'est ainsi que dans une note adressée à la Société de chirurgie en 1883 et intitulée : « de la torsion combinée avec les mouvements forcés de l'articulation dans la réduction manuelle du genu valgum chez les enfants, » M. Larger montre les avantages de ces mouvements combinés. 11 travaillait depuis une demiheure à redresser dans le sens angulaire un genu valgum d'origine manifestement rachitique chez un enfant de 5 ans, et allait y renoncer, lorsqu'il eut idée de tordre la jambe sur son axe, en même temps qu'il la fléchissait fortement sur la cuisse. Un craquement se produisit et la déviation fut réduite. M. Larger pense qu'il a, dans cette circonstance, déterminé une de ces entorses juxtaépiphysaires que nous a fait connaître M. Ollier.

Les procédés par pression verticale et flexion m'arrêteront plus longtemps, car ils sont d'une pratique courante. Ils s'exécutent de la même façon, quelle que soit la déviation du squelette à corriger, mais, fait capital, nous verrons que le mode de diérèse qu'ils produisent est bien différent pour le genu valgum que pour les autres déformations.

Le procédé par pression verticale consiste essentiellement dans l'application au point culminant de la courbe décrite par l'os d'une force, d'une pesée, tendant à la redresser. L'opération, que M. Delore a proposé pour rectifier le genu valgum, me semble devoir être prise comme type de manœuvres. Aussi rapporterai-je intégralement la description, que le chirurgien Lyonnais fit en 1873 au Congrès de l'Association française.

Le malade (étant aiiesthésié) est placé sur le bord du

lit. Au-dessous (le la malldole externe, on dispose un coussin, qu'un aide maintient solidement, poui' clev(U' le genou au-dessus du plan du lit. Dans cette situation, le .ii;enou en dedans se présente directement en haut, et le chirurgien presse sur lui avec les mains siu les(pielles il lait porter le poids du corps, donnant de petites secousses. Il ne faut pas employer une force trop grande. La malldole externe ne doit pas être soulevée trop haut, iifin que le genou ne soit pas trop éloigné du plan du lit, qui est destiné à prévenir un trop grand effort fait par le chirurgien ; quand on éprouve un peu de fatigue, il faut se faire remplacer par un aide, dont on dirige les manœuvres. On procède lentement, progressivement, sans se décourager et, au hout d'un temps variable suivant la force du sujet, on voit le redressement s'opérer. 'Ce temps varie de cinq minutes à une demi-heure. Chez les enfants de deux à trois ans, encore en puissance de rachitisme, il faut une pression très modérée ; chez les individus de dix-huit à vingt ans, dont le ramollissement Tachitiquea disparu depuis longtemps, il faut user d'une .grande force. Pendant l'opération, il est frécpent d'entendre des craquements4)lus ou moins accentués suivis •du redressement immédiat.

Dans le procédé par flexion, le chirurgien saisit dans •chaque main l'un des fragments du squelette, et peut dès lors déterminer la fracture de deux façons, soit en exagérant la courbure, soit au contraire en la redressant. €ette manœuvre est excellente pour les déviations ra- •chitiqucs. Souvent l'opérateur y joint une sorte de porte à faux à l'aide de ses pouces, réunis au sommet de la courbe et pressant sur elle. Ce porte à faux peut d'ailleurs être réalisé de bien des manières. C'est ainsi que dans certaines circonstances un cal vicieux peut être brisé sur le genou du chirurgien de la même façon qu'on

rompt un bâton. D'autres fois c'est sur un angle saillant, par exemple le bord d'une table, que le membre solidement fixé porte et vient se briser tandis cpi'on cherche à le fléchii' en se servant de la partie, qui déborde, comme bras de levier. Ce procédé est celui qu'a mis en usage M. Tillaux pour redresser le genu valgum. Ses effets se rapprochent du reste des effets obtenus par M. Delore et nous aurons à les apprécier. Voici, d'après M. Tillaux lui même, la manière dont il opère:

(( Le sujet profondément endormi repose sur une table couverte d'un seul matelas peu épais. Le membre inférieur est appliqué sur le rebord de la table de façon qu'il porte par sa face interne. Le point d'appui doit être pris sur le condyle interne du fémur. La jambe tout entière dépasse donc la table. Il faut confier à un aide vigoureux le soin d'immobiliser la cuisse dans cette position, de façon à l'empêcher de tourner. Saisissant alors de la main droite la jambe sur sa partie moyenne, je m'en sers comme d'un bras de levier, et pendant que de la main gauche je continue à bien maintenir le genou appuyé sur sa face interne (car de là dépend le succès de l'opération), j'exerce des pesées successives et de plus en plus fortes, jusqu'à ce que l'on perçoive un craquement caractéristique. Le membre est ensuite placé bien droit dans un appareil silicaté avec attelles latérales, et je l'y maintiens pendant soixante jours. » C'est par ce procédé que le chirurgien a pu rompre, intentionnellement ou par surprise, les os au voisinage d'une jointure pour rectifier la position d'un membre ankylosé. Pour rendre efficace ces manœuvres, l'opérateur a quelquefois recours à des appareils fixateurs, qui immobilisent le segment de membre susjacent. Lorsqu'on veut, par exemple, à l'aide des mains redresser une articulation de la hanche ankylosée en attitude vicieuse, rien n'est plus difficile, on le sait, que de faire fixer suffisamment

pom* y arriver le bassin par des aides. M. Terrillon, pour remplir cette indication, a eu l'idée de faire construire une véritable ceinture d'acier à larges pelotes, prenant point d'appui sur les crêtes iliaques, d'une part, et sur une planche solidement fixée à la table d'opération, d'autre part(fig. 1). De cette manière il a briser, avec un plein succès le col, du fémur, chez un jeune homme atteint d'une ankylose vicieuse coxofémoralc, consécutive à une arthrite blennorrhagique. Cette inté-

Fig. 1. — Appareil de Terrillon pour la fixation du bassin.

ressante observation, que je dois à l'obligeance de M. Terrillon, est rapportée en détails page 234.

b). — Les instruments, dont on se sert pour déterminer la fracture chirurgicale des os, agissent comme les mains du chirurgien par pression, flexion ou traction.

Certains de ces appareils ont été créés dans un tout autre but que pour l'ostéoclasie, mais l'ingéniosité des opérateurs a su en tirer parti pour rompre artificiellement le squelette ; tels sont les moufles, les appareils

PoUSSOD. ?,

de Heine, de Schncider-Memicl, de Jarvis, de Hennéquin, etc. Je ne décrirai pas ces appareils (1).

Les machines construites dans le seul but de rompre les os, les véritables osléoclastes, sont en assez grand nombre. La plus ancienne, imaginée par Purmann à la fin du xvn" siècle, fracturait l'os par l'intermédiaire d'une vis de pression, d'après le principe du levier à deux bras. Elle ne fut vraisemblablement employée que par son auteur, et un siècle plus tard Bosch la simplifia en lui donnant la forme de la presse des relieurs. OEsterlen, ayant assisté à plusieurs opérations de Bosch, prit à tâche de propager la méthode de fracture sous-cutanée et perfectionna encore son instrument de façon à le rendre applicable à tous les os des membres, quels que fussent le volume et la déviation du squelette. Je renvoie au livre d'OEsterlen (traduction de Maurer, Strasbourg, 1828) le lecteur qu'intéresserait la description du Dysmorphostéopalinclaste.

Tous ces instruments, de même que celui cpie Blasius inventa quelque temps après, avaient ces deux graves inconvénients d'être d'un maniement difficile et de ne pas permettre à l'avance la détermination exacte du lieu de la fracture. C'est pour y obvier que Rizzoli, en 184S, imagina un ostéoclaste, .auquel il donna le nom harmonieux de Machinelta ossifraga, machine contrastant par son nom, aussi bien que par la légèreté de sa construction, avec le lourd dysmorphostéopalinclaste d'OEsterlen.

Voici quelle en est la description, d'après le chirurgien de Bologne : Elle se compose d'une barre en acier pourvue, au centre, d'un pas-de-vis dans lequel se meut im arbre en cuivre à trois hélices. Cet arbre porte à son extrémité inférieure un arc métallique, qui vientappuyer sur le membre au niveau du point de l'os à briser, et reste im-

(DVoy. Gaujot ot Siiillniann. Ancnal de la chirurgie contemporain!;.

mobile pendant que l'arbre tourne dans son pas-de-vis. A chacun des bouts de la barre transversale sont appendus deux anneaux en cuir dans lesquels on engage le membre, dont on veut fracturer le squelette. On comprend la manœuvre : le membre étant engage dans les anneaux, il sulïitde tourner la vis pour presser au moyen de l'arc métallique sur la partie moyenne du membre ainsi saisi, et produire la solution de continuité. Cet appareil offre déjà une assez grande précision. Manrique (de Madrid) l'a perfectionné encore sous ce rapport en appliquant sur la traverse deux vis mobiles, qui viennent jouer sur l'os par l'intermédiaire de deux pelotes courbes assez rapprochées : la fracture a lieu entre les deux.

Le diaclaste de Maisonneuve, sorte de puissant serrenœud inventé par ce chirurgien pour appliquer aux amputations des membres sa méthode de diérèse sans instrument tranchant, a été employé par son auteur avec un plein succès dans un cas d'ankylose de la hanche. Bien que ce procédé ostéoclasique n'ait été mis en usage que dans une circonstance, je devais le mentionner avant de quitter l'étude des procédés instrumentaux, qui agissent suivant le principe de la pression verticale.

C'est au même titre que je fais mention de l'ostéoclaste à levier d'Esmarch, qui se compose d'une petite tige fixée verticalement sur une table par une de ses extrémités, tandis que son extrémité libre s'articule à un long levier au-dessous duquel on engage le membre, dont on veut briser le squelette.

Les procédés d'ostéoclasie instrumentale, agissant d'après le mécanisme de la flexion, sont les plus répandus. Ils consistent, le membre étant immobilisé dans une partie de son étendue, à le fléchir en se servant de la portion libre comme bras de levier, afin d'en produire la rupture au point où cesse la fixation. ■ Ce mode d'ostéoclasie peut être très simplement

réalisé en suspendant des poids à l'extrémité du membre , méthode des poids (Belastungs méthode des Allemands.)

L'anneau en forme de raquette, dont se sert Yolkmann pour augmenter la précision et la puissance des manœuvres manuelles , mérite à peine d'être signalé.

1" appareil de Collin.

— J'arrive à un instrument fort ingénieusement conçu pour remplacer les manœuvres manuelles de l'ostéoclasie d'après le principe de la flexion, et permettre un déploiement de forces considérables. Il a été imaginé par M. Collin, en 1879, et a été, la même année, l'objet d'un rapport favorable de M. Terrillon, à la Société de chirurgie.

Cet appareil se compose de trois pièces principales, à savoir :

deux demi-gouttières s'appliquant l'une à la partie movenne de la

Fig. K~ Premier appareil de Colliu. ^^-^^^^ y,^^^^,^ ^.^^^

inférieur de la jambe, et formant les deux extrémités d'un porte à-faux, dont la branche agissante est supportée par un levier. Ces deux demi-gouttières sont soutenues par

deux tiges de fer glissiiiit à coulisse sur une branche d'acier, afin de pouvoir s'adapter à toutes les tailles. Une partie mobile, mobilisée par une longue tige faisant levier, attire le genou en dehors, pendant que les deux gouttières indiquées ci-dessus maintiennent le membre. Ajoutons que pour empêcher la rotation de la jambe, on fixe la rotule au moyen d'une pelote concave qui peut s'abaisser à volonté entre deux montants (flg. 2). Au début, les diverses pièces de cet appareil étaient appliquées sur le membre reposant simplement sur le plan du lit; bientôt M. Collin, comprenant qu'il résultait de ce défaut de fixation des irrégularités dans l'action de l'instrument, adapta solidement toutes ses pièces à une planche de bois, de façon à obtenir la plus grande solidarité entre elles.

Cet instrument réalisait toutes les conditions du redressement brusque du genu valgum, d'après le procédé de M. Delore, ou, mieux encore, de M. Tillaux. Tl les réalisait même trop bien, car toute son action s'exerçait aussi par l'intermédiaire de l'articulation et exposait,, étant donné sa puissance, à des lésions autrement sérieuses que les manœuvres manuelles. C'est ce qui ressortira de l'étude que je ferai plus tard des effets immédiats de la rupture chirurgicale des os.

Quoicpi'il en soit, l'appareil de M. Collin offrait à la méthode ostéoclasique en général un moyen puissant, dont M. Le Dentu, l'année suivante, sut tirer un excellent parti dans un cas de fracture vicieusement consolidée de l'extrémité inférieure du péroné et de la malléole interne datant de trois mois et demi. Pour l'appliquer à ce cas spécial, M. Le Dentu se servit des pièces supérieure et moyenne de l'appareil, dont l'une embrassait le mollet, tandis que l'autre agissait par pression sur l'angle de déviation de la jambe, mais il dut modifier la pièce inférieure. Pour cela, il fit mouler le membre et fit con-

striiii'G sur ce moule une pièce, destinée à emboîter d'une manière parftiite la face externe du pied, et la partie inférieure de la jambe, jusqu'à l'angle rentrant de la fracture. Comme cette pièce devait suivre le mouvement du pied au far et à mesure de son redressement, elle fut montée sur un pivot, qui lui donnait une mobilité suffisante. Quelque temps avant, M. Yerneuil, à l'aide de ce même appareil, avait redressé avec un succès semblable un cal vicieux de la jambe, chez un jeune matelot du Havre.

Une belle observation, que je dois à l'obligeance de M. Redard et que je rapporte in extenso montre comme les deux cas précédents les services que peut rendre cet appareil (1).

Observation I. (Inédite dans ses détails.) — Madame H..., 35 ans, excellente sauté habituelle, mère de plusieurs enfants, n'a jamais eu de maladies graves, de rhumatisme, etc. Le 23 avril 1882, au cinquième mois d'une grossesse normale, en descendant de v^agon à la gare Saint-Lazare, elle tomba le pied gauche engagé dans l'interstice de deux rails; dans sa chute et dans ses efforts pour se relever son pied fut soumis à une violente torsion avec abduction.

Après l'accident, douleurs très vives, impossibilité de la marche. La blessée fut provisoirement placée dans un appareil de Scultet. Cet appareil fut enlevé par le médecin traitant au bout de vingt-quatre heures, et, le membre placé, ^am tentatives de rédaction, dans une gouttière, au dire de la malade et de ses parents; il existait un gonflement et une déformation très marquée de la jambe à sa partie inférieure. Trois semaines après l'accident, le membre déformé et dévié est placé (toujours sans tentatives de réduction) dans un appareil plâtré insuffisant, ne

(l) Outre cette observation, M. Redard m'a communiqué de précieuses indications bibliographiques, recueillies par lui pour un travail en préparation. Qu'il me permette de lui en témoigner ma reconnaissance.

maintenant pas le membre et exerçant une pression douloureuse on divers points.

Appelé auprès de la malade un mois et demi après l'accideut, nous nous empressons d'enluver ce mauvais appareil et nous constatons les signes d'une fracture double au tiers inférieur de la jambe gauche ; le pied est en abduction marquée avec saillie ■très prononcée en dedans à 4 centimètres au-dessus de la malléole interne, saillie formée par le fragment supérieur du tibia. A 3 cent. 1/2 au-dessus de la malléole interne, encoche très marquée. L'axe de la jambe est fortement dévié en dedans, et tandis que le fragment inférieur est oblique en bas et en dedans, le pied est fortement porté en dehors, de sorte qu'il en résulte un angle ouvert du côté externe et saillant du côté interne.

Douleurs très vives au niveau du siège de la fracture et dans l'articulation tibio-tarsienne sous-jacente.

Nous tentons la réduction des fragments, mais déjà le cal est assez résistant, et malgré la force déployée, nous n'obtenons qu'un redressement imparfait.

Le membre est placé dans un appareil plâtré, qui le maintient dans une forte adduction. L'appareil estbien supporté sans douleur.

L'accouchement se fait le 7 août, il est laborieux, on applique le forceps. Après l'accouchement, la blessée insiste pour qu'on •enlève l'appareil.

La malade éprouve une vive émotion en voyant son membre presque aussi volumineux et déformé qu'auparavant. Les lochies se suppriment; grand frisson; température irrégulière très élevée (41", 5).

Pendant douze jours, l'état fut très grave. Il y eut des douleurs rhumatoïdes dans divers points; une arthrite violente du poignet gauche avec synovite tendineuse des gaines des extenseurs des doigts. Il est à remarquer que rien d'anormal ne se produisit, pendant cette période, au niveau de la fracture et de l'articulation tibio-tarsienne gauche.

Grâce à un traitement énergique que nous instituons avec le -concours du Piogey (de Bois-Colombes) : injections intrautérines phcniquées, pulvérisations avec l'acide thymique, sulfate de quinine, jaborandi, etc., la malade se rétablit au bout de quinze jours.

Le 30 novembre, l'état est très satisfaisant. Le poignet gauche est soigneusement immobilisé après cautérisation avec le thermocautère au niveau de l'articulation. Il existe un léger œdème des extrémités, l'urine contient des traces d'albumine. Régime lacté.

Le 15 décembre, les phénomènes inflammatoires du côté du poignet ont disparu. Les mouvements sont assez faciles, il existe encore un peu de raideur. L'urine ne contient plus d'albumine. La malade se plaint de douleurs très vives au niveau de la fracture et de l'articulation tibio-tarsienne voisine. Le soir le membre est œdématié. La moindre tentative de marche réveille de violentes douleurs. Les mouvements au niveau de l'articulatiou tibio-tarsienne sont difficiles et très douloureux.

La jambe n'est pas à angle droit sur le pied, elle est fortement inclinée en arrière et ne peut être ramenée à sa position normale. Saillie très notable en dedans et en dehors à quelques centimètres au-dessus des malléoles. Cal très volumineux. Les mensurations comparatives des deux côtés faites au niveau de la fracture donnent, du côté malade 30 centimètres, du côté sain 20 centimètres. Le pied est en équinisme très marqué; le talon est éloigné du sol d'environ 4 cent. 1/2. Il existe un très léger raccourcissement du membre.

Jugeant les tentatives de réduction par ostéoclasie manuelle insuffisantes au huitième mois d'une fracture avec un cal aussi volumineux et une déformation aussi prononcée, repoussant les opérations sanglantes, telles que résection ou ostéotomie, nous proposons la rupture du cal au moyen de l'appareil Collin. Cet appareil nous paraissant présenter une supériorité sur les autres machines inventées dans le même but.

Le malade étant anesthésié, M. Collin veut bien appliquer son appareil (fig. 3) et nous assister avec le D"' Piogey.

L'embrasse B, moulée sur le talon du pied gauche, le saisit très exactement. Un mouvement de rotation se produit et le pied est. ramené dans une forte abduction. Après une traction dans laquelle on ne développe pas une grande force, on entend un fort craquement sec et on constate une mobilité très grande au niveau de la fracture. Dès lors le membre peut être placé dans une bonne position, et on applique immédiaiemeni un appareil

plâtré et ayant soin de mettre le pied à angle droit sur la jambe et dans une forte adduction.

A la suite de l'opération il n'y a aucune douleur, aucun gonflement, aucune ecchymose. La peau ne paraît nullement avoir souffert de l'énorme pression à laquelle elle a été soumise.

La température n'a jamais dépassé 37°, 5.

Fig. 3. — Appareil de Collia appliqué.

Au bout de huit jours nous permettons à la malade de se lever et de s'étendre dans un fauteuil. L'appareil plâtré est enlevé au soixantième jour, et nous voyons avec satisfaction que le résultat obtenu est excellent. Le pied est à angle droit sur la jambe. Le redressement est parfait. Il n'y a pas de raccourcissement du membre. L'axe de la jambe se continue en ligne droite avec celui du pied. Le cal, très volumineux, s'est très notablement réduit, et la circonférence du membre au niveau de la fracture est descendue de 30 à 26 centimètres.

La malade peut faire quelques mouvements, douloureux au début et rendant la marche difficile. Mais bientôt les mouvements de l'articulation se rétablissent, la raideur tend tous les jours à disparaître sous l'influence du massage et des douches.

La malade a été revue au mois d'avril 1886 (plus de trois ans après l'opération), la déviation du pied ne s'est pas reproduite. Une guêtre moulée avec attelles latérales en fer maintient le pied, et la malade peut marcher longtemps et sans douleurs.

L'osteoclaste de Taylor (de New-York), dont je me contente de donner le dessin (fig. 4), doit être, en

raison du principe de sa construction, rapproche des appareils précédents.

Fig. 4. — Ostéoclaste de Taylor (de New- York).

Toutes les machines que je viens de décrire, qu'elles produisissent la fracture par pression (mécanisme du double bras de levier) ou par flexion (mécanisme du bras de levier unique), avaient toutes à des degrés divers ce vice capital d'agir par l'intermédiaire d'un bras de levier d'une certaine longueur. De lacet inconvénient grave, à savoir que le siège de la solution de continuité ne pouvait être précisé d'avance, l'os pouvant céder sur un autre point que celui où se faisait la décomposition des forces. Déplus certaines d'entre elles étaient absolument inapplicables au redressement du genu valgum, et celles qui s'y adaptaient le mieux englobaient toujours l'articulation du genou dans le champ opératoire.

L'osleodasie semblait donc devoir ètve une opération sinon exceplionnclle, du moins réservée à un certain nombre de cas, lorsqu'en 1881 M. Robin, alors interne des l)ô}»itaux de Lyon, saisissant bien le défaut des appareils j-onstruits jusqu'alors, s'appliqua à imaginer un instrument dans lequel le l)ras de levier fut réduit à son minimum. Dans ces conditions, la solution de continuité ne peut se produire qu'en un point exactement limité, et, outre cette précision dans la fracture, le nouvel appareil n encore cet avantage immense de pouvoir s'appli(picr sur les épipbyses des os comme sur leur diaphyse sans aucune espèce de danger pour l'articulation voisine. J'insisterai longuement sur l'appareil de M. Robin, et, grâce à l'obligeance qu'il a eue de m'envoyer plusieurs observations inédites, je pourrai donner des exemples d'ostéoclasie de tous les os du squelette des membres et décrire en même temps, d'après les indications de cet ingénieux chirurgien, les modifications de détails que réclament les procédés opératoires pour s'appliquer à ces nombreux cas particuliers.

Mais avant, puisque je viens de parler de l'ostéoclaste de M. Collin, je veux signaler une modification ou plutôt une transformation complète que l'habile fabricant a fait subir à son premier instrument pour l'adapter au principe ostéoclasique nouveau de M. Robin.

Nouvel appareil Collin. — L'appareil se compose de trois parties distinctes : 1" Le supjwrt; 2" la vis compressive; 3" le bras de levier et la plaque de cuisse (fig. 5).

i" Le support. Planche au milieu de laquelle est dressée une forte tige d'acier quadrilatère A R, pouvant osciller d'avant en arrière, ce qui permet d'incliner plus ou moins l'appareil tout entier.

2" La vis de compression, D E G, glissant comme un -curseur sur une forte barre en acier ajustée à angle droit

sur la tige A B ; suivant qu'on veut fracturer le fémur de dehors en dedans ou de dedans en dehors, on place cette seconde partie de l'appareil en dedans ou èn dehors du memhre. A l'extrémité de la vis se trouve la plaque G, désignée sous le nom de plaque de point d'appui ; un mécanisme de hascule, aussi simple qu'ingénieux, permet de la porter plus ou moins haut le long du fémur.

Fig. 5. — Nouvel appareil de CoUin.

3° Le bras de levier et la plaque de cuisse. — La plaque de cuisse est une demi-gouttière fixe, destinée, avec la plaque G, à immobiliser le fémur. Elle est assez longue (35 centimètres environ) pour empêcher le membre de basculer sur le point G, lorsque la plaque F agira sur l'extrémité inférieure du fémur à l'elTct de le fracturer.

Des deux bras de levier, un seul est mobile, c'est celui qui fait mouvoir la plaque F (plaque de puissance) et

qu'on rapproche de l'autre à l'aide de moufles à trois gorges C.

Cette troisième partie de l'appareil, bras de levier et plaque de cuisse est, comme la vis compressive, simplement ajustée à frottement doux sur la tige A B ; de sorte qu'en la retournant, c'est-à-dire en faisant devenir inférieure sa face supérieure ou vice versa, on agit à volonté de dehors en dedans ou de dedans en dehors de la cuisse. Il est inutile de faire remarquer que la vis compressive et les bras de levier doivent toujours se trouver de chaque côté opposé de la tige A B (Regnard).

Cet appareil, ainsi qu'on le comprend, ne peut fracturer l'os qu'en un point fixe situé entre la plaque de point d'appui G et la plaque de puissance F. Il remplit donc bien le but poursuivi et répond de plus à un desideratum exprimé par M. le professeur Yerneuil, à savoir qu'il agit transversalement. Grâce à l'amabilité de M. Collin, j'ai pu l'expérimenter et je rapporterai plus loin les résultats de ces expériences.

Appareil de Robin et manuel opératoire. — « L'appareil représenté dans les figures 6 et 7 se compose d'une planche, de deux colliers d'acier, d'une gouttière du même métal, d'un collier de cuir et d'un levier.

La planche est destinée à recevoir la cuisse : elle doit se placer sur une table quelconque dans une position inclinée de haut en bas et d'arrière en avant, de manière que le fémur repose dans toute sa longueur ; le malade étant dans le décubitus dorsal. Cette disposition est absolument nécessaire, car autrement il se produirait un mouvement de rotation de la cuisse en dehors au moment de l'opération et la fracture serait oblique, ce qu'il ne faut pas.

La partie postérieure de la planche est brisée, on a ainsi

— so-

nne planche de difTércntcs longueurs ; on rabat la partiebrisée en-dessous si la cuisse est courte ou de moyenne grandeur ; autrement on la tient relevée et la planche est prolongée d'autant ; il faut avoir soin de caler la partie postérieure avec un objet quelconque; l'échancrure arrondie est destinée à recevoir la fesse.

Fig. 6. — Pirces séparées de l'appareil de V. Robin.

On place sur la planche une lame de cuir qui déborde en avant et en arrière ; en arrière, pour amortir les angles de la partie brisée ; en avant, pour servir de point d'appui au collier de cuir, et éviter les tiraillements de la peau au moment de la flexion osseuse.

La gouttière d'acier est également recouverte, en dedans, d'une lame de cuir ; elle embrasse la cuisse ; elle ne doit pas être trop incurvée, ce qui nuirait à l'expan-

sion des parties molles et emprisonnerait trop strictement le membre.

Les demi-colliers d'acier sont destines à immo])iliser complètement la cuisse, en pressant sur la gouttière; quatre ecrous les relient à la planche.

Une manivelle creuse permet de serrer rapidement les ocrons.

Fiff. 7. — Appareil de V. Robin appliqué.

Un ressort indicpie le moment de s'arrêter, car à un moment donne, lorscpic l'appareil est suffisamment serre, le ressort tendu lâche et l'appareil ne se serre plus.

.le dois particulièrement insister sur un point, qui est

absolument nécessaire et qu'on aura trop de tendance à négliger, je veux parler de la précaution qu'il faut avoir de serrer vigoureusement, pour obtenir le résultat j)recis, mathématique que j'indiquais tout à l'heure. Cest absolument essentiel; la chose n'est nullement dangereuse, et quelle que soit la pression qu'on exerce ainsi, elle n'égalera jamais celle qui résultera du choc nécessaire pour briser l'os.

Lorsqu'on serre fortement l'appareil, il se produit un aplatissement de la cuisse ; la masse des parties molles reflue de chaque côté, entraînant le nerf sciatique et l'artère, qui se portent toujours en dedans. Ces organes ne sont donc ni tiraillés ni comprimés.

Une autre recommandation non moins importante, est d'avoir la précaution, avant de serrer, de tenir la jambe dans l'extension sur la cuisse ; cette manœuvre est destinée à empêcher le tiraillement de la peau, au moment de l'opération.

Le collier de cuir se place sur les condyles fémoraux ; ses extrémités percées de trous garnis d'œillets se fixent sur le curseur du levier ; il tant que ce collier soit toujours le plus court possible, que le levier prêt à foncner soit très rapproché de la rotule.

Grâce à la disposition anatomique du fémur, le paquet vasculo-nerveux échappe encore à la pression du collier de cuir ; il se loge dans l'espace inter-condylien.

En soulevant avec effort le levier en haut comme pour produire la fracture, j'ai constaté que malgré la pression d'une force de cent vingt kilogrammes, celle à peu près nécessaire pour briser l'os, l'artère poplitée était encore perméable.

Après avoir établi ainsi chaque pièce de l'appareil, il faut rapidement saisir le levier et imprimer la secousse continue pendant quelques secondes, plutôt que brusque, car le chirurgien serait exposé à dépas-

scr le point nécessaire d'incurvation et à déterminer une fracture complète, ce qu'il ne faut pas. Ainsi la fracture étant produite telle qu'on la désire et au point voulu, il faut rapidement dégager le membre. On peut le faire par le moyen d'un mécanisme très simple; il suffit do tourner la vis placée sur la partie latérale droite de la planche et d'un seul coup, la jambe est libérée.

On peut comparer l'appareil à un étau et l'os à fracturer à un bâton serré dans cet étau. Si l'on dévie fortement le bâton, il se brise toujours nettement près de l'étau, là où il est serré, d'autant plus sûrement à ce point que la partie libre du bâton est plus courte et mieux maintenue. Il en est de même de notre ostéoclaste : gouttière et cercles d'acier fixent complètement le fémur; il est impossible que l'os se brise dans cette partie aussi vigoureusement maintenue; le collier de cuir pouvant se placer aussi près de la gouttière que l'on veut et maintenant la partie de l'os sur laquelle il agit, l'os évidemment ne peut se fracturer que dans la partie située entre le collier redresseur et la gouttière : il se brise toujours au niveau du premier collier d'acier.

Aussi, grâce à cette disposition, le point de la fracture est absolument mathématique, et il en résulte que l'on peut produire avec autant de facilité une fracture dans l'épiphyse que dans la diaphyse : il suffit d'avoir un point d'appui de quelques centimètres sur l'extrémité de l'os à briser. On peut aussi briser le fémur à sou extrémité inférieure, aussi près de l'articulation que l'on veut en prenant un point d'appui sur les eondyles et sans agir en rien sur l'articulation.

Cette dernière condition était évidemment pour nous le point capital. Nous ne devions absolument pas, ni tirailler, ni à plus forte raison arracher les ligaments de l'articulation du genou. C'était l'écueil de la méthode du redressement brusque ; nous devions absolument l'é-

Pousson, 3

viter. Nous l'avoiis aussi bien évite que possible et nous avons répété souvent l'expérience d'opérer une fracture juxta articulaire de l'extrémité inférieure du fémur, après avoir désarticulé le genou. Ainsi est réalisée une des conditions du problème de l'ostéoclasie scientifique : possibilité de faire une fracture, ou dans la diaphyse ou dans l'épipliyse, là où l'on veut.

Mais ce n'est pas tout : cette fracture doit être complète bu incomplète, avons-nous dit. Comme le levier de notre appareil n'est en quelque sorte que le prolongement de l'os à briser, on peut graduer sa force, en apprécier et limiter l'effort : alors rien de plus facile que de réaliser cette donnée. » (Robin.)

Lorsque j'étudierai les effets immédiats de l'ostéQclasic, je montrerai, avec expériences à l'appui, jusqu'à quel point cette précision dans le siège et l'étendue delà fracturé peut être réalisée.'

Je dois maintenant indiquer les modifications aussi ^impies qu'ingénieuses, à l'aide desquelles cet appareil, f^it dans le principe pour le redressement du genu valgum, peut être employé à la rectification dé toutes les déviations du squelette des membres quels que soient lem* origine et leur siège.

La déformation, au traitement de laquelle il a été employé après le genu valgum, a été l'ankylose du genou. La fracture sus-condylienne du fémur (1) est pratiquée dans cette affection de la môme façon que dans le genu valgum. Il est des cas cependant où le genou, fléchi à angle droit ou aigu, ne permettrait pas à l'embrasse de

(1) On ne doit pas oublier que je traite de l'ostéoclasie et la rcctiflcation des articulations ankylosces en mauvaise position ne doit m'occuper, qu'autant que les os ont été brisés au voisinage de la .jointure; le redressement forcé par rupture des adhérences unissant les surfaces articulaires, Yarthroclasie, n'entre pas dans mou étude.

Fig 8.

cuir forcement rigide de se mouler dans le creux poplitc. C'est dans ces conditions qu'on peut, ainsi que le fit M. Robin dans une observation rapportée dans la thèse de M. Perrusset, placer le membre sur une de ses faces late'rales de façon que l'extrémité seule des condyles fémoraux affleure le rebord antérieur de la gouttière métallique. « Gomme il est impossible, dit M. Robin dans une Note qu'il a bien voulu nous adresser, de saisir le genou, qui proémine seul, avec la courroie ordinaire, on remplace celle-ci par ce que nous appelons l'étrier. L'étrier figure deux L majuscules, dont les deux branches horizontales recourbées en cintre seraient soudées par leur extrémité, formant ainsi une cupule; les branches verticales sont suffisamment écartées pour admettre le levier et son curseur. A l'angle de la partie horizontale et verticale est fixé transversalement l'axe d'une poulie d'un petit diamètre. Les tiges verticales s'accrochent au curseur du levier ordinaire ; l'anse horizontale est destinée à saisir le genou, la poulie à rouler sur une corde fixée d'une part à la fourchette, où s'appuie le levier, d'autre part à la table opératoire ou sous la planche de l'ostéoclaste : poulie et corde empêchent l'étrier de glisser sur le genou et régularisent son mouvement d'élévation. » (Voir fig. 8.)

Tout le changement se borne donc à supprimer la courroie que l'on remplace par l'étrier. Le principe opératoire, la manière de fracturer restent les mêmes, sauf cependant que la cuisse est latéralement placée et serrée dans l'ostéoclaste. La cupule de l'étrier, sur laquelle on a le soin de rouler en tous les sens une forte bande de toile, prend son point d'appui au-dessous et sur l'extrémité du genou de manière à ne rien perdre dans le court fragment qui proémine. Il faut que la corde soit très résistante. En soulevant le levier, on comprend que la fracture se fait par le mécanisme ordinaire.

Je dois avouer que l'opération est un peu plus difficile que l'osteoclasie pour gcnu-valgum, clic demande plus de soins, mais elle est loin d'être aussi compliquée qu'une resection ou môme une simple ostéotomie. Je la crois en outre bien exceptionnelle, car, dans la majorité des cas, on pourra combiner l'osteoclasie avec l'arthroclasio. Je suis persuade que l'arthroclasic ainsi limitée, est sans le moindre inconvénient, car le danger commence seulement au point où l'on s'arrête.

A la prochaine occasion, je me propose de pratiquer une double fracture, au-dessus et au-dessous de genou, car je suis convaincu qu'il ne faut pas rejeter ce procédé qui, je le crois, donnera un excellent résultat. »

Après cette description du manuel opératoire, je rapporterai l'observation d'un malade chez lequel cette modification de l'appareil a été mise en œuvre.

Obs. il — D... (Pierre), enfant naturel, 18 ans, cordonnier, entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, service de M. Mollière, le 29 mai 1885. Sa mère est morte à 36 ans d'une hémoptysie? A l'âge de 7 ans, il fut pris tout à coup un soir en se couchant de douleurs dans le genou droit. Deux ou trois mois après il ne pouvait plus se lever. Le genou était tuméfié, et bientôt une fistule se produisit au niveau de l'interligne. Puis le gonflement devint plus considérable ; il envahit toute la région, tout le creux poplité, oîi ne tardent pas à s'ouvrir des fistules multiples :iui criblent les tissus enflammés; il s'en échappe un pus séreux, mais pas de séquestres. Ces fistules se sont à diverses reprises fermées et ouvertes; elles ne sont définitivement taries que depuis deux ans. Depuis cotte époque la guérison s'est maintenue, mais le genou est resté ankylosé à angle aigu d'environ 75° avec des cicatrices nombreuses et profondes. La partie externe de la région, et particulièrement le creux poplité, sont presque entièrement recouverts par des tissus cicatriciels. Dans celui-ci on sent une masse dure envahissant toute la région. Il y a luxation complète du tibia en arriére et en dehors avec rotation exagérée

dans co dernier sens; l'atrophie du membre est. extrême, le raccourcissement porto à la fois sur lo tibia et le fémur; il est de 5 centimètres sur l'un et de 6 centimètres sur l'autre.

Le 20 juin je l'ostéoclasie le plus bas possible; à ce eïfet j'imagine mon système d'étrier remplaçant la courroie de mon appareil ordinaire. La fracture pratiquée est immédiatement sous les condyles. J'institue le redressement successif en adaptant à un appareil plâtré un compas redresseur, qui me permet de redresser tous les deux jours sans effort dans une certaine mesure. Quinze jours après, le membre était à peu près droit, sans que nous ayons eu le moindre accident Je remplace l'appareil plâtré mobile par un appareil ordinaire sans brisure, après avoir donné au redressement le dernier coup de main.

Le quarantième jour de l'opération la consolidation était faite et le redressement restait parfait. La malade remplace sa béquille par un soulier à hausse pied et quitte l'hôpital marchant très bien.

La configuration du squelette de la jambe semble se prêter mal à l'application de l'ostéoclaste de M. Robin, dont un des principes les plus essentiels est la fixation, l'embrassement du membre par les deux demi-gouttières métalliques. Un artifice simple permet de les adapter exactement à la forme prismatique de ce segment de membre. Il suffit, en elTet, de remplir les vides soit avec des compresses mouillées, soit encore mieux avec de la gutta-percha : de cette façon la pression immobilisatrice se trouve disséminée sur une grande surface et la fracture peut dès lors être prorluite avec la régularité et l'innocuité ordinaires. J'ai répété sur le cadavre, avec l'appareil de Robin, la fracture de la jambe à différentes hauteurs et j'ai pu ainsi constater qu'elle ne laissait rien à désirér au point de vue de sa précision et de sa sécurité.

Voici d'ailleurs un exemple d'ostéoclasic d'un cal vicieux de l'extrémité inférieure de la jambe.

Obs. III.. — F... (Antointj), 38 ans, entre le 10 avril à l'Hôtel-Dieu do Lyon, dans le service de M. Mollitbre. Ce malade

s'est cassé la jambe il y a deux ans en tombant d'une échelle qui s'était brisée sous lui. Mal soigné, il n'a jamais pu marcher qu'à l'aide de béquilles, sa fracture s'étant consolidée dans une position vicieuse. Lorsqu'il est debout, le pied ne repose que sur le bord interne, la plante regarde en dehors. La malléole interne, qui a été fracturée à environ 2 centimètres de sa pointe, fait une saillie considérable; la malléole externe a suivi le déjetteracnt du pied en dehors. Le cal du péroné, Volumineux, a une étendue de 8 centimètres. Par suite de cette déformation, le cou-de-pied est élargi; le pied est luxé en dehors; l'astragale s'est éloignée de la malléole interne pour suivre la malléole péronière. La déformation du pied tient donc surtout à la déformation du péroné.

MM. Mollière et Robin sont complètement d'accord sur ce point, et dès lors, pour corriger la difformité, ils décident de fracturer le péroné dans le cal lui-même.

Ostéoclasie le 23 avril 1885. On avait, au préalable, moulé sur la jambe la gouttière de l'ostéoclaste remplie d'une quantité "suffisante de gutta-percha, de manière qu'en serrant la jambe dans l'appareil comme à l'ordinaire, la pression fut disséminée. La jambe est placée le tibia en avant; le fragment inférieur, qui déborde, est saisi avec la courroie. Un bruit sec se fait entendre, c'est le péroné qui a cédé au point même de l'ancienne fracture et qui permet, après certains efforts, de ramener le pied en dedans, dans sa situation normale avec la jambe. Bandage plâtré immédiat.

Le 24. Il n'est survenu aucun gonflement, le malade ne souffre pas.-

Le quarantième jour de l'opération on enlève tout bandage, la consolidation est complète; le pied est dans une bonne situation ; il y a de la raideur dans l'articulation. Bains, massage, •mouvements articulaires forcés. Vingt jours après, l'articulation a des mouvements plus libres, le malade marche assez bien, il boite légèrement. On lui fait faire un soulier, ce qui améliore encore la marche J'ai revu le malade, il y a un mois, le résultat définitif est excellent au point de viie de la marche, qui se fait bien, quoique le cal de la malléole interne persiste; le malade en est quitte pour porter un soulier spécial.

Dans cette observation, on n'a eu qu'à ostcoclasier le pe'ronc'. Dans le fait inédit suivant, que je dois encore à l'obligeance de M. Robin, les deux os ont été brisés. J'appelle, en passant, toute l'attention des chirurgiens sur cette observation, où l'on voit qu'on peut déterminer sans aucun accident une fracture sous-cutanée chez un albuminurique.

Obs. IV (inédite). — D... (Claude) , 55 ans, entre à l'Hôtel-Dleu de Lyon le 15 avril 1885, dans le service de M. Mollière. II raconte que le 5 janvier 1885, il fit un faux pas et tomba sur le trottoir; ayant voulu se relever, il tomba de nouveau. Dans la première chute il s'était brisé la jambe; dans la seconde, il se fit une plaie communiquante. Un médecin le mit dans un appareil; trois mois après, plaie et fracture étaient guéries, mais celle-ci était mal consolidée. Ne pouvant marcher, le malade prit conseil de plusieurs médecins, qui, en raison de son âge, lui dirent qu'il n'y avait rien à faire. Sur ces entrefaites, il fut pris de néphrite albumineuse, avec œdème des membres inférieurs et eut quelques symptômes d'urémie. Le 13 avril il entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de méJecine de M. Humbert Mollière, qui lui conseilla, après que son état se fût amélioré, d'entrer en chirurgie pour guérir et redresser son cal, s'il y avait lieu.

Voici quel était à ce moment l'état du membre : plaie en dedans de la malléole interne en voie de cicatrisation, mais ayant un aspect blafard, léger œdème du pied; celui-ci est complètement déformé, il est luxé en dehors, il y a eu probablement, au moment de l'accident, fracture du péroné à 8 centimètres au point où l'on constate un enfoncement avec cal saillant, rupture du plateau tibial en dehors, luxation de l'astragale, qui s'est portée en dehors et en haut, abandonnant la malléole interne, qui fait une saillie très considérable en bas et en dedans, et semble n'avoir pas été fracturée. Le. pied est complètement ankylosc. Ou constate un raccourcissement de 2 centimètres de la jambe, mesurée en dehors; en dedans, la longueur mesurée de la pointe de la malléole interne est tout à fait normale. La consolidation est complète, la jambe est légèrement atrophiée.

La marcho est absolument impossible.

On attend la cicatrisation de la plaie, que l'on panse à l'iodoforrae, et l'on s'efforce de remonter l'état général du malade qui, de temps en temps, a de l'albumine dans les urines.

Le 15 septembre, huit mois et demi après l'accident, le malade se trouve dans de bonnes conditions : il n'a plus d'albumine, l'état général est bon. Il ne reste de la plaie qu'une fistulette croûteuse, qui semble tarie. On décide l'opération. Pour que la pression de l'ostéoclaste soit plus égale, on régularise les saillies et les dépressions avec des compresses mouillées; la face interne du tibia est placée en avant, la jambe est vigoureusement serrée ; le rebord inférieur de l'ostéoclaste repose immédiatement audessus de l'ancienne fracture, la courte partie qui déborde est saisie avec la courroie du levier. On entend un premier craquement, c'est le péroné qui cède, un bruit plus sourd et plus fort indique la fracture du tibia. Légère ecchymose sur la partie interne. Comme à l'ordinaire, la fracture s'est produite au point d'élection.

On redresse facilement le pied que l'on reporte en dedans, ce qui fait saillir davantage la malléole tibiale, mais jambe et pied ont repris leur direction respective normale.

Le 20. Ou constate un peu d'œdème des deux jambes, l'analyse des urines révèle de l'albumine. On enlève l'appareil plâtré et l'on trouve au niveau de l'ancienne plaie un abcès qui, heureusement, ne communique pas avec le foyer de la fracture. Lavage phéniqué, pansement antiseptique, plâtré.

Le 25. Le malade va mieux.

15 octobre. Il y a encore de temps en temps de l'albumine dans les urines, cependant l'état général s'améliore, la plaie est cicatrisée.

3 novembre. On enlève l'appareil plâtré, la cicatrisation est complète, le résultat excellent, car le malade marche à plat sur la plante du pied.

Hémoptysie ces derniers jours; albumine dans les urines de temps en temps, ce qui est absolument étranger à l'opération.

Les cals vicieux de l'extrémité inférieure du radius n'échappent pas plus que les autres parties du squelette

des membres à l'action thérapeutique de l'instrument de M. Robin et la thèse récente de M. Nuguet en fournit . d'heureux exemples.

Voici d'après M. Robin (1) . les modifications instrumentales et de. manuel opératoire réclamées par ce cas particulier.

On prend une table à rebord résistant et suffisamment large pour permettre au patient de s'y placer dans le décubitus dorsal. Au besoin, si cette table nesetrou^ ,vait pas assez large, on pourrait faire reposer les pieds <lu malade sur Une chaise. On se servira de l'ostéoclaste petit modèle. L'anesthésie sera faite soit ayec l'éther, soit avec le chloroforme.

Après avoir choisi des compresses de linge usé (carrés d'hôpital), on les mouillera et on les étendra sur la planche de l'ostéoclaste. Ces compresses seront superposées très régulièrement, de façon à former ùn rebord franc. On pourra les remplacer par des bandes de cuir ou de liège de 0,8 à 0,10 centimètres de large sur 0,20 centimètres de long. En outre, sur la face opposée du membre, il sera placé des compresses longuettes également mouillées.

L'avant-bras sera placé soit dans la supination, soit dans la pronation, c'est-à-dire sera couché sur la planche de l'ostéoclaste soit sur sa face dorsale, soit sur sa face palmaire. Cela dépendra de la saillie du fragment inférieur en avant ou en arrière. Comme cette saillie siî produit presque toujours en arrière, ce sera sur sa face dorsale, que l'avarit-bras sera placé sur la planche de

(1) La constitution anatomique complexe de la région du poignet rend très difficile et dangerèuse l'application des appareils redresseurs, et les fractures vicieusement consolidées de l'extrémité inférieure du radius semblaient naguère se soustraire au redressement par l'ostéoclasie. Je discuterai plus loin les indications et les contre indications de l'ostéotomie et de l'ostéoclasie dans ce cas particulier. „ . .

rostéocliisto, dont l'action se fera senlii' en relevant ce fragment inférieur. La courroie sera placée entre la planche de l'appareil et l'avant-hras, dans une position légèrement ohlique d'arrière en avant.

Cela étant fait, on serre comme à l'ordinaire, c'està-dire jus(pi'à ce que le ressort, qui est fixe à la manivelle et qui sert de dynamomètre, cède. De cette façon il. est impossible de serrer davantage. La compression obtenue est assez puissante pour fixer nettement dans leur forme : vaisseaux, nerfs, muscles, tendons et gaines synoviales. De cette fixité, il re'sulte qu'on n'observe jamais ni la moindre rupture, ni la moindre déchirure de ces organes ; seule la partie résistante et saillante cède au point qui a été fixé à l'avance. Dans ces cas, la partie résistante est constituée par le radius ; c'est donc lui qui est fracturé. Le cubitus ne l'est jamais, par la raison bien simple qu'étant dans cette région d'un volume "moindre que le radius, il échappe en partie à la compression et à la force de l'ostéoclaste, dont l'action se fait sentir juste au point le plus comprimé.

Le radius cède donc sans un bruit net.

Jusqu'ici nous avons vu l'application de l'appareil sur différents points des membres, points tels que les gouttières immobilisatrices pouvaient être disposées au dessus du siège de la fracture chirurgicale, mais il est une région oùcettç disposition de ces parties de l'instrument ne saurait être effectuée, je veux parler de la hanche. M.Robin a tourné la difficulté en renversant la position des gouttières et en ajoutant une nouvelle pièce à l'ensemble de l'appareil. L'observation inédite suivante, relative à un. cal vicieux sous-trochantérien, que le chirurgien lyonnaisabien voulu nous commvmiquer, contient les détails de cette modification instrumentale, qui convientégalement au redressement des ankyloses coxo-fémorales.

Ods. V. (Inédite.) — Pierre, 31 ans, service de M. Mollière, Hôtel-Dieu, à Lyon. Le malade raconte qu'il y a deux ans il tomba de la hauteur de 4 mètres environ. Un médecin appelé constata l'existence d'une fracture de cuisse et appliqua un appareil composé de coussins et d'attelles. Deux mois après la fracture était consolidée, mais dans une situation vicieuse. Huit mois après, voyant que son état ne s'améliorait pas, et qu'il lui était impossible de marcher sans béquille, il vint à l'Hôtel-Dieu de Lyon et entra dans le service de M. Poncet. On constata à 06 moment une fracture ancienne siégeant à 6 centimètres du grand trochanter avec chevauchement des fragments formant un angle ouvert en arrière et en dehors, rotation exagérée du fragment inférieur en dehors, raccourcissement de 7 centimètres. Ankylose fibreuse du genou qui conserve cependant quelques mouvements obscurs.

On essaya quelques manœuvres de ruptures manuelles, puis on le mit en traction, tout cela inutilement. Enfin, on l'envoya à l'hospice des convalescents de Longchône.

Le malade désirait vivement une intervention énergique ; il rentra à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Mollière,

M. Robin, appelé à donner son avis, pensa que l'oste'oclasie était possible malgré l'ancienneté du cal et sa situation très rapprochée du grand trochanter, 8 cent, seulement au dessous, ce qui semblait devoir rendre impossible toute prise sur le fragment supérieur aussi court et si rapproché de l'articulation de la hanche, surtout étant donné le volume considérable de la cuisse qui ne mesurait pas moins de 70 cent, de circonférence. Dans cette occasion, M. Robin modifia son appareil de la manière suivante : il commença par le renverser, de manière à serrer, non le fragment supérieur comme àl'ordinaire, mais l'inférieur ; le long levier fut adapté sous la planche de l'appareil parallèlement avec la cuisse, on passa une courroie qui saisissait le fragment supérieur par son plein et qui se fixait par ses extrémités à un second levier s'appuyant d'une part, sur la fourchette

fixé au premier ccrelc de rostcoelaste, et, par son extrémité opposée, à la table môme de l'opération. Ceci fait, le chirurgien souleva l'extrémité du grand levier ; par suite de la disposition de l'appareil, toute la pression se transmit en avant, sur la fourchette de support, et l'os se brisa en ce point avec la môme précision mathématique que dans les cas ordinaires. (Voy. fig. 9.)

Pour ce qui est du cas présont, l'opération se fit suivant le mode prévu -, il fallut déployer une grande force, un bruit sec indiqua la rupture du cal qui se fit au foyer même de l'ancienne fracture. Il n'y eut pas la moindre trace d'ecchymose. Le malade fut aussitôt mis en traction continue. Huit jours après, comme un raccourcissement considérable subsistait encore malgré la traction d'un poids de 8 kilog., ce qui devait être attribué à des adhérences fibreuses réunissant les deux fragmenta, qui ne pouvaient ainsi glisser l'un sur l'autre, le malade fut endormi, et, sous l'effort de tractions violentes, tout à coup le membre s'allongea après ruptures des adhérences. On établit de nouveau des tractions continues. Le quarantième jour la consolidation était faite, la direction du membre parfaite, et le raccourcissement mesurait à peine 3 centimètres. Il ne reste plus aujourd'hui qu'à combattre l'ankylose par un traitement approprié. 11 est probable que le résultat définitif sera très satisfaisant.

Telle est la modification que dans la circonstance M. Robin apporta à son appareil ordinaire. Cette modification est d'une simplicité extrême, puisque tout se borne à ajouter un levier de 20 cent, à l'ostéoclaste ordinaire.

Dans ces derniers temps, M. Robin a modifié encore le manuel opératoire de la fracture chirurgicale dans l'ankylose de la hanche ; il a communiqué brièvement le principe de ces modifications à la Société des sciences médicales de Lyon, en février 1886, et il a bien voulu rédiger à mon intention la note suivante.

« Dans le fond, l'appareil pour la hanche est le môme que l'ostcoclastc ordinaire ; il se compose d'une planche

Fi?- 0

plus granilo, de forme carrée, avec les ecrous mobiles dans les points de fixation sur la planche, d'une demigouttière de tôle d'acier, également d'une plus grande dimension, de manière à déborder le bassin; deux cercles d'acier complètent l'appareil. Le levier est absolument le même que celui de mon appareil pour gen'u. l'ulgum. Pour procéder à l'osteoclasie, il faut, la veille ou (piekpies Jours avant, former deux gouttières en plâtre; moulant le bassin dans ses contours, ,1e malade étant couché sur le côté sain. Ces gouttières sont faites avec de la tarlatane trempée dans le plâtre comme pour le bandage ordinaire, mais plus épais (20 doubles de Uu'latane au moins). Lorsqu'elles ont durci sur le malade, on les enlève; la valve supérieure que l'on a eu soin de faire empiéter sùr la cuisse malade de manière que le rebord inférieur dépasse d'un centimètre le point choiëi pour siège de la fracture, se fixe par une seconde conlée de plâtre sur la gouttière d'acier, les deux bandes inférieures coïncidant, l'autre valve se fixe de la même manière sur la planche. Au moment de l'opération, le malade anesthésié. est couché sur le côté de telle façon que la partie du bassin du côté sain s'emboîte dans la valve inférieure ; la valve supérieure unie à la gouttière d'acier recouvre l'autre. Mais on a soin de placer deux carrés de cuir mou dans chaque valve, afin qu'au moment de l'opération de petits fragments de plâtre venant à se détacher ne puissent s'incruster dans la peau. On fixe alors les cercles d'acier avec les écrous, à l'aide de la manivelle ; il est nécessaire, absolument nécessaire de serrer vigoureusement bien plus que pour l'ostéoclasie sus-condylienne, par exemple. Le dynamomètre, représenté par le ressort de la manivelle, indique cette pression limite par un déclanchage subit. Alors on se hâte de mettre le plein de la courroie du levier de manière à embrasser la cuisse à 5 centimètres au-

dessous du point choisi pour siège de la fracture. On soulève le levier, dont l'extrémité opposée repose sur la fourchette du premier cercle d'acier; un craquement sui generis indique que la fracture s'est produite.

Avant d'opérer sur le vivant, j'ai fait plusieurs expériences sur le cadavre, et j'ai toujours obtenu une fracture mathématique sans lésion de la hanche, alors même que celle-ci était mobile et non fixe comme dans l'ankylose. Sur le cadavre sain, il est nécessaire de mettre la cuisse que l'on se propose de briser dans une forte adduction. » (Robin.)

C'est à l'aide de ces modifications du manuel opératoire qu'a pu être opérée la malade dont l'observation suit :

Obs. VI. — M"" G... a eu, à l'âge de 15 ans, une coxalgie suppurée, qui a laissé autour de la hanclie des cicatrices adhérentes et profondes. Cette coxalgie s'est terminée par une aiikylose à angle droit avec adduction considérable et rotation en dedans. Si on ajoute que la malade est atteinte en outre d'un double pied bot congénital varus équin très accentué, on comprendra combien il lui est difficile de marcher. Jusqu'à l'année dernière elle pouvait aller d'un point à l'autre dans la maison ; mais, depuis cette époque, il lui est survenu sur le dos de chaque pied des ulcérations douloureuses, qui rendent impossible la station debout.

C'est dans cette extrémité qu'elle est venue à Lyon à la maison de santé des sœurs de Sainte-Marthe, et c'est là que nous la vîmes avec M. MoUière. La première indication pour nous fut de lui redresser les pieds de manière à modifier les points d'appui. Des ténotomies multiples unies à des massages furent pratiquées à différentes reprises.

Le 3 avril, nous procédons à la sous-trochantéroclasie. Nous nous trouvons en présence d'un os excessivement résistant et éburné à la suite d'une inflammation longtemps prolongée. Dans une première tentative, nous déployons inutilement une force considérable. Il sembla alors que mon opération allait être impossible, mais sachant par expérience que l'on peut déployer

sans crainto une force énorme, pourvu qu'elle soit réglée, nous recommençons-- l'opération, et bientôt un bruit sec nous annonce le succès. La fracture siégeait h 6 centimètres environ du grand trochanter, immédiatement au-dossus du petit. Il n'y a pas traces do contusions; redressement fort incomplet, appareil plâtré immédiat. Huit jours après, redressement pendant l'anesthésie, nouvel appareil plâtra. La malade, qui est très nerveuse, se plaint de douleurs tantôt au niveau de la fracture, tantôt dans les reins, tantôt ailleurs.

Le quarantième jour de l'opération, on enlève le bandage; la consolidation est assez complète pour permettre à la malade de se tenir debout. Bains, souliers orthopédiques avec tuteur à cause de ses pieds bots.

Trois semaines après, la malade quittait la maison de santé, radieuse de pouvoir marcher sans douleur et sans trop de fatigue. Aujourd'hui, elle peut faire librement 2 heures de marche

Pousson.