CHAPITRE

EFFETS IMMÉDIATS DE l'oSTÉOCLASIE. LÉSIONS ANATOMIQUES

qu'elle Détermine.

Les procédés et les moyens mis à la disposition du chirargien pour rompre artificiellement le squelette étant connus, il convient maintenant d'étudier les lésions qu'ils produisent. Ces lésions, on le comprend aisément, varient avec l'état de l'os ostéoclasié, avec le siège de la fracture, qui peut être diaphysaire ou épypliysaire, avec le procédé mis en œuvre pour la produire. Il n'est pas douteux que, dans bien des cas, le foyer de la fracture chirurgicale soit celui de la solution accidentelle des os, mais dans un certain nombre de circonstances, le chirurgien détermine pour ainsi dire à son gré des fractures à caractères particuliers, bien faits pour diminuer la durée de la consolidation et rendre aussi régulière que possible la formation de la cicatrice osseuse. Ce sont ces cas, seuls, dont je veux faire l'étude anatomo-pathologique.

Comme on n'a, fort heureusement, qu'exceptionnellement l'occasion de faire l'autopsie des malades ostéoclasiés, on a dû remplacer l'analyse des foits cliniques par celle de faits expérimentaux. On trouve dans la collection des thèses de la Faculté plusieurs mémoires intéressants relatifs à ces expériences et à leurs résultats. Ils me serviront à traiter ce pointdemon sujet, et j'y ajouterai les données de quelques expériences personnelles.

§ I. Fractures artificielles produites par les manoeuvres MANUELLES. — Je commcnccrai par celles que l'on détermine dans la diaphysc des os rachîtiques.

M. Aysagucr, dans une bonne thèse, a consigné les résultats d'un assez grand nombre d'expériences faites sur des cadavres d'enfants morts de diverses alïbctions aiguës (diphthcrie, méningite, broncho-pneumonie, etc.), et dont l'àgo variait de â ans à 8 ans. 11 a toujours pu fracturer le squelette de la jambe (1) à l'aide d'efforts mauucls, mais il fait remarquer que la difficulté croît avec l'âge (!2); à 4 ans, on doit presque toujours se servir du procédé du genou pour produire la rupture de l'os; à 6 et 8 ans, ce n'est qu'en développant un eftbrt considéra])le, le membre reposant sur le rebord d'une table, qu'on parvient à casser l'os. Il a également répété ses expériences sur trois enfants rachitiques de 2, 3 et 4 ans, à la période de réparation ; la fracture chez eux s'est faite dans les mêmes conditions que chez les premiers.

Les conclusions de ces recherches me paraissent pouvoir se résumer dans les propositions suivantes : chez les très jeunes enfants, de 2 ans environ, les os ont une telle flexibilité, qu'on n'obtient généralement pas de fracture complète. Ils se courbent et se redressent à la façon d'une tige de bois vert, sans solution de continuité du périoste. Il y a infraction et non fracture véritable. Audessus de 4 et 5 ans, le périoste est presque toujours rompu, il y a fracture proprement dite, — cette fracture €st toujours simple, généralement transversale, légèrement dentelée. — Les parties molles périphériques sont constamment indemnes, ne présentant ni ecchymoses, ni contusions. La rupture de l'os (tibia) se fait toujours au point d'application des pouces ou de l'appui, où se fait la décomposition des forces. Dans la moitié des cas, la

(1) C'est sur ce segment de membre, le plus fréquemment atteint de déviations rachitiques, qu'ont porté ces expériences.

(2) Remarquons qu'il s'agit de sujets à squelette sain ; nous verrons quelles modifications indépendantes de l'âge, entraînent le rachitisme relativement à la résistance des os.

fi'acturc dii péroné siège exaetemeiit au môme niveau que celle du tibia ; dans les autres cas elle se produit à un ou deux centimètres au-dessus ou au-dessous.

De ces résultats, concluons que la fracture artificielle de la diaphyse chez les racliitiques est nette et précise, sans lacération grave ni décollement du périoste et surtout sans contusion des parties molles périphériques. Les suites cliniques, ordinairement très simples de l'ostéoclasie dans les courbures racliitiques, portent à penser que les lésions de la fracture thérapeutique sont les mômes que celles de la solution de continuité expérimentale.

Le clinicien est donc bien en droit d'avoir une certaine confiance dans les procédés ostéoclasiques manuels appliqués aux diaphyses. Mais en est-il de môme lorsque, ayant affaire par exemple à une déviation latérale du genou, il veut produire une fracture au niveau des épiphyses et qu'il se sert à cet effet des procédés anciens agissant par l'intermédiaire de l'articulation du genou ? C'est là une question importante, bien souvent agitée avant l'avènement des nouveaux ostéoclastes. Aujourd'hui sa solution a moins d'intérêt, cependant je crois devoirrappe- 1er les résultats fournis par les expériences faites pour la résoudre. Ils montreront combien imprévues et incertaines étaient les anciennes manœuvres, et feront ressortir d'autant la perfection des nouveaux moyens.

Ce que j'ai dit de la manière dont agissent les procédés manuels de M. Delore et de M. ïillaux et le procédé instrumental de M. Collin (1" appareil), fait prévoir que les lésions anatomiques doivent être les mêmes avec les uns et les autres. C'est en effet ce qui a lieu et deux mots peuvent les caractériser : complexité et irrégularité.

Examinons-les.

Un seul des malades opérés par le chirurgien lyonnais

était mort d'iiuc maladie intercurrente aulâO" jour après le redressement forcé d'un genu valgum, au moment de la communication de M. Delore au Congres de Lyon.

C'était un enfant de 7 ans. De son autopsie, M. Delore conclut que la rectification de la diflbrmité était due à l'une des causes suivantes, agissant isolément ou simultanément : écartement des surfaces articu laires, qui peut se constater par des mouvements de latéralité ; arrachement du périoste par les ligaments latéraux externes; décollement des épipliyses, qui porte sur le condyle interne du fémur, latubérosité externe du tibia et môme la tête du péroné ; tassement de la tubérosité interne du tibia, mise en jeu de l'élasticité du fémur et du tibia. Les résultats cliniques de M. Delore sont excellents, nous le verrons, mais la description des lésions (pie produit son procédé est bien faite pour mettre en éveil la méfiance du chirurgien.

Une autopsie plus récente, rapportée par M. Larrivé dans le Lyon médical de 1879, est plus rassurante. Il y est dit en effet que le redressement a produit les lésions suivantes : « A l'extrémité inférieure du fémur, immédiatement au-dessous du cartilage de conjugaison, en dehors point ecchy motique . Le tissu osseux à ce niveau est ramolli , infiltré de sang et se laisse pénétrer sans résistance, mobilité très nette de l'épiphyse sur la diaphyse. En exagérant le redressement du membre, on détermine un écartement de 6 à 7 millimètres entre la diaphyse fémorale et la partie supérieure du cartilage de conjugaison. Très légère arthrite sans épanchement. Le condyle interne du fémur, le péroné, le tibia sont intacts. » Mais je dois faire remarquer que l'enfant n'avait que 3 ans 1/2, c'est là la raison probable de cette simplicité des lésions.

Rajjprochons de ces faits cliniques un assez grand nombre d'expériences, qui ont été faites dans le but de préciser plus exactement la nature des lésions: Saurel, Barbier,

Biu-barin, dans leurs thèses inaugurales, ont expérimenté sur des cadavres d'enfants et sur un total de 16 cas, qu'ils nous fournissent, nous trouvons que le décollement dpipliysairc du tilna a été produit 3 fois, le décollement épiphysaire du fémur 7 fois, le décollement simultané de l'épiphyse du fémur et du tibia 2 fois; enfin, 3 fois il y eut des lésions diverses du ligament latéral interne, telles que rupture, arrachement, dilacération. A part ces derniers résultats, somme toute, l'ensemble n'est pas mauvais. Mais empressons-nous de le faire remarquer, il s'agit de tout jeunes enfants, et les choses changent du tout au tout lorsque les expériences ont été transportées des cadavres d'enfants à des cadavres d'adolescents.

M. de Santi a expérimenté sur des sujets de 18 à 22 ans, et sur 12 membres il n'a jamais pu obtenir de décollement épiphysaire; ce qui a cédé, à la suite d'efforts considérables, c'est le ligament latéral interne, qui a été déchiré ou arraché 9 fois ; 2 fois il a entraîné avec lui un fragment du condyle externe du fémur, et 1 fois les parties étaient tellement solides, cjue c'est le condyle qui a été emporté presque dans sa totalité, faisant une fracture intra-articulaire. Aux expériences de M. de Santi, je puis en ajouter une plus récente rapportée par M. Regnard. Elle a été faite dans le but de mesurer la force nécessaire pour fracturer le fémur d'un adulte par le procédé de M. Tillaux. Le membre étant mis dans la position où ce chirurgien conseille de le mettre, un poids de 90 kilogrammes a été suspendu au niveau des malléoles. La main de l'opérateur placée au-dessous, le soulevant un peu, l'a alors subitement abandonné, de façon à produire une secousse brusque. A l'autopsie du membre, on a trouvé cpie le ligament latéral interne avait arraché une plaque osseuse peu épaisse, de la dimension d'une pièce de 5 francs. Par contre, le même auteur a pu à l'aide des mains déterminer la désépiphysation sur les deux membres inférieurs d'un sujet de

12 ans; mais ce qui confirme bien encore le peu de précision de ce mode opératoire, c'est que le môme eflbrt, la même manœuvre chez le môme sujet et par le môme opérateur, a produit du côté droit le décollement de l'épipliyse du tibia et du côté gauche celui de l'épiphyse fémorale.

Nous verrons plus tard combien les faits cliniques s'accordent avec ces données expérimentales, d'où semble déjà se dégager cette conckision que le redressement brusque suivant les procédés de Delore et de Tillaux, s'il ne doit pas ôtre définitivement rejeté, doit ôtre exclusivement réservé à la chirurgie infantile.

Le premier appareil de M. Collin fit naître un moment l'espoir que les précédentes méthodes alors en honneur pourraient agrandir leur domaine, car son emploi, tout en augmentant la puissance des efforts du chirurgien, les régularisait et sulistituait à des manipulations saccadées mie force graduelle. Et de fait, les expériences de M. Terrillon, de M. Peyrot, rapportées à la Société de chirurgie, celles de M. Ménard, publiées dans la Revue de chirurgie semblèrent justifier cet espoir. Ces expérimentateurs, en effet, parvinrent à l'aide de cet ostéoclaste à reproduire, sur des cadavres d'adolescents de 14, 18 et 20 ans, des lésions analogues à celles effectuées par le procédé de redressement de Delore et de Tillaux, c'est-à-dire ces décollements épiphysaires que les manipulations manuelles de M. de Santi avaient été impuissantes à déterminer. Mais, comme dans les procédés manuels, à côté de cette désépiphysation se groupait un ensemble de lésions, bien faites pour effrayer : par exemple le décollement du périoste, non seulement du côté du fémur, mais encore du côté de la tète du péroné et même la déchirure des attaches des ligaments semi-lunaires.

§ II. Fractures artu^icielles produites avec les nouveaux osTÉocLASTES. — Ou Ic voit, jusqu'à ce moment

les procèdes ostcoclasiques sont loin d'avoir la précision et la régularité qu'exige une opération véritablement chirurgicale. On comprend dès lors combien l'introduction en France de l'ostéotomie de Macewen aurait eu chance de supplanter complètement l'ostéoclasie si, en même temps qu'elle fit son apparition, M. Robin, modifiant heureusement le principe des ostéoclastes jusqu'alors employés, n'avait mis entre les mains des opérateurs un instrument capable de briser les os les plus résistants, d'une façon nette et précise avec le minimum de lésions possible. C'est en s'inspirant des données mécaniques du jeune chirurgien lyonnais que M, Collin a modifié ou, mieux encore, transformé complètement son ancien appareil. De sorte que l'arsenal chirurgical se trouve aujourd'hui enrichi des deux ostéoclastes nouveaux, que nous avons décrits.

Voyons, d'après l'étude des lésions expérimentales qu'ils produisent, si l'ostéoclasie peut, grâce à eux, entrer en lutte avec l'ostéotomie. Une première supériorité de l'ostéoclasie sur l'ostéotomie, c'est l'absence d'incision des parties molles et partant de communication du foyer de la fracture avec l'air extérieur. Cet avantage n'a pour ainsi dire plus d'importance aujourd'hui, et, ce qu'il faut à la fracture sous-cutanée chirurgicale pour qu'elle l'emporte sur la fracture ouverte, c'est sa précision , sa netteté , sans contusions des parties molles, sans décollement un peu étendu du périoste, sans esquilles nombreuses et fissures graves de l'os; c'est aussi, et surtout dans les cas fréquents où le chirm*gien est appelé à agir près des articulations, l'intégrité des tissus et organes de la jointure.

Comme le plus souvent l'ostéoclasie se pratique au voisinage du genou, sur l'extrémité infériem'e du fémur (genu valgum, genu varum, ankylose, etc.), il n'est pas étonnant que ce soit cette région que les expéri-

meiitiitciirs aient choisi comme terrain d'expérience.

En 188^, M. Robin, à la Société des sciences médicales de Lyon, a présenté un grand nombre de pièces anatomiqnes, « montrant des fractures foites sur tons les points de l'extrémité inférieure du fémur jusque dans l'articulation môme du genou; fractures entièrement sous-périostées , transversales ou obliques, prouvant, comme l'établit le compte-rendu de la séance, avec quelle netteté on produit des fractures avec l'instrument. Ces pièces anatomiqnes sont fort éloquentes. »

Un certain nombre d'expériences ont été faites par M. Démons (de Bordeaux) avec l'appareil Robin, et elles ont servi à la conversion de ce chirurgien distingué, traducteur de Macewen, à la méthode ostéoclasique. Leur valeur est par cela même doublée, et nous sommes heureux de pouvoir les rapporter in extenso, grâca à l'obligeance de ce maître et ami.

Expérience I. — Cadavre d'un sujet (homme) de 37 ans, mort d'une bronchite aiguë. Cuisse droite. La cuisse étant fixée sur la table par la plaque métallique est soulevée à sa partie inférieure au moyen de la courroie, qui doit être placée au niveau des condyles. Pendant toute l'opération et même au début, cette courroie n'embrasse pas la totalité des condyles, elle n'enveloppe que la partie supérieure. Une fois la fracture bien nettement produite, on dissèque la région crurale.

On ne constate aucune lésion des vaisseaux, ni des culs -de-sac synoviaux; mais il existe une fracture comminutive du fémur droit, à quatre travers de doigt au-dessus des condyles. Il y avait une esquille à la face antérieure de l'os, située entre les deux fragments principaux et mesurant quatre centimètres et demi de longueur ; elle se terminait en biseau à la partie inférieure et était plus épaisse en haut.

Expérience II. — Même sujet. Cuisse gauche. A la cuisse gauche, l'appareil fut disposé de la même façon et par conséquent la courroie n'enveloppapas complètement les deux condyles,

elle laissait en quelque sorte à la partie inférieure un endroit qui n'était pas soutenu. L'épreuve terminée, on constata par la dissection, qu'il n'y avait aucune lésion des vaisseaux ou de la synoviale, mais qu'il existait une fracture simple du fémur à cinq travers de doigt au-dessus des condyles. Par conséquent pas d'esquilles, la fracture était oblique ; le fragment supémeur taillé en biseau se terminait en pointe à sa partie inférieure. Cette pointe occupait la région antérieure. Du côté du fragment inférieur se trouvait une sorte do plan incliné, taillé aux dépens de la face antérieure de l'os, et constituant la face postérieure de ce fragment osseux. Le périoste était déchiré dans une grande étendue.

Dans ces deux expe'riences, le résultat n'a pas été satisfaisant, surtout dans la première. M. Démons fait remarquer que ce sont les premières cfu'il a faites, et qu'il a commis sans doute quelque faute opératoire, tel que le placement défectueux de la courroie. Nous verrons que pareille chose nous est arrivée dans nos expériences.

Expérience III. — Cadavre d'un homme de 38 ans, mort de tuberculose pulmonaire. Cuisse gauche. Les plaques constrictives de l'appareil sont placées à 4 centimètres au dessus du bord supérieur de la rotule. La courroie du levier est mise au-dessous du coudyle. Le membre à fracturer est placé à droite du levier. La fracture se fait avec un bruit éclatant et très sec.

On dissèque le membre. Le cul de sac sous-tricipal de la synoviale n'est pas déchiré, mais il se trouve à une très faible distance du foyer de la fracture. La fracture est tout à fait souspériostée. Avant la dissection du périoste on voit à peine le trait de la fracture. Après sarugination on constate que la fracture est dentelée et non pas complètement transversale, en rave. Eu outre il y a une petite esquille du volume d'une petite pièce de 2 francs.

Expérience IV. — Même sujet. Cuisse droite. Fracture souspériostée, dentelée à dentelures moins grandes, trait de la fracture moins oblique que précédemment et légère fissure.

Expérience V. — Sujet, femme de 29 ans, morte d'hypertrophie graisseuse du foie. Cuisse gauche. L'appareil solidement fixé, on a constaté que les deux bords de la plaque supérieure touchaient latéralement le plateau inférieur; néanmoinsla cuisse était bien serrée et il fut impossible de lui faire subir aucun mouvement, ni de rotation, ni de retrait. La courroie préalablement fixée sur les condylcs fémoraux glissa un peu et on entendit nettement le bruit de la fracture.

A l'autopsie du membre on constate que le cul-de-sac antériéur de la synoviale articulaire n'est nullement lésé ; les vaisseaux ne sont pas déchirés et enfin la fracture est sous-périostée, seulement la solution de continuité n'est pas aussi régulière que dans la précédente expérience.

Expérience VL — Même sujet. Cuisse droite. La plaque métallique appuie par ses bords latéraux sur le plateau de bois et fi.xe solidement la cuisse ; la courroie appuie sur les condyles et par 1" élévation du levier on détermine la fracture du fémur.

A la dissection on ne constate aucune lésion du cul-de-sac synovial supérieur, ni des vaisseaux, ni des parties molles ; le périoste n'était pas non plus déchiré; mais la fracture était en biseau, taillé d'avant en arrière et de bas en haut, de façon que le fragment supérieur se terminait en bas par une pointe située à la partie antérieure ; pour le fragment inférieur l'angle au contraire était supérieur et postérieur.

Expérience Vn. — Sujet, homme de 37 ans, mort de bron chite aiguë. Cuisse droite. La courroie est placée contiguë au large cercle de fer, qui entoure la cuisse. On obtient une fracture du fémur à quatre travers de doigt au-dessus des condyles. A l'examon de la pièce, on constate qu'il existe une esquille occupant la face antérieure de l'os et intermédiaire en ce point aux deux fragments ; elle mesure 4 centimètres de largeur; la partie inférieure est pointue et l'épaisseur en est plus grande à la partie supérieure, aucune lésion du côté des vaisseaux ni des culsde-sac synoviaux.

Expérience VIII. — Cuisse gauche. Fracture du fémur à cinq travers de doigt au-dessus des condyles ; il n'y a pas d'esquilles,

mais le fragment supérieur est taillé en biseau de haut eu bas et d'avant en arrière, le fragment inférieur est devenu pour ainsi dire postérieur.

Expérience IX, — Cadavre de femme de 40 ans, morte de tuberculose pulmonaire. Cuisse droite. Fracture à quatre travers de doigt au-dessus des condyles avec esquilles à la face interne, surtout une mesurant 2 centimètres de hauteur sur 4 de largeur.

KxpÉRiENCE X. — Même cadavre. Cuisse gauche. Fracture simple sous-périostée au même niveau que précédemment.

Expérience XI et XII, — Sujet femme de 35 ans, morte d'affection cardiaque. La courroie est misé à une certaine distance de l'appareil métallique de façon à ne pluf s'appuyer sur le corps du fémur, mais sur les deux condyles.

Les résultats pour les deux cuisses ont été les suivants : fracture simple sous-périostée sans esquille ni biseau ; la solution de continuité est à peu près régulière et circulaire ; enfin il n'exisle aucune lésion des vaisseaux de la région ni des culs-de-sac synoviaux ; chaque fracture siège un peu plus bas que les précédentes sans cependant atteindre jusqu'à la synoviale du genou.

M. Démons cite encore 8 expériences chez des sujets de 28 (2 sujets), 37 et 40 ans. Chez tous l'autopsie du membre a montré qu'il s'était produit une fracture à peu près régulière et circulaire, et par conséquent perpendiculaire à l'axe du fémur ; sur 4 membres il y avait déchirure du périoste, qui était décollé dans une étendue de 1 centimètre de chaque côté de la solution de continuité osseuse, mais la fracture était encore transversale.

J'ai tenu à répéter moi-même un certain nombre d'expériences, et j'ai pu le faire, grâce à robligeancc de M. Mathieu, qui a bien voulu me confier l'appareil de M. Ro])in. Mes excellents amis Yerchère, clief de clinique de la Faculté et Walther, prosecteur des hôpi-

taux, m'ont pour cela prôtc un concours empresse, et je leur en suis très reconnaissant.

Je rapporterai toutes les expériences, que nous avons répétées ensemble, en conservant l'ordre dans lequel elles ont été faites, de façon à montrer que le maniement de l'ostéoclaste comme celui de tout instrument exige un apprentissage.

Expérience XIII. — Sujet : homme de 23 ans environ, vigoureux et bien musclé. Cuisse droite. On appliç[ue la plaque supérieure de l'appareil immédiatement au-dessus de la rotule. Le collier embrasse la face postérieure des condyles et est accroché par son deuxième œillet au curseur du levier qui, une fois articulé sur son pivot, est relevé lentement, sans secousse. Il a à peine dépassé l'horizontale, qu'un bruit sec annonce la fracture. Le membre est aussitôt libéré. On constate l'intégrité absolue de la peau et des parties molles sous-jacentes jusqu'au squelette, qui paraît intact sur la face interne, mais qui présente sur la face antéro-externe une grosse esquille quadrilatère à grand axe.oblique eu bas et en dehors, mesurant 1 cent. 1/2 à 2 centimètres. A ce niveau le périoste est décollé et déchiré nettement. "Le périoste ayant été ruginé tout autour du foyer de la fracture, on constate que le trait est fortement oblique en bas, en dehors du côté de la face antérieure, tandis qu'il est presque transversal en arrière. Sur la ligne médiane et en avant, le trait est situé à 33 millimètres du bord supérieur du cartilage d'encroûtement des condyles. Le cul-de-sac de la synoviale affleure la fracture, mais il est absolument intact.

Expérience XIV. — Même sujet. Cuisse gauche. On applique la gouttière supérieure au contact de la rotule, dans 'le but de faire une fracture aussi basse que possible, et on passe le collier dans le creux poplité. Au fur et à mesure que l'on élève le levier, le collier glisse dans le creux poplité, et pour l'empêcher de déraper, uu aide fléchit la jambe. Un craquement sourd se fait entendre. Le membre est libéré. On constate des mouvements de latéralité dans l'articulation du genou, mais le fémur

ne paraît pas cassé. A l'autopsie, on constate, en effet, que le fémur est intact. C'est le ligament croisé antérieur qui a cédé à son insertion au condyle, entraînant une petite esquille ostéocartilagineuse. Le ligament postérieur est intact, de même que tout le reste de l'appareil ligamenteux.

J'ai tenu à rapporter le résultat de cette expérience, qui sur le vivant aurait causé un véritable désastre. La cause de cet accident trouve son explication dans l'idée malheureuse que l'on a eu de vouloir maintenir le genou fléchi. L'instrument n'y est pour rien, toute la faute doit retomber sur l'opérateur novice. M. Robin en imaginant son système d'étrier, qui a été décrit précédemment, me semble avoir mis désormais le malade à l'abri de cet accident.

Expérience XV. — Cadavre de femme de 20 ans environ. Cuisse droite . Le membre peu développé est emprisonné entre la plaque et la gouttière ; le collier et le levier sont assemblés. C'est en vain qu'on élève aussi haut que possible le levier, rien ne se brise. On s'aperçoit alors que la gracilité du membre l'empêche d'être saisi dans la gouttière immobilisatrice, et on se sert de l'appareil petit modèle. La fracture est dans ces conditions produite avec une très grande facilité, et s'annonce par un bruit sec. A. l'autopsie, intégrité absolue des parties molles; la fracture est complètement sous-périostée ; sa direction est oblique en bas et eu dedans et cela aussi bien sur la face antérieure que sur la face postérieure. En avant le trait passe à 3 cent. 1/2 du rebord cartilagineux, et le cul-de-sac synovial intact s'arrête à mi-chemin entre ce rebord et la fracture. '

L'échec des premières tentatives d'ostéoclasie, dans l'expérience précédente, montre encore une fois l'absolue nécessité de serrer fortement le membre que l'on veut briser.

Expérience XVL — Môme sujet. Cuisse gauche. De ce côté le membre est d'emblée bien saisi et l'os se brise du premier coup

avec un bruit sec. La fracture est si exactement sous-périostée, qu'on ne la voit pas d'abord et il faut ruginer le périoste pour la découvrir. Elle siège à 3 cent. 1/2 au dessus du rebord cartilagineux du condjlo et est en avant tout à fait transversale. En arrière le trait est un peu obli(jue en dehors.

Expérience XVII. — Sujet mâle, 40 ans environ, vigoureux, paraissant avoir un squelette de moyen développement. Cuisse gauche. La fracture se produit du premier coup avec un claquement sec. Lo traita une direction générale transversale, mais il est fortement découpé. 11 siège à 3 centimètres et 1 millimètre du rebord cartilagineux. En arrière il est également transversal, mais aussi découpé. Ajoutons que le périoste n'était pas déchiré et quela fracture était bien sous-périostée.

Expérience XVIII.— Même sujet. Cuisse droite. Fracture produite au premier effort. Trait sous- périosté transversal mais un peu festonné. Il siège à 3 centimètres au dessus de la surface cartilagineupe.

E.XPÉRIENCE XIX. — Sujet de 45 ans, extrêmement musclé et paraissant avoir un squelette très développé. Cuisse gauche. On applique l'appareil, de façon que la plaque supérieure soit distante de la rotule d'un travers de doigt environ. Malgré la striction exacte du membre, on est obligé de se reprendre à deux fois pour briser l'os ; à la seconde fois on entend un craquement sec. Le périoste est intact et le trait de la fracture, passant à 4 centimètres au dessus du rebord cartilagineux, est un peu oblique en dehors et en haut. A son extrémité externe se trouve une petite esquille sur le périoste.

Toutes CCS expériences sont des plus intéressantes et (les plus favorables à la méthode de l'ostéoclasie sous-cutanée instrumentale. La lecture de chacune d'elles porte pour ainsi dire un enseignement.

Voici en résumé les résultats qu'elles ont donnés. La peau, les parties molles sous-jacentes sont toujours indemnes. Les organes du creux poplité n'ont jamais été

intéresses ni mciiK; menaces de l'être. Une fois seulement l'appareil ligamenteux du genou a été brisé (arrachement du ligament croisé antérieur), mais j'ai eu soin de faire remarquer les raisons de cet accident, qui est dû tout entier à une faute dans le manuel opératoire. Toujours la synoviale a été respectée. Le trait de la fracture n'a pas été constamment sous-périosté et transversal, cela est vrai, mais cela semble tenir à l'inexpérience dans le maniement de l'instrument. On voit en effet que les fractures artificielles, pratiquées par M. Démons, se régularisent pour ainsi dire et se réduisent à leur minimum de lésions au fur et à mesure qu'il les répète. C'est également ce qui nous est arrivé.

Les chiffres suivants permettent d'embrasser d'un seul coup d'œil les résultats des vingt-trois expériences précédentes :

5 l'ois In fracture était csquilleusc . •

3 fois — — eu ])isean

4 fois — — oblique.

9 fols — — transversale avec plu? ou moins

do deutelnres.

5 fois — — non sous-périostée.

14 fois — — sous-périostfe.

L'appareil de M. Robin s'emploie, ainsi que nous l'avons vu, pour les divers segments des membres, et après avoir constaté expérimentalement ses effets sur l'extrémité inférieure du fémur, j'ai eu la curiosité de les étudier sur le squelette de la jambe. Je n'ai fait à cet effet que quatre expérience sur deux sujets.

Expérience XX. — Sujet de 23 ans ayant les jambes très musclées. Jambe droite. Lo développement des parties molles du mollet m'engage à essayer l'instrument, sans prendre la précaution de matelasser la jambe avec des compresses mouillées, ainsi que le conseille M. Robin. A cet effet je place le membre latéralement, de façon à ce qu'il repose sur la planche par sa face interne, tandis que la gouttière iramobilisalriee embrasse la face

externe. Les bords inférieurs de la planche et de la gouttière correspondent à la partie moyenne de la jambe. Dans ces conditions le membre mo paraît suffisamment fixé, et après avoir disposé le collier et le levier, je détermine non sans quelque effort la fracture, qui s'annonce par un bruit sec.

A l'autopsie, je constate que les parties molles du mollet sont complètement désorganisées : décollement et broiement musculaire, écrasement et déchirure des veines, les artères paraissent cependant saines. Du côté des os, je trouve que le périoste est décollé ; le tibia est fracturé transversalement, mais une grosse esquille a biseauté sa crête au niveau du fragment supérieur dans une étendue de 3 centimètres environ. Le péroné est le siège d'une fracture comminutive un peu au-dessus du trait qui divise le tibia.

' En résumé, mauvais résultats dus très manifestement à l'application défectueuse de l'appareil.

Expérience XXI. — Même sujet. Jambe gauche. Cette fois-ci, je place le membre de façon à ce qu'il repose par sa face postérieure sur la planche de l'appareil, tandis que la crête du tibia se dirige en avant. La demi-gouttière est appliquée sur cette crête et son bord inférieui.' correspond à la partie moyenne de l'os. La fracture se produit assez facilement. L'examen des pièces montre une contusion assez forte de la peau, qui est décollée sur la face interne du tibia. L'aponévrose jambière est déchirée à son insertion sur le bord interne du tibia ; le muscle fléchisseur des orteils est complètement rompu à sa partie moyenne et fait hernie à travers la déchirure aponévrotique. Le périosie, qui recouvre le tibia est intact et au-dessous de lui se trouve une belle fracture transversale, sans esquilles. Telles sont lesiésions du côté interne. Du côté externe on constate l'intégrité absolue de l'aponévrose, des muscles et des vaisseaux tibiaux. Le périoste n'est pas non plus décollé, et le trait de fracture du tibia est aussi régulier que du côté opposé de l'os. Le péroné est cassé obliquement d'avant en an-ière ; la fracture est sous-périostée, mais esquilleuse. En arrière enfin il y a une légère attritiou des muscles; le périoste est intact et la fracture très nettement transversale.

Pousson. 5