CHAPITRE IV

SOINS consécutifs; suites et accidents de l'opération.

§ I. Soins consécutifs. — Le traitement consécutif à l'opération de l'ostéoclasie est des plus simples. Cependant, si simple qu'il soit , son importance est très grande , car c'est lui qui assure la réussite de l'intervention chirurgicale. En effet, la fracture artificielle d'une déformation osseuse quelconque n'est en somme qu'une opération préalable, un expédient, (pi'on me passe l'expression, qui permet ensuite de redresser, de modeler pour ainsi dire le membre déformé. Je comparerai volontiers, à ce point de vue, l'ostéoclasie à l'uréthrotomie interne. Que fait la section d'une stricture uréthrale? Elle ne guérit pas le rétrécissement, mais elle permet d'en obtenir la cure par le traitement consécutif. Il en est de même de l'ostéoclasie.

Le squelette du membre rompu, il convient d'abord de le redresser par des manœuvres douces et bien dirigées, afin de ne pas s'exposer à rompre le périoste, lorsque, comme c'est l'ordinaire dans l'ostéoclasie pour le genu valgum, il n'a pas été déchiré,ou à ne pas augmenter les lésions du foyer de la fracture dans tous les autres cas. Le membre rectifié dans sa direction doit être immobilisé dans un appareil inamovible, qui permette aisément la surveillance des phénomènes susceptibles de se produire. Conséqucmmcnt on doit rejeter les appareils silicatés et autres emprisonnant le membre dans leurs circulaires.

Ln gouttière de Bonnet pour le membre intcfricur peut rendre des services. Les appareils en toile métallique, que notre premier maître, M. le professeurOrë, a inventés et dont nous avons pu apprécier tous les avantages dans son service de l'hôpital Saint-André, par l'exacte contention des parties, la facilité et la rapidité de leur application, ont droit à la faveur des chirurgiens. Mais le meilleur de tous ces appareils, c'est la gouttière plâtrée, celle que M. Herrgott (de Nancy) a imaginée, et qui est aujourd'hui d'un si commun usage. On peut, si cela est nécessaire, la renforcer en incorporant dans son intérieur des attelles métalliques.

Je viens de supposer le cas où le redressement parfait immédiat est possible, mais il peut survenir telle circonstance où cette rectification de la difformité ne peut être réalisée sur le champ. Rien dans ces conditions ne s'oppose à ce que dans les joùrs suivants, soit à l'aide d'un dispositif permettant le redressement progressif, soit au moyen de manipulations successives, on obtienne le redressement recherché. Du reste, on comprend que les cas particuliers sont trop nombreux et trop complexes pour que des règles fixes à cet égard puissent être posées. Le mieux évidemment serait de briser et de redresser en une seule séance, comme le font les chirurgiens qui emploient l'appareil de M. Collin.

M. Robin, chez ses premiers opérés, fit également le redressement immédiat, mais bientôt il y renonça, et sur les conseils de M. Mollière il se mit à imiter la pratique des chirurgiens allemands Nussbaum, Langenbeck, Heine, dans l'ostéotomie, qui redressent le membre quelques jours après la section du squelette. En général, M. Robin et les chirurgiens, qui opèrent avec son appareil, attendent 6 à 8 jours pour rectifier la position du membre ostéoclasié. A cet effet, ils ont le soin de mouler, quelques jours avant l'opération, une gouttière plâtrée

sur le membre diiïorme et sitôt l'ostéoclasie faite ils le t'ont reposer dans ce moule. Grâce à cette manière de procéder, on évite la rupture et le décollement periostal, et partant les réactions générales et locales (fièvre, douleur, gonilement, hydarthrose), qui s'oLservèrcnt chez les premiers opères des chirurgiens de Lyon.

On ne peut, on le comprend, formuler de règles précises sur la durée de l'application de l'appareil. Ce que nous dirons dans la suite montrera que, règle générale, la durée de la consolidation de la fracture artificielle n'est pas supérieure à celle de la fracture accidentelle, et que môme elle lui est souvent inférieure.

Ce que je viens de dire du traitement consécutif vise plus particulièrement la fracture chirurgicale sus-condylienne pour genu valgum. Le voisinage de la jointure doit rendre plus attentifs et plus minutieux les soins ultérieurs. S'agit-il d'une fracture produite dans la diaphyse du fémur ou du squelette de la jambe? La surveillance, sans se relâcher un seul instant, pourra cependant •être moindre. Dans ces cas le chirurgien aura uniquement à veiller à la correction du membre et, comme s'il avait affaire à une fracture accidentelle, il combattra la déviation, le chevauchement des fragments par les moyens ordinaires, que je n'ai pas à rappeler. Est-il besoin d'ajouter qu'une médication interne appropriée devra seconder les efforts du chirurgien dans les cas, où le malade est sous l'influence d'une maladie générale, qui retentit sur la vitalité du squelette, le rachitisme par exemple?

Enfin terminons en disant que le massage, les bains, les douches devront être judicieusement prescrits après l'enlèvement des appareils immobilisateurs, de même encore que l'électricité. Ce sont là de précieux moyens qui, en rendant la souplesse aux jointures et la vigueur aux muscles, abrégeront d'autant la durée de la cure.

§ II. Suites et accidents. — Il est d'usage, lorsqu'on étudie line opération chirurgicale, de signaler, après la description de son manuel opératoire et des soins consécutifs qu'elle réclame, les suites, les accidents et les complications auxquels elle expose. Je ne veux pas m'y soustraire. L'absence de ce paragraphe, dans mon travail, aurait l'air de montrer l'ostéoclasie comme absolument dénuée même de ces petits inconvénients, inséparables de tout acte chirurgical.

L'ostéoclasie, comme les opérations les plus bénignes, expose à quelques très rares incidents qui, sans compromettre la vie des opérés, viennent cependant se mettre à la traverse, compliquent la marche de la guérison, retardent la cure, ou s'opposent à la perfection du résultat.

Je désire les rapporter soigneusement, afin qu'aucune pièce ne rnanque au procès de l'ostéoclasie.

Pour ce faire, je les diviserai en plusieurs catégories : j'étudierai d'abord les accidents opératoires, puis les accidents généraux et locaux primitifs ou consécutifs.

a) Accidents opératoires, — Il conviendrait de les étudier non seulement dans les divers procédés ostéoclasiques, mais encore suivant la lésion pour laquelle la fracture artificielle a été pratiquée. Je crois pouvoir limiter leur étude à ceux dont s'accompagnent les nouveaux procédés opératoires et avoir surtout en vue ceux qui suivent le redressement du genu valgum.

Ce que j'ai dit des lésions expérimentales produites par les procédés de Delore et de Tillaux, et de celles déterminées par l'ostéoclaste (1" modèle) de Collin, me dispense d'insister sur les désordres articulaires qui peuvent s'observer chezlescagneuxayantdépassél'àgede lS à i6 ans. Je dois même, à ce propos, faire remarquer que les foits cliniques ne concordent pas complètement avec les données de l'expérimentation. Sans doute on a observé à la suite du redressement des déviations latérales du genou des retentissements articulaires graves : hydarthrose,

arthrite, relaxation des ligaments, etc., indrijuaiit des desordres du côté de la jointure, mais ces accidents sont moins fréquents qu'on serait disposé à le croire. C'est du reste une question sur laquelle je reviendrai avec beaucoup de détails au chapitre de l'ostéoclasie pour genu valgum.

Les nouveaux appareils, nous l'avons vu dans les expériences précédemment rapportées, ne produisent du côté des parties molles, sous la condition expresse d'être bien appliquées, ni contusion, ni décollement, ni ecchymose, ni sugillation. C'est tout à fait exceptionnellement qu'à la suite de l'application de l'appareil Collin, MM. Reclus, Gillette, le professeur Verneuil ont constaté sur les téguments, au niveau du point d'appui, une petite plaque grisâtre, insensible, en un mot cet état des téguments qu'on appelait autrefois stupeur locale. Jamais, d'ailleurs, cette placpe ne s'est mortifiée, jamais il ne s'est formé d'eschare. Avec l'appareil de Robin jamais cet accident ne s'est produit.

Je ne crois pas que d'autres accidents, imputables à l'opération même, puissent être relevés contre l'ostéoclasie, sauf cependant un cas de parésie temporaire du sciatique poplité externe, signalé par Billroth.

b) Accidents généraux. — Dans l'immense majorité des cas les malades ostéoclasiés ne présentent aucune réaction générale, ils n'ont pas de fièvre, ils conservent leur appétit et leur gaieté. Je dois cependant noter que chez plusieurs la fracture sous-cutanée s'est accompagnée d'un léger mouvement fébrile. C'est ainsi que chez un malade, dont l'observation m'a été communiquée par M. Kirmisson, le thermomètre monta le soir de l'opération à 38", 6 pour tomber le lendemain à 37" et ne plus dépasser désormais ce chiffre. Dans deux des observations de M. Démons, que nous rapportons plus loin, on voit aussi que les malades ont eu quelque peu de fièvre. Ne sait-on

pas d'ailleurs que cette élévation de température est presque la règle dans les fractures accidentelles?

c) Accidents locaujo primitifs. — Un de ces accidents assez fréquent et qui tourmente beaucoup les malades, c'est la douleur parfois très vive, atroce, comme dans un cas cité par M. Lucas-Championnière à la Société de chirurgie. Cette douleur siège dans l'articulation du genou et dure de 24 à 48 heures. Elle coïncide le plus souvent avec un autre accident que nous allons de suite étudier avec quelques détails.

Cet accident, c'est l'hydarthrose. Nous verrons au chapitre de l'ostéoclasie appliquée au traitement du genu valgum, combien fréquente est cette complication. Elle se montre quelquefois très vite après la fracture sus-condylienne , d'autres fois elle n'apparaît que quelques jours après , ou bien encore à la fin du traitement, lorsqu'on a rendu la jointure à la liberté. Son abondance est plus ou moins grande et elle peut devenir, dans certaines circonstances, une indication à enlever l'appareil immobilisateur. Toujours elle guérit rapidement et radicalement.

Je ne veux pas entrer dans l'étude de la pathogénie de cet épanchement articulaire, qui très probablement dans les fractures intentionnelles comme dans les fractures accidentelles reconnaît des causes multiples. Aux théories de la filtration de M. le professeur Gosselin, de l'entorse de M. le professeur Yerneuil, le D"" Barudel (de Lyon) est venu .sinon en ajouter une nouvelle, du moins préciser les conditions les plus ordinaires de la production de l'hydarthrose. Sans rejeter les autres modes pathogéniques que l'on peut retrouver dans tous les cas, M. Barudel pense qu'en leur absence la déchirure du périoste, constante à peu près dans les fractures accidentelles^, mais incoiLstante, rare même dans les fractures thérapeuticpies, laites avec prudence,

est roi'igiuc (le repaiichçmcnt articulaire. « Que se passe-t-il quand le périoste est déchire? Il se fait là ce qui se fait au niveau de toute solution de continuité, il y a du gonflement, en attendant que la réunion se fasse. Or, c'est précisément dans ce gonflement, et plus tard dans l'irrilation formalivc, qui aboutit à la reconstitution du périoste, que nous voyons la cause la plus fréquente de riivdarthrose du genou dans les fractures du fémur. Le périoste divisé, il se fait du gonflement et plus tard se succèdent tous les phénomènes qui amènent la réparation, phénomènes qui ne marchent pas sans un travail inflammatoire. Dans le cas où le périoste n'est pas divisé, pas de gonflement, pas de phénomènes de réparation, pas d'hydarthrose. » C'est ce qui se passerait, d'après M. Robin, lorsqu'on a la précaution, après l'ostéoclasie. avec son appareil, de ne pas provoquer par des mouvements de redressement immédiat la rupture du périoste au niveau de la fracture qu'on vient de produii'e. De fait, les observations des chirurgiens de Lyon sont remarquables par l'absence à peu près constante del'hydarthrose.

Dans les anciens procédés d'ostéoclasie, de redressement forcé, les accidents articulaires dépassaient parfois l'hydarthrose et revêtaient le caractère de l'arthrite. C'est ainsi que M. le professeur Lannelongue rapporta, en 1874, à la Société de chirurgie, l'histoire d'un cagneux qui fut pris d'une violente inflammation de l'articulation à la suite d'un redressement forcé.

Signalons encore au nombre des accidents de l'ostéoclasie, mais à titre tout à fait exceptionnel, le cas de Bœckel (^ui, à la suite d'une tentative de redressement d'une courbure rachitique, vit se développer une périostite phlcgmoneuse diffuse, qui guérit après bien des péripéties au bout de quatre mois.

d) Accidents consécutifs. — Ils se réduisent à bien peu

— so-

dé chose. Je passe, en efFct, sous silence les accidents autrefois observés chez les adultes redresses de vive force par les procédés de Delore et de Tillaux, et dont le plus fréquent était, avec l'arthrite, le relâchement des ligaments articulaires du genou. Cet accident n'a jamais été plus marqué que chez un malade observé par M. Berger, et qui avait longtemps après une véritable jambe de polichinelle.

Je ne relève qu'une pseudarthrose à la suite de l'ostéoclasie. L'observation a été communiquée par M. J. Bœckel à la Société de chirurgie. Il s'agit d'une petite fille de 7 ans, atteinte de courbure rachitique du tibia gauche. Les parents enlevèrent d'eux-mêmes l'appareil à la cinquième semaine et firent marcher la petite malade. La courbure se reproduisit et la consolidation de la fracture ne se fit pas. Malgré les opérations d'avivement, de suture avec chevilles d'ivoire, la pseudarthrose persista. Ce fait est sans doute malheureux, mais comme le ftiit remarquer M. Bœckel, je ne pense pas qu'il faille incriminer ici l'ostéoclasie. La faute commise par les parents et aussi le rachitisme, qui minait la malade, sont plus que suffisants pour expliquer ce défaut de consolidation.

Je rappellerai en terminant une curieuse observation. C'est celle d'un malade qui, opéré par M. Tillaux d'un genu valgum, par son procédé, revint quelques années plus tard avec un corps étranger articulaire.