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Tels sont les signes cliniques, qui, d'après M, Bernard, peuvent faire penser à un abeès sous-périosté plutôt qu'à une suppuralion intra osseuse. Mais le diagnostic basé sur ces nuances cliniques est tout au moins incertain ct a besoin d'être confirmé par la constatation objective de l'étendue des lésions.

En pratique, la question ne se pose pas de déterminer s'il faut, de parti-pris, trépaner un os sansabcès extérieur, mais, élant donné un abcès dont l'ouverture s'impose, s'il faut compléter cette opération par la trépanation.

L'incision du périoste étant toujours indiquée, on y procèdera immédiatement. Après ouverture de l'absès sous-périoslé, si l'os sous-jacent est blanc, avasculaire, largement dénudé, s'il sonne sec sous le stylet, c'est qu'il est déjà frappé à mort et la trépanation n’a, dans ce cas, que des avantages, car elle permet de donner issue au pus qui ne peut se faire jour au dehors.

Parfois aussi los est mou, très vascularisé, les canaux de Havers sont dilatés et laissent écouler des gouttelettes de pus. Dans ce cas encore, l'opportunité de la trépanation est indiscutable , car il y a sûrement suppuration à l'intérieur de l'os. |

Que si, au contraire, los se présente avec sa coloration normale, sa consistance habituelle, si les canaux de Havers ne sont pas élargis et ne laissent suinter que du sang, il nous semble que ces signes indiquent d’une manière très probable, sinon absolument sûre, l'intégrité dela substance osseuse et permettent de rejeter la trépanation immédiate.

En résumé, le chirurgien, après avoir établi le diagnostic d'ostéomyélite aiguë, doit chercher à déterminer s'il ya ou non un abeès intra-osseux ; le début -insidieux, la marche torpide de la maladie, la conservation relative de

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l'état-général, avec prédominance des signes locaux sur les symptômes généraux, la douleur peu vive au début, le siège diaphysaire de l'abcès, enfin l'absence de bourrelet à la périphérie de la tuméfaction feront présumer plutôt un abcès sous-périosté primilif. Si, de plus, l'examen direct de l'os après lincision du périoste confirme ces signes de présomption et permet de constater l'absence des altéralions de la substance osseuse que nous avons décrites plus haut, l'intervention opératoire doit se borner au débridement large du périoste.

On choisira, pour faire Pinecision, la région qui permet d'arriver le plus directementet le plus commodément sur le point osseux malade. Après avoir évacué le contenu de l'abcès sous-périosté, on débridera le périoste dans toute la longueur du décollement ; si le décollement est trop considérable, il faudra faire plusieurs incisions suecessives, permellant un drainage complet. Mais on ne doit pas oublier que, dans tous les cas, il faut recourir à un débridement très large, qui seul permet l'évacuation complète du pus. On le fera suivre d'un drainage également {rès large du foyer purulent. |

Après l'incision de labeès, M. Bernard à toujours observé chez ses malades atteints de périostite suppurée «une sédalion notable et durable des symptômes antérieurs, La douleur cède immédiatement et complètement pour ne plus reparaitre. La température s'abaisse dans les douze premières heures pour revenir à la normale au bout de un ou deux jours. »

Si donc lincision large de l'abeès n'amène pas de sédalion rapide des symptômes, le chirurgien devra $e tenir prêtà compléter l'intervention par une trépanalion osseuse.

Telle esta méthode opéraloire, qui nous parail justi-