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au contraire, dans l'ostéomyélite habituelle de la’ crois- sance, celle à staphylocoques, les lésions périostiques superficielles sont fort rares. Il fait remarquer que l’on observe souvent les abcès sous-périostés avec intégrité de l'os, dans les localisations secondaires de l'infection. Ces foyers secondaires se caractérisent par une fréquente bénignité relative et guérissent souvent par incision simple.

Pour M. Félizet, la suppuration limitée au périoste sans lésions de la moelle doit être très rare dans l’ostéomyélite suraiguë. Personnellement il ne l’a. jamais rencontrée comme premier temps de l'ostéomyélite suraiguë. Mais dans certains cas d'infection atténuée qu'il a observés, l'abcès sous-périosté élait «un accident primitit, dont les lésions étaient limitées en surface et en profondeur, et, en dépit de la nécrose, n'avaient aucune tendance à se propager vers la moelle ».

M. Mauclaire reconnaît l’existence de simples abcès sous-périostés sans Infection «apparente » de Fos et évalue approximatlivement leur fréquence à un dixième des cas d’ostéomyélite.

Enfin M. Delbet, reprenant la question, constate que plusieurs de ses collègues ont signalé la bénignité relative des foyers secondaires. Il estime qu'il n'y a pas de différence pathogénique entre le foyer primitif et le foyer secondaire. [ls se produisent par l'apport de microbes préexistants dans le sang. Les trois étapes de l'infection sont : la pénétration des microbes par une porte d'entrée cutanée, l'invasion du sang par ces microbes, enfin leur fixation sur un point particulier du squelette.

La bénignité relative ne peut s'expliquer que par une demi-vaceination de l'organisme. L’intection par voie sanguine élant admise, on ne voit pas pourquoi la locali-

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sation diffèrerail pour les foyers primilifs et secondaires. —. il est vrai, comme l'a réconnu M. Broca , que les foyers secondaires sont souvent périostés, on est amené à penser qu'il doit en être souvent ainsi pour le foyer primitif. Une observation de M. Coville (d'Orléans), citée par M. Delbet, montre que l'opposition, établie aire le siège de la lésion primitive et celui de la lésion secondaire,n'est pas toujours justifiée. Cette observalion concerne un enfant de 9 ans qui présentait des localisations multiples. Le foyer primitif siégeail au niveau du radius droit. Les deux foyers secondaires occupaient, Pan l'extrémité supérieure du péroné droit, l'autre l'extrémité inférieure du radius gauche. M. Coville trépana les trois os. Oril trouva du pus à Fintérieur des os atteints secondairement, landis qu'il n’en existait pas dans le foyer primitif. :

En résumé, on peut formuler ainsi les conclusions fournies par l'étude de l’anatomie pathologique de l'ostéomyélite aiguë. Dans Lous les cas, le tissu osseux est plus ou moins atteint par l'infection; le plus souvent le processus inflammatoire aboutit à la suppuration dans tous les points de l'os, dans le canal médullaire, à la surface de l'os et dans son épaisseur; mais quelquefois au contraire, il n'arrive à la suppuration qu'à la face profonde du périoste. En un mot l'ostéomyélite et l’abeès sous- . périostique ne sont pas deux maladies distinctes, mais deux formes cliniques d'une même affection (Kirmisson).

M. Tédenat insiste depuis longtemps sur la fréquence relative des suppurations sous-périosliques sans participation du tissu spongieux diaphyso-épiphysaire et de la moelle de l'os. Il a consacré à cette question deux mémoires (Montpellier médical, mars el avril 1883) dans dans lesquels il eite plusieurs faits d'abeès sous-périosti-

7. 1 ques aigus Sans NéCrose Où avec des séquestres lamellaires très minces. Ia pu suivre longtemps ses malades el constater l'absence de toute réaction du côté du bulbe de los, qu'il aime mieux, avec son maitre Ollier, continuer à désigner sous le nom de région juxta-épiphysaire ou diaphyso-éphiphysaire. Les observalions de M. Tédenat se rapportent à des périostites post-[yphoïdiques et aussi à des périostiles aiguës de croissance avee accidents fébriles intenses, quelques-unes avec localisations sur plusieurs points du squelette. À ces cas M. Tédenat applique lincision précoce ; il fait de larges trépanations quand il se trouve en présence de Fostéomyélite massive, qu'il affirme beaucoup plus fréquente que la périostite simple, qu'elle revête les formes congestlive, hémorragique ou suppurée.

Après avoir établi ainsi l'opinion généralement admise sur les différentes variétés anatomo pathologiques de l'ostéomyélite aiguë, nous allons essayer de formuler une

règle thérapeutique applicable à Lous les cas.