LEUR ATTITUDE

Cette partie de l’histoire clinique, plus importante qu’on ne croirait tout d’abord, est appelée à porter la lumière sur certains faits obscurs dont on n’avait pas suffisamment recherché l’origine. Quelques exemples qu’il m’a été donné de suivre depuis trois ans, et un certain nombre d’autres relevés dans les auteurs, sont les documents dont je me suis servi. Ils doivent être classés par catégories.

Première catégorie. — La première comprend les faits oü l’affection a guéri sans nécrose ou avec élimination rapide de petites esquilles superficielles du corps de l’os.

Deux cas peuvent se présenter avec des résultats opposés : le cartilage de conjugaison a été respecté, ou il a été détruit.

1° Envisageons le premier de ces cas, celui où il a été respecté.

Pendant les premières phases de l’ostéomyélite, on ne peut qu’avoir des doutes sur l’intégrité du cartilage coujugal ; ces doutes prendront une consistance mieux fondée lorsque l’affection évoluera sans le développement des complications qu’entraînent les lésions de ce cartilage : les modifications nouvelles qui vont en effet se produire témoignent de sa conservation. L’excitation de voisinage agit dans le même sens que l’irritation expérimentale et elle confirme les résultats des belles expériences d’Ollier; elle trouble l’évolution des lois de

la croissance : obéissant alors à une impulsion nouvelle et anormale, l’accroissement de l’os se fait sans équilibre, son volume dépassera celui qu’il doit acquérir pour être adulte, et il restera définitivement ainsi.

Avant de rechercher les conséquences de ces faits, il importe de suivre ces transformations qui ne se font plus dans le calme des évolutions physiologiques. 11 est vrai que le bruit qui trouble ce calme n’a rien d’inquiétant ; les petits malades, après deux, trois mois de maladie et de convalescence, en reprenant leur vie habituelle, conservent encore quelque temps de la gêne dans le mouvement de la partie, un peu de claudication ou une moins grande force dans le membre atteint, et pour quelques-uns, c’est tout. Mais pour d’autres, pour le plus grand nombre, il s’y joint un état de douleur, en rapport avec l’intensité du trouble. Ces douleurs ont un caractère essentiellement intermittent. Dans les premiers temps, elles se répètent presque chaque jour, à plusieurs reprises, occupant la partie autrefois malade, sous forme d’élancements, de piqûres profondes, de brûlures, et puis elles diparaissent. Assez vives pour arrêter un instant les sujets, les interrompre dans leurs jeux, leurs travaux, elles cessent brusquement. Ni la marche, ni la fatigue ne paraissent les accroître; au contraire, il est certains malades qui cherchent à les calmer par le mouvement. Un caractère essentiel de ces douleurs a trait à leur manifestation nocturne.

Les enfants se couchent sans douleur, ils sont réveillés au milieu de la nuit dans une crise qui leur arrache des cris et des pleurs pendant une ou plusieurs heures. Pour un certain nombre d’entre eux, ces accès nocturnes se produisent le matin, et les enfants, accusant la chaleur du lit, demandent à se lever. L’influence de la température chaude semble en effet accroître ces douleurs. Chose étrange, ce n’est pas daus les jours qui suivent la guérison que les enfants se plaignent; les malades ont quitté leur lit, définitivement guéris, sont rendus à leur vie ordinaire, et ce n’est que plus tard qu’ils ressentent ces effets, ne les accusant pas daus les premiers temps.

De plus, j’ai remarqué que les douleurs sont moins fréquentes cà la suite des ostéomyélites du membre supérieur. Il semblerait donc que la marche et peut-être la fatigue, la

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reprise trop hâtive des travaux, aient une part d’action dans le réveil et le maintien de l’irritation. Quoi qu’il en soit, plus tard les douleurs du jour sont moins fréquentes, les accès ne sont plus quotidiens et s’éloignent : enfin, après deux, trois, quatre et six mois quelquefois, elles ne reparaissent plus. Les accès nocturnes persistent plus longtemps. J’ai revu des sujets à cette échéance de trois et six mois, et l’exploration du squelette fournit l’explication de ces douleurs spontanées. Les enfants indiquent le siège de la douleur; ce siège est osseux; il occupe une partie de l’os d’un volume exubérant; la pression avec le doigt réveille la douleur, la rend intolérable. Chez un de mes sujets, on trouvait dix mois après la guérison, sur la portion extra- articulaire du condyle interne du fémur triplé de volume, une place de l’étendue d’une pièce de un franc très douloureuse à la pression (obs. XI, p. 130).

Mais avant de parler des changements nouveaux accomplis dans l’os, énonçons brièvement ceux qu’a subis le membre luimême; sa conformation est altérée, ses parties molles sont plus flasques et restent quelquefois moins développées que du côté sain; il existe aussi une moins grande résistance dans les muscles, en rapport avec l’amoindrissement de leur volume. Ce trouble atrophique n’est nullement comparable à celui qu’on remarque à la suite des affections chroniques des os et des jointures ; il est beaucoup plus léger et explique seulement la puissance moins considérable de la partie atteinte. Du côté de la peau, on remarque parfois des dilatations veineuses, et souvent aussi un développement plus marqué du système pileux. Les modifications du squelette sont surtout à considérer. L’augmentation de volume de l’os a lieu en circonférence et en longueur, elle occupe non seulement la partie où se localisait l’ostéomyélite, mais aussi les régions voisines où elle se propage peu à peu. Elle porte sur le corps de l’os, en s’étendant plus ou moins loin sur l’épiphyse. Les éminences apopliysaires, condyles ou apophyses, prennent de plus grandes proportions, et tandis que la partie intra-arliculaire conserve la même configuration, la partie extra-articulaire devient plus longue, plus épaisse. Chaque diamètre en un mot prend sa part d’accroissement.

MEMOIRE

On voit alors succéder aux épiphyses du fémur et du tibia, non plus des contours de bords excavés, avec leurs encoches naturelles, mais des surfaces pleines ; en un mot la continuité entre l’épiphyse et la diaphyse se fait par un cylindre plein d’un volume régulièrement décroissant. Quelquefois le gonflement d’une épiphyse n’est que partiel ; au fémur par exemple, le condyle externe aura conservé son volume normal, tandis que l’interne aura doublé, triplé son volume (Yoy. obs. XI, p. 132). L’affection s’est alors localisée en ce point.

Dans les premiers mois qui suivent la guérison, une guérison apparente d’ailleurs, le tissu osseux de ces hypérostoses n’a pas encore acquis la densité qu’il aura définitivement plus tard, qui peut devenir alors comparable à de l’ivoire (1).

La coexistence de phénomènes douloureux, de poussées cougestives, pendant que ces métamorphoses s’accomplissent, révèle la persistance d’un travail inflammatoire, d’une ostéite raréfiante ou condensante, longtemps après la guérison apparente. Cette ostéite peut se terminer de plusieurs manières : par la formation d'un abcès dans l’os qui ne donnera des signes de sa présence que longtemps, plusieurs anuées après la première poussée d’ostéomyélite; le siège de cet abcès est une épiphyse dont la forme est modifiée, dont le volume est augmenté, ou la partie de la diaphyse hypérostosée qui se continue avec l’épiphyse. Ces abcès consécutifs seront généralement libres de toute communication avec le canal médullaire. Quelquefois l’abcès s’ouvre à la surface de l’os par une ouverture spontanée, véritable trépanation naturelle ; la cavité de l’os se vide, il est vrai, mais sa réparation ne peut s’obtenir, des fongosités la remplissent en partie ; mais ce bourgeonnement n’amène pas la guérison; peut-être l’ostéite

(I) Dans ses Leçons de clinique chirurgicale de la Charité, M. le professeur Gosselin a 1res judicieusement insisté sur l’existence de cette hypérostose. Voici comment il s’exprime, tome I, pages I3o et I3G :

« Cette ostéite a guéri en laissant i’hypérostosc, qui est la conséquence à peu près inévitable de l’ostéite hypertrophiante, lorsqu'elle occupe le tissu compacte des os longs ; et celle hypérostose, ayant pour caractère de conserver, pendant un certain temps apres sa formation, une tendance à 1 inflammation subaiguë ou chronique, et possédant ce caractère à un plus haut degré tant que dure l’adolescence, c’est elle qui a été le point de départ de poussées nouvelles qui tourmentent aujourd’hui ce jeune garçon. »

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concomitante est-elle l’obstacle véritable qui empêche la cure ; quoi qu’il en soit, le mal a pris dès lors une durée indéfinie.

Une terminaison plus commune de cette ostéite est une nécrose ; comme précédemment, il se forme autour du séquestre une suppuration qui l’isole. Un abcès apparaît alors dans les parties molles autour de l’os ; on l’ouvre et on trouve une petite esquille au milieu du pus. Deux, trois fragments osseux sont ainsi éliminés. L’abcès se ferme et on croit le malade guéri ; il l’est en effet pendant un certain temps. Mais plus tard, après six mois, un an, deux ans ou davantage, il reparaît une nouvelle poussée et la même série d’accidents se reproduit. Pendant ces poussées, le volume de l’os s’accroît encore, même à une époque où le sujet a dépassé de plusieurs années l’âge de la croissance ; on ne doit donc pas être étonné de rencontrer une augmentation de volume et de longueur des os tout à fait insolite; le diamètre de la diaphysed’un os comme le tibia peut dépasser de deux et trois centimètres le diamètre du côté sain, et l’augmentation en longueur de l’os peut atteindre quatre centimètres et au delà. Ces données ne reposent pas sur des mensurations cliniques seulement dont les données n’offrent pas une rigueur indiscutable, mais sur des faits de mensurations prises sur des sujets qui ont succombé dix ans, vingt ans plus tard.

De là cette conséquence que la section à laquelle appartient l’os est plus longue que l’autre, et que quelques malades ont une claudication qui n’a pas une autre origine. Celle claudication se dissimule d’habitude assez aisément ; il n’en est pas de même de l’attitude ou des déviations qu’imposent les nouveaux rapports entre les os. Celles-ci sont ineffaçables ; elles ne s’observent guère qu’au membre inférieur, où elles sont l’inévitable résultat de la marche. N’ayant observé ces résultats que pour l’extrémité inférieure du fémur, le tibia et le péroné, je dois me borner à leurs effets.

Si l’augmentation de volume de l’extrémité inférieure du fémur est uniforme, elle ne trouble pas l’équilibre du corps au repos ou pendant la marche, autrement qu’en déplaçant le centre des oscillations verticales et transversales; ce qui n’aura d autre résultat que la claudication pendant la marche, et un

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état lianché au repos. Par contre, si l’hypérostose est partielle, et a pour siège le condyle interne, à l'augmentation de longueur correspondra l’état cagneux du genou qui entraînera lui-même un valgus du pied plus ou moins prononcé (Voy. obs. XI, p. J 30).

Une déviation en sens opposé est la conséquence de l’augmentation du volume du condyle externe (Voy. obs. I, p. 99). Dans l’un et l’autre cas, sans nécessité d’arthrite antérieure, l’hypéroslose rendra incomplète, habituellement, la flexion du genou.

Comme pour le fémur, l’hypérostose du tibia est la suite habituelle de l’ostéomyélite de cet os ; elle peut être étendue à toute la diaphyse ou limitée à une partie du corps de l’os, dont elle augmente le volume sans amener d’autres changements.

Mais une issue aussi favorable n’est pas la règle : l’hypérostose des extrémités se joignant à celle du corps, détruisant l’harmonie des rapports des deux os entre eux et avec leurs voisins, entraîne des désordres plus complexes encore. L’augmentation de longueur du tibia n’étant pas suivie d’une augmentation proportionnelle dans la longueur du péroné, les deux os se désunissent à une de leurs jointures, à l’articulation supérieure d’ordinaire, dont les liens sont moins résistants. La tête du péroné devient plus mobile par suite du relâchement des ligaments, elle occupe une place plus inférieure que celle du côté homologue. Si à une plus grande longueur du tibia s’ajoute une hypérostose de l’une ou l’autre épiphyse ou d’une partie de ces éjuphyses, les déviations de la jambe et du pied prendront dans l’attitude générale du membre inférieur une direction en dedans, ou en dehors, conforme à l’obligation où les placent les nouveaux rapports des os.

Les résultats définitifs de l’ostéomyélite du péroné sont de même ordre : disjonction épiphysaire ou incurvation de l’os, attitudes nouvelles du pied, moins prononcées en général; telle est en résumé la physionomie nouvelle.

2° Destruction du cartilage épiphysaire . — La plupart des faits où la destruction de ce cartilage a eu lieu, ayant été compliqués d’arthrite, ont nécessité l’amputation du membre, ou se sont terminés par la mort ; de telle sorte qu on ne peut

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émettre que des hypothèses fondées sur ce qu’apprennent les memes destructions dans les maladies chroniques. Pourtant l’analogie ne permet de conclure à un arrêt de la croissance de l’os, que sous les plus grandes réserves; car l’ostéomyélite, nous l’avons surabondamment indiqué, développe dans l’os une activité néo-formatrice, près ou loin du cartilage conjugal, et en dehors de son intervention ; cette hypérostose n’est pas alors compensatrice. Mais la croissance peut être arrêtée par insuffisance du cartilage, comme quelques faits semblent l’indiquer. Cartaz [loc. cit .) rapporte le cas d’un enfant de douze ans qui succombe quatre mois après le début d’une ostéomyélite du fémur droit. L’épiphyse proprement dite, c’est-à-dire la tête du fémur, était aplatie, poreuse, et atteinte de raréfaction qui en avait altéré le volume, depuis le petit trochanter ; au contraire, le corps du fémur présentait un beau type d’hypérostose. L’enfant avait succombé à l’épuisement provoqué par de vastes eschares, qu’aucun moyen n’avait pu empêcher. Il n’y avait pas de pus dans la hanche ; il aurait donc pu vivre, et il eût été probablement un exemple de la nature de ceux que j’indique. Une de mes observations, la dixième, est comparable à celle de Cartaz.

Deuxième catégorie. — Lorsque l’affection se complique de nécrose, les phénomènes précédents, modifiés et quelquefois entravés par la présence d’un séquestre, n’en amènent pas moins des changements tout aussi considérables.

Pendant les longues périodes qui correspondent à la démarcation de la nécrose et à l’élimination des séquestres, un os nouveau s’est constitué de toutes pièces. Offrant le type de l’irrégularité, inégal sur ses faces et sur ses bords, plus volumineux que l’ancien, trop épais et trop long pour le membre, il entraîne une série de troubles fonctionnels. L’os nouveau, au surplus, n’atténue en rien la transformation épiphysaire dont j’ai parlé, et une hypérostose générale ou partielle des épiphyses vient alors compléter le changement de physionomie que possèdent les os atteints d’ostéomyélite. De là découlent des attitudes vicieuses, des subluxalions encore plus marquées que dans la première catégorie de faits.