SYMPTÔMES

Une étude des symptômes doit être une étude de la majorité des cas, et traduire la physionomie générale de l’affection ; elle ne peut descendre dans les détails qu’amènent en grand nombre les variétés de siège, ou certaines modifications de l’état général. La description qui va suivre est exclusivement consacrée à l’ostéomyélite des os longs.

Les phénomènes locaux sont d’habitude les premiers : c’est à peine si on trouve quelques faits où le début s’annonce par des malaises, de la courbature, de la fièvre ; il n’y a pas non plus de frisson initial. La douleur, dans le point qui va être envahi, est la première manifestation, celle dont se plaignent d’ abord les sujets. S’ils ont été victimes d’un accident, cette douleur est naturellement rapportée à sa cause ; elle est ressentie immédiatement, mais elle se calme d’habitude et le sujet reprend ses occupations ou ses jeux; la douleur reparaît le lendemain ou les jours suivants, légère d'abord, puis allant croissant, jusqu'à devenir intolérable. Les douleurs spontanées prennent la même forme. Exceptionnellement, des douleurs très vives ont marqué le début. Ainsi s’explique comment cette douleur est jugée insignifiante, soit qu’on la rapporte à un accident sans importance, soit qu’on ait la pensée qu’elle est une de ces douleurs erratiques, passagères, d’ordre rhumatismal. Le siège de la douleur vient encore confirmer cette supposition, car elle occupe le voisinage d’une articulation.

Cette douleur du début, qui avait un caractère intermittent et même quelque chose d’incertain, prêtant à la méprise, va

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prendre un peu plus tard un caractère plus précis par l’apparition d’un léger gonflement des parties molles.

Le siège de ce gonflement, sa forme, son aspect, méritent de fixer l’attention. Il n’est pas intra-articulaire, c’est-à-dire il ne dépend pas, au moins dans le principe, d'un épanchement dans l’articulation, d’une fluxion articulaire, mais il est autour de la jointure. 11 apparaît dans la région de la diaphyse contiguë à l’épiphyse ; il est circonscrit d’abord, mais il ne tarde pas à s’étendre dans une direction qui serait tou jours celle de l’os si l’état anatomique des parties n’en modifiait pas le sens. Le gonflement, il faut se le rappeler, procède des parties profondes vers les parties superficielles ; s’il existe dans ce trajet des lames aponévrotiques, ou des plans musculaires, le gonflement arrêté par eux dans la direction indiquée suivra ces plans et gagnera en étendue. Comme le gonflement est produit tout d’abord uniquement par une infiltration de sérosité des parties molles, on comprend sans peine qu’il subisse la résistance de ces divers plans. Il se répand en long et en circonférence dans la direction de la diaphyse, mais il gagne aussi le pourtour de l’articulation; il envahit les couches extérieures, sans comprendre toute la région articulaire.

Il n’entre pas dans ma pensée de suivre pas à pas les phases de ce gonflement dont les aspects reçoivent du siège qu’il occupe des modifications dont il est aisé de se rendre compte.

Pourtant, il est tout de suite une distinction à établir : le gonflement a-t-il pour origine la partie superficielle d'un os, ses caractères prennent plus de précision, il naît de lui, il repose sur lui. Ses limites sont vagues, mal arrêtées dès l’abord, il se perd insensiblement dans la forme générale de la partie ; il n’est pas circonscrit, par suite il ne fait pas tumeur à proprement parler, car il tend à s’étendre aussi bien en circonférence qu’en longueur.

La peau qui recouvre la région tuméfiée conserve d habitude sa couleur normale, elle n’est qu’accidentellement rosée ou rouge, elle reste plutôt mate, avec un certain éclat, un certain luisant. Elle est œdémateuse, et cet œdème est parfois dur. Déjà à sa surface on voit se dessiner quelques veines qui, dans la période suivante, prendront un plus grand développement. A la palpation, on trouve celle tuméfaction résistante,

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ne s’isolant pas, faisant corps avec le squelette ; elle est au milieu du membre. La palpation en est d’ailleurs extrêmement douloureuse, ainsi que le témoignent les cris de l’enfant et la résistance qu’il fait.

Quelque malaisé qu’il soit d’explorer l’os compris dans ce o-onflement, on ne doit pas négliger une exploration de laquelle on retire de précieuses données. Elle doit elie faite avec méthode, en procédant des parties saines vers les parties tuméfiées. Déjà les pressions exercées sur la diaphyse, au delà du gonflement, révèlent une sensibilité d’autant plus vive qu’on se rapproche de la partie affectée ; elles deviendront intolérables au niveau de l’enflure, et pourtant on peut reconnaître dans la douleur plusieurs degrés d’intensité.

J’accorde la plus grande importance à la recherche de la douleur de l’os provoquée par la pression ; les os les plus recouverts par une épaisse couche de parties molles ne sont pas inaccessibles à une investigation bien dirigée; mais, comme je l’ai dit, il est indispensable de procéder avec méthode ; on doit explorer l’os en entier en commençant par l’extrémité saine. Je prends un exemple, l’ostéomyélite occupe le quart inférieur du fémur. L’exploration de l’os doit être faite depuis le grand trochanter et la pression exercée sur le côté externe du membre à travers les muscles en suivant la direction de l’os.

Faible d’abord, la douleur augmente à mesure qu’on se rapproche du siège du mal ; elle est atroce dans la région atteinte ; mais dans cette régionlapression exercée circonférenciellement autour de l’os découvre une zone limitée où la douleur est encore plus vive qu’ailleurs ; c’est en ce point que le mal a débuté, c’est là qu’il a atteint sa plus grande intensité; c’est dans son voisinage qu’existe ou se développera l'abcès sous-périostique. Cette zone osseuse correspond à la partie de la diaphyse en continuité avec l’épiphyse.

Cette douleur osseuse, dont la pression révèle le caractère et les nuances d’intensité, est le symptôme local dont la valeur est la plus grande ; il est constant et fournit, sur le siège et l’extension de l’affection, des données que les autres symptômes n’expriment que beaucoup plus tard.

Pareillement, les mouvements imprimés au membre arra-

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client des cris aux malades; ils leur fout accuser des sensations extrêmes de fracture, comme le signale Chassaignac.

Le siège de l’affection est-il une partie de l’os très recouverte, à peine remarque-t-on au début un changement de forme de la région. La peau ne cliauge pas de couleur, elle n'est pas encore œdémateuse; les parties molles seules présentent une tension plus grande, une résistance plus considérable.

Tel est ce gonflement du début, précurseur de l’abcès souspériostique, qui ne tarde pas à prendre de plus grandes proportions; il s’étend dans la direction de la diaphyse et vers la jointure: la première est la règle, la seconde peut ne pas avoir lieu. 11 est en même temps longitudinal et circonférenciel; à ce moment il peut fournir un caractère précieux : la main qui suit le gonflement découvre à sa limite un contour résistant, profond, un empâtement quelquefois dur, comme montueux, ayant l’épaisseur du doigt, et davantage. Ce bourrelet profond, adhérent à l’os, a été considéré par Chassaignac comme un caractère distinctif de l’ostéomyélite. Il suffit d’en donner la signification anatomique, pour montrer qu’il se rattache d’une autre manière à l’affection. Il est dû à l’infiltration plastique des couches sous-périostées, périostées, et même exlra-périoslées; il est le précurseur de l’ossification nouvelle à ce niveau : est-il annulaire, accompagné d’une dépression brusque du côté du gonflement, il indique l’existence presque certaine d’un décollement, et la présence d’un abcès sous le périoste dont il forme la limite; se perd-il, au contraire, insensiblement du côté du gonflement, il n’a pas une signification aussi précise, l’existence de la collection est moins certaine. D’autre part sa présence doit être considérée comme un bien ; il indique un arrêt au moins temporaire dans la marche de l’affection. Du côté de l’épiphyse, ce bourrelet est plus difficile à constater, et il passe souvent inaperçu ; il est compris dans l’empâtement des parties molles qui recouvrent ces épiphyses et il ne saurait exister là où ces éminences sont exclusivement cartilagineuses à la surface ; il y prend la forme d’un bourrelet complet ou incomplet, et a la même signification qu’aux diaphvses, mais il n’autorise plus à conclure que l’affection est limitée du côté de l’épiphyse, et qu’elle ne se propage pas dans le centre de ces éminences.

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Kl

Ainsi un bourrelet circouférenciel plus ou moins épais indique en général un temps d’arrêt dans la marche du mal et doit être considéré comme un signe favorable. On en a la preuve dans sa disparition brusque en présence d’une poussée nouvelle qui accroît l’étendue du décollement du périoste. Au surplus ce bourrelet n’existe pas lorsque l'affection n’a qu’un faible retentissement vers le périoste, ou lorsque le décollement procède avec une rapidité excessive. 11 n’a donc que la valeur secondaire qui lui a été assignée plus haut.

A cette période la physionomie d’un membre est la suivante : le gonflement occupe le tiers, la moitié, les deux tiers ou la totalité de la section envahie, et l’augmentation de volume porte en général sur toute la circonférence de cette section : la peau qui le recouvre a une couleur blanche, mate ou luisante, sans rougeur dans la majorité des cas ; à sa face profonde se dessine d’habitude le réseau des veines sous-cutanées dont le calibre augmente. La peau n’offre pas d’ailleurs une grande tension; quelquefois elle a sa souplesse ordinaire, ou elle est plus ou moins infiltrée, œdémateuse, suivant le siège. Sous elle, les parties molles sont en général tendues, elles muscles en contracture ont fait prendre au membre une attitude qui le fixe.

Nous avons dit que la douleur était l’élément presque exclusif durant la période du gonflement; elle s’accuse avec une intensité quelquefois effrayante. Elle devient vive, lancinante, continue ou par accès; elle se fait sentir le jour, elle empêche le sommeil de la nuit; il est des enfants qui ne jettent qu’un cri. Le moindre mouvement l'exaspère; certains sujets la comparent alors à la douleur d’une fracture; elle est excruciante, selon l’expression des Anglais: son intensité est telle, que certains malades ont pris une position, et se sont assujettis à une immobilité absolue d’où ils ne veulent plus bouger. Pourtant il ne faudrait pas accorder à la douleur une expression aussi vive, aussi inquiétante.

Chez les plus jeunes sujets, la douleur est en général moins \i vement îessentie ; enfin il est des enfants chez qui la douleur cesse d’être vive, sans cesser d’exister: ce sont ceux dont l’état général prend au plus vite l’empreinte d’un état grave. Comme je 1 ai dit, le mal n est pas indiqué par un frisson initial, et la

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fièvre ne se déclare qu’après la douleur locale ; par exception on a signalé comme phénomènes prodromiques des symptômes locaux, quelques douleurs vagues, un peu de courbature, un peu d’agitation ou des convulsions (Letenueur) (1).

L’élévation de la température et le malaise de la fièvre existent avec le gonflement; la température monte rapidement à un liant degré; nous avons souvent trouvé 40° et au delà. Deux ou trois jours après le début, le pouls devient rapide sans être très développé; il s’élève à 110, 120, 130. La peau est chaude, la langue et les lèvres sont sèches. Promptement aussi, la physionomie traduit l’expression de la plus grave atteinte; les sujets sont pâles, affaissés, leur figure exprime l’effroi, la stupeur; et si par mégarde on n’accorde pas à l’état local l’attention qu’il mérite, ou les croit sous le coup d’une fièvre typhoïde. La méprise est fréquente. Pourtant le ventre n’a ni les taches, ni le gargouillement de la fièvre typhoïde ; il n’y a pas de diarrhée, mais plutôt de la constipation. La courbe de la température est différente. Une autre méprise plus commune,

tout à fait au début, est celle du rhumatisme. Les enfants

ont tout d’abord une douleur locale; elle s’accroît, immobilise les parties, s’accompagne de tuméfaction péri -articulaire, a pour cortège une fièvre intense ; il n’en faut pas davantage pour adopter l’idée d’un rhumatisme articulaire.

Sous une autre forme, l’affection présente dans le début des phénomènes d’une excitation très grande ; les enfants sont en proie à une agitation motrice et délirante singulière. Peu après la fièvre, ils sont pris de délire; ils parlent d’une manière extravagante, ils n’ont plus de sommeil, ils veulent se lever dans leur lit, ils sont toujours en mouvement. L'un de nos malades apporté la veille dans le service, atteint depuis deux jours, sortit de la salle pendant la nuit, et courait dans les jardins de l’hôpital en chemise par une température rigoureuse de janvier.

Dans un assez bon nombre de faits, les phénomènes locaux dominent ; il n’y a d’ajouté que la fièvre qui persiste depuis son apparition, avec sa température toujours élevée, jusqu’au moment où l’abcès sous-périostique est bien formé.

(I) Ollier, Régénération des os, t. Il, p. 2oi.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

Abcès sous-périos tique. — On ne peut donner une date précise à la formation de l’abcès sous-périoslique; on est autorisé à dire que son apparition est très précoce : le gonflement des parties molles n'implique pas à lui seul l’existence de l’abcès; mais s’il a pris au début une certaine extension, au milieu de phénomènes généraux graves, la suppuration se fait avec une rapidité foudroyante. Un ou deux jours suffisent, à partir de l’iuvasion de la fièvre, pour opérer la transformation dans des proportions inattendues. Aussi imporle-t-il de rechercher avec promptitude l’existence d’une collection dont rien ne trahit la présence, lorsque le décollement est très limité.

Les abcès plus volumineux sont eux-mêmes difficiles à reconnaître, lorsque leur siège est profondément placé sous les plans charnus de la région. Leur caractère pathognomonique, la fluctuation y est malaisée à sentir, et l’on doit mettre tous ses soins à la trouver. Roux, et après lui Chassaiguac, ont justement insisté sur le plan à suivre pour en faire la découverte : ils conseillent de prendre le membre à pleine main en l’entourant, autant qu’on le peut, de l’une, pendant qu’avec l’autre on cherche à renvoyer un flot vers la première main. Ce moyen réclame une certaine habitude ; les sensations perçues sont souvent erronées; il faut renouveler l’épreuve. La raison des difficultés à percevoir la fluctuation se trouve dans la disposition habituelle de la poche. Elle contourne habituellement l’os, en se développant plus ou moins sur sa longueur. Une pression, comme à l’ordinaire, à ses deux points extrêmes, dans le sens de la longueur, ne pousse plus le liquide vers ces points, elle le chasse dans le sens opposé; de Là le conseil judicieux donné par les chirurgiens de placer la main le plus largement possible autour du membre, pendant qu’avec l’autre on percute le foyer. 11 est aussi simple de recourir à l’aide d’une main étrangère, lui confiant le soin d’empêcher la distension circonféreucielle, et l’on procède alors comme a l’ordinaire. Les cris du sujet, ses efforts de résistance, devant la douleur qu’on lui cause, sont encore un motif qui accroît les difficultés; aussi ne doit-on pas hésiter, dans les cas difficiles, à recourir cà la chloroformisation, en se tenant prêt à une intervention si elle est reconnue utile.

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Enfin, si on a différé trop longtemps l’intervention, la poche ne forme pins une collection eu rapport seulement avec l’os. Par suile de la rupture ou de la destruction du périoste, le pus fait irruption dans les parties molles, et vient se collecter dans de nouvelles cavités, sous les muscles, ou sous la peau. Ces cavités peuvent acquérir un volume énorme. J’ai vu, à l’hôpital, un enfant avec une collection sous-cutanée descendant depuis la racine de la cuisse jusqu’au devant de la rotule ; en l’ouvrant le jour de son entrée, je trouvai une perforation de l’aponévrose toute petite qui conduisait à une deuxième cavité sous-musculaire et communiquant avec le genou. J’avais, avant l’ouverture, rejeté l’idée de la communication articulaire, parce que la nappe purulente prérotulienne ne permettait plus de retrouver la physionomie d’un genou distendu.

Il est plus ordinaire de rencontrer ces bissacs sans communication avec la jointure.

L’ouverture d’un abcès sous-périostique n’empêche pas un second abcès de se produire sur le même os. Un état douloureux del’os,au delà des limites du premier abcès, un empâtement suivi d’une prompte transformation en pus, sont les caractères qui annoncent sa venue. Indépendant de l’autre, il dérive comme lui de l’ostéomyélite profonde; il a évolué plus promptement, sans autant de réaction locale, avec une moindre perturbation dans l’état général. Le péroné est un des os où l’ou voit le plus souvent ces poussées successives aboutissant à un abcès secondaire. J’en rapporte deux exemples, et dans l’un les abcès secondaires ne survinrent que tardivement. On les a encore signalés au tibia, à l’humérus, au fémur.

Complications articulaires. — Ces complications n’existent pas toujours même sans intervention. Ayaut montré plus haut leur mécanisme auatomique, il convient maintenant d’assister à leur évolution.

L'arthrite peut-elle se produire dès le premier moment, coïncider et marcher de front avec le gonflement précurseur de l’abcès périostique? Le fait est possible, mais je u’en connais pas d’exemple sur les os longs. Nous verrons plus loin que sur les os courts l’affecliou procède un peu différemment à cet égard.

L’apparition de l’arthrite peut être prompte si 1 affection

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

a pour siège initial une épiphyse dont, les rapports avec la synoviale sont très étendus. Ce cpii revient à dire, avec Sézary, que certaines régions sont plus disposées à l’arthrite que d’autres La poussée, se faisant parallèlement du côté de la diaphyse et du côté de la jointure, n’aura qu’un plus court chemin à parcourir. L’apparition de l’arthrite peut être précédée d’un empâtement péri-arliculaire, ou au contraire elle éclate d’emblée, et l’explosion s’annonce par un épanchement intra-articulaire plus ou moins abondant. Dans les synoviales superficielles, les caractères de cet épanchement se découvrent vile ; ils sont plus difficiles à établir dans les synoviales profondes de l’épaule, et surtout de la hanche, où le diagnostic devient presque impossible. Lorsqu’on a ouvert l’abcès sous-périostique, on acquiert seulement la certitude de l’existence de l’épancliement, si la jointure reste distendue; jusque-là, on n’aura que des doutes plus ou moins fondés. La nature de l’épanchement n’est pas incertaine : il est purulent d’emblée, l’arthrite n’est-elle pas, en effet, consécutive à une perforation de la synoviale, ou du squelette de la jointure?

Pourtant quelques faits cliniques ne doivent pas faire rejeter l’idée d’une arthrite simple sans perforation, développée par voisinage, ou par continuité de tissu. Cette donnée trouve encore un appui dans la disparition de l’épanchement et dans la guérison de l’arthrite, sans perte de la fonction du membre. Mais c’est là une exception à la règle ; Parthrite est purulente, et elle ajoute une gravité nouvelle à l’affection.

Jusqu’alors une seule section d’un membre était prise; par l’arthrite, la section voisine est atteinte. Son squelette, baignant dans le pus, s’altère ; ses parties molles, eu continuité directe avec une synoviale purulente, traduisent cet état par de l’infiltration, du gonflement, et quelquefois la synoviale distendue se rompt, et déverse le pus au milieu d’elles. Trois sections peuvent même être atteintes, si l’ostéomyélite a progressé vers l'épiphyse de la seconde jointure, parallèlement au développement de l’arthrite de la première. Une seconde arthrite, avec ses funestes conséquences, apparaîtra soudainement dans celle autre jointure. On apporte quelquefois à l’hôpital des enfants dans cet état, où l’affection, née à la jambe ou à la cuisse, a franchi le genou, pour s’étendre dans

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la cuisse ou dans la jambe. La marche ascendante des extrémités vers le centre n’est donc pas une règle, comme l’a indiqué Chassaignac. L’affection qui naît à l’extrémité d’un os se propage d’abord du côté de la diaphyse, et en second lieu vers l’épiphyse; l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur frappera de bas en haut le corps de cet os, et par des désordres parallèles elle atteindra le genou et non la hanche. Pareillement, celle de l’extrémité supérieure du tibia gagnera te corps de cet os, et consécutivement ce même genou. On comprend d’ailleurs que l’extension du mal à toute la longueur d’un os le conduise à ses deux extrémités, c’est-à-dire aux deux jointures. La marche, en un mot, est centrale et périphérique.

Formes locales de l’ostéomyélite. — Dans le même os, l’ostéomyélite peut s’étendre successivement, sans temps d’arrêt, à toutes les parties de l’os ; mais c’est là, comme je l’ai déjà dit, une forme tout à fait exceptionnelle. Les autres formes locales correspondent à deux groupes distincts et de beaucoup plus fréquents. L'un renfermant les cas les plus simples, les moins graves, peut être appelé diaphysaire dans les os longs. Il comprend les faits où le mal reste borné à la diaphyse; né à l’une de ses extrémités, il ne se propage que dans le sens du corps de l’os ; il envahit ainsi le quart, le tiers, la moitié d’une diaphyse et plus exceptionnellement la diaphyse tout entière.

A l’extérieur, du côté des parties molles, l’ostéomyélite diaphysaire se traduit par un gonflement, circonscrit au début, mais ne tardant pas à s’étendre dans la direction de la diaphyse, reflétant ainsi ce qui se passe dans le centre de l'os atteint. Le gonflement gagne en longueur et en circonférence; il comprend bientôt le tiers, la moitié d’une section d’un membre, laissant intacte la région articulaire voisine de son origine. Sans entrer dans d’autres détails relatifs aux divers aspects de ce gontlement, je dirai qu’il devient promptement le siège de suppuration, il apparaît un abcès sous le périoste. A l’ouverture de cet abcès, on trouve la diaphyse dénudée dans le sens de sa longueur, depuis son épiphyse jusqu’aux limites de l’abcès, et, dans le sens de la circonférence, sur le tiers, le quart, la moitié et quelquefois toute la circonférence du cylindre osseux ; on a vu même une diaphyse tout entière dénudée et

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

les épiphyses supérieure et inférieure intactes. L’une des terminaisons de cette forme diaphysaire, la plus rare il est vrai, mais pourtant réelle, est la guérison sans nécrose.

Le second groupe, qui renferme aujourd’hui la majorité des faits, est celui dans lequel l’épiphyse se prend, et la jointure est atteinte en môme temps que la diaphyse subit le même sort. Dans cette forme, comme dans la précédente, l’affection a pour origine une des extrémités de la diaphyse ; mais, au lieu de se propager uniquement dans le sens diaphysaire, elle se développe parallèlement dans la direction de l’épiphyse. Le cartilage conjugal ne lui oppose qu’une résistance de faible durée ; il est promptement détruit, partiellement ou en totalité, et le mal gagnant l’épiphyse proprement dite atteint l’articulation. Ce n’est pas, au surplus, le seul mécanisme par lequel l’articulation voisine puisse être envahie, et j'ai cité des exemples où un abcès sous-périostique s’ouvrait directement dans la cavité articulaire, mais c’est le procédé le plus habituel.

On le voit, cette seconde forme ne diffère de la précédente que par une propagation plus étendue, indiquant une intensité plus grande, et ajoutant par les désordres articulaires une gravité nouvelle.

On pourrait encore, se limitant à un os, décrire des sousvariétés curieuses, car l’affection n’occupe pas au début toute l’extrémité d’un os. Au tibia, par exemple, on voit l’affection naître à sa partie supérieure en avant et décoller les faces internes et externes de cet os en respectant la face postérieure ; mais on observe également l’abcès sous-périostique, limité à la partie postérieure de cet os par sa ligne oblique, et n’occupant que l’espace placé au-dessus de cette ligne oblique. De même au fémur, l’espace inférieur de cet os, compris entre les branches de bifurcation de la ligne âpre, a pu être seul atteint, au moins pendant quelques jours (obs. XVI11, p. 146); pareillement, au péroné, la partie la plus voi&iue de l’espace interosseux peut être le siège initial de l’abcès sous-périostique, etc.

Toutes ces variétés rendent souvent le diagnostic obscur, difficile au début et rendent encore la thérapeutique hésitante, mais elles n’ont rien d’insolite. Les symptômes locaux extérieurs sont plus ou moins modifiés par le siège, par la dispo-

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sition anatomique de la région, mais les lésions profondes osseuses sont les mêmes.

Ostéomyélites secondaires. — Durant le cours de ces phénomènes, vers la fin du premier septénaire, et quelquetois plus promptement, il n’est pas rare d’assister à l’explosion d’atteintes nouvelles sur d’autres os. Aucune influence prochaine ou éloignée n’en rend compte ; elles sont inexplicables et frappent indistinctement tous les os, tantôt l’homologue, et tantôt un os différent du tronc, de la face, etc. La clavicule, le péroné, le maxillaire inférieur, en sont le siège de prédilection.

Dans le même membre, l’ostéomyélite frappe le péroné après le tibia, le fémur après l’un ou l’autre des os de la jambe, sans qu’on puisse suivre une continuité quelconque dans l’ordre des phénomènes. On a vu plusieurs os longs pris consécutivement dans uue moitié du corps ou indistinctement dans les deux avec ou sans symétrie et sans règles.

Ces poussées indépendantes, quel que soit leur nombre, n’ont pas localement une physionomie comparable à l’atteinte primitive ; elles sont beaucoup moins intenses ; une douleur nouvelle plus ou moins vive indique bien un fait anormal, mais son caractère est fréquemment méconnu; elle est promptement suivie d’un nouvel empâtement, et dès l’apparition de celui-ci, quelques heures suffisent pour le voir transformé en pus. La rapidité de l’évolution a été surprenante.

Toute douleur locale circonscrite n’est pas nécessairement .uivie de ce cortège ; même avec un peu d’empâtement de l’os, elle peut s’atténuer et disparaître avec lui; la poussée avorte.

Un excellent point de repère dans la marche de ces accidents insidieux se trouve dans les courbes de la température. Chaque poussée traduit une élévation nouvelle et en indique l’intensité.

La gravité de ces derniers incidents ne saurait échapper : par eux, par leurs complications articulaires, les malades entrent dans la voie des suppurations abondantes et persistantes; ils y sont d’autant plus exposés, que l’osléomyélile a, par elle-même, la plus fâcheuse disposition à se terminer par pyohémie.

Marche et terminaisons. — Lorsque l’affection marche vers la guérison, plusieurs procédés sont mis eu œuvre; le plus

SUR L'OSTEOMYELITE.

simple est celui où cette guérison se fait sans esquille, saus nécrose, ce qui ne veut pas dire sans déperdition osseuse : le voici brièvement exposé. A la suite de l’ouverture de l’abcès, l’os se trouve dénudé dans une partie de sa longueur et de sa surface ; si l’on a pris soin que le pus ne séjourne pas, une partie du périoste décollé reprend ses rapports par de nouvelles adhérences, et diminue le champ de la dénudation. Sur l’os lui-même, aux stries rosées, aux taches rougeâtres, succèdent des sillons ou des dépressions plus profondes. De petites ouvertures apparaissent à leur niveau, laissant échapper des bourgeons isolés d’abord, et plus tard unis à leurs voisins; ces bourgeons s’étalent, viennent donner la main à la couche granuleuse de la plaie; l’os exposé est recouvert. Durant ces actes, une partie de la substance osseuse disparaît sans laisser de traces, et nous sommes dans la plus complète ignorance sur le mécanisme de cette résorption.

Après Chassaignac, Bœckel et d’autres auteurs, je rapporte deux faits de guérison sans exfoliation (obs. X, p. 128 et obs. I, p. 99). .

Le temps nécessaire à cette cicatrisation n’est pas très long: trois semaines, un mois peuvent y suffire ; il dépend naturellement des dimensions de l’abcès, de l’étendue de la surface osseuse exposée, et des conditions générales du sujet.

Cette modalité de la guérison est certainement la plus rare ; celle-ci n’a lieu, d’habitude, qu’au prix d’une nécrose, et le siège et l’étendue de la dénudation primitive ne peuvent qu’imparfaitement faire apprécier quelle en sera l’étendue.

Dans les circonstances les plus heureuses, de nouvelles adhérences ne tardent pas à se faire entre les parois du foyer et la surface dénudée; la plaie diminue d’étendue, se réduit à un trajet qui reste fistuleux, ou se cicatrise temporairement; un peu plus tard, une esquille se détache et se présente spontanément. Deux ou plusieurs esquilles peuvent ainsi succéder à la première.

11 résulte de là que la guérison confirmée n’est tout à fait complète que longtemps après les cicatrisations ; j’insisterai plus loin sur les conséquences qui résultent, pour le membre, de la lenteur de cette guérison à laquelle s’ajoute un travail d’hypérostose des plus remarquables.

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Ce mécanisme se complique singulièrement dans le cas de nécrose plus considérable. Une diaphyse entière peut avoir perdu ses connexions épipliysaires et la plus grande partie de ses rapports avec le périoste. Son élimination artificielle, c’està-dire son extirpation, serait alors facile, si on pouvait avoir une suffisante certitude de cet étal; mais on n’est qu’imparfailemenl éclairé, parce que, concurremment à la démarcation de la nécrose, se fait avec activité une réparation qui dissimule l’étendue des désordres.

Un nouvel os puisant son origine à des sources multiples, aux épiphyses et dans les points intermédiaires, dans le périoste décollé, va recouvrir plus ou moins complètement la diaphyse nécrosée. Celle-ci sera dès lors séquestrée dans un organe dont la texture se condensera chaque jour, et une apparence de guérison semblera exister. La suppuration de la vaste cavité se réduira àcelle de quelques trajets se rendant dans l’intérieur de cet os nouveau.

Pour avoir été observés, ces cas de nécrose de la totalité d'un os n’en sont pas moins très rares, ils sont les extrêmes dans une série dont les faits de nécrose superficielle ne sont que le premier degré. Les exemples intermédiaires, ceux d’une uécrose partielle de la diaphyse, sont ceux d’une observation journalière, qui doivent le plus contribuer à cette étude; ils correspondent à une uécrose partielle plus ou moins étendue, de plusieurs centimètres de longueur, et comprenant la totalité ou une partie de l’épaisseur du cylindre de l’os.

Dans ces cas intermédiaires où la nécrose comprend une partie ou totalité de l’épaisseur du tissu compacte, il est impossible, après l’ouverture de l’abcès, d’apprécier d’après la dénudation quelle eu sera l’étendue; car on ne saurait trop le répéter, cette déuudatiou n’est qu’une préparation à la uécrose ; l’inflammation profonde, dout on ne peut mesurer 1 étendue, en est la principale cause, comme elle est la clef du travail de démarcation entre les parties mortes et les parties vivantes. La nécrose n’est donc que tardivement confirmée; néanmoins ses caractères se montreraient dans toute leur simplicité sans l’intervention du travail réparateur; celui-ci les cache, les voile, et au premier abord semble même en atténuer la portée.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

En effet, l’os dénudé se recouvre de productions nouvelles, osseuses, solides; l’abcès se comble en grande partie, on espère dans une guérison définitive ; vaine attente : la plaie ne se ferme pas, un ou plusieurs trajets s’établissent, la suppuration persiste, et devient intarissable ; elle dure des mois et des années.

L’affection est entrée dans une voie nouvelle; à part certaines poussées tardives d'ostéite, rien ne révèle l’origine première.

Impuissante à éliminer les séquestres grands ou petits, invaginés dans l’os nouveau, la nature aura désormais besoin du concours de l’art, et sans aborder cette grosse question de chirurgie générale, nous signalerons plus loiu quelques circonstances utiles à connaître pour tracer les règles de l’intervention.

SYMPTÔMES DES SÉPARATIONS DES DIÀPHYSES, DES DÉCOLLEMENTS ÉPIPHYSAIRES ET DES FRACTURES SPONTANÉES.

Je ne reviendrai pas sur les raisons tirées de l’examen des faits qui m’ont conduit à établir ces distinctions : la première variété, la séparation de la diaphyse à Tune de ses extrémités, ne peut pas être confondue avec le décollement dit épiphysaire : celui-ci se produit dans l’épiphyse même, dans la ligne du cartilage épiphysaire ou conjugal; il coïncide presque toujours avec l’arthrite suppurée, il correspond aux faits les plus graves de la maladie. La séparation diaphysaire siège plus bas, existe souvent sans arthrite, et s’accompagne de symptômes spéciaux toujours confondus jusqu’ici avec le décollement épiphysaire. Il importe donc de lui assigner maintenant les caractères qui lui sont propres.

Comme je l’ai déjà dit, la séparation ne se fait guère que dans le cours du second mois, et sa découverte, au milieu des désordres qui tiennent à la suppuration, excite toujours la surprise. Elle se traduit par une attitude nouvelle de la section du membre où elle s’est opérée. Interrompu dans sa continuité, l’os ne maintient plus le membre ; celui-ci prend

MEMOIRE

une position plus favorable au malade, obéissant à la pesanteur et plus souvent encore à l’action musculaire. Chaque région comporte donc une altitude variable.

Dans la séparation de l’extrémité supérieure du tibia, le fragment inférieur se porte en arrière et se place dans la rotation en dehors; la jambe tombe aussi en dehors; elle est raccourcie, le diamètre antéro-postérieur du genou augmente. Ce déplacement ne s’opérerait pas, si le péroné n’était pas lui-même séparé du tibia par le décollement du périoste, ou si l’articulation péronéo-tibiale supérieure n’était pas désunie.

A la partie inférieure de la cuisse, la diaphyse se porte habituellement en dedans, vers le condyle interne, et le membre tend à se placer dans l’adduction. En haut, au contraire, l’extrémité séparée se porte en dehors.

Ce changement d’attitude trouble singulièrement la physionomie des parties, donne le change et fait croire à une luxation. 11 s’accompagne d’un symptôme pathognomonique : la mobilité anormale dans une région où elle ne peut exister sans discontinuité de l’os. Facile à constater dans les sections des membres à un seul os, elle est encore facile à reconnaître au tibia; elle le serait moins sans doute pour d’autres os, mais je n’en connais pas d’exemple. Sa recherche coïncide souvent avec un frottement dur et sec, la crépitation.

Enfin on a vu l’extrémité inférieure de la diaphyse du fémur se présenter au dehors dans une incision faite pour ouvrir un abcès sous-périoslique (Giraldès, loc. cit.).

Quelques circonstances peuvent masquer les symptômes précédents ; on devra les rechercher avec d’autant plus de soin, que l’idée d’un décollement épiphysaire est la première pensée à laquelle l’attention s’arrête.

Mais les faits prouvent d’une façon indéniable l’erreur où l’on est prêt à tomber. Au surplus, la séparation de l'épiphyse n’est qu’un premier pas vers la nécrose, la surface de la diaphyse séparée appartient à un séquestre qui comprendra une partie de la longueur de la diaphyse; mais à la période où a lieu la séparation, la nécrose n’est pas constituée, les limites du séquestre ne sont pas encore fixées ou ne le sont encore qu’incomplètemenl.

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Pendant la durée de ce travail, s’effectuera aussi parallèlement la régénération de l’os, et Ton conçoit qu’à une séparation primitive puisse succéder alors une véritable soudure. En effet, qu’une lame osseuse nouvelle soit jetée du corps de la diaphyse séparée sur l’épiphyse comme cela a eu lieu dans un cas de Bœckel ( Joe . ci/.) au tibia, qu’un nouveau cylindre se soit reproduit, une soudure habituellement défectueuse s’établira; à ce moment les caractères de séparation cèdent la place aux phénomènes appartenant à la nécrose proprement dite.

Décollements épiphysaires. — Les décollements épiphysaires sont certainement beaucoup plus rares qu’on ne le croit généralement. Dans mon relevé, en dehors des faits de Klose, je n’en ai trouvé que onze exemples ; dans la plupart d’entre eux, la séparation ne s’était pas effectuée à proprement parler; la destruction du cartilage conjugal ne permettait qu’un jeu des deux parties et n’avait pas abouti à une désunion absolue. L’explication est facile à donner: le décollement épiphysairo s’accompagnant presque inévitablement d’arthrite suppurée, les malades succombent, ou on leur impose le sacrifice du membre avant que le décollement se soit produit.

Les décollements les plus complets sont ceux de l’extrémité supérieure du fémur; j’ai vu deux fois une séparation totale de la tête du fémur au niveau du col (voy. pl. Y, fig. 1). Puis viennent, par ordre de fréquence, ceux de l’extrémité inférieure du fémur, et ceux de l’extrémité supérieure du tibia. Enfin, je rapporte en même temps un décollement de l’extrémité inférieure du radius (obs. VII , p. 112).

Cet aperçu conduit à cette conclusion que les signes de décollements épiphysaires propremeutdits sont souventpeu apparents. Klose indique la mobilité anormale et la saillie de l’extrémité de la diaphyse dans quelque point du membre. Ces caractères sont ceux de la séparation de la diaphyse, et non du décollement proprement dit qui a lieu en pleine épiphyse.

L'existence d’une arthrite suppurée, celle d’une déformation considérable dans la jointure elle-même, sont les premières raisons qui doivent faire penser à ce décollement ; la présomption s’entourera de probabilités plus grandes, si le membre prend une attitude nouvelle, inexplicable, avec les rapports normaux des surfaces articulaires. Mais pour acqué-

fit MÉMOIRE

rir la certitude, il est nécessaire, explorant la continuité de l’os, de rencontrer une mobilité anormale dans l’épiphyse, au lieu môme du cartilage conjugal. Or, pour un certain nombre d’épiphyses, cet examen, aussi rigoureux qu’on puisse le faire, manque de données d’une valeur indéniable.

Fractures spontanées. — Les signes de fractures sponlanées se montrent avec l’évidence ordinaire des solutions de continuité du corps des os longs : mobilité anormale facilement reconnaissable survenue sans raison ou sous le plus léger effort, impuissance du membre, crépitation, déformation consécutive, sont autant de caractères dont il est inutile de faire l’analyse ; bornons-nous à y ajouter la présence de trajets fistuleux par lesquels on reconnaîtra, d’ordinaire, l’existence d’une nécrose au foyer de la fracture. J’ai déjà dit que la consolidation de ces fractures s’obtenait aussi aisément que dans les variétés ordinaires.

Complications générales. — La fréquence et l’intensité de ces complications ont frappé à ce point l’attention des auteurs que certains d’entre eux, méconnaissant leur origine ot leurs rapports avec l’ostéomyélite, les ont placées sous l’influence d’une cause plus générale, de laquelle naissait l’ostéomyélite elle-même; influence rhumatismale, dyscrasie sanguine, perturbation dérivant d’extrêmes fatigues, ont été, suivant les observateurs, le nouvel élément d’où émanaient toutes ces complications. Nos explications sur ce point nous permettent de ne pas reprendre la discussion, et, avec Culot, nous rattachons directement à une septicémie d’origine médullaire le développement de ces complications. Elles sont liées ou non à l’état local par une phlébite concomitante. Leur apparition est brusque et intense, ou plus sourde avec autant de dangers. Ainsi, au cours d’une ostéomyélite à marche rapide, au bout de trois, quatre jours, le malade éprouve brusquement un peu de gêne respiratoire, ou il est pris d’une toux fréquente, répétée; on examine sa poitrine et on découvre une pneumonie unilatérale ou bilatérale, compliquée ou non d’adhérences ou d’un épanchement pleural ; ces pneumonies ont les allures des pneumonies franches, elles s’accompagnent de matité, souffle, râles crépitants, cachés quelquefois par des craquements pleuraux ; leur durée est

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

ordinaire ; mais elles laissent après elles une toux suivie d’une expectoration verdâtre, adhérente, abondante, peu aérée, dans laquelle le microscope révèle la prcsence de fibres elas-

tiques.

Elles paraissent céder, lorsqu’une nouvelle -poussée se produit, trompant les espérances de la veille, poussée s’annonçant par de nouvelles élévations de température; néanmoins, on touche à leur résolution, lorsque survient brusquement, dans une articulation saine, un épanchement dont l’abondance amène quelquefois la rupture de la synoviale. D’autres fois, une jointure s’empâte autour des os qui la constituent, et ou se demande alors si l’on est en présence d’une ostéomyélite nouvelle, ou d’une poussée pyohémique.

Ce sont enfin une pleurésie purulente, un épanchement péricardique, des abcès multiples dans les espaces cellulaires, accompagnés, parfois, de production de gaz (voy. obs. XXI, p. 159). On le voit, c’est la pyohémie aiguë, maligne, apparaissant insidieusement, sans frissons, sans son cortège ordinaire, avecpurulence dans les viscères, poumons, cœur, reins, muscles, cerveau même; les abcès du foie sont beaucoup plus rares que ceux des poumons et des reins. Enfin, l’endocardite simple, ulcéreuse ou végétante, limitée aux valvules, ou plus ou moins étendue sur les parois du cœur, apparaît comme daus les états les plus infectieux, pour assombrir encore ce triste tableau.

Un certain nombre de faits, en dehors de ceux de Klose, mentionnent l’existence d’une phlébite des veines osseuses et des plus gros troncs qui leur succèdent. Mais la relation n’est pas constante. Enfin, il est encore quelques exemples où la marche de l’affection a été tellement rapide, que les lésions de la pyohémie ne sont qu’indiquées ou n’existent pas encore .; on ne trouve que quelques suffusions sanguines viscérales, quelques noyaux apoplectiques pulmonaires, dans les parois du cœur ou dans les méninges. C’est ici le lieu de signaler l’existence des embolies graisseuses dans les vaisseaux du poumon. Depuis que l’attention a été appelée sur ces embolies par Zenker (I), Wagner (2), Waldeyer, Niederstadt,

(1) Zenker, Bettrâge zurnorm. und path. Anat. der Lange. Dresde», 1862.

(2) Archiv der Ileilkunde, 1806, p. 373.

MÉMOIRE SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

Flournoy (1) ont donné la relalion d’autopsies d’ostéomyélite aiguë, dans lesquelles ils ont trouvé de la graisse en très grande abondance dans les vaisseaux capillaires des poumons. Flournoy va même jusqu’à penser que l’embolie graisseuse est une lésion très fréquente sinon constante dans l’ostéomyélite, et que c’est à elle qu’est due une grande partie de la gravité de l'affection (Flournoy, loc. cit., p. 122).

( i ) Contribution à l’étude de l’embolie graisseuse, par Flournoy de Genève, \ 878.