DIAGNOSTIC

L’exposé des symptômes d’après leur ordre d’apparition fait reconnaître l’insuffisance des éléments du diagnostic à la première période de l’affection, avant tout gonflement. Ouest en présence de difficultés insurmontables ; pourtant il existe, dès les premiers moments, dans les caractères de la douleur et dans le siège qu’elle occupe, quelque chose qui devrait éveiller l’attention. Il ne faut pas omettre non plus le traumatisme qui lui a donné naissance ; car celui-ci a paru si léger d’habitude, qu’on ne lui accorde pas une importance suffisante. Il en est de même du concours de circonstances où il a eu lieu ; ce qui s’est passé avant et après mérite aussi d’être soigneusement pesé.

L’enfant était-il sous le coup d’un état de fatigue antérieure, ou s’est-il fatigué ensuite; a-t-il souffert dès les premiers moments, ou combien de temps après, et en quel endroit? A-t-il boité, a-t-il repris son travail, ses jeux, ses habitudes, le lendemain ou les jours suivants? Ce questionnaire peut paraître puéril, il ne l’est pas à mes yeux ; il m’a permis quelquefois de retrouver une trace perdue, de la suivre et de m’y reconnaître. C’est qu’en effet l’affection est prise pour du rhumatisme, et beaucoup de circonstances extérieures tendent à faire tomber dans cette méprise; bien souvent eu effet, l’enfant a été mouillé, a marché pieds nus sur un sol humide, neigeux, ou il a été exposé à un abaissement de température dans de mauvaises conditions. Mais sans méconnaître la part qui revient à l'influence rhumatismale ou au froid, un examen minutieux de la douleur, du gonflement, peut donner l’indice d’une affection différente du rhumatisme.

MÉMOIltE SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

Sans doute, si on se borne à loucher superficiellement et en bloc la partie affectée, on réveille la douleur, une douleur plus ou moius vive, à laquelle les enfants sont très sensibles, même quand on n’est pas sur le siège qu’elle occupe; à plus forte raison si on fait exécuter des mouvements au membre. Mais qu’on suive une méthode rigoureuse, et par voie directe ou détournée, on arrive à un diagnostic précis. En effet, au début, où siège la douleur? Elle est dans l’os, uniquement dans lui ; l’enfant malade ne saurait, ne pourrait l’accuser; il ne distingue pas où, à peine les variétés de douleurs ; il ne reconnaît pas si elles sont superficielles ou profondes. C’est à l’observateur seul qu'il appartient de chercher, de trouver, de se reconnaître.

Or, je le répète, l’exploration du squelette est de la plus haute importance. Il faut commencer par éliminer pour être mieux renseigné, et puis on rassure ainsi l’enfant. Les enfants sont plus raisonnables qu’on ne croit ; le raisonnement a prise sur eux ; souvent un procédé détourné m’a conduit à les adoucir et à les rendre plus maniables ; il consiste à explorer d’abord le côté sain en leur parlant, en leur demandant si on les fait souffrir; ils vous répondent que non, on est entré en conversation avec eux. Dans le membre affecté, le mal occupe- t-il l’extrémité inférieure du fémur, par exemple, on leur prend le pied, on fait jouer le cou-de-pied en immobilisant d’une main la jambe, pendant que de l’autre ou fait jouer la jointure; l’enfant ne souffre pas ; on en profile pour lever légèrement tout le membre étendu, et on fait jouer la jointure de la hanche ; on reconnaît vite que celle-ci a tous ses mouvements libres; on peut aussi fléchir un peu le genou et reconnaître si le jeu en est douloureux ou non ; on ne ferait pas cette dernière manœuvre, si on s’était aperçu, dès l’abord, que la cavité articulaire était distendue par un liquide contenu.

Ce n’est là qu’un aperçu, mais il a sa valeur. Le jeu des jointures libre, sans douleur, éloigne déjà le fait d’un rhumatisme articulaire proprement dit ; mais ce n’est qu’un commencement de preuve, il faut encore faire l’anatomie de l’affection. Je suppose qu’il existe un gonflement très médiocre; l’examen de ce gonflement montre qu’il n’est pas rouge, qu’il est œdémateux si l ailection a un siège superficiel, qu’il a

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une certaine tension si elle occupe un os très recouvert.

L’examen de l’os réclame l’emploi d’une méthode pleine de rigueur.

Ce n’est pas en examinant d’emblée le point malade que l’on est fixé : d’abord les cris de l’enfant vous arrêtent, et puis il vaut mieux, il est intiniment préférable de scruter l’os à distance ; pour cela, avec un seul doigt, l’index, on presse l’os, on le percute, on demande à l’enfant s’il souffre; il importe d’agir sans précipitation, d’avoir la patience d’attendre : il vous répondra que non. On passe plus haut en se rapprochant du mal, jusqu’à ce qu’on arrive sur la partie envahie; là, on réveille la douleur et les cris, mais encore on peut reconnaître qu’à pression égale tous les points ne sont pas également douloureux; on retrouve, dans les douleurs plus vivement ressenties et traduites par des expressions nuancées dans la physionomie, des différences dans l’intensité de la douleur; c’est là que l’attention doit se fixer. Il importe de renouveler l’épreuve pour assurer les impressions que l’on a.

Un certain nombre de cas obscurs dès le début le resteront encore nécessairement pendant quelques jours : ce sont ceux où le mal occupe, je ne dirai pas un os très recouvert, car ceux-ci sont passibles d’une exploration minutieuse, mais certaines régions d’un os presque inaccessibles, comme, au fémur, la partie postérieure et inférieure de cet os comprise entre les deux lèvres de bifurcation de la ligne âpre, au tibia, la partie de cet os placée au-dessus de la ligne oblique.

Ces variétés de position, nécessaires à connaître, n’ont plus qu’une importance médiocre plus tard par suite de la propagation de l’ostéomyélite. Mais, à l’origine, on est dans le plus grand embarras pour trouver le point de départ du gonflement qui existe à leur niveau. Puisque l’examen du gonflement ne fournit aucune donnée, et qu’à son niveau l’exploration de 1 os est impossible, il ne reste qu’une voie pour retrouver 1 origine osseuse. L’ostéomyélite débute probablement par un point, mais elle ne tarde pas à étendre ses effets dans les parties voisines. Ou doit donc concentrer sou attention sur la diaphyse qui se termine par l’extrémité probablement atteinte, exercer sur elle des pressions multiples et répétées, en se rapprochant du point malade, et l’on réveillera en général des douleurs dont

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l’intensité sera d’autant plus grande qu’on se rapprochera de ce point.

Dès ce moment, le diagnostic cesse d’être incertain, et les preuves de son exactitude ne tarderont pas à se montrer le lendemain ou les jours suivants. Il est un caractère précoce auquel j’attache une assez grande valeur malgré son inconstance : celui d’une dilatation veineuse superficielle indiquant le trouble apporté dans la circulation osseuse. Très rare dans les intlammations des parties molles, je l’ai presque toujours rencontrée dans l’ostéomyélite, et elle m’a permis une fois de croire à une affection de cette nature que l’autopsie a confirmée (obs. XXI, p. 155), dans la région lombaire de la colonne vertébrale.

Dans les phases ultérieures de l’ostéomyélite, le diagnostic se borne à rechercher ses complications locales et générales.

Il n’entre pas dans mou plan de rappeler les caractères propres à chacune d’elles, depuis l’abcès sous-périostique jusqu’aux désordres viscéraux d’ordre pyohémique. Qu’il me suffise de dire que l’attention doit être pour longtemps en éveil, et que toute circonstance nouvelle survenant près ou loin du siège primitif réclame le plus soigneux intérêt.

La température du matin et du soir doit être le seul guide pour apprécier les conditions générales du sujet. Par l’élévation de ses courbes, on sera conduit à ausculter le cœur et les poumons, et l’on sera dès le premier moment sur la trace de complications qui eussent échappé sans cet examen.