TRAITEMENT

Si l’on veut bien se rappeler l’invasion du mal , on est frappé de ce fait, qu’avant l’explosion de phénomènes locaux et généraux intenses, il existe ordinairement une période que Ton pourrait appeler préparatoire, durant laquelle les sujets n’éprouvent que des douleurs légères qui occasionnent de la gêne dans les mouvements, de la difficulté à reprendre leurs occupations; mais ces phénomènes ne mettent pas une entrave suffisante à leur manière d’être ordinaire, ils continuent leurs occupations, et quelquefois leurs travaux, des travaux au-dessus de leur force et de leur âge.

La première indication qui se présente alors ne doit-elle pas être prophylactique ; elle sera, il est vrai, établie sur de simples soupçons; mais la gravité de l’affection ne mérite-t-elle pas qu’on cherche à l’éviter par tous les moyens / Le repos absolu de la partie devient le premier devoir à remplir : on s'abstiendra de ces moyens locaux, tels que beau froide, le massage, qui paraissent jouer le plus mauvais rôle dans ces circonstances. Si les douleurs prennent une acuité exceptionnelle dans un siège déterminé sans qu’il y ait encore aucun gonflement, on les combattra par l’emploi de l’opium, les injections de morphine; et s’il survient un gonflement, celui-ci indique le retentissement de l’ostéomyélite du côté des parties molles.

Doit- on recourir à la méthode antiphlogistique? Celle-ci a ses partisans et ses adversaires : sans doute, si l’on pouvait prévoir qu’une détente suivrait l’emploi des émissions sanguines locales, on devrait y recourir en toute hâte.

Je viens d’avoir sous les yeux à l’hôpital un garçon de onze

MEMOIRE

ans : il est entré à l’hôpital le 12 février, il y est depuis deux jours, le gonflement existe à peine, il est circonférenciel, autour de l’extrémité inférieure du fémur, il n’y a pas d’épanchemeutdu genou; il existe des douleurs spontanées et une douleur très vive à la pression, au tiers inférieur du corps du fémur; l’épiphyse est aussi sensible à la pression. L’enfant est fort et vigoureux. L’immobilité, une application de sangsues, l’ont soulagé ; puis il a guéri en conservant un peu d’hypérostose du fémur.

On dira que je n’ai eu que des présomptions; je l’accorde et je ne puis apporter une plus grande rigueur à l’énoncé de ce fait. Aussi suis-je conduit à penser qu’on ne peut fonder aucune espérance sur le succès de la méthode antiphlogistique, lorsque la maladie est bien confirmée. Dès la période initiale du gonflement, c’est à l’incision qu’on doit recourir; comme l’exprimait le professeur Verneuil dans une discussion de la Société de chirurgie, l’incision est la meilleure application de sangsues. N’opère-t-on pas, en effet, un débridement, une véritable saignée locale? L’existence d’un abcès sous-périostique n’est nullement la condition de l’incision.

Qu’on ne s’y trompe pas, d’ailleurs, quelque liâte que l’on mette à inciser, on recevra ample satisfaction; si l’on a choisi en effet la place opportune, on trouvera presque toujours un abcès méconnu ; j’en rapporte quelques exemples, comme aussi je m’accuse d’avoir quelquefois différé d’un jour, au détriment du malade, une incision urgente. Ainsi l’incision précoce, hâtive, est la grande règle à laquelle on ne doit pas faillir. Je la crois insuffisante pour le plus grand nombre de cas; j’oserais même dire pour tous les cas, si elle n’avait pas pour elle la faveur de quelques succès, et si, d’autre part, il n’existait pas quelques exemples de guérison d’abcès sous-périostiques abandonnés aux seules ressources de la nature. Mais il faut le dire, ces cas sont de très heureuses exceptions, et il convient d ajouter que. pour la plupart d’entre eux, la guérison n’est survenue qu’après l’élimination de séquestres plus ou moins volumineux, dans un laps de temps qui a quelquefois dépassé plusieurs années. Il s’est offert cette année, â mon observation, un exemple de cette nature.

J’ai enlevé, le 12 avril 1878, un séquestre de dix centimètres

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de longueur, comprenant toute l’épaisseur delà diaphyse du tibia, chez un enfant qui avait été atteint d’ostéomyélite dixhuit mois auparavant, et chez lequel ou avait laissé s’ouvrir, en plusieurs endroits, un vaste abcès sous-périostique. La santé de l’enfant plusieurs fois compromise dans ce long intervalle avait repris le dessus à l’époque où je dus intervenir.

A plus forte raison, la présence bien établie de l’abcès souspériostique impose-t-elle l’obligation de l’inciser. Ce serait le moment d’indiquer quelques règles générales sur le lieu où il est préférable de pratiquer les incisions et sur la nécessité où l’on est le plus souvent de leur adjoindre le drainage, l’une des ressources les plus utiles en pareil cas. Mais comme dans ma pensée l’incision est un acte insuffisant, que quelques rares succès ne permettent pas d’ériger en méthode curative, son but devient tout autre. Elle doit être pratiquée en vue de faciliter le débridement de l’os.

En effet, la seule méthode dont l’opportunité et les indications soient indéniables est la trépanation : donner par l’ouverture du trépan une issue au pus que contient l’os, est une conduite comparable à celle qui se tient en chirurgie toutes les fois qu’il existe quelque part une collection menaçante. En cela, d’ailleurs, on ne fait qu’imiter la nature qui prépare l’issue des liquides par l’agrandissement des canaux de l’os ; mais cette préparation, exécutée incomplètement et avec trop de lenteur, favorise les effets septiques de l’ostéomyélite sur l’économie entière. Le trépan étant dans l’espèce l’acte le plus simple et le plus inoffensif, on a de la peine à concevoir qu’il ait pu tomber dans la plus entière désuétude. C’est sa réhabilitation, qu’avec des faits nouveaux je revendique aujourd’hui.

Les indications de la trépanation se posent dès le début, avant l’existence de l’abcès ou un peu plus tard, dès qu’on a reconnu sa présence. La plus formelle se trouve tout d’abord dans les formes graves, à marche suraiguë sans abcès sous-périostique reconnaissable encore, où ou ne découvre qu’un gonflement diffus ou en manchon, siégeant à la partie inférieure ou supérieure du membre. L’exploration attentive et point par point de l’os réveille déjà dans les parties non envahies une sensibilité qui se transforme en une douleur excessive dans la région gonflée; on peut même trouver dans

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celle région une zone où la douleur esl encore plus violente • celle zone est voisine de l’épiphyse, elle occupe l’encoche qui l’unit à elle. La trépanation, dans cette région, sera heureuse d’habitude. Je me suis trouvé en présence de plusieurs cas semblables, et j’ai obtenu du pus par une petite perforation de l’os (obs. Vlll, p. 117).

Lorsqu’on a incisé un abcès sous-périostique, convient-il de pratiquer un trépan supplémentaire?

Tels sont les cas que l’on a sous les yeux d’habitude , soit que l’on n’ait été appelé que tardivement, ou que l’on ait hésité à inciser hâtivement, par des motifs légitimes d’ailleurs, tirés de l’obscurité du diagnostic ou de la résistance des parents. Ces cas étant les plus nombreux demandent à être classés en catégories.

Prenons le groupe le plus simple, dégagé de toutes complications, celui qui renfermerait presque tous les cas, si l’on était bien fixé dès le début sur la nature de l'affection.

L’incision de l’abcès permet de constater que le décollement est limité à quelques centimètres de la longueur de la diaphyse, qu’il ne comprend qu’une partie ou la totalité de la circonférence de l’os, qu’il a dans ses contours pour limites un bourrelet complet ou incomplet, au delà duquel l’os n’a qu’une sensibilité médiocre à la pression et ne présente qu’uii léger empâtement à sa surface. La trépanation est la conduite à tenir la plus légitime, surtout si l’os a un certain volume , fémur, tibia , humérus ; comme chez mon malade (obs. I, p. 99), elle sera probablement suivie d’une prompte guérison. Les os d’un moindre volume, comme le péroné, le radius, sont passibles du même procédé ; toutefois, l’ostéomyélite trouvant dans ces os un tissu compacte moins épais qui se raréfie plus promptement, l’évacuation spontanée du pus se fait plus facilement, et cela explique les guérisons plus communes sur eux. Je cite plusieurs observations où, sans autant de désordres, 1 élimination d une ou plusieurs esquilles accompagne en général ces guérisons qui se font tardivement, et sont généralement suivies de poussées secondaires.

Dans une autre catégorie se placent les faits comprenant les vastes collections étendues à une grande longueur de la dia-

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physe, sans complications articulaires. Les indications de la trépanation sont encore plus décisives, et l’on devra ouvrir la diaphyse en plusieurs points ; l’issue du pus est certaine. Serat-on pour cela assuré d’enrayer la marche de l’affection? Non, sans doute, mais on aura accru le nombre des chances favorables, et si le lendemain ne confirme pas les espérances de la veille, on aura, comme avant, la ressource peu souriante de l’adoption d’un grand parti à tenter.

Enfin un troisième groupe comprend les ostéomyélites avec abcès sous-périostique et suppuration de l’articulation voisine. Ce sont les plus graves de tous les faits. Incontestablement, la trépanation de l’os est aussi urgente que précédemment; mais que pourrait-elle contre les désordres articulaires? Rien, absolument rien. Aussi ne doit-elle être mise en cause que dans l’éventualité où l’on ne déciderait pas l'amputation au delà des désordres. Si le sacrifice du membre n’est pas résolu, la trépanation viendra en aide aux incisions articulaires et aux autres moyens qu’impose le traitement en pareil cas. Mais il faut le reconnaître, l’amputation a été jusqu’ici la pratique adoptée, et elle paraît de prime abord le moyen le plus rationnel. Pourtant., je n’accéderais pas d’emblée à la résolution d’un semblable parti, et avant d’y recourir chez de jeunes sujets, je chercherais encore la conservation du membre.

Le premier point sur lequel il importe d’être éclairé est relatif à la nature de l’épanchement articulaire. Lorsqu’on assiste, en effet, à l’évolution du phénomène, on voit une articulation se prendre brusquement de la veille au lendemain. Une ponction exploratrice doit être immédiatement pratiquée ; retire-t-on un liquide purulent ou simplement louche et riche en globules de pus, sans retard on doit procéder à l’ouverture de l’articulation dans les lieuxles plus favorables, et à son drainage. Au préalable la trépanation de l’os a été exécutée. Dès ce moment on a résolu la question des indications pressantes, sans exposer, plus qu’il ne l’était, l’état du membre. Mais aura-t-on accompli œuvre suffisante? La suite seule peut l’apprendre, et l’on doit se tenir prêt à une nouvelle intervention, si l’on n’obtient pas des effets décisifs.

J’ai en ce moment sous les yeux un enfant de huit ans et demi (obs. VU, p. 112), que j’ai reçu dans mon service dans

MÉMO lit K

des conditions déplorables qui m’ont imposé celle conduite dont je ne désespère pas, malgré la multiplicité des désordres; l’affection occupe le tibia droit, le genou est pris, et communique avec un vaste foyer qui remonte au delà du tiers supérieur de la cuisse ; en plus , il existe une ostéomyélite du radius gauche, de l’extrémité inférieure du péroné gauche, et un abcès sous-delloïdieu, peut-être osseux, du bras droit. Les quatre membres sont pris, eu un mot.

Devais-je désarticuler la hanche droite, ou amputer la cuisse au tiers supérieur, au milieu de tous ces désordres, et dans un état général des plus mauvais ? Je crois que j’eusse immédiatement exposé la vie de cet enfant. J’ai couru au plus pressé, le tibia droit a été trépané en quatre points, et les quatre ouvertures out donné du pus dès qu’elles ont été faites ; le genou et le foyer de la cuisse ont été incisés et drainés. L’enfaul a succombé plus tard.

Au surplus, avant de recourir à l’amputation du membre, ne devrait-on pas suivre pour certaines articulations la conduite qu’a tenue Ollier dans un cas pareil? 11 s’agissait d’une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du tibia, avec complication d’arthrite tibio-tarsienne ; Ollier réséqua la partie inférieure de l’os, et le malade guérit avec une reproduction assez convenable. Je crois, en effet, que pour certaines régions, au cou-de-pied, au coude, au poignet et à l’épaule même, ce dernier parti peut être mis en parallèle avec l’amputation.

Telles sont les indications de la trépanation, dont il me reste à donner les règles opératoires : l’affection ayant une origine constante à l’une des extrémités des diaphyses, c’est en ce point que les désordres sont le plus accusés ; au début comme plus tard, c’est en ce point qu’est un premier lieu d’élection. Mais une simple ouverlure sera le plus souvent insuffisante ; elle le sera toujours, si le décollement du périoste, ou l’abcès sous-périostique, s’étend sur une certaine longueur de la diaphyse ; d’où la nécessité d’en pratiquer une seconde. Celte seconde ouverture est d’autant plus nécessaire, que chez les jeunes sujets le canal médullaire n’atteint pas les épiphyses; par suite la première ouverture du lieu d’élection ne saurait y pénétrer; elle n’en sera pas moins utile et évacuatrice, car

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le pus existe dans cette région spongieuse, probablement avant d’apparaître dans le canal médullaire. La seconde trépanation devra prendre la direction de ce canal toujours placé au centre du cylindre.

Une seule incision suffit pour pratiquer ces deux trépanations que je place d’habitude à un pouce l’une de l’autre. Mais s’il existait un vaste décollement du périoste, je crois utile de faire une seconde petite incision à la partie la plus inférieure du décollement, et de pratiquer à ce niveau un troisième trépan.

Ainsi les incisions des abcès sous-périostiques doivent être combinées de manière à faciliter la trépanation, et comme ce sont les extrémités des diaphyses qui sont atteintes, elles devront être placées en regard de ces extrémités, et on choisira de préférence les espaces musculaires ou aponévrotiques.

Est-il nécessaire d’attendre que l’abcès sous-périostique soit formé pour appliquer le trépan? Non, sans doute, et l’on peut même assurer que la trépanation sera d’autant plus efficace qu’on y aura recours plus promptement. Ainsi, lorsqu’au milieu de phénomènes généraux et récents, avec engorgement diffus ou en manchon, autour de l’extrémité diaphysaire d’un os, on découvre, par la pression sur l’os, une zone d’une douleur excessive, zone voisine de l’épiphyse, il convient, sans plus attendre, d’inciser les parties molles qui la recouvrent, et de trépaner l’os à ce niveau.

On ne doit pas se laisser arrêter par l’état parfaitement sain du périoste, car le retentissement de l’ostéomyélite sur cette membrane peut ne pas avoir eu lieu encore (obs. VIIÏ, p. 117).

Au surplus, chaque os présente à ses extrémités une région où l’on arrive sur lui par une voie plus facile, que l’on doit suivre. Ainsi, l’extrémité supérieure du fémur est très aisément accessible en dehors au-dessous du grand trochanter; son extrémité inférieure l’est également en dehors, au-dessus du tendon du biceps, ou en dedans en suivant la direction du grand adducteur au-dessous de l’anneau vasculaire ; le tibia est un des os le plus favorablement placés ; chaque os, en un mot, offre sur le trajet de ses extrémités une direction qu’il convient d’adopter.

Depuis l’époque où l’analyse attentive des faits qui ont passé sous mes yeux a fixé mon opinion sur ce sujet, j’ai recouru à la trépanation chez huit malades, les seuls qui se soient offerts h mou observation. Elle a porté deux fois sur le fémur à chacune de ses extrémités, quatre fois sur le tibia, une fois sur le péroné, une fois sur l’épine de l’omoplate; dans chacun de ces exemples, il est sorti du pus par les perforations établies. Sur le premier malade, il n’existait pas encore d’abcès sous- périostique, mais on réveillait, par la pression du fémur au-dessous du grand trochanter, une douleur excessive, atroce, assez vive encore dans le tiers supérieur de cet os, et s’affaiblissant pour disparaître plus bas ; la première perforation pénétra dans le tissu spongieux de l’os, il s’écoula du pus ; j’en fis une seconde, un pouce plus bas, dans le canal médullaire, l’écoulement fut encore plus abondant. L’état du malade changea complètement, et la détente parut tenir du prodige. Mais l’abcès sous-périostique que je n’avais pas découvert le premier jour, bien que je l’eusse soupçonné, existait pourtant, il occupait la partie profonde de la cuisse, au centre des adducteurs. Je dus l’ouvrir plus tard, et telle fut la cause de la mort de mon malade ; il succomba, presque en ma présence, à une hémorrhagie qui se reproduisait pour la troisième fois et qui m’obligea à lui désarticuler la hanche (obs. VIII, p. H 7).

Chez mon second malade, j’ai trépané l’extrémité inférieure du fémur, au septième jour du début de la maladie, en allant sur l’os par la région externe de la cuisse ; il existait chez lui un épanchement médiocre du genou. Le trépan pénétra à l’extrémité la plus inférieure du canal médullaire, et l’écoulement du pus fut tellement abondant, que je dus agrandir l’orifice osseux; la guérison fut rapide (obs. 1, p. 99).

Les six autres trépanations ont porté sur le ti Lia quatre fois, sur le péroné une fois, sur l’omoplate une fois : sur les quatre sujets dont le tibia a été ouvert, deux sont morts ; l’un (obs. Vil) avait, au moment de la trépanation, des ostéomyélites sur le péroné et l’humérus ; l’autre (obs. VI) présentait une infiltration purulente de tout le tibia. Deux malades ont guéri (obs. IV et V), et sur l’un d’eux j’ai pratiqué trois ouvertures sur le tibia ; l’une d’elles est séparée de la

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plus éloignée par un intervalle de quinze centimètres. Les deux sujets qui ont subi la trépanation du péroné et de l’omoplate ont également guéri. En tout, cinq guérisons, trois morts.

En résumant ce long exposé, je dirai que, dans la première phase de l’ostéomyélite, la trépanation de l’os constitue, au moins pour les os volumineux comme le tibia et le fémur, la seule thérapeutique rationnelle.

Tout échec, par extension des phénomènes locaux, ou par l’aggravation de l’état général, n’exclut pas d’ailleurs l’adoption d’un autre parti. Quand Chassaignac fit paraître son œuvre sur la question, il établit une règle impérieuse dont la formule ne donnait prise à aucune équivoque : « L’amputation « doit être faite aussitôt que le diagnostic est certain, le lieu « d’élection est la première articulation saine au-dessus de « l’os malade. »

Mes conclusions sur la trépanation me dispensent de plus amples commentaires qui prolongeraient la discussion.

Je suis d’ailleurs convaincu que, pour un certain nombre de faits, on n’évitera pas la pénible nécessité de recourir à une mutilation utile, nécessaire à la conservation de la vie. A ce point de vue le résultat d’un certain nombre d’amputations faites par différents chirurgiens me paraît avoir un intérêt pratique. Le relevé de mes observations donne douze cas d’amputation, dont neuf dans la continuité des os, ainsi classés : sept à la cuisse, deux à la jambe. Sur les sept de la cuisse, quatre à gauche et trois à droite, une seule a été sous-trochantérienne; les autres ont été pratiquées dans la partie moyenne ou la partie inférieure.

Sur ces sept amputations, on a amputé trois fois pendant la suppuration dans le premier mois, pour des lésions de l’extrémité inférieure du fémur; les trois sujets sont morts; les quatre autres amputations de cuisse ont été pratiquées pour des ostéomyélites du tibia avec arthrite suppurée du genou correspondant; trois fois l’amputation fut pratiquée à une époque tardive ; de ces trois malades, un guérit; le seconda probablement guéri; du troisième il n’est plus parlé; enfin, la quatrième amputation a été faite huit jours après le début, en pleine suppuration; l’enfant guérit, mais il succomba à une atteinte de variole deux mois plus tard. Des deux amputés de

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jambe, en pleine suppuration, pour une lésion de l’extrémité inférieure du tibia et du calcanéum, l’un a guéri, l’autre est mort.

Il ressort de ces quelques faits qui ne sont nullement comparables, que l’amputation a beaucoup plus de chances de succès à une période tardive qu’au début : résultat facile à prévoir d’ailleurs. Enfin, j’ai relevé trois faits de désarticulation, deux de la hanche, et un de l’épaule.

La désarticulation de la hanche fut pratiquée par Chassaignac, pour une ostéomyélite datant de six mois ; le redressement du membre ayant occasionné une poussée nouvelle extrêmement intense, Chassaignac désarticula; l’enfant mourut deux jours après.

J’ai dû aussi désarticuler la hanche pour me rendre maître d’une hémorrhagie foudroyante; l’enfant est mort deux heures après.

Enfin, une désarticulation de l’épaule a guéri ; elle a été pratiquée par Chassaignac, en pleine suppuration, quinze jours après le début, dix jours après l’incision de l’abcès souspériostique qui occupait l’extrémité inférieure de l’humérus ; l’épaule était saine.

Résection. — Un certain nombre de faits heureux récemment publiés tendent à introduire dans la pratique la résection précoce des diaphyses osseuses.

Cette méthode, ayant des indications tout à fait spéciales, ne saurait être mise en parallèle avec la trépanation ou l’amputation; mais avant de la définir cliniquement, retraçons en peu de mots l’origine du procédé.

Sans vouloir le faire remonter à la période des premières résections, il est cependant exact de dire que depuis longtemps la résection des extrémités ou du corps des os longs avait été conseillée et mise à exécution en vue de parer aux suites de l’ostéomyélite. A ce point de vue, un certain intérêt s’attache aux résections sous-périostées de Larglii, Borelli, Creus y Manso de Grenade, Meyer de Wurtzbourg, Ollier, etc...

Les résultats obtenus étaient pleins d’encouragement ; mais ou n’avait pas encore compris la nécessité d’y recourir dans la première phase de l’ostéomyélite. On s’accorde à attribuer ce mérite à Holmes. Voici un résumé de son observation :

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

Un enfant de dix aus fut pris, le 15 mars 18G5, sans cause connue, d’une douleur dans le cou-de-pied gauche, suivie d’un gonflement de la jambe. Le 20, ou ouvre une collection purulente. Il vient à l’hôpital le 5 avril; on fait une nouvelle incision sur le tibia, et on constate les jours suivants, après l’avoir endormi, que le tibia est dénudé en haut, en bas, et en arrière, dans tous les points que le doigt peut atteindre ; on reste dans le doute pour la région inter-osseuse et poulies limites supérieures et inférieures de décollement; on conclut que la diaphyse entière est isolée.

Le 15 avril on enlève sept pouces un tiers de diaphyse, en réséquant en haut et en bas, et en décollant le périoste à la face postérieure, à l’aide d’une sonde cannelée. L’enfant guérit avec un pouce et demi de raccourcissement et une raideur du genou, comme s’il y avait eu ankylosé fibreuse; la tête du péroné était très saillante en haut, d’où l’on conclut que des abcès superficiels qui s’étaient produits pendant l’immobilisation avaient altéré l’articulation péronéo-tibiale supérieure et empêché le péroné de remplir le rôle d’appui sur lequel on comptait pour empêcher le raccourcissement.

La conduite de Holmes a été imitée successivement par Letenneur de Nantes, Giraldès, Perrier, Le Fort, Duplay ; et dans ces mains habiles elle n’a eu que des succès à compter. Les malades ont guéri avec reproduction osseuse très propre à remplacer l’os sain; j’en excepte toutefois le malade de Letenneur, où la reproduction du tibia n’a pas été complète.

Des résultats aussi encourageants méritent de fixer l’attention; ils ont été obtenus, à part celui de Le Fort qui s’adressait à la clavicule, dans les ostéomyélites du tibia et du péroné, c’est-à-dire dans les os les plus favorablement placés pour la résection. C’est là, déjà, un premier argument qui amoindrit considérablement le champ d’application de la méthode ; le fémur, un des os les plus exposés, l’humérus, paraissent y échapper entièrement, et elle est encore à sa période d’essai pour les os de l’avant-bras. Au surplus, de l’aveu des chirurgiens qui la protègent, ses avantages n’apparaissent que dans certaines circonstances qui méritent d’être sérieusement pesées. Il ne saurait être question de résection au début, jusqu’à la formation de l’abcès sous-périostique ; elle n’a de

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raison d’être adoptée, qu’en présence d’une dénudation de la totalité ou d’une partie d’une diaphyse. Et encore ne trouvet-elle son opportunité que lorsque les phénomènes généraux font craindre une issue funeste. Elle se présente alors comme un moyen radical qui supprime une source d’empoisonnement pour l’économie, et substitue une suppuration limitée, à une autre d’une durée que l’on croit interminable. Ainsi , pour répondre à une indication positive de la résection, il faut attendre que l’affection se soit limitée, et qu’elle menace d’épuiser l’économie. Mais, sur ces entrefaites, ne s’expose-t-on pas à voir se reproduire des complications articulaires ou générales qui légitimeront d’une manière bien autrement puissante la nécessité d’un nouveau parti. D’autre part, en faisant une résection précoce ne s’expose-t-on pas à une entreprise inutile? La dénudation d’un os n’implique nullement une nécrose ultérieure de la partie dénudée, et lorsque les progrès de l’affection sont bornés, que l’ostéomyélite est bien circonscrite, n’est-on pas dans les conditions les plus favorables pour obtenir une guérison spontanée? Ces considérations restreignent notablement les avantages des résections diapliysaires, et ils ont été jugés à leur véritable valeur par M. Yerneuil dans ses commentaires sur l'observation de Holmes, par M. Gosselin dans son récent article (/oc. cit.). Il restera, en effet, toujours un doute sur ce qui fût advenu si on n’eût pas réséqué.

On ne saurait néanmoins refuser aux faits précédents une légitime importance ; ils établissent sans conteste que la résection fournit une ressource précieuse à utiliser dans l’ostéomyélite diaphysaire, où l’état général des sujets s’épuise promptement par l’abondance de la suppuration. Elle est alors la méthode opportune, pleine de sécurité, par le témoignage des succès qu’elle a donnés, et par la constante régénération dont elle a été suivie.