OSTÉOMYÉLITE DES OS COURTS ET DES OS PLATS

L’ostéomyélite affecte beaucoup moins souvent les os courts et plats que les os longs; daus un certain nombre d’exemples même les deux premières espèces d’os ne sont que secondairement atteintes. Il eût donc suffi de mentionner ces poussées à côté des autres complications, si d’autre part l’existence primitive et isolée de l’ostéomyélite des os courts et plats ne se montrait pas avec des caractères qui la font souvent méconnaître, et dont la gravité ne le cède en rien à celle des os longs.

Cette étude est donc une nécessité, mais elle sera singulièrement abrégée par suite de l’étendue donnée à la première.

1° Os courts. — Le calcanéum, la rotule, les corps vertébraux, sont les seuls os courts dont j'ai retrouvé quelques exemples. Le calcanéum a été atteint quatre fois, la rotule deux fois. Enfin les bulletins de la Société anatomique renferment une observation fort écourtée de Duguet qui mentionne une vaste collection ayant pour origine les corps vertébraux.

J’ai eu sous les yeux, au mois de décembre 1877, un cas type d’ostéomyélite du corps de la seconde vertèbre lombaire. J’en donne l’observation appuyée par les dessius pris au moment de l’autopsie. Le diagnostic en avait été posé dès le premier jour, et je crois qu’après avoir éveillé l’attention sur ce dernier siège, il se produira de nouveaux faits qui montreront que telle est probablement une des origines du mal de Pott (Yoy. obs. XXI, p. 155).

Je crois inutile de parler des lésions anatomiques qui sont identiques à celles des os longs et dont on trouvera un

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exposé dans l’observation qui a trait à la colonne vertébrale. Mais il est un point qui est plus spécial aux os courts qu’aux os longs.

Chez les premiers l’affection se propage avec la plus grande rapidité aux articulations de ces os avec leurs voisins. 11 en est ainsi, du moins, dans toutes les observations, sauf celle de Bœckel (Ostéomyélite de la rotule), où le genou a été respecté, malgré les plus vives appréhensions que l’on a eues de le voir affecté.

Les influences traumatiques paraissent seules devoir être invoquées comme causes de l’affection, et l’on retrouve dans chaque fait l’intervention d’un coup, d’une blessure, le plus ordinairement sans contusion apparente. Une douleur plus ou moins vive est ressentie au moment de l’accident, elle disparaît d’habitude pendant un ou plusieurs jours, puis elle reparaît en prenant une intensité nouvelle, elle se montre sous la forme de douleurs aiguës, spontanées ou réveillées par le mouvement, le toucher. A ces douleurs qui ne tardent pas à prendre une violence excessive, qui privent les malades de leur sommeil, se joignent bientôt des phénomènes généraux intenses, d’une forme qui traduit promptement la gravité du mal.

De nouveaux symptômes locaux, un engorgement avec œdème diffus, apparaissent et ne précèdent que de très peu d’heures le moment de la suppuration : celle-ci se collecte sous le périoste.

Comme les os courts sont enclavés, unis entre eux par de nombreuses articulations, les jointures seprennentàleurtour, et suppurent promptement. On voit aussi les gaînes tendineuses voisines participer au même travail de suppuration et propager au loiu les désordres. Enfin des complications vasculaires, des phlébites, viennent souvent s’y joindre.

La lecture de l’observation XXI montre qu’à peu de jours du début un réseau veineux et dilaté existait sous la peau de la région lombaire. Ce caractère joiut à un état général des plus mauvais me lit soupçonner la lésion de la colonne vertébrale.

Comme sur les os longs, les complications pyohémiques se déclareront avec rapidité si l’action chirurgicale n’a pas lieu avec hâte.

Ou comprend toutes les difficultés du diagnostic d’une

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affection sur laquelle rattention n’est pas arrêtée d’ordinaire. Même avant l’existence de l’abcès sous-périodique, eu se fondant sur l’acuité des phénomènes locaux, sur leur caractère franchement phlegmoneux qui éloigne toute idée de rhumatisme, et par la possibilité de les rattacher au squelette, on aurait déjà des doutes que la violence des phénomènes généraux transformera en légitimes présomptions.

Le diagnostic de l’abcès sous-périostique est facile, mais il importe de se renseigner sur l’existence de complications à craindre.

Les articulations voisines sont-elles ou non le siège d’une arthrite suppurée? Solution difficile à donner dans certains cas.

Pour la rotule, les signes de l’arthrite du genou seront assez aisément retrouvés; mais plus difficiles sont ceux des arthrites sous-astragaliennes et même tibio-tarsieunes, dans l’ostéomyélite du calcanéum. La plus grande attention devra suivre la recherche de ces complications.

Les principes qui doivent conduire la thérapeutique sont ceux que j’ai longuement discutés à propos de l’ostéomyélite des os longs. L’incision hâtive , précoce , à la période de l’abcès sous-périostique, a toujours été insuffisante : elle permit pourtant à Bœckel d’extraire la rotule séquestrée daus sa coque cartilagineuse.

La trépanation serait, je crois, aussi impuissante, et en définitive, la résection ou l’amputation restent comme dernières ressources.

On s’adressera tout d’abord à la résection, s’il n’existe pas de contre-indication dans les parties voisines, en se rappelant que les complications sont d’autant mieux évitées que l’intervention aura été plus prompte.

2° Os plats. — Les os larges faisant parois des différentes cavités ne sont pas à l’abri de l’ostéomyélite ; elle les frappe beaucoup moins souvent que les os longs, mais plus fréquemment que les os courts. Le maxillaire inférieur paraît le plus exposé d’après les faits que j’ai relevés. Une fois il a été pris seul, deux fois en même temps que d’autres os, le fémur, le tibia. L os iliaque a été atteiut une fois, le scapulum deux fois.

Mais ce sont principalement les os du crâne qui ont ce triste privilège, et il faut reconnaître que le plus souvent elle y est

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méconnue; pour mon compte, j’ai eu sous les yeux uu abcès sous-périostique de la fosse temporale, promptement suivi de mort, qui ne pouvait s’expliquer que par cette origine.

L’erreur est d’autant plus grave, que les phénomènes de l’extérieur du crâne se répercutant à l’intérieur amènent des accidents promptement mortels, dont on ne saurait se rendre maître que par une intervention prompte, à la fois extérieure et intérieure.

Au crâne, les os atteints ont été le frontal gauche (Cliip— pault) (1), le frontal droit (Crampton) (2); le rocher une fois (Lépiue) (3).

Aucune circonstance extérieure différente de celles que nous avons données pour l’ostéomyélite des os longs n’a été indiquée parles auteurs. Une seule fois pour le crâne, un enfant âgé de quatorze ans avait eu la rougeole quelque temps auparavant.

Les lésions anatomiques pour le crâne méritent de nous arrêter, afin de fixer la conduite chirurgicale à tenir.

Dans l’observation de Chippault, la moitié du frontal était séparée du périoste par une nappe de pus ; un décollement, ayant presque entièrement les mêmes limites, existait à sa face interne, où le pus formait une masse verdâtre, épaisse et concrète ; à la surface de l’os, on remarquait d’assez gros orifices irréguliers qui donnaient un aspect criblé à la lame interne du frontal. Enfin dans l’os, entre les lames, existait aussi du pus que l’on faisait sourdre en gouttelettes par les orifices signalés, ou qu’on enlevait par le raclage. Le cerveau, en regard de ces lésions, n’offrait pas d’altérations ; mais la surface arachnoïdienne de la dure-mère décollée était épaissie, et recouverte de concrétious purulentes faciles à séparer d’elle. Les lésions étaient bornées aux méninges.

De même, dans l’observation de Crampton, il existait une couche de pus sous le périoste de la région antérieure du frontal, descendant sur la paroi supérieure de l’orbite, et vers la région temporale. La dure-mère était décollée dans une étendue un peu moins grande et une lymphe purulente la recouvrait; le cerveau était congestionné.

(1) Bulletin cle la Société anatomique, 1863.

(2) Crampton, On periostitis ( Dublin hospital reports, t. II).

(3) Lépinc, Bulletin de la Société anatomique, 1869, p. 34.

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Pour le maxillaire et pour les autres os, les lésions sont comparables. 11 est à remarquer que la lésion du maxillaire inférieur est presque toujours unilatérale. Par contre, les lésions du scapulum se sont compliquées deux fois de lésions de l’épaule; dans l’observation que je rapporte (obs. III, p. 103), le scapulum seul a été atteint. De même dans l’observation de l’os iliaque, il y a eu de la sacro-coxalgie (obs. XXII, p. 163).

Les symptômes locaux sont généralement les premiers ; mais ils sont promptement suivis de phénomènes généraux graves qui présentent au crâne quelques particularités importantes à connaître.

Les premiers, les phénomènes locaux, consistent dans un gonflement circonscrit tout d’abord, sans changement de couleur à la peau ; puis le gonflement s’étale et devient promptement fluctuant; si l’abcès siège au voisinage des paupières, un œdème plus ou moins étendu l’accompagne; et quelquefois une rougeur diffuse colore légèrement la peau. Une fièvre intense, avec agitation et délire, existe dès le début, et le malade présente en même temps un aspect hagard, typhoïde. Les sujets accusent un mal de tête très violent, ou ils ont une ou plusieurs attaques de convulsions, et ils tombent ensuite dans la somnolence et le coma. Quelquefois une ou plusieurs épistaxis, de la surdité, accompagnent les accidents et indiquent l’étendue des désordres et le siège des altérations.

Les malades ne tardent pas à succomber à la violence de ces accidents, ou à des complications pyohémiques.

En ouvrant les abcès extérieurs, on constate une dénudation plus ou moins complète de l’os, avec une résonnance sèche comparable à celle de la nécrose.

Quelquefois les abcès se vident spontanémemt dans une cavité naturelle comme les fosses nasales (obs. de Champion).

On comprend les difficultés du diagnostic, quand l’affection occupe un des os de la base du crâne.

Il n’en est pas de même si son siège est l’une des régions accessibles ; la rapidité de son extension, l’intensité des phénomènes généraux, sont autant de motifs qui doivent faire penser à une affection des plus graves. On doit concentrer son examen sur le gonflement extérieur, et ne pas oublier que lorsque le décollement du périoste externe se produit, un dé-

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eollement parallèle se produit sur le périoste interne. A l’abcès sous-périoslique extérieur correspond en un mot un abcès intra-crânien sous la dure-mère.

Au crâne l'affection n’a eu d’autre terminaison qu’une mort promptement survenue.

Telle n’est pas l’issue constante de l’ostéomyélite des autres os plats. Pourtant, à l’exception de l’exemple que j’ai encore sous les yeux d’une ostéomyélite du maxillaire inférieur, terminée par une vaste nécrose et d’une autre de l’omoplate (obs. lit, p. 103), tous les faits que j’ai relevés ont eu un fatal dénouement, mais je reste convaincu que certains cas mal interprétés ont eu une terminaison plus favorable.

Il serait inutile de rappeler encore une fois les règles du traitement, si l’indication que je préconise pour les os longs ne s’imposait pas au crâne avec un caractère d’urgence encore plus grand que pour eux.

La trépanation seule peut donner issue à la collection intracrânienne, et elle me paraît indiquée dès le moment où l’abcès sous-périostique a été reconnu. Aucune erreur n’est d’ailleurs possible, car les faits attestent que les deux collections, nées d’une même origine, sont en regard l’une de l’autre.