OBSERVATIONS

Observation I. — Ostéomyélite du fémur gauche. — Trépanation.

Guérison.

Résumé. — Garçon, neuf ans, ayant joui d’une très bonne santé. Le lundi 7 janvier 1878, il reçoit un coup de pied sur la cuisse gauche, d’un de ses camarades. Pris de douleurs et de claudication immédiatement après, il est obligé de garder le lit. 11 entre à l’hôpital le 1 1 janvier. Le 12, on constate un gonflement considérable des deux tiers inférieurs de la cuisse avec rénitence profonde; pas d’épanchement dans le genou. État général grave. L’exploration du fémur par la pression réveille des douleurs très vives. Je décide la trépanation au lieu d’élection indiqué par la douleur, et persuadé d’ailleurs qu’il existe un abcès sous-périostique du côté du creux poplité, que je n’ai pas découvert. Incision sur la cuisse, de huit centimètres au côté externe, à partir ducondvle externe. J’ouvre en arrivant sur l’os une collection sous-périostique placée en arrière ; je fais ensuite la trépanation à l’union de la diaphyse avec l’épiphyse ; il sort de l’os du pus en abondance. — L’état général, à la suite de cette opération, est resté quelques jours assez mauvais ; l’état local est tombé assez vite. — A partir du 20 janvier, la marche vers la guérison s’accentue. Il reste un trajet fistuleux, qui ne s’est définitivement fermé que le 15 mai. Quand j’ai renvoyé cet enfant le 23 mai, il n’y avait plus de sensibilité de l’os, mais il présentait une hypérostose du condvle externe. — J1 n’y a pas eu issue d’esquilles.

Observation. — Meunier (Louis-Anicet), âgé de neuf ans, salle Napoléon, n° 32, entré à l’hôpital Sainte-Eugénie le 1 1 janvier 1878.j

Parents bien portants ; ils ont eu trois enfants, dont l’un est mort à un an, de convulsions ; les deux autres vivent ; l’une est une petite fille de vingt mois, bien portante ; le troisième, l’enfant qui entre à l’hôpital, est âgé de neuf ans ; il n’a eu qu’une fluxion de poitrine à trois ans, et n’a pas eu les maladies ordinaires de l’enfance. Il ne s’est jamais plaint de douleurs d’aucune sorte.

Il habite un logement suffisant et sain. Cet enfant a bonne apparence, ne porte pas trace de glandes : pas de cicatrices; il va à l’école; il ne s’était pas fatigué ces jours derniers.

12 janvier. — L’enfant jouait et marchait jusqu’à lundi dernier, 7 janvier; ce jour-là, il va faire une commission, et, dans l’escalier, reçoit un coup de pied d'un camarade. 11 est obligé de s’asseoir, et descend l’escalier assis :

(G La longueur do la plupart de cos observations m’a décidé à mettre en tète de chacune d'elles un vésumé succinct des points les plus saillants.

MEMOIRE

il peut aller faire sa commission, rentre chez lui, se met au lit, et y est resté depuis.

État actuel. — En découvrant l’enfant, je suis aussitôt frappé par le gonflement do toute la cuisse gauche depuis le genou inclusivement jusqu’à la racine de la cuisse, qui est déprimée.

Le gonflement porte donc sur les deux tiers inférieurs du membre. Peau rosée en dehors, vers la partie inférieure de la cuisse, et vers le creux poplité : sur tout le reste, elle a la couleur ordinaire. On voit s’y dessiner un réseau veineux superficiel ; la peau repose sans œdème sur un manchon dur des parties profondes.

11 y a une résistance de la part de ces parties, du reste plus grande en bas qu’en haut, au-dessus du genou qu’à la partie moyenne.

Ce gonflement dur des parties profondes est circonférenciel et diminue peu à peu, à mesure qu’on remonte vers la racine de la cuisse.

Je n’ai pu découvrir une collection purulente. J’ai porté alors mon attention sur l’os que j’ai examiné avec soin, de haut en bas.

Au niveau du grand trochanter et au-dessous de cette éminence, la douleur à la pression est nulle ; à partir de la région moyenne de la cuisse, la pression sur le squelette est très douloureuse. En bas, dans la portion de la diaphyse placée immédiatement au-dessus de l’épiphyse, on développe circonférenciellement une douleur très vive, plus vive qu’au-dessus, qui arrache à l’enfant des cris violents, répétés à chaque exploration. La pression sur les saillies de l’épiphyse du fémur est douloureuse, mais elle l’est moins qu’immédiatement au-dessus, en avant et circonférenciellement jusqu’à la partie postérieure du fémur.

On se rend bien compte des différences dans l’intensité de la douleur : le gonflement du membre comprend le creux poplité, qui est tendu, résistant. Il n’y a pas de bourrelet circonférenciel limitant le gonflement ; la jambe est à peine œdématiée.

J’ai cherché en vain une collection dans la partie inférieure de ce gonflement ; tout semble indiquer qu’elle y est, et pourtant je ne la trouve pas. La tension de toutes les parties molles empêche probablement de la trouver.

L’état général de cet enfant est grave, sa figure exprime la souffrance et l’accablement; il a la langue sèche, les lèvres croûleuses, le sommeil très agité, délirant par moments. Pouls : 120 à 130. La température est très élevée ; le cœur paraît normal.

L’auscultation delà poitrine ne révèle que quelques râles muqueux dans la partie supérieure du poumon gauche.

Convaincu de l’existence du pus sous un décollement du périoste, probablement à la partie postérieure du fémur, en regard du creux poplité, je décide, malgré l’absence de fluctuations, que j’irai à sa recherche; persuadé aussi que l’affection occupe l’intérieur de l’extrémité inférieure diaphysaire du fémur, en présence d’un état général grave, je décide également la trépanation de l’os.

Opération. — Je pratique au côté externe du membre une incision de 8 centimètres, partant du condyle externe. J'ai passé à travers les muscles, et suis arrivé sur l’os. Comme je le pensais j’ai trouvé du pus sous le périoste : cette membrane était tendue, sans être soulevée, et le pus allait sur la partie du fémur qui fait paroi du creux poplité; il est sorti environ un demi-verre d’un pus sale, épais. L’extrémité inférieure du fémur était décollée

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

circonférenciellemcnt, peut-être dans toute son étendue ; avec mon doigt, j’en ai fait le tour, sauf en avant et en dedans. Après avoir constaté l’état de ces lésions, qui m’ont paru plus avancées sur la face postérieure qu’aillcurs, j’ai passé un drain que j’ai fait sortir au côté interne, afin de ne pas laisser de clapier dans le creux poplité. J’ai trépané l’os devant moi, de la face externe, vers le canal médullaire, à la limite inférieure de la diaphyse, au point où elle commence à se rentier: il en est sorti un flot de pus qui a coulé quelques instants. Je me suis servi d’abord d’une tréphine exploratrice, et après que le résultat a été démonstratif, j’ai eu recours à une couronne de trépan de près de un centimètre de diamètre.

t3 janvier. — L’auscullation delà poitrine m’a démontré un peu de rudesse avec râles muqueux à la base du poumon droit, peut-être y a-t-il un souffle cardiaque ; le pouls est à 100, la langue humide, la peau moins chaude, la figure moins rouge qu’hier. — Le gonflement de la cuisse a diminué; la dilatation veineuse superficielle est moindre. L’enfant a bien dormi, il ne souffre pas.

14 janvier. — Langue humide et de bonne apparence, figure meilleure, moins colorée et naturelle; pouls, 100. Du côté de la cuisse, le gonflement est parfaitement tombé; pas de rougeur. La douleur sur le trajet de l’os est moins vive, bien qu’elle persiste à la partie moyenne ; les veines superficielles sont moins dilatées. L’écoulement qui se fait par la plaie a bonne apparence.

15 janvier. — L’état local est excellent, la peau blanche, naturelle ; pas de rougeur, aucun gonflementprofond du côté de l’os. L’articulation ne renferme pas de liquide ; pas de douleur en haut le long du fémur. L’enfant ne se plaint plus de rien. Le creux poplité est souple, ainsi que la face postérieure de la cuisse. Pouls, 100; figure meilleure, langue humide.

1 6 janvier. — L’extrémité supérieure du fémur et la moitié de cet os ne sont nullement douloureux à la pression ; la partie inférieure est un peu gonflée et douloureuse. Le genou ne contient pas de liquide. Pouls, 110. La main placée sur la région précordiale y perçoit un peu de frémissement Les bruits du cœur sont plus sonores, plus éclatants, plus métalliques.

Vésicatoire sur la région précordiale, infusion avec 4 grammes de feuilles de digitale.

17 janvier. — Pouls, 100 ; langue humide ; l’état du membre est excellent.

11 n’y a pas d’épanchement dans le genou ; l’extrémité inférieure du fémur est un peu gonflée, mais moins douloureuse.

18 janvier. — Pouls, 120. L’état de la plaie est excellent, elle est rouge et commence à bourgeonner. Nulle part, il n’y a de pus retenu. Le creux poplité se dégonfle : l’articulation du genou est tout à fait normale. La cuisse se dégonfle : pourtant il y a toujours un peu de sensibilité de la partie inférieure du fémur. Rien au cœur ; quelques râles dans la poitrine.

19 janvier. — État local excellent, ainsi que l’état général; le drain qui traverse le creux poplité est retiré. Pouls, 90.

22 au 2o janvier. État général excellent; aucun phénomène nouveau, la plaie se rétrécit.

27 au 30 janvier. — Tout gonflement des parties molles a disparu; il ne reste qu’un trajet fistuleux par lequel on arrive sur l’os dénudé, dans une étendue de un centimètre environ, au niveau du trépan. En même temps la partie du fémur qui se continue avec le condylc externe commence un léger travail d hypéroslose ; elle est insensible à la pression et à la percussion.

MÉMOIRE

10 février. — L’hypérostose du condyle externe du fémur est assez prononcée. Le diamètre antéro-postérieur de ce condyle est notablement plus grand que de l'autre côté ; le diamètre vertical est aussi accru, et l’encoche qui sépare ce condyle du fémur est moins profonde.

La fistule persiste toujours ; l’enfant ne souffre pas. Néanmoins, je crois utile de l’empêcher de marcher afin de ne pas provoquer d’excitation dans ce ravail.

8 mars. — L’enfant est dans le même état: l’augmentation du volume de la partie externe de l’extrémité inférieure du fémur n’a pas fait de progrès. Persistance d’un trajet fistuleux arrivant sur le fémur, mais on ne sent plus la surface d’une dénudation.

10 mai. — Cet enfant est encore dans mon service, toujours avec le même trajet fistuleux ;je lui ai permisde marcher pendant quelques jours la marche n'a pas réveillé de douleurs; quand elle a lieu, l’enfant porte le membre en dehors, le pied appuie plus que l’autre sur le bord externe. 11 existe en un mot une attitude légèrement vicieuse du membre inférieur atteint, ayant pour cause l’hypertrophie de la partie inférieure et externe du fémur.

23 mai. — Le trajet fistuleux est fermé depuis le 12 mai.

Observation IL — Ostéomyélite du péroné. — Trépanation. — Guérison.

Résumé. — Garçon, quatorze ans. — Ni scrofuleux, ni rhumatisant. — Début sans cause le 12 mars par une douleur vive à l’extrémité inférieure du péroné. — Fièvi'e vive le 14, début du gonflement au niveau de la cheville. — Entré 1*7 mars. Abcès sous-périoslique sur le quart inférieur du péroné. — Douleur de l’os. — Incision de l’abcès. Trépanation de l’os le 18. — Marche rapide vers la guérison de la plaie. — Le 13 avril, issue d’une esquille à forme cubique, de un centimètre environ, dont une face correspond au cartilage épiphysaire. — Cicatrisation de la plaie le 28 avril. — 20 mai, hypérostose de l’extrémité inférieure du péroné non douloureuse et peu prononcée. Tout travail pathologique du côté de l’os paraît définitivement terminé.

Observation. — Le 17 mars 1879, est entré à l’hôpitalSainte-Eugénie, salle Napoléon, n° 10, Morin (Léon), âgé de quatorze ans. Le père de cet enfant se porte bien, sa mère présente une santé un peu délicate mais n’a cependant jamais éprouvé d’accidents bien sérieux. L’enfant a joui dans son enfance d’une assez bonne santé, il a eu la rougeole vers l’âge de deux ans et la coqueluche quelque temps après; il n’a eu ni fièvre typhoïde, ni scarlatine, ni affection grave d’aucune sorte. Il ne porte pas de trace de scrofule et il n’a jamais éprouvé d’accidents de rhumatisme. Le début du mal a été subit, sans raison aucune. Le petit malade a ressenti, le vendredi 12 mars, une douleur au niveau de la partie inférieure de la jambe ; cette douleur s’est depuis rapidement localisée au côté externe, un peu au dessus de la malléole. — La peau est devenue rouge, tendue et la marche impossible. Le 14 mars, fièvre violente avec agitation la nuit ; il prend le lit, qu’il a gardé jusqu’à son entrée le l 7 mars.

État actuel 18 mars. — Cet enfant est très grand et paraît vigoureux, son squelette est très développé, sa figure est pâle, mais n’offre pas l’expression de 1’abatlement . Pouls, 120 ; lemp. : 38°, 8. — Il présente, à partir du cou-depied de la jambe gauche, un gonflement qui remonte sur le côté externe

SU II L’OSTEOMYELITE.

jusqu’à la partie moyenne de la jambe; en bas, ce gonflement est œdémateux et rouge, et s’étend un peu sur le dos du pied ; en haut, il se perd insensiblement. On ne découvre pas sous la peau de veines apparentes; au loucher, on constate dans ce gonflement un abcès sous-périostique étendu de la partie moyenne de la malléole sur le quart inférieur du péroné. En explorant cet os depuis sa partie supérieure, on reconnaît que les pressions exercées avec le doigt sont douloureuses depuis la partie moyenne ; la douleur devient excessive en bas sur le collet du péroné. Un bourrelet assez dur limite l’abcès sous-périostique à sa partie supérieure. — Je n hésite pas à considérer cet abcès sous-périostique, comme déterminé par une ostéomyélite; il a été immédiatement incisé sous le Lister et par cette ouverture on constate que le péroné est dénudé dans une étendue de 3 à 4 centimètres à part r de la base de la malléole ; la dénudation ne comprend qu’un tiers de la circonférence environ depuis le ligament inter-osseux. Dans le champ de la dénudation, à deux centimètres environ de la base de la malléole, j’ai ouvert le corps de l’os avec une tréphine de b millimètres de diamètre. Il s’écoule du sang d’abord, et puis des filets jaunâtres purulents se mêlent au sang.

Le 19 mars, lanuit a été bonne, l’enfant n’a plus souITert. Temp.38°; pouls, 110. Le gonflement de la jambe a beaucoup diminué, mais il persiste encore au devant de l’articulation tibio-tarsienne et j’ai dû m’inquiéter de savoir si cette articulation n’était pas atteinte. Mais je n’ai pas reconnu de symptômes d’arthrite.

Le 20 mars, lemp. 37°, 5 ; pouls 90. L’enfant mange avec appétit, le gonflement du cou-de-pied a diminué. En examinant l’ouverture de la trépanation on voit qu’il sort du pus.

Du 20 au 25 mars tout gonflement disparaît et l’état général est excellent, seulement il persiste sur le trajet du péroné une douleur qui n’est reconnaissable qu’à la pression sur l’os. Cette douleur cesse vers la partie moyenne de cet os.

Jusqu’au 10 avril la plaie suit son évolution naturelle, l’os est recouvert par les bords de cette plaie, la santé générale est très bonne, la température normale.

Le 15 avril la plaie est réduite à une surface linéaire ; dans un point correspondant au collet du péroné, il se présente au milieu des bourgeons charnus une esquille libre que j enlève et qui a la forme et le volume d’un dé à jouer; l’une des faces de cette esquille est la surface même de l’os et une autre de ses faces présente un aspect papillaire qui paraît devoir correspondre au cartilage épiphysaire. A partir de ce moment la plaie se cicatrise, et au 28 avril la cicatrisation est terminée. — Toute sensibilité de l’os a disparu même à la pression, mais j’ai cru cependant devoir garder cet enfant au repos jusqu’au 20 mai, époque à laquelle il a commencé à se lever. L’extrémité inférieure du péroné présente un faible degré d’hypérostose.

Observation DI. — Ostéomyélite de l'omoplate. — Trépanation. — Guérison.

Résumé. - Garçon, treize ans et demi. — Pas d’antécédents rhumatismaux ou scrofuleux. Profession pénible dans un atelier où il manœuvre lune manivelle pendant dix heures par jour. — Le bras droit servait plus que e gauche. — Début brusque le 4 avril par douleur vive à l’épaule. — Fièvre

MÉMOIRE

violente le !i. — Gonflement reconnu le (>, entre à l’hôpital le 7. — A l’examen, gonflement des fosses sus et sous-épineuses droites, pas d’abcès sous-périostique appréciable. — Douleur atroce à la pression de l’os, surtout au niveau de l’épine de l'omoplate. — Incision qui est suivie de l'évacuation d’un petit foyer purulent sous-périostique, trépanation de la lame externe de l’omoplate au niveau de sa continuité avec l’épine. — Cessation des accidents depuis cette intervention. — Cicatrisation définitive le o mai. — Ilypéroslose de la partie postérieure de l’épine.

Observation. — Les parents de cet enfant ne jouissent pas d’une très bonne santé. Il a eu la rougeole à l’àgc de dix-huit mois ou deux ans environ, un peu plus tard la petite vérole et plus tard enfin la coqueluche. Depuis ce temps il a joui d’une bonne santé. Ses parents habitent le troisième étage d’une maison saine, bien éclairée. L’enfant n’a pas d’antécédents rhumatismaux. Après avoir travaillé dix-huit mois dans une maison où il faisait des portefeuilles, il a changé d’état et est entré dans un atelier où on l’a occupé à mouvoir une manivelle pendant dix heures tous les jours, de sept heures du malin à six heures du soir. On lui accordait une heure de repos entre midi et une heure; il se servait alternativement des deux mains ou de l’une ou l’autre séparément. La main droite travaillait, dit-il, plus longtemps que la gauche.

Le 4 avril mercredi, à une heure, tout d’un coup, en faisant aller sa main gauche, il éprouve une douleur vive dans l’épaule et dès ce moment il ne peut plus se servir de son membre sans réveiller la même douleur. Il rentra chez lui dans la soirée, ne dormit pas de la nuit, éprouva des douleurs dans l’épaule. Le lendemain il ne travailla pas. — Dans la soirée du lendemain jeudi, il eut delà fièvre. Depuis lors il a toujours souffert; la nuit surtout il avait des accès violents. Il ne mangeait plus. Les douleurs sont spontanées et très vives et réveillées par chaque mouvement du membre ; aussi l’enfant condamne-t-il le membre au repos absolu.

État actuel, 8 avril. — Enfant d’une belle apparence, vigoureux; tête volumineuse; paraissant intelligent.

Membre supérieur gauche. — Absolument impuissant. L’humérus examiné avec soin n’offre rien; l’articulation scapulo-humérale jouit de tous ses mouvements sans aucune douleur. La clavicule n’offre pas de traces d’altération, pas plus que l’apophyse coracoïde que l’on explore aisément.

L’enfant assis sur son lit, on est tout de suite frappé par un gonflement en masse arrondie de toute la région de l’omoplate, dans les fosses sus et sousépineuses. Le gonflement a son maximum de développement vers l’épine de l’omoplate, dans la partie postérieure de celte épine. Sur la peau correspondant à ce gonflement on voit un réseau veineux apparaître par transparence et très net; il manque de l’autre côté. L’exploration de ce gonflement ne fait pas sentir de fluctuation appréciable ni dans la fosse sus-épineuse, ni dans la fosse sous-épineuse; mais un fait qui frappe vite, ce sont les douleurs atroces quand on louche le squelette. Procédant alors à une exploration méthodique de l’omoplate par pression de point en point à partir de l’angle inférieur, on trouve de la sensibilité au niveau de l’angle inférieur de l’os, de la douleur dans la fosse et surtout vers le bord spinal, une douleur plus vive en remontant ainsi. Mais les cris de l’enfant sont atroces et intolérables quand on presse sur l’épine de l’omoplate et principalement vers la partie postérieure de cette épine. Celle épreuve plusieurs fois répétée est toujours la même; 1 enfant se tord et pousse des cris déchirants.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

En présence de ce fait je me suis demandé s’il fallait intervenir et j’ai hésité un instant. Intervenir pourquoi? comment? Je n’ai pas reculé après réflexion, môme en ne découvrant pas d’abcès sous-périostique, comme mes internes qui l’avaient soigneusement recherché. Sous le Lister, je pratique une incision de six centimètres de longueur, parallèle au bord postérieur de l’omoplate, un peu au-dessous de lui. Les couches sous-cutanées aponévroliques et musculaires sont divisées; j’arrive à la base de l’épine. Je cherche alors avec ma sonde cannelée et bientôt il s’écoule un pus épais, poisseux, une cuillerée à café environ. L’os est dénudé à la base de l’épine. En ce point, avec un perforateur à os, j’ouvre l’une des tables de l’omoplate à sa jonction avec l’épine.

9 avril. — La fièvre est tombée ; les douleurs ont cessé et spontanément l’enfant remue son membre. Temp. 37° 8; pouls, 100. — Le gonflement a beaucoup diminué dans les fosses sus et sous-épineuses ; le réseau veineux persiste encore. Les bords de la plaie sont rapprochés, la suppuration est médiocre. La douleur de l’os à la pression a beaucoup diminué.

J 1 avril. — État général excellent ; l’enfant mange avec plaisir. Temp. 37°, 6 ; pouls, 90. — Il n’existe plus de gonflement qu’au pourtour des bords de la plaie. Suppuration médiocre.

Du 11 au 15 avril et jusqu’au 26, les phénomènes locaux se bornent à ceux d’une plaie qui marche vers la réparation. — A cette époque, 26 avril, la plaie est linéaire et couverte de bourgeons charnus. La cicatrisation était complète le 5 mai. — L’omoplate ne révélait plus qu’une légère sensibilité à la pression au niveau du bord postérieur de l’épine. Cette éminence est un peu augmentée de volume. Sortie de l’enfant après guérison définitive le 28 mai.

Observation IV. — Ostéomyélite du tibia . — Trépanation. — Guérison.

Résumé. — Garçon, neuf ans et demi. — Antécédents scrofuleux. — Pas de rhumatisme antérieur. — Début sans cause. — Douleurs vagues et malaise le 17 novembre; douleur limitée à la partie supérieure delà jambe gauche le 20. — Léger gonflement à ce niveau. — Entré à l’hôpital le 23. — Le 24, on constate un abcès sous-périostique, il est incisé et on trépane le tibia à sa partie supérieure; il s’écoule du pus par l’orifice du trépan jusqu’au 6 décembre.

Observation. — Le 23 novembre 1878, est entré à l’hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n. 8, Eugène (Georges), âgé de neuf ans et demi.

Les renseignements sur les parents de cet enfant ne peuvent être donnés avec précision ; la mère paraît avoir succombé à une affection organique de l’utérus. Une sœur qu’il a se porte bien. C’est un enfant blond, maigre et d’apparence délicate ; il a eu autrefois des manifestations strumeuses et Ton voit encore aujourd’hui une cicatrice d’abcès ganglionnaire dans la région sous-maxillaire droite. Pas de maux d’yeux ni d’oreilles antérieurement. Il n’a pas eu non plus la rougeole, ni la fièvre typhoïde, ni les autres fièvres éruptives de l’enfance ; pas d’antécédents indiquant des atteintes de rhumatisme. Depuis un mois, il était employé à soigner les chevaux et à s’occuper des harnais dans une maison de la Chapelle, éloignée de la sienne d’environ

M EMOI Hli

vingt minutes; il retournait chaque soir chez lui; avant cela il allait à l'école. Il dit que ce travail ne le fatiguait pas malgré son jeune ilge. 11 paraît ne pas avoir eu de privations comme nourriture. L’enfant n’a pas reçu de coup sur la jambe, n’a pas eu froid les jours précédents. — Le début de son mal remonte à huit jours et l’affection aurait commencé par des douleurs vagues dans les genoux cl dans les hanches, ces douleurs ne durèrent que deux jours et disparurent pour faire place à une autre douleur limitée à la partie supérieure du tibia gauche. Il est obligé de se coucher le 20 novembre, les moindres mouvements étaient alors très douloureux; de plus, au moment où il prenait le lit, il était en proie à la fièvre avec délire la nuit; elle paraît avoir un peu diminué depuis deux jours, mais la douleur de la jambe est restée intense, atroce, et la jambe est gonflée depuis le jour où il a gardé le lit.

État actuel, 24 novembre. — La jambe du côté droit présente une augmentation de volume considérable et qui frappe dès l’abord; la tuméfaction commence au-dessous du genou et descend jusqu’au tiers inférieur; elle est circonférencielle, mais beaucoup plus prononcée en avant et en dedans du tibia, qu’en arrière et en dehors. — La peau au niveau du gonflement présente une teinte rosée, et on voit se dessiner à sa surface un réseau veineux développé qui se continue avec des veines superficielles de la cuisse également plus développées. — 11 existe en même temps un œdème très prononcé. L’examen de ce gonflement au toucher révèle immédiatement la présence d’une fluctuation dans une étendue très limitée ; il existe donc un abcès sous-périoslique au-devant de l’extrémité supérieure de la diaphyse du tibia; aux limites de cet abcès on ne découvre pas de bourrelet qui le circonscrive.

L’examen de l’os par la pression exercée à partir de son extrémité inférieure, loin du gonflement, révèle une sensibilité de la diaphyse dans le tiers inférieur, et plus haut on provoque par la pression de l’os une douleur de plus en plus vive, qui devient intolérable au niveau de la jonction de la diaphyse avec la tubérosité interne du tibia ; là est le point maximum de la douleur. — La pression sur la tubérosité réveille aussi une douleur vive. — Le genou est indemne de gonflement et d’épanchement. — Les ganglions de l’aine sont douloureux et légèrement tuméfiés.

La figure de cet enfant traduit l’angoisse de la souffrance, son visage est abattu et crispé. — Il a passé sa dernière nuit sans repos. — Son pouls est très fréquent, 140. — Température axillaire, 39°, 8.

L’abcès sous-périostique est incisé, il s’écoule un pus poisseux, verdâtre, présentant de nombreuses gouttelettes de graisse, le tibia se trouve dénudé depuis sa tubérosité interne dans une étendue de cinq centimètres environ, et la dénudation s’étend sur sa face postérieure du coté du creux poplité.

A l’union de l’épiphyse avec la diaphyse sur le milieu de la face interne du tibia, l’os est ouvert avec une tréphine de 8 millimètres de diamètre; on pénètre facilement dans le tissu spongieux ; il ne s’écoule d’abord que du sang. On introduit alors une sonde cannelée, et après avoir détruit quelques trabécules osseuses, il s’écoule du pus arrivant par larges gouttes, il est épais et verdâtre. La sonde cannelée est de nouveau introduite afin de détruire encore quelques lamelles osseuses et l’écoulement purulent devient continu. — Un tube à drainage est placé dans le foyer qui se prolonge dans le creux poplité, et on fait une contre-ouverture en arrière.

2ü novembre. — L’enfant a dormi la nuit, ses douleurs sont apaisées. — Température axillaire, 37°, 9. Pouls, 130. — L’auscultation du cœur et de la

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

poitrine ne révèle rien d’anormal. L’orifice de l’os est bouché par un caillot, on le détache et il s'écoule du pus.

26 novembre. — Le gonflement des parties molles autour de la plaie a disparu; le genou est resté sain; une parlie du périoste semble recollé; l’os dénudé est encore d’un gris-blanc; la suppuration paraît plus abondante par le trajet osseux. Lavages phéniqués dans la poche et dans 1 os. — lempér., 37°, G. Pouls, HO. — L’expression du visage est meilleure, l’enfant a un peu mangé hier.

2S novembre. — Même état; sur la portion de l’os dénudé apparaissent quelques points rouges. Tempér., 37°, 0.

3 décembre. — Les bords de la plaie bourgeonnent; sur l’os dénudé se montrent aussi de petits bourgeons. — Élut général excellent. — La suppuration de l’os est toujours continue.

6 décembre. — Depuis hier la température s’est élevée; l’enfant a passé une nuit agitée; en l’examinant on découvre un empâtement vers le mollet, et un stylet introduit par la plaie vient faire saillie à la partie postérieure du mollet, le pus stagne en ce point, un drain est passé à ce niveau.

9 décembre. — La dernière complication du côté des parties molles n’a pas eu d’autres suites. — La plaie bourgeonne et l’os est en partie recouvert; le trajet de l’os laisse sortir un bourgeon charnu qui le ferme en partie.

Au 13 décembre, la plaie se rétrécit de plus en plus, le membre n’offre aucune trace de gonflement, les deux drains sont retirés. — A partir de ce moment, la cicatrisation a marché avec rapidité, il n’est resté qu’une fistule.

Le 20 décembre on relire une petite esquille. Le 23 la cicatrisation est achevée. Deux mois plus tard, on constate une hypérostose considérable de l’extrémité supérieure du tibia, la tubérosité interne est plus volumineuse et n’est plus séparée par une encoche de la diaphyse. Cette hypérostose est sensible au toucher.

Observation V. — Ostéomyélite du tibia. — Trépanation. — Guérison.

Résumé. — Garçon de quatorze ans, petit, blond, moins développé qu’on ne l’est d habitude à cet âge. — Pas de traces de scrofule, pas d’antécédents de rhumatisme. Peut-être a-t-il été fatigué par son travail. — Débulle 2 avril 1879, provoqué par un traumatisme insignifiant suivi de douleur à la partie supérieure de la jambe droite. Le 3 avril, gonflement appréciable, fièvre avec délire. — Entré à l’hôpital le 5 avril. — Examen 6 avril: abcès sous-périoslique volumineux placé au devant de la face interne du tibia, depuis l’extrémité supérieure de la diaphyse jusqu’au tiers inférieur de l’os. Ouvert par deux incisions: l’une supérieure, l’autre inférieure. — Trois ouvertures sont pratiquées dans l’os: la première sur la tubérosité interne au-dessous du cartilage conjugal, au niveau du bulbe ; la seconde un pouce plus bas, sur la face interne de la diaphyse ; la troisième à quinze centimètres de la première, sur la diaphyse. Par chacune d’elles il s’écoule du pus.

Obsei'vation. — Krumm (Charles), âgé de quatorze ans, est entré à l’hôpital

MÉMOIRE

Sainte-Eugénie le 5 avril 1879, salle Napoléon, lit 38. — La mère de l’enfant qui nous donne ces renseignements se porte bien; son père est mort poitrinaire. Dans son enfance il a eu une santé assez délicate ; mais il n’a pas fait d’autre maladie que la rougeole à trois ans. Il travaille dans une fabrique d’instruments d’horlogerie ; il n’est pas surmené par le travail, il habite une maison assez saine, assez bien éclairée; il se nourrit en outre assez bien. Pas de rhumatisme. — Cet enfant nous a raconté ceci : le mercredi 2 avril, en montant un escalier, il se cogna, dit-il, la jambe droite, il n’en souffrit même pas le reste delà journée, mais il boita pourtant un peu et continua son travail le reste de la journée; le lendemain matin, il souffrait à son réveil et la nuit ellemême avait été agitée; on le transporte alors chez lui, et sa mère constate un gonflement au-dessous du genou au côté interne; il avait de la fièvre, et la nuit du jeudi au vendredi il a eu un délire violent, il voulait se lever malgré sa mère. — Elle l’a conduit à l’hôpital le vendredi 5 avril.

6 avril. — Cet enfant est petit pour son âge, peu développé; il est blond, sa figure exprime un grand abattement, il est très pâle et pousse des cris violents quand on le touche. Son pouls est à 130. — Température axillaire 39°, 8. — La jambe droite est prise et présente un gonflement qui s’étend depuis la tubérosité interne du tibia jusqu’au quart inférieur de cet os. — La peau au niveau de ce gonflement est tendue, rouge, luisante. — Quelques veines sous- cutanées se dessinent en noir sur la jambe, elles se continuent avec des veines de la cuisse plus apparentes, très développées même, qui suivent le côté interne du membre. — Par la palpation on découvre tout de suite un abcès sous-périostique s’étendant en longueur depuis l’extrémité supérieure de la diaphyse jusqu’au tiers inférieur de la jambe et placé au-devant de la face interne de l’os. — Cet abcès n’est pas limité par un bourrelet; le genou n’offre pas de traces d’épanchement. L’exploration de l'os parla pression avec le doigt réveille de la sensibilité au-dessous du gonflement; une douleur vive se montre plus haut et celle douleur est atroce vers l’union de la diaphyse avec l’épiphyse . Le genou est sain, sans épanchement. — L’abcès sous-périostique est ouvert par deux incisions: l’une, supérieure, commence à l’épiphyse et descend sur le corps de l’os dans une étendue de cinq centimètres environ ; la seconde est faite à la partie la plus inférieure de l’abcès. 11 s’écoule une grande quantité d’un pus sale et huileux. — Sur la surface du tibia dénudé, je fais avec la tréphine de 6 millimètres trois ouvertures à l'os. — Une première est placée sur la tubérosité interne; une seconde à un pouce plus bas sur la face interne de la diaphyse : une troisième enfin quinze centimètres audessous de la première, à la limite inférieure de l’abcès sous-périostique, au point où j’ai fait ma seconde incision. — 11 s’écoule du pus par chacune de

ces trois ouvertures. Pansement de Lister.

7 avril. — L’état général s’est amendé ; l’enfant a reposé la nuit ; il est tranquille ce matin. — Temp. 38°; pouls 120. — La plaie suppure ; les orifices

de l’os sont ouverts et par des lavages phéniqués on fait sortir du pus.

8 avril. — On trouve une plaque d’œdème avec rougeur, au niveau du cou-depied, en arrière de la malléole interne de l’articulation tibio-larsienne ainsi que sur toute la partie sus-malléolaire de la jambe. — Mais la pression sur le tibia n’est pas douloureuse à. ce niveau et l’articulation tibio-tarsienne parait indemne. — La température est tombée à 37°, 8 ; pouls 115. L enfant tousse un peu, il n’a pas d’appétit. — Constipation. — Agitation nocturne assez inquiétante.

9 avril. — Toujours de la rougeur et de l’empâtement à la partie intern

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

du cou-de-pied et loin des accidents primitifs. L’enfant prend peu de nourriture, mais il a bien reposé cette nuit; il ne souffre plus, sa ligure se colore et elle est souriante.

1 1 avril. — L’empâtement du cou-de-pied a disparu. — Du côté de la plaie tout est bien; l’os dénudé est d’un gris blanc, déjà quelques points rouges apparaissent à sa surface par transparence. L’étal général est excellent. — Temp. 37°, G. L’enfant mange avec appétit. — Du 12 au 20 avril aucun incident à noter.

20 avril. — La plaie présente un excellent aspect. Les bords bourgeonnent sur l’os dénudé tant en haut qu’eu bas ; on aperçoit une vascularisation abondante, des lignes, des stries rouges; en quelques points, on voit déjà sur les petites dépressions un bourgeon venant de la profondeur de l’os apparaître comme une tête de mouche. Au pourtour du deuxième orifice du trépan on voit cependant une partie blanche de l’os, qui peut-être se nécrosera.

— État général excellent; l’enfant mange avec voracité. — Température normale.

23 avril. — Cette partie blanche de l’os, déjà signalée, se maintient ainsi; il ne s’y produit pas encore de bourgeons charnus ; les bourgeons charnus nés isolément dans l’os et venus à sa surface se développent de plus en plus.

— Quelques-uns s’unissent à leurs voisins.

27 avril. — État local toujours meilleur. — La plaie bourgeonne considérablement et les bourgeons des bords sont unis à ceux qui s’étalaient sur l’os. La portion d’os restée blanche qui paraissait vouée à la nécrose se vascularisé.

15 mai'. — 11 ne reste plus que deux fistules ; l’hypérostose du tibia est considérable, elle comprend les deux tiers supérieurs de la diaphyse ; l’encoche par laquelle la diaphyse se continue avec l’épiphyse n’existe plus, c’est un cylindre plein ; la face interne du tibia est d’un tiers plus développée que l’autre.

10 juin. — Môme état, une fistule est cicatrisée ; par l’autre, celle qui correspond au trépan de la partie supérieure de la diaphyse, il est sorti une petite esquille du volume d’un pois.

20 juillet. — Le second trajet fistuleux est cicatrisé depuis un mois.

Observation YI. — Ostéomyélite cia tibia. — Trépanation. — • Mort.

Résumé. — Garçon, huit ans. — Apparence délicate. — Sans traces de scrofule, sans antécédents rhumatismaux. — Début brusque, sans cause, le mercredi 5 mars 187!), par une douleur vive dans la jambe droite, suivie de fièvre violenlele lendemain et de gonflement plus tardivement. — Transporté à l’hôpital le mardi 1 1 mars. Le 12 on constate un abcès sous-périostique de presque toute la longueur de la diaphyse du tibia. — Deux incisions sont pratiquées à ses extrémités et quatre ouvertures sont faites dans l’os avec une tréphine de 6 millimètres de diamètre. — • Écoulement continu de pus par chaque orifice osseux. — Malgré le traitement, l’état général s’aggrave et 1 enfant succombe le 15 mars. Autopsie. — Abcès métastatiques et nombreux foyers apoplectiques dans les poumons. — Caillot cardiaque ventriculaire décoloré et adhérent. — Le tibia présente des infiltrations purulentes à ses deux extrémités ; la moelle centrale est purulente. — Les articulations du genou et du cou-de-pied sont saines.

MO

MÉMOIRE

Observation. — Mornet (Henri), huit ans. — Entré le H mars 1879, salle Napoléon, n. 10.

La mère de cet enfant est bien portante, son père est d’une santé suspecte et, d’après les renseignements fournis par la mère, il paraît avoir la poitrine atteinte. Pendant la première enfance, l’enfant n’a fait aucune maladie. Il s’est seulement fracturé la cuisse à l’Age de trois ans. Il fut pour cette fracture porté à l’hôpital Sainte-Eugénie, où il contracta la rougeole.

11 est d’une apparence chétive, il habite chez ses parents, n’a jamais fait de travail pénible, ne paraît pas avoir été exposé à aucune sorte de fatigue. L’habitation de ses parents est dans une maison obscure au troisième élage, peut-être humide. Il n’a jamais eu pourtant d’atteinte rhumatismale.

Il est allé à l’école mercredi dernier. S mars, et c’est à son retour, sans avoir reçu de coup, sans avoir fait de chute, qu'il s’est plaint d’une douleur dans la cheville interne de la jambe droite. 1 e lendemain jeudi, il gardait le lit et ne l’a pas quitté; ce môme lendemain, la douleur était plus vive; l’enfant eut de la fièvre et ne mangea pas de la journée. On fit venir un médecin qui crut à une entorse et exerça quelques manœuvres sur le pied.

Dans la nuit du jeudi au vendredi, l'état général s’aggrave : insomnie, agitation, vomissements, douleurs extrêmement vives; de même les jours suivants.

Il entra à l’hôpital le mardi 1 1 mars.

État actuel, 12 mars. — La figure est celle d’un enfant gravement malade; elle traduit un grand abattement et une stupeur profonde; faciès typhique. Langue très sèche. Il existe du tremblement musculaire dans les mains; pas de diarrhée. Température axillaire, 40°, pouls, 130 à 140.

État local. — La jambe droite est prise dans son entier et la mère ne sait pas nous dire par où a commencé le gonflement; elle place le début vers la cheville. Aujourd’hui nous trouvons un gonflement diffus de toute la jambe avec légerœdème du pied. Ce gonflement présente une teinte rosée delà peau, avec des vaisseaux qui dessinent des marbrures sur la face interne du membre et remontent jusqu’à la cuisse. La portiondela jambequi correspond au mollet paraît plus tendue qu’ailleurs, néanmoins la tuméfaction est diffuse, recouvre toute la diapliyse du tibia et gagne un peu la cuisse en se prolongeant au côté interne du genou. Le genou d’ailleurs n’offre pas de traces d’épanchement. La palpation pour découvrir un ahcès sous-périoslique est difficile, néanmoins on parvient à découvrir une fluctuation profonde, très étendue, sur la plus grande partie de la face postérieure du tibia; la poche arrive ensuite sur une partie de la face interne. — L’exploralion de la diaphyse par des pressions répétées avec le doigt montre que la diaphyse est douloureuse dans presque toute son étendue. Dans le tiers inférieur, les douleurs sont plus vives, atroces. L’examen à la pression de l’épiphyse inférieure est aussi douloureux : l’épiphyse supérieure, au contraire, n’est pas sensible à la pression.

Les ganglions de Taine sont engorgés. — Ce même jour je pratique, sur la partie la plus profonde de la face interne du tibia, deux incisions, 1 une au tiers inférieur, l’autre au tiers supérieur, et j’ouvie ainsi un vaste foyer purulent ayant décollé le périoste depuis la partie inférieure de la diaphyse jusqu à la ligne oblique du soléaire, sur toute la face postérieure de 1 os et une partie de la face interne. Je fais ensuite avec la tréphine de 6 millimétrés de diamètre deux ouvertures à la partie inférieure et deux autres à la partie supérieure de la diaphyse. Par chacune de ces trépanations il s’écoule avec continuité un pus épais et sale. La poche est lavée et drainée et on achève le pansement de Lister.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE. III

13 marS, L’étal général n’cst pas meilleur qu’hier. L’enfant a pourtant reposé une partie de la nuit et n’a pas souffert ; mais il tousse beaucoup ctparaît oppressé. A l'auscultation, on entend dans la poitrine de gros ronchus mélangés il desrâles sibilants. Les deux côtés de la poitrine soritégalcmentpris. L’auscultation du cœur ne révèle rien d’anormal. Température 3U°,8, pouls 130.

L’enfant n’a pas voulu manger.

L’état local par contre s’est considérablement amendé; la jambe et la cuisse ne sont plus gonflées, on ne voit plus les marbrures veineuses.

14 mars. — L’état général a empiré sur hier; on arrive à peine à compter le pouls; la respiration est très anxieuse; 1 enfant présente une teinte asphyxique; il succombe le lo mars dans l’après-midi.

Autopsie. — 11 existe un vaste décollement du périoste avec destruction de celte membrane. Cette vaste destruction occupe toute la face postérieure du tibia et se trouve limitée en haut par la ligne oblique. Delà face postérieure le décollement s’étend sur la face interne où le périoste est en grande partie détruit. En bas le décollement périosté s’étend tout près de l’articulation péronéo-tibiale ; il n’en est séparé que par une simple ligne correspondant au point où le périoste est adossé à la membrane synoviale. De plus, en ce point, il y a à la superficie des ulcérations de la surface de l’os, qui paraissent confirmer l’opinion que révélait la clinique sur le début du mal à la partie inférieure et postérieure du tibia. Avec un fort couteau, on fend longitudinalement le tibia et voici ce qu’on rencontre : L'épiphyse inférieure du tibia, c’est-àdire le bulbe d’une part, le noyau osseux placé au-dessous du cartilage conjugal sont infiltrés de pus et présentent une couleur jaunâtre particulière avec des plaques rouges d’inflammation. Par la pression sur ces points on fait sortir du pus de toutes les aréoles de l’os. Plus haut dans le canal médullaire, disparition complète du tissu spongieux; ce qui reste de moelle présente différents états d infiltration purulente; elle est rouge, jaune, grise. Mais ces états ne sont plus propres à la maladie, car la trépanation et les lavages ont dû nécessairement modifier l’aspect des lésions.

Enfin, dans l’épiphyse supérieure du tibia, il y a également une infiltration jaunâtre très considérable. Cette infiltration forme une sorte de colonne qui, arrivée au niveau du cartilage conjugal, le détruit et passe dans le noyau osseux du môme nom. Le cartilage conjugal est détruit dans une étendue de un centimètre à peu près. Le cartilage articulaire est intact, et l’articulation du genou n’offre aucune altération. L’articulation ti bio-tarsien ne est également saine. Enfin on trouve sur l’os les quatre ouvertures du trépan.

La dissection de la veine fémorale n’y a fait découvrir ni phlébite ni caillots.

Viscères. — Poumons très emphysémateux formant en certains points comme des loges spacieuses. On trouve en outre des noyaux apoplectiques nombreux, qui présentent des points jaunâtres, indice d’un commencement d’abcès métastatiques.

Le foie présente à sa surface des taches d’un blanc jaunâtre, les unes volumineuses, d’autres plus petites à peine dessinées. Ellps.paraissent constituées par ces amas de globules blancs précédant la formation des abcès. Ces îlots de substance hépatique ainsi modifiée siègent tous à la surface.

Les reins ne présentent rien de particulier.

La rate présente un peu d’infiltration sanguine.

Le cerveau est normal.

Dans les muscles pectoraux et dans plusieurs autres points on observe des noyaux sanguins qui sont creusés en pleine substance musculaire.

MÉMOIRE

Le cœur ne présente pas d’altération valvulaire appréciable, ni de lésion, apparentes du myocarde, mais on trouve un caillot adhérent, à la fois décoloré et rugueux, au milieu des mille colonnes de la paroi du ventricule

Observation VII. — Ostéomyélites multiples du tibia et de l’humérus droits , du péroné et du radius gauches. — Décollement épiphysaire complet de l’extrémité inférieure du radius. — Mort.

Résumé. — Garçon de huit ans et demi. — Début sans causes, chez cet enfant qui ne porte aucune trace de scrofule, et se trouve dans de bonnes conditions ; il n’a pas été exposé au froid et n’a pas éprouvé d’accidents reconnaissables de rhumatisme antérieur.

Quelques phénomènes généraux ont été les prodromes du mal, le t8 mars. Le 20, apparaît un gonflement dans le tiers supérieur de la jambe droite; le 22, gonflement à la partie inférieure de la jambe gauche ; le 25, douleurs vives à l’extrémité diaphysaire supérieure de l’humérus droit. Entré à l’hôpital le 25 au soir. — Le 26, on trouve : un mauvais étal général ; affaissement complet, délire la nuit. On reconnaît : un abcès sous-periostique volumineux de la partie antérieure et supérieure de la jambe droite avec soupçon d’arthrite du genou; l’abcès est incisé: le tibia est trépané immédiatement au-dessous de l’épiphyse et un pouce plus bas ; il s’écoule du pus par les deux ouvertures ; ce même jour, l’abcès sous-périostique de la jambe gauche est ouvert ; le péroné n’est pas trépané. — 29 mars, il éclate une poussée d’ostéomyélite à l’extrémité inférieure du radius gauche, suivie d’abcès sous-périostique et de décollement épiphysaire remarquable dans les jours suivants. A cette même date le genou droit se prend et il communique le 1er avril avec un vaste abcès de la cuisse. Quant au tibia primitivement atteint, j’ai appliqué le 28 mars une troisième couronne de trépan sur l’épiphyse, lorsque j’ai reconnu un épanchement dans le genou. — 2 avril, incision du genou. — L’état général, après s’être un peu relevé, retombe et le malade succombe le 12 avril en pleine pyohémie.

Autopsie. — Elle révèle la présence du pus dans les os atteints, dans les articulations du genou droit, de l’épaule droite, tibio-tarsienne gauche. — Abcès métastatiques et infarctus dans les poumons. — Endocardite valvulaire. Décollement épiphysaire complet de l’extrémité inférieure du radius gauche.

En résumé, au moment de l’entrée à l’hôpital trois os étaient atteints : le tibia, le péroné, l’humérus. — La trépanalion a été appliquée sur le tibia seulement; combinée avec l’incision des autres abcès sous-périosliques qui se sont produits, elle a été impuissante à conjurer le développement de nouvelles atteintes d’ostéomyélite et de l’infection purulente consécutive.

Observation. — Ilicaut (Joseph), Agé de huit ans et demi, entré à 1 hôpital Sainte-Eugénie le 25 mars 1878, salle Napoléon, n° 12.

Père et mère bien portants; de cinq enfants, deux sont morts de convulsions et un de la rougeole; celui-ci, qui n’a eu aucune des maladies de l’enfance, ne porte pas de traces de scrofule; il s’enrhume facilement. Le logement des parents est sain, et l’enfant n’a jamais eu de douleurs rhumatismales.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

Celui-ci ne se fatiguait pas, et restait à la maison ; c’est alors que, sans cause, il eut un peu de fièvre et ne mangea pas pendant deux jours. Quatre ou cinq jours après, le mercredi 20 mars, un gonflement se manifesta à la partie supérieure de la jambe droite ; ce gonflement était douloureux et l’empêchait de marcher. Puis, le 22 mars, la jambe gauche était gonflée à son tour vers la partie inférieure ; depuis hier, l’enfant ressent une douleur très vive dans l’épaule droite.

État actuel, 16 mars. — Jambe gauche. Il existe un abcès du volume d’une grosse noix, exactement sur la face externe delà malléole externe, et remontant d'un pouce environ sur le corps du péroné; au-dessous de l’abcès, la pointe de la malléole se dégage d’un centimètre. Cet abcès, très fluctuant, ne présente aucun bourrelet autour de lui. L’exploration du corps du péroné de haut en bas ne révèle de douleur à la pression qu’à un centimètre et demi au-dessus de l’abcès.

Jambe droite. — Le pied est un peu œdémateux et la région dorsale présente une petite ulcération remontant à un mois et causée par la chaussure; la partie inférieure de la jambe présente un peu d’œdème ; mais la tension et le gonflement ne sont très accusés qu’à partir de la partie moyenne de la jambe jusqu’au milieu du genou.

Cette tension circonférencielle et longitudinale arrive en arrière jusque dans le creux poplité, où existe de l’œdème superficiel; en avant le gonflement diminue peu à peu autour du genou, et cesse sur la cuisse. La peau, sur les points de ce gonflement est rouge par plaques, et quelques traînées suivent la face interne de la cuisse. On voit aussi quelques veines rouges ou bleues dans la nuance rosée de la peau. Enfin, nulle part il n’existe de bourrelet circonférentiel. On trouve une fluctuation évidente sur la face interne du tibia, dans une étendue de plusieurs centimètres, depuis l’encoche supérieure de cet os.

L’examen du tibia, de bas en haut, est un peu difficile; l’œdème cache un peu cet os, car depuis la peau les tissus sont un peu infiltrés, cependant la pression de bas en haut, de centimètre en centimètre, réveille une douleur à partir du quart inférieur, douleur qui s’accroît de bas en haut et est intolérable vers la partie supérieure. L’articulation tibio-tarsienne est saine; celle du genou le paraît aussi, bien qu’il soit difficile de le constater; mais nulle part je ne trouve de fluctuation dans les culs-de-sac du genou.

Épaule droite. — Aucun gonflement antérieur, aucune rougeur à la peau; douleur circonférencielle extrêmement vive à la pression à l’union de la diaphyse avec l’épiphyse humérale. Malgré une contracture assez considérable qui maintient le bras collé sur le tronc, on fait exécuter quelques mouvements.

Attitude du membre inférieur gauche. — La jambe est un peu fléchie sur la cuisse, sans qu’on puisse l’allonger complètement; il existe aussi un peu de contracture de ce côté.

En résumé, il existe des ostéomyélites multiples du tibia gauche, du péroné droit, de l’humérus gauche. La plus menaçante était celle du tibia, j’ai dirigé vers elle la thérapeutique la plus rationnelle : étant d’ailleurs dans l’impuissance, au sujet des autres atteintes. Sur le trajet du tibia, à l’endroit où j’avais senti la fluctuation, sur la face interne, j’ai fait une incision de 6 à 8 centimètres . après avoir incisé des tissus très épais, couche par couche , je suis arrivé sur le périoste que j’ai incisé, et j’ai trouvé du pus jaunâtre. L os était dénudé dans une étendue de 8 à 8 centimètres depuis l’épiphyse supérieure et dans la moitié de sa circonférence environ.

Hi- MÉMOIRE

A un pouce au-dessous de la tubérosité interne du tibia, j’ai appliqué une couronne de trépan : il est sorti du pus. J’ai alors agrandi mon ouverture et un pouce plus bas, j’ai appliqué une seconde couronne de trépan : il est encore sorti du pus abondamment, et l’agrandissement des deux ouvertures en a facilité l’issue.

L’abcès sous-périostique, siégeant sur le péroné à sa partie inférieure, est incisé ; l’os est à nu.

27 mars. — Les orifices du trépan sont remplis par une substance sanguine, comme un caillot décoloré en certains points, et adhérent au pourtour du cylindre de la perforation. Les caillots enlevés avec des pinces, une couche de pus est sortie par l’orifice supérieur, de môme que par l’orifice inférieur ; mais ici en moins grande quantité. Ce pus, comme celui d’hier, est jaunâtre, plilegmoneux. Le gonflement a légèrement diminué dans la partie inférieure de la jambe ; mais à la partie supérieure, au point correspondant à l’épiphyse du tibia, il existe un empâtement rouge se continuant au-devant du genou pour se perdre à peu près au-dessus de la rotule; le gonflement n’a pas diminué en ce point. La pression sur l’épiphyse est très douloureuse, bien plus douloureuse que sur la partie superficielle gonflée ; aussi crois-je à une infiltration purulente dans la partie supérieure de l’épiphyse. Je me propose donc d’appliquer une nouvelle couronne de trépan.

Lafigure de l’enfant est rouge, animée, la langue sèche, le pouls (1 10 environ), moins fréquent qu’hier ; il a dormi quatre heures dans la nuit, et, le j'este du temps, n’a pas été plus animé qu’hier dans la journée. En prolongeant par le haut mon incision, j’ai vu sourdre du pus qui m’a conduit à un décollement occupant l’épiphyse du tibia: passant sous le ligament antérieur de l’articulation dugenou, j’ai fait une contre-ouverture, et j’ai passé un drain.

58 mars. — Je constate aujourd’hui dans le genou la présence d’un notable épanchement : le cul-de-sac supérieur est distendu. L’aspect delà jambe est un peu meilleur : la journée d’hier a été agitée : pouls fréquent, peau chaude, pas d’appétit.

J’ai ponctionné le genou avec la plus fine aiguille de l’aspirateur. Un liquide blanc non filant en est sorti : sa couleur est un peu jaunâtre et indique qu’un abcès ne s’est pas ouvert dans l’articulation, que par conséquent l’arthrite est consécutive à une inflammation de l’épiphyse. Du côté de celle-ci, tout semble indiquer la continuation du mal : en pi'ésence de celte complication, je n’ai pas hésité à appliquer une troisième couronne de trépan dans l’épiphyse supérieure du tibia à un pouce de la première, autant que j’ai pu juger, à 1 centimètre environ au-dessous du cul-de-sac de la synoviale ; j’ai eu la notion que je brisais des cellules du tissu spongieux de l’épiphyse, et il est venu en abondance du pus avec un mélange de sang.

29 mnrs. — Apparition de douleurs vives au poignet gauche, surtout au ni veau de l’épiphyse du radius ; rien à la diaphyse : moins de rougeur au genou droit, moins d’engorgement des parties molles : l’épanchement a plutôt diminué. Une injection faite par un des orifices du trépan revient par l’ouverture que j’ai pratiquée hier à l’épiphyse, en ramenant beaucoup de pus mélangé au liquide de l’injection.

Sous le deltoïde, sur la tète de l’humérus, j’ai trouvé un petit gonflement partiel extra-articulaire, dans lequel j’ai cru trouver de la fluctuation : mais une incision in’a démontré que ce n’est que du tissu fongueux.

2 avril. Je trouve aujourd’hui un abcès occupant toute la partie inférieure

de la cuisse droite depuis la partie movenne, et communiquant avec le genou.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE. 115

L’abcès ouvert par une grande incision à la partie interne, immédiatement au-dessus du condyle interne, j’ai pratiqué deux contre-ouvertures, l’une en dehors au-dessus du condyle externe, l’autre au côté interne, au-dessous de la rotule, par lesquelles j’ai passé un drain. Des lavages ont été faits par les ouvertures du trépan qui donnent du pus, et communiquent ensemble.

Sur les bords du tibia dénudé, une adhérence des parties molles, avec le périoste, s’établit déjà.

J’ai omis de noter que l’abcès sus-rotulien était \ au-devant et tout autour du fémur, mais je n’ai pas trouvé celui- ci dénudé.

J’ai ouvert aussi un abcès sur l’extrémité inférieure du radius gauche, celle extrémité était décollée, mais sans communication avec le poignet. De même l’épaule suppure dans le point où j’ai dernièrement fait une incision.

4 avril. — La température s’est élevée à plus de 40° : il existe aujourd’hui un engorgement du cou-de-pied du côté gauche, ce qui me fait craindre que la jointure ne suppure : peau très chaude, pouls 140, nuit très agitée, sensibilité plus grande.

8 avril. — 11 sort du pus par les orifices osseux du tibia trépané : on y fait des injections quotidiennes. L’état général s’affaiblit par les suppurations multiples.

Les deux membres inférieurs sont un peu œdémateux, ainsi que le scrotum : petite eschare sur le côté externe de la fesse droite.

11 avril. — Une nouvelle collection de pus s’est formée à la partie supérieure du membre inférieur droit, en arrière du grand trochanter. Cette collection contient des gaz, d’où un clapotement particulier. De plus dans le dos s’est formé un abcès.

La main gauche offre une déviation considérable au niveau du poignet, en arrière : celui-ci n’est plus dans l’axe de la main ni de l’avant-bras. Les trois axes réunis forment un Z comme dans la fracture inférieure du radius, mais plus accusé: cette déformation aurait de l’analogie avec celle de la fracture, si le gonflement n’était pas inverse de celui delà fracture, il siège en effet surtout en arrière, et est formé par le radius, fragment supérieur, tandis que, dans la fracture, il l’est par le fragment inférieur. Ainsi, en arrière, existe une saillie considérable à l’union du corps du radius avec son épiphyse, saillie dure, placée sur un plan plus élevé que celui de l’extrémité inférieure du cubitus.

Par contre, en avant, on trouve, à l'opposé de cette saillie, une encoche : la saillie du cubitus est fort peu prononcée, et la main est rejetée sur le bord radial, surtout en avant, de manière à simuler une luxation du poignet : ainsi l’axe central de l’avant-bras continué se porte en arrière de la main. En môme temps la main a éprouvé un mouvement de rotation qui a rendu la face palmaire plus interne, la face dorsale externe: les mouvements de la main sont possibles.

L’apophyse styloïde du radius est à sa place: de plus, en prenant la portion articulaire du radius, je lui ai fait exécuter un mouvement sur le fragment supérieur, et j’ai obtenu une crépitation. C’est donc un décollement épiphysairc, sans épanchement dans le poignet.

12 avril. — Mort.

MÉMOIRE

Autopsie.

Tibia droit. — Le périoste est enlevé cl détruit sur la moitié de la face interne de cet os, depuis son extrémité supérieure : ailleurs il est conservé sans épaississement, et, dans les points dénudés primitivement, là où il a été réappliqué il a repris son adhérence.

Au niveau de l’extrémité supérieure du tibia, et en dedans du ligament rotulien, il y a destruction du cartilage épiphvsaire, au point où ce cartilage se continue avec celui de la tubérosité antérieure du tibia : là existe une communication avec la jointure, ainsi qu’avec la collection sous-cutanée que j’avais drainée. Le cartilage articulaire de l’épiphyse supérieure du tibia est aminci en beaucoup de points, dépourvu d’élasticité presque partout, détruit en plusieurs endroits, notamment en avant et en arrière de l’épine du tibia. Une coupe verticale antéro-postérieure de tout le tibia montre : t° Que la partie du canal médullaire comprise dans l’intervalle des trous du trépan, c’est-à-dire presque tout ce canal, n’est pas dépourvue de moelle, comme je l’aurais cru, ni transformée eh une couche uniquement purulente : il existe des parties blanchâtres, qui sont certainement une infiltration purulente; des parties rouges où la moelle est simplement vascularisée, et enfin des parties jaunes blanchâtres où la moelle paraît un peu graisseuse. Le canal médullaire n’est pas agrandi, et le tissu compact qui le limite paraît normal.

2° Le tissu spongieux de l’épiphyse supérieure, placé sous le cartilage épiphysaire, est infiltré de pus, et présente des taches jaunes et blanches provenant de cette infiltration. En bas sur l’épvphyse inférieure au-dessous du canal médullaire, il y a aussi un peu d’infiltration purulente qui s’arrête à l’origine diaphysaire de 1 épiphyse. Le cartilage épiphysaire supérieur est détruit en plusieurs endroits, mais il n’y a pas de jeu épiphysaire, et par conséquent, pas encore de décollement.

Fémur droit. — Le fémur droit n’a rien ; mais l’abcès qui était autour de lui a disséqué les parties molles et communique avec le genou. Dans la cuisse droite, l’emphysème communique avec la hanche. L’articulation sacroiliaque droite contient du pus ; la veine crurale contient du pus jusqu’au tiers supérieur, et jusque dans la veine poplitée.

Péroné droit. — Sain, ainsi que l’articulation péronéo-tibiale.

Articulation du genou droit. — La synoviale est épaissie et fongueuse en certains points, il existe un tissu lardacé avec des fongosités, peu considérables, qui sont distribuées autour de la tète du tibia.

Articulation libio-tarsienne droite. — Saine. 11 y a du pus dans les gaines tendineuses de ce côté.

Articulation de l'épaule droite. — Cette articulation contient du pus, et il existe de l’ostéite épiphysaire, avec un léger décollement du périoste, sur l’extrémité de la diaphyse humérale.

Radius gauche. — Il existe un véritable décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure de ce radius, la séparation est complète; et en plusieurs points, en avant comme en arrière, le périchondre qui maintient les deux fragments en rapport, est détruit, de telle sorte qu'on s’explique aisément avec quelle facilité s’était produit le déplacement.

Péroné gauche. — U existe dans la partie renflée de la diaphyse, immédiatement au-dessus du cartilage épiphysaire, une plaque d’un centimètre

SU 11 L’OSTÉOMYÉLITE.

environ où le péroné n’a plus de périoste: en ce point, l’os est très raréfié; sa lame compacte n’existe plus, les aréoles du tissu spongieux sont très dilatées, d’un rouge noir, et, à côté, on trouve plus profondément dans l’os une infiltration jaunâtre et purulente. Le cartilage épipliysaire ne paraît pas altéré. Telle est l’origine incontestable du premier abcès qu’a eu ce malade, et de la suppuration tibio-larsienne consécutive.

Articulation tibio-tar sienne gauche. — Elle est purulente avec amincissement du cartilage sur le tibia, et ostéite épiphysaire dans ce tibia, en regard d’une plaque amincie du cartilage.

Poumons. — Emphysémateux; un abcès métastatique suppuré superficiel s’est formé dans le lobe moyen du poumon gauche, et des infarctus jaunâtres du volume d’une noisette en occupent la base. Dans le poumon droit, on trouve çà et là quelques petits abcès métastatiques. Rien dans le péricarde, un peu d’endocardite valvulaire aortique. Les reins n’offrent pas d abcès métastatiques.

Observation VIII. — Ostéomyélite du fémur droit. — Trépanation. — Désarticulation de la hanche. — Mort.

Résumé. — Garçon, treize ans, maigre, chétif, sans traces de scrofule; travaille chez un bijoutier. Le 30 décembre 1877, pris sans cause de douleurs violentes dans la cuisse droite; continue à travailler. — Le 1er janvier 1878 apparaît une fièvre violente avec vomissements, délire; il est conduit à l’hôpital le 3. Examiné le 3, on constate un état général grave; il existe un gonflement de la racine du membre, mais on ne peut pas découvrir un abcès sous-périostique ; en môme temps il y a une douleur très vive sur le fémur exploré à la région externe du membre. Le 0 janvier, trépanation de l’os à sa partie supérieure en deux points, à un pouce de distance environ. Il s’écoule du pus en quantité notable. Mon collègue, M. Cadet de Gassicourt assiste à l’opération. L’opération a pour résultat une amélioration notable pendant quelques jours. Le 19 janvier, il se fait un nouveau gonflement à la partie supérieure et interne du membre. C’est un abcès sous-périostique que j’incise le 21 ; j’y ajoute le drainage de la poche. — Dans la nuit du 23 au 24 janvier hémorrhagie abondante par le drain, que l’interne de garde arrête, mais qu’il croit artérielle; l’enfant est très affaibli par celle perte de sang. Le 26, pendant la visite, après le pansement, nouvelle hémorrhagie certainement artérielle, venant probablement de l’obturatrice, qui m’oblige, pour en découvrir le point de départ, à pratiquer une incision réunissant les ouvertures du drain et qui me conduit ensuite, à mon extrême regret, à désarticuler la hanche L’enfant meurt une heure après.

Autopsie. — Fémur droit: infiltration purulente de la partie de cet os placée au-dessous du cartilage conjugal; pus dans le canal médullaire (Voir dessin, planche IV). Le fémur est dénudé en haut sur un point; hanche contenant un liquide louche.

lïscères. — Deux petits abcès métastatiques à la surface du poumon gauche ; un peu d’épaississement de l’endocarde ; petits abcès miliaires dans les reins.

Observation. — Mondrait (Louis-Jean-Baptiste), âgé de treize ans, entré à 1 hôpital Sainte-Eugénie le 3 janvier 1878, salle Napoléon, n° 39. — Mort le 26 janvier 1878.

MÉMOIRE

La mère de cet enfant est bien portante; le père, au dire de la mère, serait devenu fou depuis la naissance de l’enfant qui a deux frères vivants et bien portants : une petite tille est morte de la rougeole à l'âge de trois ans et demi.

L'enfant, qui est conduit à l’hôpital, a treize ans; il est grand, maigre et chétif; son enfance a été délicate, mais il n’a eu que la rougeole à l'âge de sept ans II n’a jamais eu de rhumatismes ni aucune douleur : l’appartement qu’il, habite est aéré, au deuxième étage: l’enfant travaille chez un bijoutier, et il est assis; il fait pourtant les courses de la maison, mais sans être fatigué.

Le dimanche 30 décembre 1877, il fut pris, sans cause, de douleurs vives dans la cuisse droite; malgré ces douleurs, il fit une course à pied pendant une heure et demie, rentra et se coucha.

Le lendemain matin, il garda le lit, mais, pendant la journée, il se leva, revint à l’atelier qu’il nettoya; les douleurs augmentant, on le ramena chez lui où il s’alita.

Le 1er janvier, il vomit le matin cl le soir, ainsi que le 2. La journée fut mauvaise, il eut des maux de tête, delà fièvre, une agitation extrême: il s’est levé et a couru dans les cours pendant la nuit.

Le 3, vomissements de matières bilieuses, peau très chaude.

Le 4, cet état continue, mais l'intelligence est plus précise; à notre examen, le 5, nous lui trouvons un faciès typhique , les lèvres sèches , la langue blanche, les narines pulvérulentes.

A la surface de la cuisse droite, des veines dilatées forment un réseau à mailles larges qui se continue sur l’abdomen : il n’existe rien de semblable de l’autre côté; pas de rougeur à la peau. Impuissance absolue du membre: quand on le prend, on fait exécuter à l’articulation coxo-fémorale de petits mouvements dans tous les sens, presque sans douleur : ce caractère est i mportant.

La forme de la cuisse est fusiforme, plus volumineuse à droite; la palpation dénote un peu d’œdème dans la région supérieure et antérieure de la cuisse et dans la région trochantérienne. Le membre n’offre pas de tension profonde, mais il est plus empâté que l’autre : les deux tiers supérieurs de la cuisse sont ainsi gonflés, et la région externe plus que l’interne. Quand, de bas en haut, c’est-à-dire des régions saines, vers les parties malades, on explore le gonflement, on constate qu’il n’a pas de limite précise, c’est-à-dire qu’il n’existe pas de bourrelet périphérique ; dans cet empâtement mou je ne trouve aucune fluctuation, aucun abcès sous le périoste.

L’exploration du fémur, faite par la région externe de la cuisse, où il est plus facile à explorer, montre que par des pressions répétées, exercées avec un ou deux doigts, toute la diaphyse est douloureuse; je ne découvre pas de gonflement partiel périostique, à plus forte raison d’abcès : pourtant, au côte interne et supérieur de la cuisse, au milieu des muscles, il y a un empâtement profond un peu plus dur. Pouls, 115 à 120.

Le 6, l’enfant n’a pas fermé l’œil de la nuit; il a divagué, sa figure est tirée, pâle, colorée sur les pommettes, sans expression typhique. Rien du côté du cœur, engouement du poumon droit, météorisme abdominal prononcé. I. 'engorgement des parties molles de la cuisse n’a pas augmenté, et nulle pari je ne découvre d’abcès sous-périostique. L’exploration de l'os, comme la veille, me démonlre l’existence d’une douleur vive à la pression, sur la diaphyse du fémur; celle douleur paraît plus vive dans la région sous trochantérienne de

SUR L’OSTÉOMYÉLITE. 11!)

la diaphyse, que plus bas. Je renouvelle plusieurs lois cette expérience, et détermine ainsi une zone de la diaphyse paraissant circonférencielle où la douleur, à la pression sur l’os, est intolérable. Je confirme ainsi l'opinion que j’avais depuis la veille d’une ostéomyélite déjà probablement suppuréc, et sur le compte de laquelle il faut placer l’étal général extrêmement grave de cet enfant. Je décide alors la trépanation du fémur.

Je précise le point le plus douloureux qui ne correspond a aucun gonflement de l’os : il est situé à 2 centimètres environ au-dessous du grand ti o chanter. En ce point, je fais une incision de fi à 6 centimètres, au côté externe de la cuisse, depuis la base du grand trochanter: j ai divisé 1 aponévrose fémorale, le fascia lata, pénétré dans le triceps, et suis arrivé sur l’os, au niveau de l’insertion des fibres musculaires. J’ai décollé quelques fibres, et cherché dans l’état du périoste un point de repère : je n’en trouve aucun: le périoste a sa couleur blanche, son aspect brillant, adhérant aux fibres comme à l’os.

Déchirant encore quelques fibres, j’ai cherché avec le doigt, autour de la circonférence fémorale, afin de trouver un petit abcès, ou un décollement du périoste; je n’ai rien trouvé: néanmoins, convaincu de 1 existence d’une ostéomyélite suppurée, j’ai fait une ouverture à l’os, à un pouce de la base du grand trochanter : je me suis servi d’un perforateur à main, de petit volume. Mon collègue de l’hôpital, M. Cadet-Gassicourt assistait à l’opération; il est sorti une quantité notable de pus, pur d’abord, puis mélangé à du sang : avec un stylet, je me suis assuré que je n’étais pas dans le canal médullaire : en l’introduisant, quelques lamelles osseuses rompues ont laissé sortir du pus. Dès lors, croyant que le premier trépan serait insuffisant, j’ai fait une seconde perforation, un pouce plus bas: celle-ci pénétrait dans le canal médullaire et il est sorti de nouveau du pus. L’enfant dit se trouver très soulagé dans la soirée.

7 janvier. — La figure est meilleure, moins excitée que la veille ; les yeux sont moins hagards, la langue plus humide; les narines toujours un peu pulvérulentes, le tremblement des mains moins prononcé. L’état de la cuisse ne s’est pas aggravé; il y a plutôt une amélioration, indiquée par une diminution de la dilatation veineuse; de l’œdème, mais peu considérable. Le pus qui s’écoule est sanieux. La surface du périoste qui, hier, était d’un blanc nacré^ est aujourd’hui d’un rouge mélangé à de petits épanchements sanguins à la surface, et a le même aspect que la plaie.

Pas d’épanchement dans le genou ni dans la hanche.

Les trous faits par le trépan sont remplis aujourd’hui par un liquide sanguin, et j’ai essayé en vain de faire une injection; j’ai introduit un stylet, mais il n’est sorti qu’un sang noir, et alors j’ai cessé ces manœuvres.

8 janvier. — Localement, il y a un amendement dans la forme du membre; pas de bourrelet inférieur, dilatation veineuse et œdème moindres. L’exploration de l’os est moins douloureuse: j’ai exploré les deux trépans: il est sorti du pus par l’ouverture supérieure, j’ai fait une injection dans l’os. Pouls, 120; la peau est chaude, mais la figure est moins typhique, l’excitation moindre ; le ventre est moins ballonné.

9 janvier. — L’état de la plaie est le même, la surface parait un peu desséchée: en pénétrant dans l’orifice supérieur de l’os, il sort du pus avec du sang; pouls 100. Base des poumons congestionnée. La stupeur est très grande, la langue sèche. Cependant l’enfant a mangé un peu. Le gonflement diminue.

10 janvier. — L'enfant est encore un peu ahuri, mais la langue est humide

MÉMOIRE

le pouls esl à 100, lu température baisse, et le ventre n’est plus tendu.

13 janvier. — Pouls 100; l’auscultation fait découvrir à droite un peu de frottement pleurétique bien distinct, occupant la moitié inférieure de la poitrine; à gauche, des râles crépitants avec une respiration un peu soufllante et de la submatité. Potion au kermès, digitale, vésicatoire sur le côté gauche.

Localement, la cuisse est dans un bon état; le gonflement a presque disparu.

Le drain sort un peu de lui-mômc ; la dilatation veineuse a presque disparu ainsi que la sensibilité de l’os. L'état local est donc réduit à la plaie avec hernie musculaire.

14 janvier. — Pouls 104, figure meilleure, pile, décolorée, mais lèvres un peu sèches avec quelques croûtes, langue un peu sèche.

L’état du membre inférieur esl très bon; il semble que tout soit réduit à une plaie, car il n’y a plus empâtement ni gonflement du membre, ni dilatation veineuse ni œdème. En un mot, il n’y a plus que la plaie que j’ai faite.

La pression sur le grand trochanter n’est pas douloureuse, ni les mouvements de la cuisse.

Du côté de la respiration, mômes phénomènes qu’hier, mômes râles, un peu de souffle à gauche.

1 5 janvier. — Pouls 100: rien au cœur. Figure meilleure, quoique encore affaissée : l’enfant ne tousse pas. Aujourd’hui je découvre dans la poitrine, du côté gauche, une amélioration notable; à droite, au contraire, on entend du souffle et des râles sous-crépitants dans la partie moyenne et inférieure du poumon, ce qui explique l’élévation de température.

Du côté de la plaie, tout va pourtant bien.

16 janvier. — L’état du membre atteint est toujours satisfaisant : le volume de la cuisse, sauf à la base, est comparable à celui de l’autre : les parties molles sont revenues sur elles-mêmes. Pouls, 104; il y a encore des râles à gauche.

17 janvier. — La poitrine est à peu près dans le même état. Pouls, llo. L’enfant a de la diarrhée ; 1 gramme de bismuth matin et soir.

19 janvier. — L’état local est bon ; cependant, au dedans de la partie supérieure de la cuisse, existe un gonflement profond, circonscrit, qui me fait craindre la formation d’un abcès; la température est toujours au-dessus de la normale; l’enfant mange assez bien.

21 janvier. — Aujourd’hui, j’ai trouvé une collection assez grande au niveau de la partie antérieure et interne de la cuisse, remontant près de l’arcade de Fallope, où existait le gonflement de la veille : j’ai ouvert l’ahcès par une incision placée en dehors de l’artère fémorale. J’ai pris ce lieu, parce que j’étais sûr de n’y trouver aucun gros vaisseau : malheureusement, c’était le point le plus élevé de la poche qui était seul accessible.

En introduisant le doigt, j’ai constaté que la poche passait autour du fémur, et arrivait près de notre première incision : j’ai fait alors deux contre-ouvertures avec un trocart, l’une en dedans et en bas, au-dessous des adducteurs, l’autre en dehors auprès delà première ouverture ; j’ai passé un drain dans chaque ouverture. Dans mon exploration, faite rapidement il est vrai, je n ai trouvé nulle part la partie supérieure du fémur dénudée.

22 janvier. — Malgré l’ouverture de l’abcès, l’enfant a eu une soirée très agitée, du délire la nuit. Ce matin pourtant il parait mieux, mais la figure est très fatiguée, et j’ai trouvé un peu d’œdème delà jambe, et une sensibilité plus vive au niveau de la partie moyenne delà cuisse.

su» l’ostéomyélite.

23 janvier. — L’état local est meilleur; les plaies sont déjà un peu rosées. Le bruit de soufllc a disparu ; du côté droit, je trouve une matité absolue et mle absence de respiration ; à gauche toujours des frottements superficiels : vésicatoire à droite. L’enfant a toujours un peu de délire, il mange.

24 janvier. — Cette nuit, à minuit, l’enfant dormait, lorsque la sœur de garde, le découvrant, vit que son lit était taché de sang en abondance et elle nous dit que dans le pansement qu’on a défait dans la nuit, il y avait une grande quantité de sang. En effet, ce matin, l’enfant est touL à fait pâle, décoloré; le pouls est extrêmement petit et filiforme. Les lèvres absolument blanches ainsi que la conjonctive. Avant l’hémorrhagie, l’enfant a eu une période d’agitation, et l’hémorrhagie a étéksuivie d’une quinte de Loux assez longue.

Aujourd’hui nous avons fait des lavages, et nous avons trouvé les tubes pleins de caillots; néanmoins nous avons pu à peu près laver la poche, et il n’est pas venu de sang, de telle sorte que nous restons dans le doute sur la nature et l’origine de cette hémorrhagie. Ce ne peut être une hémorrhagie capillaire, à cause de la quantité de sang; la rapidité avec laquelle elle s’est produite me fait craindre que ce ne soit une artère d’un certain calibre. Aussi ne puis-je placer cette hémorrhagie uniquement sur le compte de l’état général. Après l’hémorrhagie, la sœur avait donné à l’enfant de l’alcool et un bouillon qu’il a vomi. Pouls, 140. Hier, la température ne montrait rien de particulier.

2o janvier. — L’enfant est plus coloré qu’hier, l’apparence décolorée provoquée par l’hémorrhagie disparaît; ses lèvres sont un peu plus rosées; la conjonctive est encore blanche ;le pouls petit, fréquent (140), mais non plus filiforme. L’enfant tousse toujours un peu; il a mangé hier un peu plus. En le retournant, je découvre une petite eschare sèche et noire au sacrum.

26 janvier. — L’aspect du membre est bon, pas d’œdème ni de gonflement; les plaies deviennent plus rouges, la figure est meilleure. L’enfant a mangé hier, n’a pas l’air agité ; il s’est pourtant réveillé souvent celte nuit.

L'examen de la racine du membre est favorable. Le lavage de la poche se fait bien; mais, au moment de l’injection par le second tube, il se produit sous mes yeux une nouvelle hémorrhagie par un des drains; le sang est rouge et presque rutilant. Elle s’est arrêtée immédiatement après un écoulement d’environ 40 grammes de sang. 11 n’y a qu’une petite artériole qui puisse expliquer cette hémorrhagie.

Pouls meilleur, quoique fréquent, 120 à 130 pulsations.

Le pansement était fini et je continuais ma visite, lorsqu’on court après moi : l’infirmière vient de constater que le pansement est traversé par le sang. Le pansement consiste en plusieurs compresses de gaze pliéniquée sur les plaies et autour du membre, le tout recouvert de mackintosch et d’une forte couche d’ouate.

Nous enlevons promptement ce pansement; le sang sort en abondance, rouge par les deux plaies : je fais comprimer la fémorale sur le pubis, le sang continue à venir ; je pense un moment à une ulcération de la veine fémorale; mais la couleur du sang et son état rutilant éloignent cette idée de mon esprit. Il faut prendre un parti immédiat : j’agrandis les ouvertures, je cherche d où vient 1 hémorrhagie, sans pouvoir découvrir sa source dans la profondeur des parties molles de la cuisse : je jette plusieurs pinces hémostatiques sur plusieurs points, cela est inutile.

M Ii MOIRE

.le soupçonne l’arlerc ohturulrice d’avoir 616 lésée pur le trocart au moment où j’ai placé les tubes à drainage interne; mais il faut à tout prix arrêter l’hémorrhagie, car la figure de l'enfant a la pâleur de la mort.

Je fais comprimer l’iliaque et je me décide à mettre une pince hémostatique sur l’artère et la veine fémorales, près de l’arcade de Tallope, en faisant un lambeau de toutes les parties molles placées au-devant et en dedans de l’extrémité supérieure du fémur. Je place des pinces au fur et à mesure qu’on relève le lambeau, sur tous les vaisseaux qui donnent du sang. J’ai ainsi arrêté l’hémorrhagie. Tout cela s’est fait aussi promptement que je l’ai pu.

On avait élevé le membre et placé rapidement quelques circulaires sur tout le membre, afin d’en chasser le peu de sang veineux qui pouvait y être contenu.

Après avoir fait ce grand lambeau, qui comprenait presque la moitié des parties molles de la cuisse, j’étais conduit à désarticuler la hanche. C’est ce que je fis le plus promptement possible, en prenant la précaution d’éviter toute nouvelle perte de sang.

Qu’il me soit permis, ici, d’exprimer le regret d’avoir continué immédiatement cette œuvre devenue nécessaire ; il me vint la pensée de la renvoyer au lendemain, mais je n’eus pas la force d’arrêter définitivement ce plan dans mon esprit. Je serais de nouveau placé en face d’une épreuve aussi émouvante et aussi cruelle, que j’agirais autrement : après avoir arrêté une hémorrhagie absolument épuisante, j’attendrais jusqu’au lendemain, et même plus tard, pour donner à l'économie le temps de se reposer, si elle le peut encore.

Quoi qu’il en soit, après l’opération le pouls était imperceptible, il ne se releva pas, et la mort survint une heure après environ.

Autopsie.

Cavité abdominale. — Très décolorée, pas de liquide dans l’abdomen.

Cavité thoracique. — Plèvre. — Des deux côtés, adhérences pleurales assez nombreuses, récentes ; fausses membranes molles.

Péricarde. — Il contient un liquide jaune séreux dans lequel nagent quelques petits flocons légers; la surface viscérale présente, le long des vaisseaux, des lignes blanches qui se dirigent en travers et lui donnent une coloration opalescente.

Cœur. — Ventricule gauche. — Sur la surface de l’endocarde qui aboutit aux valvules sigmoïdes de l’aorte, teinte opalescente très marquée ; celte teinte part du sommet de quelques colonnes charnues et forme des surfaces ou petites plaques allongées qui aboutissent aux valvules. I es valvules aortiques ne sont pas vascularisées, mais, près de leur base, on remarque plusieurs petits points blancs, gros comme une tête d’épingle où 1 endocarde a perdu sa transparence ctoïi il est épaissi ; de même, à l’origine de 1 aorte, on trouve un épaississement partiel de la membrane interne, au-dessus des valvules. Cet épaississement forme sept à huit croûtes transversales, parallèles, jaunâtres : c’est de l’alhérôme artériel ; valvule mitrale saine.

Ventricule droit. — Pas de caillots; la valvule tricuspide parait saine aussi, de même que les valvules sigmoïdes de Tarière pulmonaire.

Poumons. — l e droit présente quelques tubercules au sommet; pas de pneumonie : il est crépitant. Le gauche, vers la base, est rouge, légèrement

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

carnifié ; pourtant il nage. En un point de la surface, on trouve une petite cavité purulente et une seconde à côté; ces deux petites cavités sont nettes, superficielles, tout à fait accolées à la surface de la plèvre, et contiennent un pus verdâtre. Ce sont des abcès métastatiques. Ces lésions sont, en définitive, peu considérables.

Reins. — Décoloration générale ; les deux substances sont également décolorées. Les reins ont perdu un peu de leur consistance ; à la coupe, ils présentent tous deux le môme aspect. On remarque dans la substance corticale et dans la substance tubuleuse de petits infarctus à coloration rouge avec un point blanc au centre. Plus loin, on trouve dans les deux substances de petites cavités, ou déjà formées ou en voie de formation, assez nombreuses ; ce sont de tout petits abcès rénaux.

Foie. — Le foie paraît un peu augmenté de volume.

Fémur gauche. — Sain; le périoste a son aspect blanc nacré, ordinaire, fibreux; au-dessous de lui, l’os a un aspect blanc mat comme éburné, sans coloration ; si ce n’est àl’embouchure de quelques canaux de Ilavers ; la moelle a une coloration pâle.

Fémur droit. — Malade. — Extrémité supérieure ; région trépanée. — Par les orifices ronds et malheureusement trop petits du trépan, il sort du pus liquide et, sur la partie inférieure, on voit déjà un petit travail d’ostéite. Autour de chaque orifice ex steune dénudation de l’os, de 1 centimètre environ, limitée par le périoste épaissi. Chacun des orifices du trépan conduit à un bouchon médullaire purulent, qu’on isole de la cavité qui le contient et qui se compose d’une substance molle, purulente, d’un aspect blanc, granuleux; ce bouchon se continue avec de la moelle, rouge. Le pus contenu dans le trajet inférieur descend dans le canal médullaire, au milieu d’une moelle rouge et dilfluente; le trépan inférieur a été fait, en effet, en plein canal, le supérieur un peu audessus.

L’extrémité supérieure du fémur est partout recouverte de son périoste, sauf sur une surface placée entre la base du grand trochanter et le col en avant ; là l’os est à nu dans 2 centimètres carrés environ. La dénudation s’arrête à la limite de la capsule en haut ; sur cette partie dénudée, on voit deux ou trois orifices elliptiques, grands comme une tète d’épingle, à bords irréguliers, et de petites dépressions qui donnent un aspect chagriné à la surface. C'est le seul point où l’os soit dénudé. La tôle du fémur est recouverte par un cartilage diarthrodial moins brillant, à consistance plus molle et gardant l’empreinte de l’ongle.

L’insertion du ligament rond n’offre qu’un peu de vascularisation. A la base du cartilage diarthrodial, en arrière, se trouve une ulcération de ce cartilage de 1 centimètre de long, dont le fond est formé par la surface osseuse dénudée, mamelonnée et irrégulière ; le bord de ce cartilage, aminci à son pourtour, s’arrête brusquement. Au-dessus de cette ulcération on en voit une deuxième, incomplète, c’est-à-dire que le cartilage est déprimé en godet, mais continu ; le fond du godet est rouge.

Dans la cavité articulaire, il n’y avait pas de pus, mais un liquide louche : la capsule et la synoviale sont saines.

Coupe médiane de l'extrémité supérieure comprenant la tête, le col, le grand trochanter et 2 centimètres de ladiaphyse.

Cette coupe montre dans la tête fémorale, entre le cartilage épiphysaire et le cartilage diarthrodial, une grande tache déjà un peu jaune, occupant presque toute la hauteur du tissu réticulé, de 1 centimètre en travers, limitée

124 MÉMOIRE

par deux autres taches rougeâtres couvrant le reste de la coupe. Dans la tache jaune-blanc, le tissu réticulé est entièrement fin; entre ses mailles, avec la pointe d’une aiguille, on enlève une substance grumeleuse, que le microscope a montrée très riche en leucocytes : au contraire, dans les taches rosées, le tissu médullaire est rouge. Déjà on y voit de petits agrandissements de ce tissu réticulé.

Cartilage épiphysaire cle la tête. — Dans les deux tiers de sa longueur, il a son épaisseur et son apparence normales ; dans l’autre sens, qui correspond à la partie antérieure et postérieure du col, il a disparu et est remplacé par une substance molle, pulpeuse, dans une étendue d’un centimètre. Ce ramollissement se poursuit profondément et conduit près de l’ulcération du cartilage diarlhrodial. La zone osseuse, placée sous ce cartilage du côté du col, est jaune d’abord, puis rosée.

Col du fémur et première portion de la diaphyse. — Toute cette partie du col a une coloration générale jaune qui devient très prononcée et verdâtre vers la diaphyse: en haut c’est un jaune-blanc, entremêle de petites taches rouges, grandes comme une lentille, ou d’autres plus foncées, comme ardoisées et noires. En bas, c’est un jaune verdâtre très franc et que l’immersion dans l’eau rend plus saisissant encore. Il n’y a pas de raréfaction osseuse générale, mais il existe de petites taches noires allongées, creusées dans des cavités de même forme, pleines d’une substance noire diffluente. J’ai suivi une de ces cavités jusqu’à la surface de l’os et il lui succédait une petite veine coagulée. La coloration jaune est due à une infiltration purulente de tout le tissu réticulé, plus prononcée à mesure qu’on se rapproche de la diaphyse où la coloration jaunâtre est intense.

Le cartilage qui sépare le grand trochanter du col existe dans une étendue de I centimètre vers le milieu, mais il a disparu aux deux extrémités antérieure et postérieure et est remplacé par une substance molle. En résumé, coloration jaune intense vers le bas, taches rosées ou rouges ayant jusqu’à 1 centimètre d’étendue, taches grises ardoisées, plus petites, allongées et creusées dans l’os : telle est la physionomie de la région. Le tissu spongieux du grand trochanter a une coloration rosée, uniforme.

Diaphyse au-dessous du trépan. — Le tissu compact se fait remarquer par une coloration d’un blanc mat; il est poli comme de l’ivoire et ressemble de tout point à la coupe du côté opposé En un mot, il est normal.

Le canal médullaire ne paraît pas augmenté de volume ; pourtant, a la partie interne du tissu compact, le tissu spongieux a un peu disparu en certains points : on trouve même, au centre du canal, vers la partie moyenne de la diaphyse des aréoles qui semblent nouvelles ; il y a des pointes osseuses qui dessinent un nouveau réseau de trabécules. Le tissu osseux del épiphyse inférieure et l’extrémité inférieure du fémur ne présentent aucune altération ; quant au contenu du canal médullaire, il est formé par du pus granuleux, réuni quelquefois en petits blocs massifs qu on désagrège. D autres foi^, h pus est disséminé et il y a comme une rigole purulente reposant sur une couche de moelle d’un aspect rouge foncé ou plus clair, moelle friable et ramollie. Vers la partie moyenne du fémur, la moelle a disparu à peu près complètement; on ne trouve plus qu’une couche purulente, limitée par e grands godets ayant pour parois les fines trabécules du tissu spongieux communiquant entre elles.

Toute la partie moyenne delà diaphyse est pleine de pus ; quand on arrive à l’extrémité inférieure du canal médullaire, le tissu spongieux présente

aussi une légère infiltration purulente, jaunâtre, limitée en lias par une couche rosée séparant entièrement ce tissu spongieux du cartilage épiphysaire inférieur. Cette couche rosée a plus d’un centimètre de hauteur : le cartilage épiphysaire inférieur est absolument sain, de même que le cartilage diarthrodial.

Le tissu compact du fémur a l’aspect blanc et poli qu’on trouve toujours à la coupe des os des enfants qui ne sont pas malades ; il est entièrement comparable à la coupe du fémur sain ; le périoste qui recouvre la diaphyse, môme dans les points les plus purulents, est absolument sain : au-dessous de lui, l’os a sa teinte normale.