I.a cavité cotyloïde est saine
En résumé, ostéomyélite considérable avec pus dans la diaphyse et l’extrémité supérieure du fémur, avec ulcération cartilagineuse par où la propagation s’est faite dans l’articulation voisine. Les désordres de l’articulation sont très peu marqués ; cette ulcération est limitée et peut-être en voie de réparation.
Observation IX. — Ostéomyélite du péroné gauelie. Guérison.
Résumé. — Garçon de neuf ans. — Tempérament lymphatique ; habite un logement obscur ; pas d’antécédents rhumatismaux. — Début rapporté à un coup de pied sur la jambe gauche; douleur à ce moment qui cesse; le lendemain il boite et il souffre; puis la jambe gonfle en bas et-en dehors. Entré à l’hôpital le o, huit jours après le coup reçu. Examiné le 6 : Abcès souspériostique sur le quart inférieur de la diaphyse du péroné; articulation tibiotarsienne intacte. Incision, on constate la dénudation de l’os. Le 18 juin, l’os est recouvert et la plaie diminue ; le 26, extraction d’une esquille libre dans les bourgeons, du volume d’un haricot. 1er juillet, cicatrice presque complète ; extraction d’une nouvelle esquille ; la cicatrisation fut complète. — Pendant cette période, il s’est produit un incident curieux : le 18 juin, c’està-dire douze jours après son entrée à l’hôpital, il survient un empâtement profond à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen du péroné, loin du premier abcès; l’os est douloureux à la pression à ce niveau. Le gonflement se dissipe entièrement ; mais, vers la (in d’août, une seconde poussée se produit à la môme place et il survient rapidement un abcès sous-périostique ouvert par M. Marchand qui constate une dénudation de l’os. La guérison de ce second abcès eut lieu sans l’élimination d’esquilles. On peut, je crois, interpréter cette poussée par la marche ascendante de l’ostéomyélite, qui a eu pour premier effet une poussée vers le périoste sans abcès et plus tardivement un abcès sous-périostique. — L’enfant quitte l'hôpital en septembre pour aller en convalescence. — A son retour au mois de janvier 1 S 7 8 , j’ai pu l’examiner à nouveau et constater les modifications curieuses décrites dans l’observation, au sujet de l’hyperostose du péroné, de sa plus grande longueur, du relâchement de l’articulation péronéo-libiale supérieure et enfin de l’attitude nouvelle imposée au membre.
Observation. — Fressard (Étienne-Julien), âgé de neuf ans, entre, le 5 juin 1 877, à 1 hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n° 4 : il sort le 9 septembre.
Cet enfant est d apparence moyenne pour son âge, il a un teint pâle et porte au cou quelques petites glandes, mais n’a pas de cicatrices d’abcès. II n a eu que la petite vérole discrète à cinq ans. Il dit avoir reçu, il y a huit
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jours un coup de pied d’un de ses camarades, sur la jambe gauche; jusqu’alors il n’avait rien senti dans ce membre et n’avait jamais eu de douleurs nulle part.
Il habite un logement un peu obscur. Le coup qu’il recul lui fit éprouver une vive douleur au côté externe de la jambe gauche et il cessa de marcher quelques instants, puis reprit ses jeux. Le lendemain, il boitait un peu et avant la fin du jour éprouvait quelques élancements. Ce ne lut que le surlendemain qu’on remarqua un gonflement vers le bas de la jambe; il resta levé une partie du jour, puis, souffrant beaucoup la nuit suivante, on lui fit garder le lit. 11 eut de la fièvre, un peu de délire, on le conduisit à l’hôpital le ô juin.
En découvrant le membre, on trouve un gonflement occupant la partie moyenne et inférieure de la jambe jusqu’au quart supérieur. Le gonflement et la tension sont plus accusés en dehors sur le trajet du péroné qu’en dedans. Le cou-de-pied et la face dorsale du pied sont aussi un peu gonflés, œdémateux. La peau est un peu rouge sur la jambe en dehors ; elle est au contraire luisante à côté.
La palpation fait reconnaître une fluctuation certaine dans une cavité allongée recouvrant la partie inférieure de la diaphyse du péroné : aucun bourrelet n’existe au pourtour de celte tuméfaction, qui a un caractère diffus : l’examen de la jointure libio-tarsienne montre que les mouvements sontlibres, sans douleur et que la pression de l’astragale sur la mortaise n’est pas douloureuse.
L’examen des os, fait avec modération à cause du gonflement, fait pourtant reconnaître que le tibia est hors de cause; la pression sur l’épiphyse du péroné est un peu douloureuse ; mais on produit une douleur extrêmement vive sur la diaphyse au niveau du collet.
A partir de ce point, on est sur l’abcès; au-dessus de celui-ci le corps du péroné est encore douloureux à la pression presque jusqu’à la partie supérieure.
L’enfant a la peau chaude, le pouls fréquent ; sa figure est animée, traduisant la souffrance, elle n’a rien de la stupeur. La nuit a été agitée avec un peu de délire.
L’abcès a été immédiatement incisé dans le sens de la longueur, et, le doigt introduit dans la poche, on trouve que l’os est dénudé dans une longueur de 5 à 6 centimètres et dans les deux tiers de sa circonférence; la partie où le périoste adhère est la région interosseuse en avant et en arrière. Le pus qui s’écoule est phlegmoneux, louable; en regardant obliquement sa surface, on voit qu'il contient des gouleleltes huileuses.
Le 7 juin, l’état général est tombé, l’enfant n’a presque plus souffert; il a dormi la nuit. L’examen de la poitrine et du cœur n'indique aucun trouble de ces organes. Le gonflement a déjà diminué, pourtant la partie du péroné au-dessus de la poche est sensible et même douloureuse au toucher : le pus s’écoule bien.
Jusqu’au 18 juin, rien à noter que la cessation des symptômes généraux , la température est presque normale, la plaie diminue de longueur, on ne peut plus examiner l’état de l’os dénudé.
Le 18 juin, il survient brusquement une poussée dans la partie de la jambe qui correspond à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du péroné : un empâtement existe à ce niveau avec de la douleur et un peu de gonflement des parties molles. Cette poussée est bien isolée de la première, le gonfle-
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ment fait corps avec l’os et l’os est douloureux à la pression ; on applique un vésicatoire sur ce point.
Le 19, môme état; température plus élevée d’un degré. Deux jours après, le 21,1a seconde poussée inflammatoire siégeant sur la partie moyenne du péroné s’est amendée; l’empâtement profond a diminué, la température est redescendue. Dans les jours qui suivent cette poussée se dissipe sans laisser d’autres traces qu’une sensibilité douloureuse de l’os à la pression.
Jusqu’au 2(5, rien de nouveau; la plaie se ferme. En l’examinant, après un lavage à l’eau phéniquée, je découvre une petite esquille que j’extrais facilement ; elle vient de la partie inférieure du péroné et comprend une petite partie de la surface avec une petite portion inégale creusée d’alvéoles : elle a le volume d'un haricot.
A partir de ce moment, la plaie tend à se fermer ; elle l’est le 10 juillet, mais un point de la cicatrice est très aminci, facilement déprimable et je l'ouvre avec un stylet; il vient un peu de pus. J’arrive alors sur une petite surface du péroné dénudée. La fistule persiste ainsi, se fermant et s’ouvrant de temps en temps.
Le 27 juillet, je sens une partie osseuse mobile : je retire immédiatement une nouvelle esquille, comme un pois, de tissu spongieux d’un jaune noirâtre.
La fistule se cicatrisa définitivement pourtant; malgré l’apparence de guérison, le péroné était encore douloureux dans la diaphyse, et par la pression on réveillait une douleur assez circonscrite. De plus, l’enfant éprouvait quelquefois des douleurs spontanées nocturnes qui duraient un quart d’heure, une demi-heure, puis il se rendormait.
L’exploration ne montrait aucun gonflement appréciable du corps de l’os. L'enfant gardait le lit pour ce motif.
Je quittai mon service le lo août, les choses étaient en cet état ; à mon retour j’appris que l’enfant avait eu un second abcès, indépendant du premier dans les derniers jours d’août, et que mon collègue, M. Marchant, l’avaitincisé. 11 n’y eut pas d’esquille retirée et la cicatrisation se fit promptement.
Le second abcès siégeait au point où avait eu lieu la poussée secondaire que j’ai signalée : l’enfant quitta le service le 9 septembre pour aller à la convalescence; à son retour, je l’ai repris dans mes salles pour l’examiner, et voici son état actuel.
t o janvier 1878. — L’enfant marche sans se fatiguer et sans éprouver de douleurs; le membre gauche présente les particularités suivantes: les parties molles de la cuisse sont un peu moindres qu’à droite, elles offrent moins de résistance, de fermeté. Les muscles du mollet ont aussi un moindre volume, mais la jambe à ce niveau n’est pas plus grêle que l’autre; elle est môme plus volumineuse d’au moins I centimètre et demi, et cela tient au volume du péroné.
La peau de la jambe offre un réseau veineux parallèle à l’axe du membre placé au-devant du tibia et du péroné qui remonte vers le condyle interne du fémur.
L’exploration du squelette montre que le tibia est intact, le péroné au contraire présente une augmentation de volume dans son tiers supérieur et en bas. Dans le tiers supérieur le volume du péroné est énorme immédiatement au-dessous de l’épiphyse supérieure qu’il faut môme y comprendre.
Le volume de l’os est presque comparable à celui du tibia; sa surface est assez régulière, adhérant aux parties molles. Le péroné reprend son volume
MEMOIRE
normal à l’union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs ; mais en approchant du collet, il augmente de nouveau de volume et la malléole péronière est plus large qu’à droite. Le membre étant élevé, le pied dans l’abduction, on constate que le péroné mesure 26 centimètres trois quarts du côté droit, tandis qu’il en a 27 et demi à’gauche, soiL trois quarts de centimètres de différence -, il en résulte un phénomène tout naturel, l’articulation péronéo- tibiale supérieure est mobile par suite de l’allongement du péroné; on peut y déterminer des mouvements de latéralité considérables dans le sens arléro-postérieur et l’on y ressent de la crépitation.
Le pied est un peu plus faible que celui du côté droit : la marche s’exécute sans claudication ; quoiqu’il n’y ait pas, à proprement parler, de déviation du pied, on constate que, pendant la marche, le condyle interne est porté un peu plus en arrière et par suite le membre est dans une rotation un peu prononcée en dedans.
Observation X. — Ostéomyélite de l’humérus gauche. — Guérison sans esquilles.
Résumé. — Garçon de quatorze ans et demi, élevé dans sa famille, d’apparence lymphatique. — Début brusque le 22 juin 1877 par une douleur à l’extrémité supérieure de l’humérus gauche, produite par une contraction musculaire énergique. Fièvre et réaction générale le 24 juin, gonflement le 25. Incision sur le col chirurgical de l’humérus le 4 juillet. J’ouvre ainsi un abcès sous-périostique dans le creux axillaire ; dénudation assez étendue de l’os. Drainage ; hémorrhagies consécutives. Après cicatrisation de la plaie, il y a des douleurs osseuses persistantes ; des troubles atrophiques musculaires et une diminution de volume de l’extrémité supérieure de l’humérus, qui paraît faire croire que le cartilage conjugal a été détruit.
Observation. — Le 3 juillet 1877, je suis demandé en consultation chezM. de Y.., 2, place du Palais-Bourbon, pour son fils âgé de quatorze ans et demi. Voici les renseignements fournis : l’enfant, né d’un père rhumatisant, n'a eu, à part quelques indispositions, que la coqueluche à l’âge de quatorze mois ; il est de taille moyenne, blond, d’apparence lymphatique, mais assez vigoureux. 11 se portait à merveille, lorsque, le 22 juin, s’étant rendu avec son père chez son dentiste, il s’allonge sur un canapé, le bras gauche étendu et la tète reposant sur ce bras ; il cherchait à dormir ainsi. A un appel de son père, l'enfant se lève brusquement à l’aide de la main gauche qui prend appui sur le canapé ; dans ce mouvement, il entend un craquement, a la sensation d’une déchirure et se plaint immédiatement d’une douleur qui l’empôche de se servir de son membre. Il était trois heures ; on le ramène à son domicile, et, toute la soirée, il se plaint de la môme douleur.
En examinant le bras, on ne découvre rien, le point douloureux correspond exactement à l’insertion du deltoïde, à côté d’une cicatrice de vaccin qu il a en ce point. La pression augmente la douleur; on lui fit quelques frictions le soir.
Le lendemain, la douleur existe encore, elle ne lui permet pas d’élever le bras; il soit dans la journée et éprouve une sensation de froid et quelques envies de vomir.
Le dimanche 24 juin, après avoir dormi la nuit, il semble à l’enfant qu’il souffre moins, mais il n’a pas d’appétit, il vomit le matin et le soir après dîner; il mange peu d’ailleurs. Le lundi, il souffre beaucoup de l’épaule, la douleur
SUR L’OSTÉOMYÉLITE.
est toujours fixée à un môme point. Son médecin ne trouve ni ecchymose,, ni trace de déchirures; il constate une gône des mouvements, il n’y a pas encore de gonflement.
Le mardi, l’épaule est un peu gonflée dans la région chirurgicale du co de l’humérus : là existe une douleur très vive à la pression. Les mouvements sont arrêtés par la contracture musculaire, mais l’examen de l’articulation elle-même fait penser quelle est intacte. Aussi, déjà le mardi, l’idée de périostite vient elle à l’esprit de mon confrère et se substitue à celle de rhumatisme qu’il avait eue un instant. Depuis lors jusqu’au 3 juillet, le gonflemen a gagné du côté du creux de l’aisselle, le membre supérieur s’est œdématié dans la partie inférieure du bras jusqu’à la main ; les douleurs sont, par moment, intolérables. Ni les injections morphinées ni différents narcotiques 11e peuvent les calmer : l’enfant ne peut tenir à aucune place.
A mon examen, le 3 juillet, je constate un empâtement de tout le creux axillaire s’étendant sous le grand pectoral et contournant l’épaule en avant et en arrière; il occupe ainsi le tiers supérieur du bras et il lui succède un œdème très accusé dans la partie inférieure du membre.
Dans cet empâtement, qui a son plus gros volume dans le creux axillaire, je ne découvre aucune fluctuation : la peau est pourtant, au-devant, rosée et d’un blanc luisant. Les phénomènes généraux sont intenses, la fièvre très vive, la peau chaude.
Je fais, le 4 juillet, une incision de 6 à 7 centimètres, depuis le sommet du creux axillaire sur le côté interne du bras en longeant le tendon du coracobrachial, j’ouvre l’aponévrose ; faisant rejeter les parties en arrière, je me trouve très à proximité de l’artère et des nerfs satellites; je suis le bord des fibres mucuslaires, j’arrive sur le périoste et, à ma pénible surprise, je ne rencontre pas de foyer, j’incise cette membrane et, la décollant un peu, je vois venir un flot de pus. Je constate alors avec le doigt que l’os est dénudé au niveau de son col chirurgical, dans une étendue de plusieurs centimètres.
Les phénomènes locaux et généraux sont apaisés les jours suivants; pourtant, afin d’éviter la stagnation du pus, je dus faire, le 6 juillet, une contre-ouverture en arrière, en regard du bord axillaire de l’omoplate, et, le 8 juillet, une seconde en dedans sur le bord inférieur du grand pectoral ; des drains furent passés par ces contre-ouvertures.
Jusqu’au 13 juillet, il y eut quelques alternatives de bien et de moins bien ; un jour, l’enfant a, par la plaie postérieure, une hémorrhagie considérable qui fut arrêtée par le tamponnement, mais la poche se remplit de caillots qui devinrent infects, et, le 18, l’état de l’enfant était au plus mal : nous dûmes nous arrêter un instant à la pensée de désarticuler l’épaule. Pourtant, des lavages faits avec beaucoup de précaution pour ne pas ramener l’hémorrhagie débarrassèrent peu à peu la cavité, et, finalement l'enfant s’est relevé.
Le 3 août, il se leva et partit pour Bourbonne-les-Bains le 21 . Jusqu’à la cicatrisation des plaies, cet enfant a éprouvé des douleurs intolérables dans le bras : toutes les fois que l’on pressait sur l’humérus, vers le milieu de la diaphyse, il hurlait et enfin tout était cicatrisé qu’il éprouvait encore une sensibilité vive au toucher dans celte diaphyse et dans l’extrémité supérieure en particulier. En même temps que celte sensibilité, l’enfant avait presque quotidiennement des accès de douleurs spontanées durant 1/4 d’heure, une 1/2 heure. Ces accès le prenaient le jour sans motifs; il ne se servait pas encore de sou membre et ressentait des élancements violents dans l’os du bras qui s’irradiaient vers le coude.
no
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Il y a maintenant plus de sept mois du début et voici quelle est lu situation de l’enfant : Il existe une atrophie considérable des muscles de l’épaule ; ceux dont le volume est le plus réduit sont le deltoïde, le gand pectoral et le sousscapulaire autant qu’on peut en juger. Les muscles du bras sont aussi atrophiés à un degré assez accentué; l’avant-bras est aussi plus amaigri. L’humérus est encore sensible et même un peu douloureux à une pression assez forte, au niveau du col chirurgical en dedans de l’attache du deltoïde ; mais, depuis plus de deux mois, il n’y a plus, ou que très accidentellement, des douleurs spontanées.
Les mouvements de l’épaule sont très diminués : l’élévation du bras est surtout très restreinte et, quand on veut l’exécuter, on est arrêté et il se produit des frottements articulaires secs et intenses. Malgré cet état de la jointure, je crois qu’il n’y pas eu d’arthrite purulente et que la tète de l’humérus a éprouvé des déformations qui limitent le jeu de l’articulation.
Quant à l’humérus, son volume en haut paraît réduit et à la mensuration on le trouve un peu plus court que l’autre : mais ces données ne sont pas assez précises pour leur accorder une valeur suffisante. Si elles étaient vraies, il faudrait en conclure que le cartilage épiphysaire a été détruit en partie ou modifié dans sa texture.
L’avenir pourra m’éclairer sur ce point, en mefaisant constater une inégalité considérable dans la longueur des os.
Observation XI. — Ostéomyélite du fémur droit. Guérison apparente. — Poussées secondaires deux ans plus tard ; extraction d'esquilles.
Résumé. — Garçon, onze ans. Enfant vigoureux, habite un rez-de-chaussée humide. — Le 10 juillet 1877, contusion légère au genou droit. Le 21 il se met à boiter et est pris de douleurs vives; dans la nuit du 21, fièvre et délire. Conduit à l’hôpital le 23. — Le 25, abcès sous-périostique de l’extrémité inférieure du fémur droit ouvert par mon ami, M. Le Dentu ; fémur dénudé; drainage de la poche. Guérison et sortie de l’enfant le 29 septembre.
J’ai revu cet enfant en janvier 1878. Depuis son départ, il a éprouvé des crises de douleurs spontanées fréquentes. A son retour on constate une hypérostose considérable de l’extrémité inférieure du fémur, du condyle interne en particulier; l’os est douloureux à la pression. Un repos de deux mois au lit modère cet état et l’enfant quitte l’hôpital en mars 1878.
Nouvelle poussée en avril 1879, revenu à l'hôpital ; abcès sur le condyle interne que j’ai dû inciser, et j’ai trouvé deux esquilles enclavées dans une petite cavité de la surface de ce condyle. — Sorti de l’hôpital guéri; mais cette guérison sera-t-elle cette fois définitive? On peut l’espérer, sans l’assurer.
Observation. — Mijon (Henri), Agé de onze ans, salle Napoléon, n° 50, entré le 23 juillet 1877, sorti le 29 octobre, rentré le 16 janvier 1878, n° 16. Les parents de cet enfant se portent bien ; habitent au rez-de-chaussée d une maison froide et humide; l’enfant n’a eu aucune lièvre éruptive, il n a jamais été malade. Quinze jours avant son entrée à l’hôpital, en montant sur un omnibus, il se blesse au genou droit; il en souffre beaucoup sur le moment, puis, toute douleur disparaît jusqu’au samedi 21 juillet; ce jour, étant à l’école, il éprouve quelque peine à monter un escalier. Il se met à boiter brusquement et se plaint de souffrir assez pour qu’on le ramenât chez lui. Dans la soirée il
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souffrait beaucoup, ne pouvait tenir en place, allait d’une chaise à son lit, de son lit à une chaise :1a nuit il eut de la fièvre, du délire, son genou était gonflé. On le conduisit à l’hôpital le 23 juillet ; voici quel était son étal le 24 : La figure est colorée, animée; la langue sèche, la peau chaude et le pouls fréquent; l’enfant a chanté plusieurs fois dans la nuit, d’après le rapport de la sœur. Il se plaint de vives douleurs dans la cuisse droite. Cette cuisse est eu effet gonflée dans sa moitié inférieure, et la tuméfaction est beaucoup plus accusée à la partie interne qu’en dehors : le creux poplité n’est pas soulevé et le genou ne contient pas de liquide: en haut, les limites du gonflement ne sont guère accessibles à la partie interne ; pourtant on découvre, en cherchant attentivement, un empâtement profond assez net qui paraît circonscrire la tuméfaction. En dehors la tuméfaction décroît insensiblement.
L’exploration de ces parties est extrêmement douloureuse; toute la partie inférieure de l’os, sur laquelle j’arrête spécialement mon attention, est douloureuse mais cette douleur est infiniment plus vive immédiatement au-dessus du condyle interne et sur ce condyle qu’en dehors ; l’enfant dit qu’on lui casse la cuisse.
La peau qui recouvre la tuméfaction est d’un blanc luisant, sans rougeur; elle offre quelques petites veines à sa surface, elle est légèrement œdémateuse à la limite du gonflement.
La recherche d’une collection est absolument négative, et comme ce gonllement n’a que deux jours de date, je renvoie au lendemain toute intervention.
Empêché le lendemain, je prie mon ami et collègue M. Le Denlu de voir cet enfant à l’hôpital: il pratique le 23 juillet une incision à la partie moyenne de la cuisse immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux : le pus s’écoule et il constate une dénudation du fémur dans sa partie inférieure.
Le 27 juillet, apaisement complet de la douleur, calme très grand ; l’enfant a bien dormi, la température a baissé de 2° 1/2: cet état se prolonge jusqu’au 29, jour où, le pus étant retenu dans la cavité en arrière du condyle interne, j’établisun tube à drainage sortanl en ce dernier point. A partir de ce moment, cet enfant n’a eu aucune espèce de rechute: le genou ne s’est pas pris, il a gardé le drain jusque dans les premiers jours de septembre, époque à laquelle il a été retiré. Les trajets purulents se sont promptement cicatrisés sans qu’il y ait eu aucune nécrose : le 29 octobre, l’enfant quitte l’hôpital pour aller à la convalescence.
J’ai tenu à le revoir depuis, et voici ce qui s’est produit durant sa convalescence et quel est son état actuel, 16 janvier 1878.
Pendant sa convalescence et jusqu’à aujourd’hui, il marche aussi longtemps qu’il le veut sans éprouver ni gêne ni fatigue: quand on le fait marcher, on reconnaît qu’il ne boite pas, mais qu’il est devenu cagneux du genou droit et que le reste du membre, jambe et pied, est en valgus.
Pendant sa convalescence àla campagne, il souffrait presque tous les jours, sans motif, de la partie inférieure de la cuisse ; depuis quelque temps, les douleurs s’éloignent, il passe quatre à cinq jours sans douleurs. Ce ne sont ni les promenades ni les courses qui réveillent les douleurs. Elles ne se font sentir ni au milieu ni àla fin du jour, mais bien pendant la nuit, et de préférence le matin dans son lit: elles le réveillent et l’enfant les compare à des élancements assez vifs qui durent quelque temps et siègent à la partie inférieure delà cuisse en dedans.
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L 'exploration du membre au point de vue de la douleur fait reconnaître que la diaphyse du fémur n'est douloureuse qu’eu bas et au côté interne : là près du condyle interne existe un espace limité à une surface grande comme une pièce de deux francs où la pression sur l’os est très douloureuse; c’est là aussi qu’est le siège des douleurs spontanées. Il n’existe d’ailleurs en ce point aucun changement dans les parties molles qui le recouvrent : en revanche, l’état actuel du membre est intéressant à étudier.
Le volume de la cuisse est moindre à droite qu’à gauche ; les muscles sont, au toucher, plus mous. Ce sont surtout ceux du mollet droit qui offrent une différence frappante à cet égard : il y a 4 centimètres de moins dans la circonférence du mollet droit.
L'examen comparatif des deux fémurs, fait aussi exactement que possible, fait découvrir une augmentation considérable de volume en faveur del’exirémité inférieure du côté droit : le condyle interne est infiniment plus long dans le sens vertical que l’autre et il ne s’unit plus à la diaphyse comme du côté sain en présentant une encoche profonde ; un épaississement de la diaphyse a comblé cette encoche et la continuité des deux parties est directe. De même dans le sens antéro-postérieur, celte région est d’au moins un tiers plus volumineuse que l’autre. Rien d’anormal n’existe du côté du condyle externe.
L’articulation du genou est normale ; mais le mouvement de flexion ne peut être complètement exécuté : il s’arrête un peu au delà de l’angle droit; tandis que, de l’autre côté, le talon vient s’appliquer sur la fesse. Cette diminution de la flexion a probablement pour cause l’état de l’os dont je parlais tout à l’heure: du reste le jeu du genou, dans cette limite, est facile et sans la moindre gêne.
Enfin, pour terminer et compléter cette observation, disons que la circulation veineuse superficielle est notablement plus développée à droite qu’à gauche, que des veines sous-cutanées, dilatées en ampoule, se dessinent déjà.
Quant aux longueurs proportionnelles des deux fémurs, en mesurant aussi rigoureusement que je l’ai pu, j’ai toujours trouvé 1 centimètre et demi de différence en faveur de l’os affecté antérieurement. Cette donnée confirme d’ailleurs les résultats de l’examen précédent.
Mijon est revenu à l’hôpital en avril 1879 avec une poussée nouvelle plus violente que celle de l’an dernier qui s’est terminée par un abcès placé sur le condyle interne du fémur ; il a des accès de douleurs très vives, surtout la nuit, avec des rémissions franches. — Le siège de ces douleurs est l’os. — L’abcès a été ouvert le 16 mai 1879 et j’ai trouvé deux esquilles libres à la surface de dépressions placées sur le condyle interne très hypérostosé.
Observation XII. — Ostéomyélite du tibia. — Guérison.
Résumé. — Fille de treize ans et demi, blanchisseuse, fait les courses dé la maison. Bonne santé habituelle, pourtant elle est atteinte dune scoliose vertébrale. Le 7 janvier, faux pas suivi de chute; mais elle passa trois jours après sans souffrir. Le 10 janvier, douleurs au cou-de-pied droit, gonflement et fièvre le lendemain. Entrée à l’hôpital le 17 janvier. On trouve des phénomènes locaux peu accusés, une réaction générale médiocre. Ces raisons me font temporiser jusqu’à ce que le diagnostic soit plus précis. Le 19 janvier, incision sur la face interne du tibia. On ouvre un nelit abcès sous-périos-
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tique : le tibia est dénudé dans une très faible étendue. Le 26 janvier, extraction d’une esquille libre; à partir de ce moment, la guérison fut rapide. L’enfant quitta l’hôpital le 20 février; elle présentait une hypérostose du tibia peu prononcée, légèrement douloureuse a la pression.
Observation. — Arminjon (Louise), âgée de treize ans et demi. Salle Sainte- Eugénie, n° 29. Entrée à l’hôpital Sainte-Eugénie le 16 janvier 1878.
Père et mère bien portants : grands-parents des deux côtés morts après luge de soixante-dix ans. La mère a eu cinq enfants, dont deux sont morts du croup et un autre du choléra.
Cette enfant n’a jamais eu de maladie ni de rhumastismes. Elle est repasseuse, fait les courses, mais ne se fatigue pas. Il y a huit jours, elle a fait une chute sur un trottoir par suite d’un faux pas; ce fut le pied droit qui manqua et occasionna la chute. Le pied fut porté dans une abduction forcée. Elle se releva, continua sa course, retourna chez sa patronne, et rentra chez elle sans souffrir aucunement.
Le lendemain, elle n’eut pas de douleurs, et continua son travail comme la veille et l’avant-veille : ce ne fut que trois jours après qu’elle se plaignit de douleurs assez vives dans le cou-de-pied : en même temps parut un gonflement de cette région ; l’enfant boita en marchant, elle eut de la fièvre, de la courbature. Depuis celte époque l’enfant ne s’est pas couchée.
Un fait assez curieux à noter, c’est qu’elle souffrait beaucoup la nuit; elle compare ses douleurs à des élancements qui l’empêchaient de garder le lit. Elle sentait le besoin de se lever et c’est aussi pour cette raison qu’elle ne se couchait pas pendant le jour.
Le siège des douleurs est toujours le cou-de-pied, elles descendent aussi vers le pied et remontent vers la jambe.
Deux ou trois mois avant sa chute, l’enfant se plaignait de ressentir dans les jambes et les bras des douleurs, qu’elle appelle des crampes, douleurs assez vives, l’empêchant presque de marcher.
Cet état m’a fait examiner la colonne vertébrale, et j’ai trouvé une scoliose assez prononcée. Ces douleurs furent temporaires.
•17 janvier. Membre inférieur droit. — Il existe un œdème du pied et du coude-pied, assez dur, remontant jusqu’au tiers moyen de la jambe, et faisant le tour du cou-de-pied, œdème sans rougeur et peu considérable.
La pression sur les parties molles du cou-de-pied, en avant, sur les tendons est douloureuse : de même sur les parties molles, au niveau des muscles. La douleur développée par la pression sur le tibia mérite de nous arrêter : en procédant de haut en bas, on reconnaît que, nulle en haut, à l’extrémité supérieure de la diaphyse, la douleur naît vers la partie moyenne du tibia, et devient plus vive en bas, au niveau de la portion renflée de la diaphyse. La jointure est immobilisée par la contracture des fléchisseurs propres du pied; la pression sur la plante du pied développe une douleur vers la jointure.
18 janvier. — J’observe aujourd’hui que l’examen du corps du tibia et de la diaphyse est douloureux à la pression, à partir du quart inférieur de cet os; mais, à mesure qu’on descend, la douleur augmente sans être pourtant très prononcée. La pression sur l’épiphyse et sur la malléole est douloureuse, mais elle cesse au niveau de l’attache des ligaments, et, quand on applique la main contre le pied, il n’y a pas de douleur. Enfin on peut faire exécuter à l’articulation quelques mouvements sans douleur.
loutcs ces raisons font croire que l’articulation du cou-de-pied est saine, et
MEMOIRE
(juc l’enfant a une affection bien nette de l'extrémité inférieure de la diaphyse. A ce niveau il y a aujourd’hui un peu d’œdème rouge et un petit ganglion dans l’aine. L’enfant a dormi, mais, le jour, elle souffre de douleurs spontanées occupant le siège osseux que j’ai indiqué.
19 janvier. — Le gonflement avec œdème du dos du pied et de la partie inférieure de la jambe persiste; une couleur rosée se dessine confusément en certaines places. La contracture des extenseurs est toujours la même, elle maintient le pied dans une position fixe, absolument immobile : celui-ci est fléchi à angle droit et ne peut être étendu.
A partir de son quart inférieur, le tibia est douloureux à la môme place qu’hier, c’est-à-dire au niveau de la partie renflée de la diaphyse, en bas, au-dessus de la malléole, qui elle-même est un peu douloureuse. La douleur est extrêmement vive, quand on approche du bord antérieur du tibia. Le péroné n’a rien.
En résumé, mon diagnostic se confirme et je crois encore à une ostéomyélite placée dans le tibia avec siège et direction en arrière des gaines des tendons des extenseurs, dans la partie renflée de la diaphyse. Après avoir endormi l’enfant, je n’ai pas trouvé de pus collecté.
L’état général n’est pas mauvais, le pouls n’est pas très fréquent; l’enfant ne s’est pas plaint dans la journée, mais elle souffre souvent dans la nuit.
20 janvier. — - Teinte rosée plus considérable autour du cou-de-pied, empâtement profond, douleurs très vives au tibia et au même lieu d’élection qu’hier.
22 janvier. — Il y a aujourd’hui une rougeur un peu terne sur le dos du pied, et en certains points du cou-de-pied. Examinant la partie inférieure du tibia, je l’ai trouvée toujours douloureuse. J'ai fait une incision de 4 à 5 centimètres, parallèle à l’axe de la jambe, sur la face antérieure et un peu interne, un peu au-dessus du cou-de-pied, passant en dedans des tendons extenseurs. Je suis arrivé à l’aponévrose, et il est venu un peu de pus sanieux; en examinant le fond de la plaie, j’ai senti avec le doigt une dénudation d’un centi. mètre environ qui a été exposée en écartant les tendons. L’os présente une couleur rosée, au pourtour le périoste est épaissi.
23 janvier. — 11 y a une modification notable dans l’état local : le gonflement est tombé. Il persiste pourtant encore un peu d’œdème le long du cou de pied, dans les gaines tendineuses, ce qui semble indiquer que les gaines sont prises; en effet, la pression sur elles fait sortir un peu de pus. D'autre part, la pression sur l’os, en dehors de la plaie, à la partie postérieure du tibia, est assez douloureuse, de telle sorte que le travail d’ostéite persiste encore.
L’état général est bon.
25 janvier. — L’enfant va beaucoup mieux aujourd'hui, l’œdème a bien diminué, ainsi que le gonflement.
26 janvier. — Le gonflement est considérablement tombé : au milieu des bourgeons de la plaie, je retire une petite esquille du volume d un haricot.
A partir de ce moment, la guérison a été rapide, et 1 enfant, en quittant l’hôpital, présente un gonflement de la partie antérieure de 1 épiphyse du tibia. Celle hypérostose est douloureuse à la pression. J’ai recommandé à celte enfant de ne pas marcher avant la disparition de toute sensibilité.
Elle sort le 20 février.
SUR L’OSTEOMYELITE.
OusiinvATiON XIII. — Ostéomyélite du tibia gauche, secondaire du radius gauche.
Guérison avec extraction d esguillcs de ta sut face du tibia, et hypérostose de la
diaphyse de cet os.
Résumé. — Garçon de six ans, chétif. Rougeole six semaines avant de tomber malade, i.e lor décembre il se plaint de douleurs au pied gauche. On le fait rester au lit et il survient une fièvre vive avec délire. La jambe gauche devient le siège d’un gonflement. Entré à l’hôpital le tl décembre 1877. — Abcès sous-périoslique volumineux placé sur le tibia depuis son épiphyse supérieure jusqu’à la partie moyenne. 11 existe en môme temps un abcès sous-périostique placé au-devant de l’extrémité inférieure du radius gauche. Incision de ces deux abcès. — Après quelques alternatives d’espoir et d’inquiétude, la tendance à la guérison s’accentue, et elle n’est entravée par aucun incident autre que l'extraction de deux esquilles libres le Ier février. L’une de ces esquilles a 2 centimètres de long et 4- millimètres de large; elles viennent l’une et l’autre du tibia. Le radius n’en a pas fourni. — Une hypérostose assez marquée existe au tibia; elle était accompagnée de douleurs assez marquées; l’enfant a été tenu au lit pendant deux mois après la cicatrisation des plaies : sous l’influence du repos absolu les douleurs à la pression ont disparu, et il m’a semblé que l’hypérostose était moins volumineuse.
Observation. — Vergier (Jean-Auguste), âgé de six ans, salle Napoléon, n. 2, entré à l’hôpital Sainte-Eugénie le 10 décembre 1877.
Père bien portant, mère morte il y a trois ans de la poitrine. Grands-parents paternels et maternels bien portants. Depuis trois ans, cet enfant est d’un caractère triste, sombre, jouant fort peu. Il n’a eu que la rougeole, il y a six semaines, qui s’est bien terminée. Depuis, l’enfant ne s’est pas fatigué. Il y a dix jours, il a fait sans fatigue une courte promenade, et est rentré en se plaignant du pied; les jours suivants, il est resté au lit avec une fièvre intense, délire et des douleurs très vives, surtout la nuit. La jambe gauche se mit alors à gonfler, les nuits furent de plus en plus agitées : l’appétit était perdu. Avant l’accident, l’enfant n’avait jamais eu de rhumatisme ni d’affection à la jambe.
11 décembre 1877. — État actuel, jambe gauche. — Il existe un gonflement à partir de la partie supérieure jusqu’à la partie inférieure : au niveau de ce gonflement, la peau est rouge, luisante. Les limites de la partie gonflée ne sont ni en haut ni en bas terminées par un rebord dur. C’est un gonflement en fuseau, régulier.
Dans celte partie gonflée, on trouve manifestement un très gros abcès, occupant la face interne du tibia, ayant une assez grande étendue : cet abcès est placé au-devant de la diaphyse : ainsi que le gonflement, l’abcès a pour limite en haut l’épiphyse du tibia dont on retrouve et dont on suit facilement les formes sans provoquer de douleur.
Le siège de ce gonflement indique bien que le mal a débuté à l’union de la diaphyse avec l’épiphyse, et a descendu le long de la diaphyse. Les articulations tibio-tarsiennes et du genou sont saines. Dilatation vasculaire assez prononcée depuis le pied jusqu’au gonflement; un peu de douleur au pli de l’aine; les ganglions sont un peu engorgés.
Avant-bras gauche. — L’avant- bras gauche est gonflé dans sa partie inférieure; le gonflement est plus prononcé à la partie postérieure. Il commence
MÉMOIRE
au-dessus de lepiphysc du radius, et remonte parallèlement à cet os, jusqu’à son tiers moyen. Aucune rougeur à la peau, légèrement œdémateuse.
Dans ce gonflement on découvre manifestement une collection profonde placée profondément sur la face antérieure du radius. Ainsi, là comme à la jambe, lésion née dans la diaphysc qui est douloureuse et gonflée.
Une incision a été faite à la jambe, et on a pu voir l’os dénudé dans une étendue de 8 à 10 centimètres, sur sa crête, ses faces interne, externe, et peutêtre postérieure. Une autre incision a été faite à partir du quart inférieur de 1 avant-bras, dans le quart moyen, et est allée ouvrir à travers les muscles un abcès profond de l’espace inlerosscux.
13 décembre. — L’état général est meilleur, la fièvre est moins vive, la température est à 30°.
1 8 décembre. — Pas de réaction générale ; au fond de la plaie de la jambe, le tibia est à nu dans une étendue de S à 6 centimètres. Sa surface est d’un blanc mat, surtout dans une partie de la surface de l’os : à côté, la coloration est moins blanche et on aperçoit quelques petites taches légèrement rosées. On voit les orifices elliptiques des canaux de Ilavers colorés en rose.
Cet état est un indice certain que l’exfoliation de l’os sera limitée. La plaie du poignet tend à se refermer.
22 décembre. — La plaie de la jambe va bien : dans les parties dénudées du tibia et exposées au fond de la plaie, j’ai parlé de deux couches, l’une blanche qui conserve la même couleur et indique probablement une portion nécrosée. La seconde est un peu plus colorée, rosée : de plus, sous une mince lamelle, on aperçoit des lignes rosées dans une partie d’une coloration plus grise.
26 décembre. — Le tibia est toujours à découvert dans le fond de la plaie, malgré les bourgeons considérables des bords. J’avais indiqué que deux parties étaient d’une couleur différente: l’une qui avaitune teinte grise, rosée par places, offre maintenant des taches franchement rouges, grosses comme la tête d’une épingle, rondes ou allongées. Ces taches ne sont pas encore à la surface de l’os; une mince lamelle osseuse les sépare de l’extérieur ; mais cette lamelle va être résorbée, par le même procédé qui agrandit les canaux de Ilavers. Ce travail est un travail de dissolution, et a pour but de favoriser l’union des bourgeons de l’os avec les bourgeons charnus de la plaie et du périoste confondus, pour recouvrir l’os dénudé. On peut compter une quinzaine de taches rouges; il existe encore des parties d’un blanc mat, mais moins nombreuses qu’il y a quelques jours.
29 décembre. — Du côté de la plaie, la dénudation diminue; il sort parla surface osseuse dénudée, au niveau des taches rouges, des bourgeons formant des saillies brillantes, comme une tête de mouche; d’autres sont plus plats. Sur la partie qui a été d’un blanc mat on voit déjà une teinte différente, au travers de laquelle se découvre une coloration rosée.
16 janvier 1878. — Le poignet est guéri, à la jambe le tibia est aussi recouvert, la cicatrisation est presque complète. 11 restera peut-être encore quelque temps une petite fistulette sur l’os. La diaphyse du tibia est augmentée de volume dans une étendue de 2 pouces, de haut en bas, à partir du tiers supérieur de l'os : elle est mamelonnée, inégale et douloureuse à la pression.
lor février 1878. — Au moment où la plaie de la jambe touche à la fin, j’extrais de sa surface deux petits séquestres très superficiels, correspondant à la diaphyse du tibia, et probablement à la face interne de cet os. L'un d eux a 2 centimètres de longueur, 4 millimètres de largeur : il est très mince, ses bords sont pointus, déchiquetés; par places il présente des orifices arrondis.
SUR L’OSTÉOMYÉLITE.
L’une de ses faces est la face même de la diaphyse, parfaitement unie, l’autre est irrégulière et formée par un tissu aréolairc.
Le second séquestre est large, et presque aussi long : ses bords sont irréguliers ; l’une de ses faces est celle du tibia ; elle est lisse, unie; l’autre est inégale, présente des crêtes, de grands sillons parallèles qui paraissent correspondre aux canaux de Ilavers. Celui-ci est plus épais que le premier. Ces séquestres ont mis un mois et vingt jours à se détacher spontanément.
21 février. — Tout marche vers la guérison; il n’est pas sorti de nouvelles esquilles. L’hypérostose que j’ai déjà signalée est encore plus considérahle, elle s’étend plus bas, vers la partie inférieure de la diaphyse : elle procède donc de haut en bas. Elle arrive à près d’un pouce du sommet de la malléole : elle a pour limite un bourrelet dur, circonlérenciel, se terminant insensiblement, du côté de la partie inférieure de l’os. Au-devant de cette partie hypérostosée, la peau glisse aisément sur elle ; pourtant on remarque quelquefois un peu d’œdème à ce niveau. Pas de douleurs spontanées ni à la pression ; l’enfant garde toujours le lit.
1er mars. — Il est sorti aujourd'hui une troisième petite esquille grosse comme une lentille .
II mars. — La plaie supérieure est réduite à un bourgeon charnu; la portion da la diaphyse placée au-dessous de la plaie est tuméfiée jusqu’à un travers de doigt de la base de la malléole interne. Je découvre aujourd’hui un petit abcès sur la face antérieure du tibia à la partie inférieure du gonflement : après son ouverture, l’os n’est pas à découvert.
20 mars. — Toutes les plaies sont cicatrisées ; l’hypérostose du tibia est considérable; elle est irrégulière et douloureuse à la pression. A partir de ce moment, il a paru se faire, sous l’influence du séjour au lit, un travail de diminution sensible de l’hypérostose de la diaphyse du tibia, et nous croyons constater, un mois et demi plus tard, le 1er mai, que la diaphyse de cet os a éprouvé une diminution de volume très sensible. De plus la pression et la percussion ne réveillent aucune douleur. On peut considérer l’enfant comme guéri.
Longueur du tibia gauche — droit..
0,23 centimètres.
Observation XIV. Ostéomyélite clu fémur et de la clavicule gauches. Mort.
Résumé. — Garçon de six ans et demi, chétif; parents très malheureux. Sans causes appréciables, il se plaint de la cuisse gauche, et se met à boiter le 12 juillet. Est admis à l’hôpital le 17. — Gonflement œdémateux de la cuisse gauche ; coloration rosée et veines dilatées. Douleur à la pression du grand trochanter et de la diaphyse du fémur. Contracture et douleurs qui rendent impossibles les mouvements de la hanche. — Douleur sur la clavicule gauche sans gonflement ni rougeur. — Le 21 juillet, fluctuation profonde à la partie antérieure et supérieure de la cuisse : ouverture de l’abcès par une incision qui passe en dehors de la fémorale. — Contre-ouverture en arrière et drainage. Le 22, abcès sur la partie interne de la clavicule, ouverture. — Diarrhée abondante; mort le 21 juillet.
Autopsie. Infiltration purulente de la clavicule, décollement épiphvsaire interne. Extrémité supérieure du fémur en partie dénudée et infiltrée de
M ÉMOI RE
pus dans l’intérieur : articulation coxo-fémoralc purulente. — Abcès métastatiques dans les poumons. — Rien au cœur.
Observation. — André (René), âgé de six ans cl demi, salle Napoléon, n° 1. — Entré le 17 juillet 1877: Hôpital Sainte-Eugénie.
Enfant très chétif, sur lequel la mère fournit les renseignements suivants : Il a eu à un an une coqueluche très violente suivie de la rougeole ; il s’enrhume facilement chaque hiver; ses parents sont très malheureux. 11 y a cinq jours, sans motif appréciable, cet enfant se plaignit de la cuisse gauche et se mit à boiter. Il a marché ainsi difficilement pendant deux jours, puis un gonflement s’est montré, on l’a conduit à l’hôpital le 17 juillet.
Voici son état à l’entrée : la cuisse gauche présente un gonflement considérable, surtout marqué à la partie supérieure et à la face interne; la peau offre une légère coloration rosée en ce dernier point, et est parcourue par quelques veines : de là, le gonflement descend, en diminuant, jusqu’au tiers inférieur de la cuisse ; ilest œdémateux et nullement circonscrit par un bord dur.
Le genou est sain; le grand trochanter n’est pas compris dans le gonflement, mais la pression sur cette éminence réveille de vives douleurs, ainsi que dans le trajet de l’os correspondant au gonflement. Malgré l’œdème de la partie supérieure de la cuisse, il n’existe pas de fluctuation.
L’enfant ressent d’ailleurs une très vive douleur dans le membre affecté, le moindre attouchement lui fait pousser des cris horribles. Néanmoins, en cherchant une fluctuation profonde à la partie interne de la cuisse, je ne puis la découvrir, malgré tout le soin apporté : les mouvements de la hanche sont absolument impossibles, à cause delà contracture et de l’état douloureux. En même temps cet enfant se plaint d’une douleur dans l’épaule gauche où l'on ne trouve ni gonflement ni rougeur, mais simplement un peu de difficulté dans les mouvements. La figure de cet enfant exprime l’anxiété, elle est anémiée ; la langue est sèche ; le pouls est à 140, la température à 39°, il gémit continuellement et ne dort pas.
Le diagnostic ne pouvait laisser de doute que sur un point, relatif à l’état de la hanche ; mais tout portait à croire que cette articulation était déjà atteinte et que l’ostéomyélite de l’extrémité supérieure du fémur s’était propagée à la hanche. Aucune résolution ne fut prise, avant l’apparition de l’abcès qui fut ouvert le 21 juillet.
Ce jour-là, on constatait que le volume de la cuisse avait augmenté, la rougeur était moindre, l’œdème persistait avec les mômes caractères. Une fluctuation profonde était reconnaissable à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, en arrière des vaisseaux fémoraux; cette collection ne paraissait pas réductible : elle fut ouverte en pénétrant en dehors de l’artère à 1 centimètre environ.
Le foyer ne paraît pas communiquer avec 1 articulation, mais le doigt introduit dans la cavité permet de reconnaître que le fémur est dénudé sur sa face antérieure et au-dessous du petit trochanter. Une contre-ouverture est faite en arrière des adducteurs, et un tube à drainage passé de 1 un à 1 autre orifice.
22 juillet. — L’état général ne s’est pas amélioré, la langue est toujous sèc ic, la peau brûlante, la température s’élève à 40°, 2, le pouls à f3f>. La douleur de l’articulation scapulo-humcrale semble avoir disparu hier, mais aujourd hui, nous constatons, à notre grande surprise, sur la face antérieure et interne de la clavicule gauche un abcès allongé transversalement, qui, ouvert, per-
SUR L’OSTÉOMYÉLITE. 130
met do trouver l’extrémité de la clavicule dénudée, et l’articulation sternoclaviculaire pleine de pus. L’enfant a eu de la diarrhée et des vomissements ; l’auscultation révèle dans la poitrine des râles sous-crépitants aux deux bases.
24 juillet. — Même état local, même état général ; souffle tubaire dans le poumon droit, avec râles sous-crépitants dans son tiers moyen.
26 juillet. — La suppuration est fétide au niveau de la hanche, le pus sort mélangé à des caillots noirâtres; il y a une diarrhée abondante; l’enfant succombe le 21 juillet.
Autopsie.
Clavicule. — Complètement privée de son périoste dans les trois quarts internes, la clavicule est entourée par le foyer purulent.
L’articulation sterno-claviculaire est profondément atteinte, remplie de pus; le fibro-cartilage a disparu, ou ilenresle àpeine des traces. L’épiphyse intente de la clavicule s’est détachée de la diaphyse ; on n’en retrouve plus que des débris.
En faisant éclater le corps de la clavicule, on trouve du pus dans les aréoles du tissu spongieux jusqu’à son tiers externe.
Fémur. — La tête du fémur n’est pas tout à fait privée de son cartilage, mais celui-ci est usé, érodé ; le fond de la cavité est rugueux, l'arrière-cavité est à peu près dépouillée de son coussin cellulo-adipeux, le ligament rond n’a pas de résistance et se déchire sans effort. Les parties voisines de l’articulation sont grisâtres, mollasses, infiltrées de sanie purulente.
Le fémur est dénudé dans son tiers supérieur à partir du petit trochanter, eL il existe une communication à ce niveau avec la cavité articulaire : le périoste est détruit dans presque toute cette dénudation sauf en arrière, vers la ligne âpre, où il y a encore en quelques points des lambeaux adhérents. Après avoir enlevé cet os, et en avoir fait une coupe, on constate une infiltration purulente dans le tissu spongieux à partir du cartilage épiphysaire. Le cartilage est détruit en deux endroits, et le noyau épiphysaire de la tête fémorale présente quelques taches jaunâtres d’infiltration purulente.
Dans le canal médullaire, la moelle a une coloration d’un rouge intense dans la moitié supérieure de l’os ; de plus il existe deux petits abcès ; l’un, placé en haut à la limite de ce canal, a le volume d’un gros pois.
Le tissu compact est raréfié près du petit trochanter, et il existe là de grosses cellules pleines de fongosités, et aboutissant à des ouvertures extérieures. La partie inférieure du fémur est saine.
La veine fémorale est oblitérée par un caillot fibrineux qui commence à la région poplitée et présente quelques points de diffluence vers la racine de la cuisse; ce caillot cesse dans l’iliaque.
Viscères. — Deux abcès métastatiques volumineux existent dans le poumon droit vers la partie moyenne: la base de ce poumon est friable et congestionnée. Dans le poumon gauche, on trouve un assez grand nombre de petits abcès disséminés dans son lobe supérieur et moyen.
Le foie et les reins n'ont rien d’anormal.
Pas d’épanchement péricardique, ni d’altérations valvulaires.
MEMOIRE
Observation XV. — Ostéomyélite du tibia droit. Mort.
Résumé. — Garçon de quatre ans, en ville. — Fils de parents aisés, sans antécédents rhumatismaux ni scrofuleux. — Sans aucune cause connue, il ressent une douleur vive au genou. 11 a delà fièvre, de l’excitation et du délire. — Je le vois le 27 décembre. — Empâtement circonférenciel audessous du genou droit ; la peau était blanche ; un peu d’œdcrne ; quelques veines dilatées ; douleurs à la pression sur le tibia, surtout à la partie supérieure. — Le 28, fluctuation profonde; incision le long du bord interne du tibia, depuis l’épiphyse supérieure. Collection sous le périoste en arrière; décollement de 5 à 6 centimètres.
Mort le 9 janvier: une endocardite s’était manifestée vers le 1er janvier et un peu plus tard des symptômes de pleuro-pncumonie. Il n’y eut pas d’autopsie.
Observation. — Le 27 décembre 1877, j’ai vu avec mon éminent collègue de l’hôpital Sainte-Eugénie, M. Bergeron, un enfant de quatre ans, habitant 39, boulevard de Strasbourg, chez ses parents, personnes fort aisées; la mère nous raconta que l’enfant était très délicat, très nerveux, et qu’il n’avait eu que la coqueluche à l’âge de trois ans. Quinze jours avant sa maladie, il fut enrhumé, et M. Boureau, leur médecin, eut la crainte de la rougeole. Mais aucune éruption ne parut, et l’enfant sortit huit jours après.
Le 22 décembre, cet enfant ressent brusquement une douleur au genou droit: il ne s’était mouillé ni ce jour -là, ni auparavant; l’appartement des parents est très aéré, et il n’avait été exposé à aucune fatigue. Cette douleur dura quatre jours, sans que l’on constatât de gonflement: pourtant l’enfant a eu de la fièvre dès le premier jour, et une excitation très grande : les nuits étaient sans sommeil, il délirait, avec des soubresauts : on crut avec beaucoup d’apparences de raison à un rhumatisme articulaire aigu. Le quatrième jour, un gonflement s’étant dessiné au-dessous du genou, M. Bergeron fut demandé en consultation, et ne s’y trompa pas ; il reconnut l’affection grave du squelette, et me pria de m’adjoindre à lui. Le 27 décembre, l’état de l’enfant était le suivant: localement, il existait au-dessous du genou droit un empâtement circonférenciel, avec une tension des muscles postérieurs de la jambe, au niveau du mollet. La peau était blanche, parcourue par quelques veines et présentait un léger œdème, jusqu’au milieu de la jambe, le genou était sain.
L’exploration du tibia par la pression méthodique était très douloureuse, plus douloureuse à l’extrémité supérieure de la diaphysc que plus bas ; en vain je cherchai une fluctuation profonde dans l’espace placé au-dessus de la ligne oblique d’insertion du muscle soléaire, je ne la trouvai pas, et nous renvoyâmes au lendemain toute décision à l’égard de l'intervention. Le lendemain, l’enfant avait passé une nuit affreuse dans une agitation incessante, sa température s’élevait à 40°, et localement je crus reconnaître une fluctuation profonde ; j’incisai le long du bord interne du tibia, depuis l'épiphyse supérieure ; après avoir ouvert l’aponévrose avec une sonde cannelée, j’ouvris une collection sous-périostique placée tout à fait en arrière ; la face postérieure du tibia était décollée dans une longueur de 5 à 6 centimètres, et le décollement se continuait sur la face externe de l'os, de telle sorte qu’il me fut facile de passer le drain dans l’espace interosseux. A celle époque,
SUR L’OSTÉOMYÉLITE. 141
malgré tout mon désir, je n’avais pas encore osé mettre en pratique la trépanation.
J’ai revu cet enfant deux fois seulement jusqu’à sa mort, qui a eu lieu le 9 janvier; l’opération avait été pratiquée le 28 décembre. L’incision n’apporta aucune modification, à peine y eut-il un léger amendement le lendemain de l’ouverture de l’abcès. Mais le décollement ne fit pas de progrès, et le genou n’eut aucune atteinte.
Il n’y eut pas non plus de poussées nouvelles vers d’autres os, mais il se produisit une endocardite qui devint manifeste vers le 1er janvier; un peu plus tard, il y eut aussi dans la poitrine du côté droit des symptômes de pleuro-pneumonic, en rapport probablement avec l’existence de quelque abcès d’infection purulente.
L’autopsie n’a pas été faite.
Observation XVI. — Ostéomyélite du fémur gauche. Mort.
Résumé. — Fille de huit ans et demi. Entrée le 24 avril à Sainte-Eugénie. — • Pas de renseignements autres que très malade depuis huit jours. — A son arrivée, abcès sous-périostique volumineux terminé par un relief dur à la partie externe du membre. Longue incision à la partie interne et moyenne de la cuisse. Le 26, phlébite de la veine crurale : œdème de la jambe et du pied. — Le 27, arthrite purulente du genou. — Le 1er mai, douleurs et gonflement du coude droit ; œdème du membre inférieur gauche et de la paroi de l’abdomen du môme côté ; érysipèle autour de l’incision. — Symptômes de pyohémie. Mort le 7 mai.
Autopsie. — Abcès métastatiques dans les poumons, dans le rein droit. — Suppuration dans le canal médullaire du fémur. Deux cavités purulentes existent dans l’épiphyse et dans le bulbe, l’une au-dessus, l’autre au-dessous du cartilage conjugal; elles communiquent entre elles. Pus dans l’articulation du genou. Arthrite purulente du coude.
Observation. — Damiens (Marie-Caroline) âgée de huit ans et demi, salle Sainte-Eugénie, n° 24, entrée à l’hôpital Sainte-Eugénie le 24 avril 1876.
Je n’ai pu avoir sur les antécédents de cette enfant aucun autre renseignement que celui-ci : elle est malade depuis huit jours et son mal a débuté par une douleur au niveau du genou. 11 s’est produit très rapidement un gonflement qui s’est propagé à la partie supérieure de la cuisse.
26 avril. — Voici son état actuel : la cuisse du côté gauche a, dans sa partie inférieure, un volume considérable ; cette augmentation de volume commence au genou et diminue seulement au niveau de la partie moyenne de la cuisse.
Ce gonflement est limité à la partie supérieure par un épaississement profond, considérable; on sent un relief dur, inégal, très apparent, à la partie externe du membre.
La peau de la cuisse n’a pas changé de couleur ; on remarque seulement quelques veines qui n’existent pas de l’autre côté.
La fluctuation est évidente, elle se reconnaît le long de la gaine des vaisseaux fémoraux. De plus, quand on exerce une compression sur la poche, on n augmente pas le volume de l’articulation du genou, et enfin, si on fait comprimer la poche fémorale par les mains d’un aide, on ne trouve pas de
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fluctuation dans la cavité articulaire. Pour ces motifs, je ne crois pas à une communication avec la jointure.
L’état général de cette enfant est mauvais ; elle a une fièvre intense avec une haute température ; elle est abattue, accablée, comme si elle avait une fièvre typhoïde.
Une longue incision est pratiquée à la partie interne et moyenne de la cuisse, au-dessous des vaisseaux fémoraux. La collection contient une grande quantité de pus fétide. Avec le doigt on trouve le fémur dénudé dans sa partie inférieure et particulièrement en arrière ; il n’est pas nécessaire de faire une contre-ouverture.
20 avril. — Détente très marquée, la température abaissé de près de deux degrés, l’enfant a dormi la nuit ; localement, l’engorgement a cessé ; pourtant je remarque une légère tuméfaction le long des vaisseaux fémoraux, tuméfaction douloureuse qui remonte jusqu’à l’arcade crurale. Il existe, à n’en pas douter, un peu de phlébite de la veine crurale et, en effet, le pied et la jambe sont un peu œdémateux ; cet état ne m’avait pas frappé la veille.
27 avril. — L’enfant a eu un frisson dans la soirée ; ce frisson a duré un quart d’heure, elle a pourtant passé une assez bonne nuit, elle avait mangé la veille. L’œdème de la jambe est considérable, et l’état de la veine fémorale se prolonge le long de l’iliaque externe que l’on reconnaît bien en déprimant la paroi abdominale ; de plus le genou a gonflé dépuis hier et il est fluctuant en dehors de l’œdème qui l’entoure.
En auscultant la poitrine vers laquelle l’attention est attirée par une certaine gêne de la respiration, je suis étonné de la matité et du souffle qui existent dans une partie limitée à la partie moyenne du poumon droit; quelques râles secs et fins existent avec ce souffle. Pour cette raison, je rejette l’idée de l’amputation au tiers supérieur ou de la désarticulation de la hanche qui me paraissaient l’unique ressource dans la situation actuelle.
29 avril. — Nouveaux frissons la veille, température élevée, l’état local n’a pas changé, la poitrine présente du côté droit d’assez nombreux râles mélangés de souffle comme la veille.
1er mai. — Douleur au niveau du coude droit, gonflement dans le cul-de-sac placé en dedans et en dehors de l’olécrane, œdème considérable de la jambe et du pied gauches, œdème de la paroi abdominale du même côté; un peu d’érysipèle au pourtour des lèvres de l’incision, l’écoulement ne diminue pas et est toujours purulent.
ornai. — Depuis le 1 cr, l’enfant a eu deux ou trois frissons, l’érysipèle a augmenté autour de la plaie sur la partie postérieure et interne de la cuisse. Le côté gauche de la poitrine présente maintenant de nombreux râles muqueux à sa partie inférieure. L’enfant succombe le 7 mai au matin.
Autopsie.
8 mai. — Viscères. — Fouinons. — 11 n’y a pas d’adhérences pleurales; le poumon droit présente deux cavités dans son lobe moyen, lune a le volume d’une noisette, elle est pleine de pus, la seconde plus petite ne se montre qu’après lavage. Autour d’elles le poumon est hépatisé et tombe par petits fragments au fond de l'eau.
La base de ce poumon est d’un rouge vineux, elle crépite. Le poumon gauche présente un certain nombre de petits noyaux noirs; quelques-uns ont un centre jaune.
SUH L’OSTEOMYELITE.
Cœur. — Le péricarde présente de petiles plaques laiteuses sur son feuillet viscéral, il contient une certaine quantité de liquide louche. Le cœur est normal ainsi que le foie et la rate.
Reins, — Dans le rein droit, il existe deux petits abcès gros comme un pois dans la substance corticale ; le rein gauche n’a rien d’anormal.
Membre inférieur gauche. — Le fémur est dépouillé de son périoste presque dans toute l’étendue des deux tiers inférieurs de la diaphyse; on en retrouve une longue bande appliquée sur l’os en arrière, sur la ligne âpre.
La partie du périoste décollée est détruite et l’os baigne dans une vaste cavité purulente.
En haut aux limites de ce décollement le périoste et les fibres musculaires qui s’insèrent sur lui sont infiltrés et considérablement épaissis; le périoste forme sur l’os un bourrelet résistant criant sous le scalpel; ci sa face profonde on distingue déjà une mince couche d’os nouveau.
On ne découvre aucune perforation faisant communiquer l’articulation du genou avec cette cavité purulente: le genou est ouvert et on le trouve plein de pus. La synoviale est légèrement injectée dans les culs-de-sac.
Une coupe médiane de la diaphyse du fémur passant entre les deux condyles fait découvrir une suppuration de la moelle du canal médullaire: le pus forme une nappe jaune verdâtre à la périphérie de la moelle dans une étendue de 2 à 3 centimètres en bas.
Au centre la moelle est d’un rouge vif.
Le tissu spongieux de la diaphyse présente deux cavités purulentes sous le cartilage épiphysaire et, en regard d’elles, ce cartilage a disparu dans une étendue de deux centimètres environ. Ces deux collections communiquent aussi avec une cavité allongée placée dans le tissu spongieux interposé entre les deux cartilages, épiphysaire et diarlhrodial: dans le reste de l’épiphyse on trouve en quelques points de petits noyaux d’infiltration purulente.
Le cartilage diarthrodial présente, en regard de la cavité dont je parlais tout à l’heure, cinq dépressions en godet auxquelles succèdent de petits canaux qui traversent le cartilage et aboutissent à des alvéoles dilatées purulentes. Ce sont ces communications qui ont produit l’arthrite purulente.
Le coude du côté droit contient du pus sans altération de la synoviale ni des cartilages articulaires.
Observation XVII. — Ostéomyélite du fémur gauche. — Décollement complet de
la tête du fémur. — Mort.
Résumé. — Garçon de six ans. A eu une fièvre typhoïde deux ans avant l'ostéomyélite. — Début sans cause par douleur suivie de claudication et gonflement de la partie supérieure de la cuisse gauche le 1er mai 1876. Entré le H mai; le 12, l’examen local révèle l'existence d’un vaste abcès souspériostique terminé inférieurement par un gros bourrelet; le genou est intact. — L’auscultation révèle dans la poitrine des signes de pleuro-pneumonie pyohémique. Mort le 13.
Autopsie. — Abcès métastatiques dans les poumons et les reins. Pleurésie à gauche. Cœur normal. — Dénudation du fémur à sa partie supérieure; l’abcès sous-périostique communique avec l’articulation de la hanche. Décollement complet de la tète du fémur (voir dessin, pi. V) ; infiltration purulente du tissu spongieux de 1 extrémité supérieure du fémur; pus dans le canal médullaire.
Ht MÉMOIRE
Observation. — Grimm (Paul-Jean), Agé de six uns, salle Napoléon, n° 35, entré à l’hôpital Sainte-Eugénie le H mai 1876.
Cet enfant n’a eu, à part quelques rhumes, qu'une rougeole à l’âge de trois ans. Il y a environ deux mois il contracta une fièvre typhoïde assez sérieuse. Au dire des parents, il s’était remis complètement, lorsqu’il y a dix jours, il s’est plaint, sans causes, de douleurs vives dans le membre inférieur du côté gauche ; en même temps il se mit à boiter. On le coucha le lendemain et on s’aperçut que la cuisse du même côté était gonflée.
On le porta à l’hôpital le 11 mai et voici son état le 12.
L’enfant a une apparence chétive; il est pâle, décoloré, avec une expression faciale triste, il ne se plaint pas et soutire beaucoup moins aujourd’hui, au dire des parents, qu’il y a trois ou quatre jours.
Son pouls est fréquent et faible. En découvrant ta cuisse, on reconnaît une tuméfaction énorme, étendue depuis la partie supérieure jusqu’à son quart inférieur. Cette tuméfaction comprend la totalité de la circonférence du membre ; en bas, elle est limitée par un relief assez dur, profondément placé autour du fémur. La peau de cette tuméfaction a sa couleur ordinaire: par transparence on voit se dessiner un réseau vasculaire à mailles polygonales qui remonte sur la face antérieure vers le pli de l’aine.
Au toucher cette tuméfaction n’offre pas une grande consistance et on y reconnaît promptement une fluctuation profonde facile à constater dans plusieurs points autour du membre.
Le siège de cette vaste collection étant très élevé, j’ai dû chercher si elle ne communiquait pas avec la hanche. Je ne suis arrivé à rien de suffisamment précis ; pourtant l’absence de gonflement en avant, du côté de la tête du fémur, de même qu’en arrière du grand trochanter, me fait penser que la hanche n’est pas en cause.
Le genou est intact. Cet examen n’est pas très douloureux ; pourtant, quand on appuie sur le corps du fémur au-dessous de la tuméfaction, de même que sur le grand trochanter, l’enfant pousse des cris assez forts.
L’abcès est incisé largement en dehors, au-dessous du grand trochanter; il sort une quantité considérable de pus. Avec le doigt on reconnaît alors que le fémur est dénudé dans toute sa circonférence en haut et on arrive jusqu’au niveau du petit trochanter ; à la partie moyenne de l’os, la dénudation cesse au niveau de la ligne âpre. Un gros tube à drainage est placé entre les lèvres de l’incision qui occupe la partie la plus déclive de la poche.
Le 13, l’enfant est très affaissé, il n’a voulu prendre que deux bouillons la veille, sa respiration est anxieuse, gênée ; la sœur me dit qu'il a beaucoup loupsé dans la journée. J’examine la poitrine et je trouve une matité occupant la moitié inférieure de la poitrine avec souffle et égophonie du côté gauche. A droite, il existe des râles sous-crépitants nombreux à la base. L’auscultation du cœur n’indique rien d’appréciable. L’état de la cuisse n offre rien à noter que le dégorgement du membre ; pourtant il existe un peu d œdème à la jambe et au pied.
Alimentation et alcool furent les seules prescriptions.
L’enfant succomba dans la journée du 13.
Autopsie.
Viscères thoraciques. — A gauche, épanchement considérable dans la plèvre, de couleur louche, avec beaucoup de fausses membranes, qui nagent dans le
SUR L’OSTÉOMYÉLITE. 1
liquide. Le poumon du môme côté présente à la surface du lobe inférieur de petits infarctus superficiels; incisés, on trouve du pus au centre de quelquesuns d’entre eux.
Le poumon droit présente une congestion très marquée dans tout son lobe inférieur ; à la pression il crépite encore, mais à la coupe il en sort un liquide sanguinolent et spumeux, sa friabilité est plus grande.
Dans le lobe supérieur on trouve deux cavités grosses comme une noisette pleines de pus et à côté d’elles de petits infarctus superficiels noirs et jaunes au centre.
Le coeur n*ofïre pas de lésions dans les orifices de ses cavités , niais, ù. la coupe, la fibre musculaire est pâle, décolorée. Dans le péricarde il y a un épanchement d’une cuillerée environ d’un liquide citrin.
Le foie, la rate, ne présentent pas d’abcès ; les reins, au contraire, présentent l’un et l’autre plusieurs petits abcès placés dans la substance corticale; leur cavité est à peine formée, la substance tubuleuse est moins rouge que d’habitude.
Membre inférieur gauche. — En agrandissant la cavité incisée, on reconnaît que le fémur est dénudé dans la partie supérieure de la diaphyse, sauf au point où les muscles s’insèrent à la ligne âpre.
Le grand et le petit trochanter ont conservé leur périchondre ; sur le col fémoral, le périoste n’existe plus sur la face antéro-supérieure, et il y a là une vaste ouverture dans la synoviale; l’articulation delà hanche est pleine de pus.
La portion du périoste qui reste adhérente au col se fixe au pourtour de la tête du fémur et la maintient en place.
Cette tête, en effet, est séparée du col dans tout le reste de son étendue ; il existe un décollement épiphysaire complet, sauf dans le point que j’indique.
La tête du fémur présente une série d’altérations : son cartilage diarthrodial a perdu sa couleur et son élasticité dans toute son étendue, il est coloré par places et présente des taches rosées. 11 conserve l’impression de l’ongle.
De plus, il offre une dépression assez étendue en godet, d’environ 3/4 de centimètre de diamètre et de 1 millimètre de profondeur : le fond est constitué par une mince couche de cartilage, couche transparente et qui se continue avec le reste du cartilage.
Cette dépression ne contient aucun détritus : à côté d’elle se trouvent de nouvelles dépressions plus petites, de véritables petits godets présentant les mômes caractères. Quand on fait une coupe du cartilage au niveau de ces godets, on reconnaît qu’à leur niveau le cartilage est aminci et qu’il repose directement sur l’os ; il se fait donc une disparition du cartilage de sa face adhérente vers sa partie superficielle. La grande dépression est placée à 1 centimètre du ligament rond.
Outre ces dépressions, le cartilage diarthrodial présente près de sa circonférence une série d’orifices au nombre d’une vingtaine environ ; quelques-uns de ces orifices reçoivent la tète d’une épingle. Ils sont parfaitement circulaires et chacun d’eux est l’ouverture d’un canal; les canaux très courts ou plus longs sont cylindriques et se terminent à la surface sous-cartilagineuse de l’os qui est exubérante en ce point.
Dans 1 intérieur de ces canaux on trouve quelquefois une substance grise ou jaune qui n’est autre que du pus concret.
Quand on soulève la tôle fémorale presque entièrement décollée, on rc-
1 ili
connaît que le cartilage épiphysaire a presque totalement disparu ; quelques plaques ramollies existent çà et là, adhérentes à la tête. Une coupe de la tête du fémur montre le tissu réticulé coloré en jaune et infiltré de pus.
La surface du col en rapport avec la tête au niveau du cartilage épiphysaire est inégale, un peu mamelonnée, grisâtre.
Une coupe médiane du col du fémur et de la diaphvse fait aussi reconnaître que le tissu réticulé est infiltré de pus dans sa presque totalité ; çà et là, il offre de grandes taches jaunes au lieu de sa coloration ordinaire, rosée. Dans le canal médullaire, à son origine supérieure, on trouve une cavité grosse comme un haricot, pleine de pus verdâtre qui s’écoule sous un filet d’eau.
Au-dessous la moelle est dil'fluente, d’un gris sale ou d’un rouge vif; on retrouve encore une petite traînée de pus, vers le milieu du canal diaphvsaire.
L’extrémité inférieure est normale, l’articulation du genou ne contient aucun liquide.
Observation XVIII. — Ostéomyélite du fémur droit. — Mort.
Résumé. — Fille de treize ans et demi, assez forte, en apprentissage depuis deux mois : son travail n'est pas fatigant. Pas de traces de scrofule ni de rhumatisme antérieur. Début par courbature et fièvre le 21 janvier 1877 ; le 22 gonflement de la partie inférieure de la cuisse droite; entre à l’hôpital le 24, service de M. Bergeron. Le 25, M. Bergeron est frappé de la gravité de son état et de la marche foudroyante des accidents. — Elle succombe le 28.
Autopsie. — Abcès sous-périostique dans le creux poplité, bien limité à la partie du fémur qui correspond à l’écartement des deux branches de la ligne âpre. Les vaisseaux qui sortent de l’os à la limite de l’abcès sont entourés d’une couche de pus. — A la coupe le fémur présente à son extrémité inférieure une suppuration diffuse qui remonte dans le canal médullaire (voir dessin, pi. 111, fig. 2), et, fait important, cette suppuration remonte beaucoup plus loin dans l’os que ne le traduit l’abcès sous-périostique, qui est très limité et peu étendu. — Articulation du genou saine. — Enfin on trouve des lésions vasculaires dans le membre ; quelques collections purulentes sous-cutanées au membre supérieur gauche et à la cuisse gauche. — Congestion intense des poumons gauches; pleurésie purulente. — Cœur sain.
Observation. — Le 24 janvier 1877, entre à l’hôpital Sainte-Eugénie, salle Sainte-Mathilde, n° I, service de M. Bergeron, une enfant de treize ans et demi, présentant de la fièvre, du délire, et une tuméfaction douloureuse de la partie inférieure de la cuisse droite.
Habituellement bien portante, cette enfant n’a eu qu’une rougeole en 1870; elle est entrée en apprentissage, il y a deux mois; son travail n’est pas fatigant, jamais elle n’a été surmenée.
Il y a trois jours, sans cause appréciable, elle ressentit de la fièvre, un malaise général; le lendemain, la cuisse droite devint douloureuse, la fièwe augmenta et elle tomba dans le délire le surlendemain.
Au moment de son entrée, l’enfant est abattue, les pupilles sont dilatées, le pouls fréquent, la langue est snburralc, sans sécheresse ; ie ventre est souple, pas de diarrhée. Délire dans la journée et, le soir, face vultueuse, couverte de sueur. La respiration est précipitée, 48 inspirations par minute: le pouls est à 140, la température s’élève à 40°, 8.
SUR L’OSTÉOMYÉLITE.
La jambe droite, un peu œdématiée, est légèrement fléchie sur la cuisse, qui est dans l’abduction, fléchie elle-même sur le bassin, le genou reposant sur le lit par sa face externe.
Le. tiers inférieur de la cuisse de ce côté est tuméfié sans changement de coloration de la peau : à ce niveau le membre a pris une forme cylindrique. La moindre pression y provoque une douleur extrêmement vive : quelques veines superficielles sont dilatées le long de la jambe; pas d’induration du côté de la saphène interne.
A l’auscultation, respiration courte, sèche, sans râles ; en arrière, subrnatité de la base gauche avec crépitation fine. Rien au poumon droit, rien d’appréciable à la région cardiaque.
•2a janvier. — L’enfant a passé la nuit dans le subdélirium : elle est mieux ce matin, mais les réponses sont parfois incertaines.
Le visage a pâli, les yeux sont excavés, la physionomie porte l'empreinte de la douleur; les gémissements sont incessants; même état du membre qu’hier ; on ne perçoit pas de fluctuation.
Empâtement douloureux à la partie externe de la cuisse gauche sans changement de coloration de la peau ; la douleur siège un peu au-dessous du grand trochanter. Au niveau des coudes, de chaque côté de l’olécrane, il y a de la rénitence avec un peu de rougeur de la peau : les mouvements de ces deux articulations sont très douloureux.
L’enfant tombe dans le coma dans le courant de la journée, et meurt à neuf heures du soir.
Autopsie.
Membre inférieur droit. — La face profonde de la peau est parcourue par une série de vaisseaux capillaires, les veines sont dilatées par un sang bleu à demi coagulé.
La surface externe de l’aponévrose présente une vascularisation normale : les capillaires sont très développés. Sous l’aponévrose et autour des muscles, existe un peu de liquide qui infiltre les espaces intermusculaires.
La surface externe du périoste qui recouvre la face antérieure de la partie inférieure du fémur, ne présente pas une union aussi intime avec les muscles voisins : la fibre musculaire qui touche au périoste, se déchire très facilement au niveau de ses insertions. Le périoste présente une vascularisation remarquable; un nombre considérable de petits vaisseaux forment des réseaux d’un rouge inflammatoire et donnent au périoste une couleur bien différente de celle qu’il a ordinairement. Celui-ci adhère cependant à l’os.
Vers l’extrémité inférieure du membre droit, à la partie postérieure du fémur correspondante à l’espace placé entre les deux lèvres de la ligne âpre, on s’aperçoit que le périoste est soulevé par une petite collection qui, ouverte, laisse écouler un pus épais, grisâtre et mal lié, poisseux et adhérent. Au niveau de celte collection, le périoste est complètement décollé dans un espace de fi centimètres en long, et de 4 en travers : cette collection répond en bas au cartilage épiphysaire. Lorsque, par le lavage, on chasse le pus de cette poche, on reconnaît qu’une partie des connexions du périoste avec l’os, sont encore conservées, et qu une série de liens, recouverts de pus, s’engagent dans les canaux de Havers dilatés ; la surface de l’os dénudé présente un piqueté remarquable. Les canaux de Ilavcrs sont pleins de pus, et sans vaisseaux en quelques points, avec des vaisseaux en d’autres.
MÉMOIRE
Par une coupe médiane nnléro-poslérieure, on reconnaît:
1° Que le cartilage diarlhrodial de l’extrémité inférieure du fémur est sain ; il a conservé tous ses caractères physiques ;
2° Que le tissu spongieux placé entre le cartilage diarlhrodial et épiphysaire présente une rougeur franchement inflammatoire générale, intense et uniforme, presque sans nuances; les espaces du tissu réticulé comparés à ceux du côté sain, paraissent un peu agrandis : je n’ai trouvé de pus dans aucun point de l’épiphyse ;
3° Le cartilage conjugal est en partie sain et en partie altéré : en effet, la face qui regarde la diaphyse est encore adhérente sur la coupe, mais si on cherche à la désunir, on arrive plus facilement à le faire, en certains points, du moins, et alors on reconnaît que la surface de l’os ne reste pas adhérente au cartilage, qu’elle offre un aspect mamelonné très curieux. Les mamelons sont séparés par des dépressions correspondantes : dans quelques-unes, il y a déjà du pus concret. Néanmoins, l’adhérence de l’os avec le cartilage est assez grande pour qu’on ne puisse les séparer qu’à coups de marteau. Le cartilage épiphvsaire n’est pas rouge ; il a toute sa résistance; toutes les lésions sont surtout dans l’os au-dessous de lui ;
4° Le tissu spongieux renflé de la diaphyse représente une infiltration purulente extrêmement intense. A la coupe, on ne voit qu’une grande tache d’un jaune vif, sur laquelle tranchent quelques taches rouges. (V. dessin.)
Cette infiltration purulente devient moins intense vers la diaphyse où la coupe présente alors une moelle d’un rouge très vif ; l’infiltration purulente se remarque jusque dans la première partie du canal médullaire. Elle forme là des traînées, englobées dans la substance rouge.
Par le lavage, on débarrasse en partie le pus des points qu’il occupe, et on reconnaît alors que le canal médullaire est très élargi, que le tissu réticulé osseux a presque complètement disparu dans le tiers supérieur de ce canal. On reconnaît enfin un agrandissement considérable du tissu réticulé de la partie renflée de la diaphyse. Le tissu compact est blanc comme de l’ivoire dans cette coupe; nous avons vu qu’il était raréfié à la surface qui fait paroi de l’abcès.
Articulation du genou. — Parfaitement saine.
État des vaisseaux. — 1° Dans l’os. A la partie supérieure du décollement périostique, je dissèque avec difficultés quelques petites veines qui s’engagent dans l’os par des orifices; elles sont remplies de caillots noirs et durs, ne faisant qu’un avec la paroi. A côté, certains trous de l’os dilaté sont vides, et nous avons vu que, plus bas, les vaisseaux qui vont de l’os au périoste soulevé sont entourés d’une couche de pus. J’ai suivi deux de ces veines qui se rendent dans un tronc plus considérable également coagulé , se jetant dans la veine poplitée.
La gaine des vaisseaux, depuis le haut du membre jusqu’à 1 anneau du soléaire, montre la surface de l’artère et de la veine couverte de petits capillaires dilatés : le tissu cellulaire est épaissi, infiltré, et, quand on arrive vers le creux poplité, la paroi de la veine paraît comparable à celle de 1 artère pour la consistance. Les petites veines qui se rendent au creux poplité, et celles qui en partent, sont dilatées en ampoules, oblitérées, et, en quelques points, leur caillot est blanc et diffluent.
La veine poplitée, quand on l'ouvre, est remplie par des caillots très mous, colorés en lie de vin, adhérents à la paroi de la veine, et lorsqu on 1 étale, on découvre que la veine est rouge : par le lavage, la veine étant incisée, on
SUR L’OSTÉOMYÉLITE.
enlève très difficilement les caillots qui adhèrent à la face interne; c’est au niveau des valvules que ces caillots sont le plus adhérents.
On remarque que toutes les branches qui partent de celte veine sont oblitérées. L’articulation du genou est absolument saine. Elle ne contient qu’un peu plus de sérosité jaunâtre que de coutume.
Au coude gauche, en arrière et en dehors, au niveau de l’anconé, existe un petit abcès : la moitié du muscle qui l’avoisine est 1res ramollie. La cavité de l’abcès s’étend jusqu’au cul-de-sac de la synoviale, mais ne pénètre pas dans la jointure, qui est saine.
Collection purulente en nappe à la face externe de la cuisse gauche, audessous du grand trochanter, entre la peau et l’aponévrose.
Un peu d’épanchement purulent dans la plèvre gauche.
Congestion intense du lobe inférieur du poumon de ce côté; rien à droite.
Le cœur, le foie, les reins, la rate et le cerveau ne présentent rien de particulier.
Observation XIX . — Ostéomyélite du radius droit. — Mort.
Résumé. — Fille de treize ans et demi. Enfant très développée et de belle apparence; a toujours été d’une très bonne santé, — Le 8 janvier 1878, chute sur l’avant-bras droit; le soir elle écrivait une longue lettre sans douleur. — Le 9, douleurs très violentes. On la conduit à l’hôpital le 13 et, à ma visite du lendemain, je la trouve en pleine asphyxie. Elle succombe dans la journée. L’avant-bras droit présente les symptômes d'un phlegmon diffus ayant pour origine une ostéomyélite du radius.
Autopsie. — Pus infiltrant le radius; ramollissement hémorrhagique de la moelle et pus dans le canal médullaire. Abcès sous-périostique autour du radius. Phlébite des veines de l’avant-bras.
Poumons. — Jamais je n’ai vu autant d’infarctus et d’abcès métastatiques que dans ce cas. Le péricarde contient du pus. 11 existe des abcès métastatiques dans les parois du cœur, dans les colonnes charnues.
En résumé, cas foudroyant; il y a eu une pyohémie suraiguë sans plaie extérieure.
Observation. — Guéniot (Maria), treize ans et demi, demeurant à Paris, rueBichat, entrée à l’hôpital Sainte-Eugénie, le 13 janvier 1878, salle Sainte- Eugénie, n° 29.
Morte le 14 janvier.
Enfant forte, de belle apparence; elle a treize ans et demi, et le développement de ses formes indique qu’elle est proche de la puberté. Elle ne porte aucune trace de scrofule, aucune cicatrice ; elle n’a jamais eu que la rougeole en janvier 1877. Elle habile au sixième étage un logement aéré, n’a jamais eu de rhumatismes ni même de douleurs vagues; elle va à l’école et ne se fatigue pas.
Le mardi 8 janvier, à cinq heures, en revenant de l’école, elle est poussée par son frère ; elle tombe, et dans sa chute l’avant-bras droit, qui était audevant de sa poitrine, rencontra le palier; la main n’a pas été en cause. Elle se releva, souffrant un peu de cet avant-bras droit, et ressentant un peu d’engourdissement. Le soir elle ne s’en plaignait plus et put écrire sous la dictée de sa mère une lettre d’affaires.
Le lendemain, mercredi, elle se leva sans douleurs, se rendit à l’école, et écrivit environ deux heures dans la matinée : elle souffrait en écrivant. A midi, les douleurs devinrent plus vives : on lui fit placer l’avant-bras sous la pompe de la cour de l’école, et elle supporta plus d’une heure ce traitement. Comme elle souffrait encore, on lui recouvrit l’avant-bras de compresses d’eau froide renouvelées jusqu’à quatre heures : elle rentra chez elle, l’avant-bras était un peu gonflé, raide, et elle y ressentait de violentes douleurs.
lin médecin, appelé le lendemain, fit placer des cataplasmes et ordonna le séjour au lit ; depuis, les phénomènes locaux se sont aggravés sans que l’état général parût très inquiétant.
Pourtant, le dimanche 13 janvier elle était essoufflée, haletante; onia conduisit à l’hôpital dans la journée.
14 janvier. — On est frappé par la coloration asphyxique de la figure; les lèvres sont violacées, livides, les yeux saillants, très humides ; les veines du cou se gonflent à chaque acte respiratoire. La respiration est difficile par les mucosités bronchiques qui laissent entendre un bruit de va-et-vient. Le pouls est à peine sensible à la radiale ; on compte 160 à la fémorale. L'auscultation fait découvrir la présence de râles sibilants et muqueux mélangés à de gros rhoncus dans toute l’étendue des deux poumons. Malgré cet état, l’enfant répond bien aux questions qu’on lui pose, et, par moments, la figure prend une meilleure apparence. — L’avant-bras ne porte aucune trace de contusion, et la recherche d’une fracture serait bien difficile dans le gonflement qui y existe : l'enfant s’est d’ailleurs servie longuement de la main pour écrire, après l’accident; par conséquent tout fait croire qu’il n’existe pas de fracture. Le gonflement comprend tout l’avant-bras, il descend sur le dos de la main et remonte sur le bras jusqu’à l’aisselle, en suivant le faisceau vasculaire et nerveux ; il comprend à la fois la longueur et la circonférence de l’avant-bras ; il est plus accentué dans la région antérieure, vers son milieu et dans le bas qu’en arrière et sur les côtés.
La peau du membre a une coloration violacée, livide par plaques se continuant avec d’autres plaques d’un rouge sombre; cette couleur existe à peine sur la face postérieure. Le long du bras, la peau offre aussi en regard du gonflement une rougeur terne.
Le gonflement de l’avant-bras offre une tension considérable, plus pro noncée en avant, vers son milieu et sa partie inférieure.
11 n’y a pour ainsi dire pas d’œdème, tant les parties sont tendues ; l’œdème existe, au contraire, le long du bras. La recherche d’une collection profonde est négative à cause de la tension, et pourtant je soupçonne son existence dans l’espace interosseux. L’examen des os, du radius en particulier, révèle une douleur assez vive siégeant dans son quart inférieur; la pression exercée sur le trajet de cet os, de bas en haut, montre que la douleur est infiniment plus forte à la partie inférieure, au-dessus de l’épiphyse qu’ailleurs. La douleur existe cependant sur tous les points de l’avant-bras et sur le trajet du cubitus, mais elle n’est pas aussi accusée que dans la région radiale, où elle fait pousser des cris à l’enfant ; au bras, l’empâtement qui suit les vaisseaux est dur, et paraît comprendre les vaisseaux eux-mômes. Cet examen me conduit à croire à une ostéomyélite radiale, compliquée de phlébite avec pyohémie : mais en présence d’un état aussi grave, je considère qu’aucune intervention ne doit avoir lieu : l’enfant succombe dans la journée, à deux heures.
SUR L’OSTÉOMYÉLITE.
un
Autopsie.
15 janvier. — Viscères. Cœur. — Le péricarde est plein de pus séreux, mélangé à des grumeaux cl des fausses membranes molles qui nagent dans le pus; le feuillet viscéral est recouvert d’une fausse membrane jaunâtre, molle, épaisse de près de I millimètre, qui le recouvre dans presque toute son étendue; il ressemble à la caillette des ruminants.
Le feuillet pariétal est infiltré de sang par places, de l’étendue d’une pièce de I franc; ces infiltrations sont noires au centre.
Sur le bord droit du cœur, il existe trois petits abcès superficiels placés sous le péricarde ; autour d’eux, les fibres musculaires paraissent saines.
Enfin, dans la paroi du ventricule gauche existe près de la base un infarctus gros comme une noisette ; son centre est purulent; les fibres musculaires sont détruites à son niveau ou infiltrées de pus.
Poumons. — Aucune adhérence dans la plèvre gauche, pas d’épanchement dans celte cavité ; pourtant la surface pleurale de ce poumon présente un nombre considérable de petites taches sanguines, noirâtres; chacune d’elles correspond à un infarctus pulmonaire. Le poumon en est rempli dans toute sa hauteur ; c’est un véritable semis.
Quelques-uns de ces infarctus, gros comme un pois ou davantage, présentent déjà un noyau jaunâtre ou purulent à leur centre.
Le poumon droit adhère partiellement à la plèvre, il y a une infiltration purulente des fausses membranes. A la coupe, on y trouve aussi des noyaux très nombreux, acquérant quelquefois le volume d’une noisette, et en pleine suppuration. Le poumon crépite entre les noyaux purulents ou sanguins.
Reins. — Les deux substances de chaque rein sont très congestionnées à la surface; il existe des arborisations très marquées, et môme des infarctus tout récemment produits.
Foie. — Le foie est aussi très congestionné et très foncé en couleur; il ne possède ni infarctus ni abcès.
Rate. — La rate ne présente aucune lésion.
Membre supérieur droit. — Avant-bras. — Le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré d’une sérosité jaunâtre, épaisse, adhérente; l’aponévrose antibrachiale a pris la môme couleur jaunâtre. Elle est très vasculaire par de fines arborisations qu’on retrouve très accusées sur les parois de la bourse séreuse rétro-olécranienne, sans qu’il y ait d’épanchement dans cette cavité séreuse. Les veines sous-cutanées ne contiennent pas de caillots. Sous l’aponévrose les espaces musculaires et tendineux sont également remplis par une matière plastique adhérente. Les muscles de la région antérieure, en particulier, le long fléchisseur propre du pouce, sont décolorés et friables.
Les veines musculaires et les -veines profondes de l’avant-bras sont oblitérées par des caillots moins adhérents, cl leur paroi paraît épaissie. Une collection purulente existe sur la face antérieure du tiers inférieur du radius : elle occupe l’espace inter-osseux et renferme une faible quantité de pus couleur lie devin, roussâtre, poisseux. Ce pus repose sur le radius dont le périoste a disparu sur cette face, depuis le bulbe de l’épiphyse jusqu’à son tiers moyen; la dénudation de l’os n’est que partielle, et comprend depuis le bord interosseux, la face antérieure ou interne et une partie du bord externe. Elle ne comprend pas dans le tiers inférieur la partie de la face postérieure la plus rapprochée du bord inlerosscux : dans celle partie dénudée, le périoste est
MÉMOIRE
en grande partie détruit et la collection a pour paroi une partie des fibres musculaires du fléchisseur propre du pouce qui forme une surface excavée, inégale, recouverte de pus de couleur rouille.
Au-dessus de la dénudation, le périoste est un peu infiltré et se détache facilement.
Radius. — La partie dénudée du radius n’ofTre pas une coloration d’un blanc mat, mais une couleur gris-blanc, et même rosée; à sa surface, on voit de petites stries de 1 à 2 millimètres de long, rosées et plus foncées, et même de petites taches qui paraissent vues par transparence. Dans la portion dénudée, la couleur de l’os est plus blanche, moins rosée, et la striation est moins apparente. En faisant éclater l’os avec précaution, ou en enlevant une partie du tissu osseux avec un fort couteau, on trouve qu’il existe du pus dans le tissu aréolaire de l’extrémité inférieure de la diaphyse; ce pus a une coloration gris sale et jaunâtre; il n’est pas en collection, mais est répandu dans toute l’épaisseur de cette région. En remontant vers le canal médullaire, on trouve un liquide sanieux à la limite inférieure de ce canal.
La moelle présente une infiltration sanieuse qui la rend diffluente en bas ; il y a deux petites infiltrations sanguines et, au-dessus, à la limite de la portion dénudée elle est extrêmement rouge.
Une coupe de l’épiphyse inférieure montre que le cartilage épiphysaire ou conjugal n’a pas changé de couleur, qu’il adhère normalement à l’os par ses deux faces, et qu’une couche osseuse, paraissant saine, de 2 millimètres environ d’épaisseur, le sépare de la partie spongieuse où apparaît une coloration rouge, et, un peu plus bas, du pus infiltrant le tissu spongieux. Le tissu spongieux, placé entre le cartilage conjugal et le diarthrodial, est entièrement normal.
L’articulation du poignet ne présente aucune altération.
La partie supérieure du radius n’a rien à noter; ses cartilages sont normaux.
Cubitus. — Examiné sur différentes coupes, il offre une moelle d’un rouge plus vif que celui de la moelle ordinaire; le périoste est sain, mais la surface de l’os offre des stries rouges plus nombreuses que d’habitude. Tout porte à croire qu’il commençait à se prendre.
Bras. — Le paquet vasculo-nerveux présente, autour des vaisseaux, dans la gaine qui les contient, une vascularisation extrêmement prononcée; celte vascularisation s’étend aux parois artérielles et veineuses, aux premières surtout. Elle gagne même le nerf médian; sur le névrilème, on trouve des vaisseaux dilatés, gorgés de sang, formant un réseau considérable qui pénètre au milieu des faisceaux des nerfs.
Les veines humérales présentent çà et là quelques caillots adhérents et décolorés : les ganglions axillaires sont tuméfiés et rouges.
L’humérus est sain : la moelle offre une coloration pâle, très anémique, avec une grande quantité de liquide huileux.
Orservation XX. — Ostéomyélite du tibia. — Amputation. Moit.
Résumé. — Fille, douze ans. — Enfant assez développée, maigre et pâle.
Pas de traces de scrofule. — Aucune cause n a contribué au développement
de l’affection. — Début brusque le 19 mars 1879, par une forte fièvre. — Le lendemain gonflement à la partie supérieure de la jambe droite avec douleur. — Le 24 mars un médecin de la ville fait six petites incisions pour ouvrir un
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vaste abcès sous-périostique. - Entrée à l'hôpital, 29 mars. — Je la trouve, le 30 avec un décollement de presque tout le tibia, un épanchement purulent du genou et du cou-de-pied. - Son état général est désespéré, pleurésie à droite, congestion pulmonaire à gauche. — Toute intervention me parai inutile, et pourtant, le père étant venu à l’hôpital, je cédai devant son désespoir, je pratiquai l’amputation de la cuisse à la partie moyenne. — Elle a vécu jusqu’au 21 avril. — Autopsie. — Membre amputé. Tibia infiltré de pus à ses deux extrémités, suppuration de toute la moelle du canal médullaire ; altéraration des cartilages conjugaux et diarthrodiaux. Articulation du genou et cou-de-pied suppurées. — ■ Abcès métastatiques dans les poumons, les reins.
Obset'vation. — Cagnat (Eugénie), âgée de douze ans, entre à 1 hôpital Sainte- Eugénie, le 29 mars 1879, salle Sainte-Eugénie, 2b. •— La mère de cette enfant est actuellement poitrinaire et au lit, son père se porte bien. Elle a eu une première enfance difficile, la rougeole à l’âge d’un an, la coqueluche â 1 âge de trois ans. — A partir de cinq ans, elle a joui d’une santé passable jusqu’à ces derniers jours. — Elle ne travaillait pas encore au dehors de chez elle et ne sortait que pour aller à l’école. Elle ne s’est pas refroidie et on ne trouve aucune cause à son affection. — Le début en a été brusque et remonte au 19 mars ; une forte fièvre s’est déclarée ce jour-là et le lendemain la jambe droite commençait à gonfler par la partie supérieure; il y avait en même temps des vomissements, une grande agitation et de très fortes douleurs qu’exaspéraient les mouvements. — Le 21 on appelle un médecin qui fait appliquer simplement des cataplasmes sur la jambe. — Le lundi 24 mars, le médecin pratique six incisions étroites, par lesquelles il s’écoule une grande quantité de pus mêlé à du sang. Il se produit à la suite une légère amélioration; mais bientôt les accidents reprennent une nouvelle intensité. On conduit la malade à l’hôpital le 29 mars:
Le dimanche 30, je procède d’abord à l’examen local. — La jambe droite est modérément gonflée dans toute son étendue, le genou est distendu et le gonflement s’étend au quart inférieur de la cuisse. Pareillement en bas, le cou-de-pied est tuméfié, et tout porte à croire qu’il existe un épanchement dans l’articulation tibio-tarsienne; sur la peau de la jambe on aperçoit la trace des incisions, il en est trois qui sont encore ouvertes et il s’échappe du pus ; il sort également des lambeaux de tissu cellulaire mortifié. — Le doigt, introduit sous la peau par une de ces ouvertures, découvre une dénudation du tibia, qui comprend la presque totalité de la diaphyse; le genou est distendu et fluctuant. Vers son côté interne existe une crépitation fine, emphysémateuse assez étendue. Enfin, l’exploration de la veine fémorale révèle un peu de sensibilité à la partie inférieure de la cuisse, sans qu’on puisse y trouver un cordon proprement dit. Toutes mes explorations ne sont pas douloureuses, c’est qu’en effet celte fillette est dans un état d’affaissement extrême; sa figure est blanche, décolorée, son pouls arrive à 150 et mes internes ne peuvent pas plus que moi analyser à l’auscultation l'état de son cœur. — Du côté de la poitrine, on trouve à gauche des râles sibilants et ronflants dans presque toute l’étendue du poumon, qui indiquent une congestion pulmonaire générale voisine de la broncho-pneumonie. — A droite, matité absolue à la base dans le tiers inférieur de la poitrine, avec souffle tubaire, égophonie.
En présence d’un état aussi grave, je renonce d’abord à toute intervention: il me paraît certain que la mort est prochaine et que toute tentative ne saurait
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l'empêcher. Arrive à l’hôpital le père dont elle est l’unique enfant, et je suis contraint de lui faire ce pénible aveu. — Scs prières, ses supplications m’émeuvent; après de nouvelles hésitations je me décide tristement et avec peine à faire l’amputation de la cuisse. — L’amputation est pratiquée à la partie moyenne par la méthode à deux lambeaux, grand lambeau antérieur et lam beau postérieur moins important. Pansement de Lister.
Je résume les suites : Depuis l’amputation, c’est-à-dire depuis le 30 mars jusqu’au 3 avril, elle entra dans une voie d’amélioration qui me parut satisfaisante. Je crus même obtenir une réunion presque totale du moignon. Elle prenait une alimentation en quantité suffisante; son pouls était moins fréquent; sa température était tantôt très élevée et tantôt plus basse. — La respiration était meilleure. Mais les 3 et 4 avril, elle commence à tousser d’une manière incessante jour et nuit; son pouls devient irrégulier et intermittent, d’une fréquence extrême.
Je prie mon honorable maître, M. Bergeron, de me donner un avis médical. 11 trouve, dans la poitrine, à droite une pleurésie probablement purulente et à gauche une congestion générale. Elle prend de l’eau-de-vie à forte dose; M. Bergeron conseille un vomitif pour le jour même. — Du b au 15 avril, elle traverse, à peu près dans le même état, une période qui tantôt nous donne quelque espoir et le lendemain nous enlève toute sécurité. — A cette date, au 15 avril, les lambeaux, qui étaient réunis en grande partie, se désunissent complètement et se rétractent les jours suivants; la suppuration de la plaie diminue. L’état général de l’enfant s’aggrave sans cesse; elle succombe le 21 avril.
Autopsie.
Après l’amputation, le membre enlevé a été examiné. L’articulation du genou est pleine de pus, sans fongosité des parties molles et l’on découvre tout de suite, sur le plateau supérieur du tibia, plusieurs ulcérations du cartilage diarthrodial. Le tibia est dénudé dans la majeure partie des faces de sa diaphyse; le périoste est conservé dans l’espace placé au-dessus de la ligne oblique de cet os et sur les bords où il reste des bandes de celte membrane. Partout ailleurs le périoste est détruit, et ce sont les surfaces des tissus qui forment les parois de l’abcès. L’articulation tibio-tarsienne est pleine de pus. — A la coupe du tibia, on trouve du pus dans toute la longueur du canal médullaire, la moelle est ramollie et d'une couleur jaune sale, infiltrée de pus dans toutes ses parties. Le tissu spongieux placé à l’union de la diaphyse avec l’épiphyse supérieure, au niveau du bulbe par conséquent, présente une cavité du volume d’une noisette pleine de pus, et il existe déjà comme une membrane molle qui la tapisse. Cette cavité est séparée du cartilage conjugal par une couche d’un quart de centimètre de tissu osseux. Le cartilage conjugal est détruit dans un espace central de 1 centimètre environ, et le tissu osseux de l’épiphyse est infiltré de pus en regard de cet espace; il y a aussi dans l’épiphyse deux petites cavités purulentes, qui ont les dimensions d’une lentille. Enfin, les ulcérations du cartilage diarthrodial sont placées en regard de la suppuration du tissu spongieux de l’épiphyse. — Ainsi l’arthrite du genou est le résultat de cette perforation épiphysaire.
Dans l’épiphyse inférieure, il existe également une infiltration purulente, mais je n’ai pu trouver de communication avec l’article. Le cartilage conjugal inférieur est aussi détruit en un point vers le centre.
Poumons. — Les poumons présentent un très grand nombre d’abcès mé-
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tastatiques ; quelques-uns ont le volume d’une noisette et présentent un pus crémeux. — Quelques adhérences pleurales existent; du côté droit il v a une pleurésie purulente.
Le cœur n’offre pas d’altérations valvulaires, mais il existe une coloration pâle très marquée du muscle cardiaque; le péricarde renferme un épanchement séreux abondant.
Le foie est gras et volumineux, il ne contient pas d'abcès. Les reins au contraire présentent de nombreux abcès miliaires; dans le rein droit il en est deux du volume d'une petite cerise.
Enfin les vaisseaux fémoraux du côté malade ne présentaient pas de coagulations.
Observation XXL — Ostéomyélite primitive de la colonne vertébrale ; ostéomyélites consécutives du tibia et du péroné droits, du radius gauche. — Mort.
Résumé. — Garçon de douze ans, bien portant d’habitude, pas de traces de scrofule. Le 13 décembre chute sur le côté de sa hauteur; a continué à marcher. Le lendemain, il boite et se plaint du côté. — Le 15 décembre, il est obligé de prendre le lit à cause de la violence des douleurs ; lièvre et réaction générale assez intense le 16 décembre. — Entré à l’hôpital le 21 décembre, examiné le 22. Cet examen offre des difficultés et un grand intérêt. J’émets l’idée, après discussion motivée, d’une affection aiguë d’un corps vertébral. L’enfant est suivi jour par jour avec grand soin. Les phénomènes locaux dansla région lombaire s’accentuent chaque jour. Le 6 janvier, j’ouvre un vaste abcès placé sous la masse sacro-lombaire gauche: avec le doigt je découvre une dénudation vertébrale. Pendant cette période écoulée depuis le 22 décembre jusqu’au 9 janvier, il s'est produit une pneumonie double d’origine pvohémique. Dans la suite sont apparues des complications pyohémiques de tout ordre : arthrites suppurées de l’épaule droite, du genou droit dont la synoviale se rompt et déverse le pus dans la cuisse, de l’articulation tibio-tarsienne droite; abcès sous-cutané de la cuisse gauche; emphysème de la cuisse. Enfin ostéomyélite secondaire du radius gauche. Des désordres se montrent dans le cœur et ont persisté depuis le début. — Mort le 27 janvier.
L’autopsie montre les lésions curieuses du corps vertébral de la troisième vertèbre lombaire, qui ont été les lésions primitives. Elles ont été reproduites dans une planche (planche I) et je les ai longuement décrites dans l'observation. Les veines vertébrales sont enflammées, détruites et pleines de pus; un fibro-cartilage vertébral est partiellement détruit. Le tibia droit à son extrémité supérieure, le péroné droit à son extrémité inférieure, le radius gauche à son extrémité inférieure ont été atteints d’ostéomyélites secondaires. — Enfin abcès métastatiques dans les poumons, les reins. Endocardite valvulaire.
Observation. — Davier (Jules-Léon), âgé de douze ans, salle Napoléon, n° 8, entré à l’hôpital Sainte-Eugénie le 21 décembre 1877.
Cet enfant, qui est intelligent, raconte bien son histoire : après une chute de sa hauteur par terre, il y a huit jours, il a continué le même jour à jouer et à marcher comme s il n avait rien : la chute a donc été légère, elle a eu lieu sur le côté. Le lendemain, il s est levé, mais il a boité un peu cl a déjà souffert dans le côté; il a néanmoins continué à marcher. Le jour suivant, cela lui a été impossible et il fut obligé de se mettre au lit où il est resté
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jusqu’à aujourd’hui. Les douleurs ont été vives dans les premiers jours et les mouvements les réveillaient. Mais maintenant elles le sont bien moins et apparaissent seulement dans les mouvements du corps. Leur siège est le côté gauche, a la région rénale, et elles ne se sont jamais irradiées dans la jambe ni dans la cuisse. L’enfant, au début, n’a pas eu de frisson ; la fièvre ne s’est montrée que trois jours avant son entrée à l’hôpital.
22 décembre. — Voici son état actuel : l’enfant, couché sur le dos, peutallonger complètement le membre droit, mais non le membre gauche : celui-ci est fléchi sur le bassin à angle droit et ne peut être allongé. Non seulement la cuisse est fléchie sur le bassin, mais encore elle est dans l’adduction, c’està-dire que la jambe du côté malade vient s’appuyer contre celle du côté sain. On ne peut la porter dans l’abduction et la rotation en dehors, à cause de la contracture musculaire et des douleurs ressenties par le malade. Cette attitude existe probablement depuis le début de la maladie, puisque l’enfant a boité dès le lendemain.
L’examen des articulations les montre parfaitement intactes : le ventre est tendu, ballonné et surtout contracturé; il est impossible d’explorer la fosse iliaque et la partie voisine de la colonne vertébrale.
Quand l’enfant est mis sur le côté, on découvre un gonflement assez notable de la région comprise entre les côtes et la crête iliaque, surtout de la partie de cette région qui touche à la colonne vertébrale et est occupée par la masse sacro-lombaire : celle-ci est soulevée dans la région que j’indique et forme un relief arrondi et proéminent depuis les fausses côtes jusqu’à la crête iliaque. A la surface de ce relief, quelques veines dilatées remontent de bas en haut, puis disparaissent ; leur volume est notable.
Le simple attouchement réveille une douleur vive, et, les muscles se contractant, je ne puis arriver à reconnaître une fluctuation dont je soupçonne l’existence. L’exploration de la colonne, faite avec soin, ne donne rien. La pression sur les apophyses épineuses ne réveille pas de douleur ; mais, en un point immédiatement en dehors de ces apophyses, du côté du gonflement, je réveille par la pression une douleur extrêmement vive.
Je suis revenu plusieurs fois sur cette exploration parce que j’ai, depuis un instant, la pensée que nous sommes en présence d’une affection aiguë de la colonne vertébrale ; malgré l’attitude du membre, je ne crois pas à une psoïtis primitive, parce que le gonflement occupe la masse sacro-lombaire; d’autre part, cette dilatation des veines superficielles, très marquée, semble indiquer une difficulté dans la circulation vertébrale proprement dite. Ces raisons, jointes à l’état général grave de l’enfant, me font penser à une affection de la nature des ostéomyélites.
La figure de cet enfant est décolorée, exprime un certain degré de stupeur et d’inquiétude, les lèvres sont sèches et croûteuses; la langue noirâtre, couverte d’enduits fuligineux, le pouls est petit et fréquent. La nuit a été très agitée sans aucun sommeil.
J’ai endormi cet enfant dans le but de rechercher le siège de la collection que la contracture musculaire et la douleur m’empêchent de reconnaître : je n’ai pu cependant me former ainsi une opinion plus précise : le sommeil a été très court.
L’examen fait au point de vue de la miction, de la qualité, de la quantité des urines ne fournit aucune donnée, les urines sont normales.
23 décembre. — Aujourd’hui les phénomènes généraux sont les mêmes; les douleurs sont vives. L’enfant s’est plaint hier toute la journée. La flexion est
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plus prononcée, le gonflement de la région lombaire, plus marqué, indique que certainement il y a du pus profondément, et, d’autre part, la contracture des muscles sacro-lombaires et carré des lombes qui immobilisent le thorax de ce côté et le bassin, fait qu’on ne peut reconnaître la fluctuation. Ajoutons à cette raison celle tirée de la considération que l’espace qui sépare la crête iliaque des dernières fausses côtes est très étroit chez l’enfant.
24- décembre. — Aujourd’hui je remarque : 1° un gonflement rénal gauche moins proéminent; de plus un œdème sous-cutané aussi bien à gauche qu’à droite avec dilatation veineuse plus marquée. Cet œdème et cette dilatation veineuse ne sont pas unilatéraux, mais médians et bilatéraux. En môme temps, la douleur à la pression s’est aussi étendue de l’autre côté ; le malade peut allonger plus facilement la jambe.
20 décembre. — L’œdème noté a remonté jusque vers la région dorsale de la colonne vertébrale : il y a un réseau vasculaire très développé sur la ligne médiane jusqu’au tiers inférieur du dos, plus une rougeur œdémateuse, érysipélateuse. L’enfant a en outre un peu d’œdème et de rougeur à la joue droite. Langue sèche, pas de douleurs, plus de calme, pas de diarrhée.
27 décembre. — L’œdème continue ; il existe toujours une plaque rouge du côté droit ; dilatation veineuse très prononcée. L’exploration des mouvements de la colonne vertébrale montre que la région lombaire est d’une rigidité absolue. L’enfant est haletant ; il respire avec difficulté. Nous l’auscultons et nous découvrons une pneumonie double avec souffle, matité, râles crépitants fins. Cette pneumonie occupe la partie moyenne du poumon droit, elle descend plus bas à gauche; à cause de l’absence absolue de vibrations thoraciques, nous nous demandons s’il n’existe pas une pleurésie ; mais chez l’enfant ce caractère appartient à la pneumonie. Ventouses sèches, potion au kermès, et digitale.
30 décembre. — - L’enfant a une pneumonie double, comme nous l’avons déjà signalé, avec des phénomènes généraux alarmants : l’état local reste toujours indécis.
Ier janvier 1878. — Du côté de la poitrine, les phénomènes depleuro-pneumonie diminuent chaque jour. A gauche un peu de souffle et râles crépitants de retour. A droite, souffle plus fort, matité à la base de la poitrine qui semble indiquer un épanchement. La dilatation veineuse existe encore ainsi que l’œdème moins prononcé : la douleur subsiste à un moindre degré.
3 janvier. — Aujourd’hui la fluctuation me paraît certaine, je fais une incision au bord externe de la masse sacro-lombaire, depuis la crête iliaque jusqu’en arrière de la dernière côte ; j’ouvre l’aponévrose de la masse sacro-lombaire, et le muscle fait hernie. Puis, arrivant sur le bord de l’aponévrose, au moment où elle s’unit à celle du transverse, j’ai incisé de nouveau, et suis tombé dans une poche placée entre la masse sacro-lombaire et le muscle grand dorsal. Au milieu de la poche, une apophyse transverse d’une lombaire est absolument dénudée, et le doigt la contourne et arrive plus loin probablement sur un corps vertébral également dénudé. Celte apophyse ainsi dépouillée est rugueuse ; en arrière d’elle, la poche a décollé la masse sacrolombaire, et va jusqu aux apophyses épineuses des vertèbres lombaires, peutêtre même un peu plus loin ; il est sorti un pus abondant : un tube à drainage est enfoncé dans la poche.
6 janviei . La respiration est bien revenue du côté gauche où elle est normale, du côte droit, un peu d hépatisation à la base du lobe inférieur, avec souffle et râle crépitant. Rien au cœur.
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7 janvier. — Aujourd’hui, nouvelle poussée de pleuro-pneumonic dans le côté droit de la poitrine, souffle et frottements perçus au tiers supérieur du poumon. L’état de la plaie est bon; elle bourgeonne presque ; granulations dans le fond, un peu décolorées. Suppuration abondante.
8 janvier. — Comme hier, frottements considérables sur le haut : égophonie et souffle à la partie moyenne. Je suis surpris de trouver du côté gauche, à la partie inférieure, des râles sous-crépitants et sibilants, avec respiration soufflante, qui n’existaient pas hier. Rien au cœur.
9 janvier. — Abaissement de la température : la pneumonie à droite ne s’est pas accrue ; dans tout ce côté, râles crépitants, sous-crépitants et sibilants. Le souffle est moindre; toujours du frottement.
10 janvier. — L’enfant se plaint de douleurs vives à l’épaule droite, siégeant au niveau de la tôle de l’humérus. La pression sur cette tête réveille la douleur, ainsi que les mouvements de la jointure ; pourtant pas de gonflement, quelques petites veines dilatées à la surface de la peau ; un peu de contracture musculaire. L’état de la poitrine est le môme qu’hier; phénomènes aigus à droite, pouls 120.
tl janvier. — Aujourd’hui, le genou droit est gonflé, particulièrement la partie au-dessus de la rotule est très distendue, de môme que celle placée de chaque côté du ligament rotulien; la synoviale est tellement distendue qu’on se demande si ce gonflement élastique est produit par du liquide. Mais l’examen établit que le genou est fluctuant; il s’est donc produit un épanchement extrêmement abondant.
Cet épanchement est-il purulent ou non ? Malgré sa brusque apparition, je le crois purulent, et relevant de la pyohémie dont la pneumonie précédente serait aussi un signe. Les extrémités osseuses constituant le genou n’offrent rien à noter.
12 janvier. — Ce que je craignais hier s’est produit : la synoviale est rompue, et l’enfant a éprouvé un certain soulagement. Le liquide infiltre la cuisse dont le volume a augmenté, tandis qu’hier elle était comparable à l’autre. Il y a donc eu rupture de la synoviale.
lb janvier. — Le membre inférieur droit a attiré mon attention depuis deux jours : déjà hier j’avais remarqué un œdème du pied et de la jambe. Aujourd’hui, le pied est toujours œdémateux, le cou-de-pied un peu tuméfié, et rouge au niveau des malléoles.
Au cœur, on trouve un bruit de souffle au deuxième temps, et des frottements péricardiques de la base du cœur. Pouls, 95 ; l’enfant est très décoloré, la langue assez humide.
1 7 et \ 8 janvier. — Dans la poitrine, râles crépitants et sibilants des deux côtés; le pouls est à 120. Le cœur est dans le môme état; ije remarque un œdème rouge au niveau des malléoles du côté droit.
Membre inférieur droit. La jambe est un peu œdématiée, cou-de-pied assez œdématié, face dorsale du pied très œdématiée. Les mouvements de la joinlure tibio-tarsienne et la pression indiquent que cette jointure n’est pas malade. L’exploration du tibia fait reconnaître à la pression une douleur assez vive au niveau du collet de la malléole externe, et un peu de douleur a la partie moyenne du péroné.
1 9 et 20 janvier. — Je découvre un abcès dans la région de la malléole externe du côté droit, abcès formé depuis hier: cet abcès ouvert, on reconnaît sa communication avec la jointure tibio-tarsienne. En prenant le pouls radial a gauche, je constate un gonflement des parties molles de l’avant-bras, qui me
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fait reconnaître un abcès. Le gonflement occupe la partie postérieure de l’avant-bras, entre le radius et le cubitus, et les deux tiers en longueur de la partie moyenne ; il est fluctuant et sans rougeur. Je l’ouvre immédiatement, en constatant qu’il est sous-aponévrotique, mais qu’il aboutit à une dénudation delà partie de la diaphyse du radius.
23 janvier. — 11 s’écoule par les plaies un liquide séro-purulent assez abondant ; d’autre part, l’œdème du pied a diminué.
24 janvier. — Depuis hier, il s’est produit de nouveaux abcès.
Main gauche. — Au niveau de la tôle du quatrième métacarpien, ou plutôt dans la jointure de la première phalange avec le quatrième métacarpien, il existe un gonflement rouge, indice probable de pus dans la jointure à ce niveau.
Membre inférieur gauche. — Formation d’un abcès considérable, delà grosseur des deux poings, à la partie postérieure de la cuisse, au niveau du grand trochanter. A l’onverture il s’est écoulé un flot de liquide séro-purulent, très odorant, mélangé à du sang. De plus, dans ce membre, le toucher révèle, dans toute la partie inférieure de la cuisse, une crépitation fine, sous-cutanée et sous-musculaire, analogue à de la glace pilée ; c’est de l’emphysème.
En percutant vers la partie moyenne de la cuisse, on développe un glou glou, entendu à distance, et un bruit, un piaulement produit par le passage du gaz à travers des espaces vibrants. D’autre part, la percussion de la racine de la cuisse, en avant, démontre une sonorité considérable. En résumé, infiltration gazeuse effroyable, dans toute la cuisse, venue brusquement depuis hier, sans que rien ait pu la faire prévoir : elle s’est développée sur place dans la cuisse, spontanément, sans communication avec les cavités splanchniques.
Hier matin, quand j’ai examiné ce membre, il n’y avait rien ; vingt-quatre heures après, la cuisse est infiltrée de gaz. Les espaces profonds sont occupés par des gaz et un gros abcès s’est produit. Le membre ne traduit que par le gonflement le développement de pareils désordres.
La peau n’est pas changée de couleur, à peine un peu d’œdème de la jambe et du cou-de-pied, œdème que je retrouve au scrotum et un peu à la paroi abdominale.
Du 25 au 27, il apparaît un œdème considérable des membres inférieurs, et une collection nouvelle dans le genou droit. L’infiltration gazeuse persiste toujours dans le côté gauche. L’enfant a passé la nuit sans dormir, il est en proie à un tremblement incessant, et a beaucoup de peine à respirer. Pouls très fréquent, petit. Mort le 27 janvier à six heures et demie du soir.
Autopsie.
Viscères. — Cœur. — Un peu de sérosité dans le péricarde ; les valvules aortiques sont un peu rouges, sans vascularisation ; la valvule mitrale a, sur son bord libre, une petite zone dont la coloration ne s’en va pas par le lavage; cette zone est saillante, et l’épaississement a près de I millimètre. Quant à l’endocarde, il n’a qu’une légère teinte opalescente autour des orifices. Les valvules pulmonaires n’ont rien : il en est de môme de celles du cœur droit. Les parois du cœur sont un peu décolorées.
Plèvre droite peu adhérente, contenant un peu d’épanchement séreux.
Poumons. Le poumon droit est un peu adhérent, et présente dans son sommet une induration totale non crépitante; on y trouve une pneumonie très marquée, parvenue au degré de l’hépatisation grise ; dans la base des poumons, on trouve un noyau plus gros qu’un pois, d'un gris jaunâtre. Le
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poumon crépite ù la base, mais non au sommet. Dans le poumon gauche, on trouve des lésions analogues moins avancées, et il existe une cavité, grande comme un petit œuf, placée à la partie moyenne du lobe supérieur. Le tissu pulmonaire qui en fait le fond laisse à découvert une bronche disséquée avec ses ramifications ; la plèvre pulmonaire épaissie forme l’autre paroi de cette cavité. Les adhérences de ce poumon à la plèvre étaient considérables et récentes.
Rate. — Sa surface présente une cavité superficielle dontle centre est occupé par un caillot sanguin : celte cavité ouverte est pleine de pus et de détritus purulents.
Reins. — A la coupe, les deux reins offrent les mômeslésions : la substance corticale est décolorée en général, mais elle est traversée par des vaisseaux gorgés de sang qui établissent une séparation nette entre les lobules.
Celle substance corticale est friable : quant à la substance pyramidale, elle a une coloration encore rougeâtre, mais elle est plus dure, plus résistante, et, à la coupe, présente un tissu blanc, résistant sous le scalpel ; nous avons trouvé deux petits abcès dans le rein droit ; ils étaient placés dans la substance corticale.
Colonne vertébrale. — Au-devant de la colonne, nous avons trouvé la veine cave, contenant à son origine un caillot très adhérent à centre décoloré : plus haut, ce centre était ramolli et diffluent, d’aspect puriforme.
Sur la colonne vertébrale, on remarque les lésions les plus importantes ; au niveau de la région lombaire, il existe sur la face latérale gauche du corps de la troisième vertèbre lombaire une dénudation comprenant toute la face latérale du corps, jusqu’à la ligne médiane ; cette dénudation a pour limites, en avant, le grand surtout ligamenteux antérieur, confondu avec le périoste; en arrière, un pont de périoste épaissi qui recouvre l’apophyse transverse ; en haut et en bas, les disques intervertébraux.
Il y a, en un mot, autour de la partie dénudée, comme une collerette blanche, épaissie, de toutes les parties ; cette vertèbre est seule dénudée. Mais, à côté, l’apophyse transverse est dénudée sur sa face antérieure, son bord inférieur et supérieur. L’aspect de la surface dénudée du corps vertébral est gris ardoisé, noirâtre, et l’on y voit des orifices vasculaires à bords assez réguliers, agrandis : il en est qui reçoivent une tête d’épingle, ils sont nombreux. 11 n’y a plus vestige des vaisseaux qui les traversaient ; il s’en écoule une sanie noirâtre qui donne cette même coloration au corps et aux parties voisines. En même temps, on constate d’abord qu’en haut et en bas, dans une partie probablement limitée, le corps vertébral est séparé de ses disques, en un mot, qu’il y a disjonction partielle. Voilà les lésions qu’on trouve sur l’os extérieurement. Quant à l’abcès né de cette région osseuse, il se porte en dehors, se créant d’abord une cavité dans le muscle psoas, et, continuant ensuite son trajet le long de l’apophyse transverse, vient au dehors, par le trajet que j’ai ouvert.
Par une coupe médiane antéro-postérieure portant sur plusieurs corps vertébraux, au-dessus et au-dessous, en ménageant autant que possible les os, nous avons reconnu qu’il n’y avait pas de pus dans la cavité arachnoïdienne. La moelle se terminant à un pouce plus haut que la lésion, les racines nerveuses passent par leurs trous comme à l’ordinaire.
Dans la partie qui correspond au corps de la troisième lombaire, la duremère qui forme la paroi latérale gauche du canal est décollée dans une étendue de 2 centimètres en travers et de 1 centimètre en hauteur. Une couche de
SUR L’OSTÉOMYÉLITE.
