FRACTURES SPONTANÉES

Décollements épiphysaires. — L’affaiblissement de 1 os par destruction du cartilage épiphysaire, par raréfaction ou

(I) Fournier, Bulletins de lu Société anatomique , I85o, p. 80.

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résorption osseuse, a pour conséquence, dans le cours de la maladie, l’un ou l’autre des l rois états placés en tète de ce chapitre. Qu’on n’ait pas la pensée de voir en eux des cas exceptionnels, car, dans des laits recueillis sans distinction, ils se trouvent dans la proportion de 10 pour 100.

Les extrémités des diaphyses où le mal est né et a pris en général sa plus grande intensité sont aussi celles où la continuité de l’os se trouve compromise.

Le premier de ces effets, le décollement épiphysaire, est celui sur lequel Klose, de Breslau, attira l’attention en 1858. Confondu peut-être par lui, et souvent depuis, avec ce que je propose d’appeler la séparation des diaphyses, il me paraît utile de rappeler le siège du cartilage épiphysaire pendant la croissance des os. Ce siège varie suivant l’os et l’âge des sujets. A l’extrémité supérieure du tibia, par exemple, on peut considérer que ce cartilage est intermédiaire à la diaphyse et à l’épiphyse dans les premières années de la vie. Avec l’âge, sa position se rapproche du plan articulaire, de telle sorte qu’entre cinq et vingt ans il crée dans l’épiphyse deux régions d’un volume à peu près égal. Ce qui revient à dire que la diaphyse est, à cette époque, couronnée par un renflement qui la sépare du cartilage épiphysaire.

Doit-on appeler décollement épiphysaire une séparation qui se ferait, en cette occurrence, entre la diaphyse et ce renflement? Je ne le pense pas ; on aurait alors le plus grand embarras à qualifier les désunions qui se produisent en pleine épiphyse, dans le cartilage même. 11 ne s’agit pas, au surplus, de rectifier une expression défectueuse, mais de la dégager de toute épuivoque afin de remettre chaque chose daus la vérité. Le décollement épiphysaire reprend ainsi ses droits, sa vraie place dans le cartilage de conjugaison, et il peut exister loin de la diaphyse proprement dite. Ainsi, à l'extrémité supérieure du fémur, le cartilage épiphysaire étant placé près de la tête du fémur, tout le col fémoral le sépare de la diaphyse. Mais un rapport plus important à connaître est celui de ce cartilage avec les articulations.

Je ne répéterai pas ce que j’ai dit ailleurs à ce sujet ; il me suffira de rappeler qu’il est, dès l’origine, compris dans le plan articulaire sur certaines extrémités des os, du fémur, par

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exemple, tandis qu’il ne s’y trouve jamais à l’extrémité supérieure du tibia. Le décollement de certaines épiphyses, de la tête du fémur entre autres, s’effectuera donc dans la cavité articulaire, tandis qu’il s’accomplira en dehors de la jointure sur d’autres os.

Ces deux variétés inlra- et extra-articulaires entraînent des différences dont il est facile de prévoir la portée.

Le véritable décollement a pour type la désunion complète des surfaces osseuses, qui est d’ailleurs suivie d’une désunion presque aussi complète des liens périphériques. La séparation des surfaces se fait alors sans la moindre difficulté. (Voy. obs. VII, p. 116). A un degré moins avancé, les surfaces osseuses sont encore totalement disjointes, mais une assez grande étendue de périoste ou de périchondre maintient suffisamment leurs rapports, pour ne permettre que de la mobilité.

Enfin, il existe des disjonctions partielles qui ne portent que sur une partie des surfaces, la moitié, les deux tiers, ou moins. Sur les dix exemples de décollement que les auteurs ont déclarés complets, à deux exceptions près, il siégeait trois fois sur la tête du fémur, trois fois sur son épiphyse inférieure, une fois à l’extrémité supérieure du péroné, deux fois à l’extrémité supérieure du tibia, une fois à l’extrémité interne de la clavicule (Le Fort) (1).

Parallèlement à ces décollements épiphysaires, je signalerai le décollement de quelques apophyses. Dans une observation de Campenon (2) les deux trochanters du fémur sont mobiles et presque entièrement séparés de l’épiphyse par destruction du cartilage qui les réunit à celte éminence. J’ai observé pareillement un décollement presque complet du grand trochanter fémoral (Voy. obs. VIII, p. 124).

Séparations des diapliyses et fractures spontanées. — Ces deux effets de l’ostéomyélite sont, à n’en pas douter, de même nature; néanmoins il est utile de ne pas les confondre. L’un a un siège d’élection, il est souvent méconnu, il simule en clinique un décollement épiphysaire ; tandis que, en réalité, c’est une séparation de la diaphyse. Pour en démontrer l’existence, il suffit d’indiquer les faits de IL Petit.

(!) Le Fort, Bulletin de la Société de chirurgie. 1873, p. 328.

(2) Campenon, Bulletins de la Société anatomique, 1870, p. '.)4.

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Henrot, Bœckel, Carlaz (I), etc., où tous ces différents auteurs ont fait remarquer l’intégrilé du cartilage épiphysaire auquel adhérait, du côté de la diaphyse, uue couche normale de tissu osseux plus ou moins épaisse.

L’extrémité de la diaphyse se sépare donc à sa jonction avec le renflement épiphysaire. J eu ai trouvé cinq exemples : quatre fois elle n’occupait qu’une extrémité de l’os ; une seule fois les deux extrémités du corps du tibia étaient séparées de leurs épiphyses (R. Petit, loc. cit.); toute la diaphyse du tibia n’était pas pour cela vouée à une nécrose certaine, et déjà en quelques points un commencement de réparation se faisait.

Avec une séparation complète on rencontre souvent des traces de réparation au pourtour des parties désunies ; ainsi, dans une observation de Bœckel, on trouve la partie supérieure du corps du tibia entièrement libre, mais rattachée à l’épiphyse par un ruban du nouvel os qui maintient les anciens rapports jusqu’au jour où cette lame se fractura.

On peut trouver encore des indices plus avancés de ce travail de restauration. Le moment, en effet, où s’accomplissent ces séparations est celui où la réparation est le plus active, vers la fin du premier mois ou dans la première moitié du second ; c’est dans les autopsies de cette époque qu’on les a constatées, et leur présence a été révélée sur le malade par des déformations qu’à tort on mettait sur le compte de décollements épiphysaires.

Les surfaces séparées sont d’ailleurs quelquefois imparfaitement libres, par suite de nouvelles attaches, ou des restes d’un périoste incomplètement détruit; elles sont assez unies, ou inégales et mamelonnées, mais on n’y trouve pas les obliquités des fractures ordinaires.

Plusieurs causes doivent sans doute contribuer à produire ces séparations ; la moins discutable est révélée par les autopsies de R. Petit, Ilenrot, etc. Elle est démonstrative : c’est la suppuration intra-osseuse de la région où la diaphyse s’unit à l’épiphyse : nous avons déjà, d’ailleurs, fait remarquer la fréquence d’abcès volumineux en ce point. Que la coque qui les limite soit l’objet d’un travail analogue et continu à celui

(1) Cartaz, Bulletins de la Société anatomique, 1872, p. 3Go.

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qui a déjà créé l’abcès, et la séparation devient un fait acquis.

On peut par là établir déjà que ce mécanisme n’est plus celui de la séparation des nécroses, des séquestres ; et je crois, en effet, qu’une diaphyse séparée n’est pas pour cela nécessairement frappée de mort; elle peut le devenir et cela doit se produire souvent, mais ce n’est pas une condition absolue de cette séparation.

Tout dépend, au point de vue de la nécrose, de 1 état dans lequel se trouve le corps de l’os : si l’affection ne l’a que peu envahi, si par suite le périoste n’a été détruit que dans une faible étendue, la diapliyse pourra continuer à vivre et deviendra même le siège d’un travail de consolidation, comme on l’observe dans les fractures spontanées. Quelques faits cliniques semblent le prouver.

11 est probable que dans la majorité des cas une portion plus ou moins longue, plus ou moins épaisse du cylindre de l’os se nécrose consécutivement et qu’en définitive la séparation a eu lieu à la fois sur des parties mortes et sur des parties vivantes. Qu’autour d’elles se fasse une réparation par un nouvel os, et l’on aura une nouvelle origine des séquestres invaginés.

Les fractures spontanées, c’est-à-dire les solutions de continuité placées à diverses hauteurs sur le corps de la diaphyse, ont existé six fois dans mes relevés ; et, chose singulière, elles occupaient toutes le fémur. Leur siège n’est presque jamais le centre de l’os ; le tiers supérieur ou inférieur selon le début de l’affection en sont presque exclusivement atteints.

Se produisant d’habitude à une période plus tardive que les séparations des diaphvses, ces fractures ont un mécanisme qui paraît se rattacher à l’existence d’une nécrose. On comprend, en effet, que si une grande partie de l’épaisseur d’une diaphyse est nécrosée, et en voie de séquestration, la portion qui reste, affaiblie d’ailleurs par l’ostéite raréfiante, se rompe sous l’intluence la plus légère, comme un mouvement brusque, une contraction musculaire. Les perforations diapliysaires multiples, les larges ulcérations dont nous avons montré la Iréquence, sont encore des circonstances qui doivent rendre la fracture plus facile. La meilleure raison, en faveur de ce mécanisme, est l’existence presque toujours démontrée d’un

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séquestre au moment où la fracture a eu lieu. Comme pour les séparations (les diaphyses, la consolidation de ces fractures est possible; Aubry (1), qui eu a recueilli plusieurs exemples, croit même qu’elle est la règle.

(1) Aubry, Thèse sur les fractures spontanées, Strasbourg, 1868, n° I i‘«?.