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Il est peu de questions chirurgicales qui aient inspiré plus de travaux que l'étude des phénomènes qui accompagnent la consolidation des fractures. Il nous paraît utile de présenter ici un tableau résumé des opinions émises au sujet de la formation du cal.

10 La cicatrisation osseuse est le résultat du sang épanché au moment de l'accident. (Antoine de Heide, Hunter, Howship).

2° Un suc osseux s’épanche entre les fragments, constitue une masse molle au début, très-dure plus tard (Galien, Scultet, Haller, Dethleef, André Bonn, Villermé et Breschet.) Pour ces différents auteurs, le suc est produit par toute la surface des fragments, sans qu'ils attribuent une prédominance d'action à la moelle, au périoste, au tissu osseux ou aux parties molles avoisinantes.

3° Le périoste joue un rôle prépondérant dans la formation du cal (Duhamel-Dumonceaux, Hunaud, Daubenton, Monro, Fougeroux neveu, Bordenave, Bernard Heine, Virchow, Ollier).

4 L'union des os fracturés s'effectue par le même mécanisme que Ja cicatrisation des os amputés : des granulations d’abord, puis des fibres charnues et gélatineuses rétablissent la continuité (Troja, Scarpa, Bichat).

5° Pour Dupuytren, il existe deux cals bien distincts : un cal provisoire produit par l’ossification du périoste, et un cal définitif produit par un travail qui se passe dans les bouts des fragments.

6° Le cal est formé par l’ossification de toutes les parties molles qui entourent les fragments : périoste, tissu cellulaire, muscles, tendons, aponévroses; les bouts des

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fragments sont complètement étrangers à leur propre consolidation à toutes les époques de la formation du cal. Il n’y a pas deux cals, l’un provisoire, l’autre définitif, mais un seul et même cal, spongieux et volumineux dans la première période, compacte et dur dans la deuxième (Cruveilhier).

Voici maintenant, exposés d’une façon sommaire, les phénomènes que l’on observe pendant la consolidation des fractures.

Que les surfaces fracturées se soient déplacées suivant la longueur, l'épaisseur, la direction ou la circonférence, on trouve toujours au niveau de la fracture, un épanchement de sang, plus ou moins abondant, et de sérosité glutineuse.

Les parties molles (muscles, vaisseaux, nerfs) qui avoisinent le foyer de la fracture présentent des lésions en rapport avec l'étendue des déplacements. Elles donnent lieu, ainsi que les surfaces fracturées, à un épanchement de sang qui se coagule rapidement. Le plus ordinairement, le périoste est décollé dans une étendue notable ; rarement on le voit déchiré circulairement ; presque toujours il existe un pont ou sautoir périostique interfragmentaire qui sert à limiter le déplacement et qui prendra la part la plus active aux processus de réparation.

Vers le troisième ou le quatrième jour, les parties molles constituent autour des fragments une tumeur légèrement fusiforme, lardacée ; sous le périoste, entre les deux fragments, on voit une couche molle, pulpeuse, qui peut atteindre quelquefois plusieurs millimètres d’é-

Lane paisseur. Dans les points où la surface de l'os est à nu, on note un piqueté rouge légèrement saillant produit par les canaux de Havers, dont les éléments cellulaires sont en voie de prolifération. Du côté de la moelle existent des phénomènes identiques ; elle repasse à l’état jeune ; de jaunâtre qu’elle était, elle redevient rouge.

Plus tard, vers le huitième ou dixième jour, la tuméfaction et la consistance de ce tissu ont encore augmenté. S'agit-il d’une fracture simple sous-cutanée (comme nous le supposons). l'examen microscopique montre que la vascularisation des tissus avoisinant le cal a augmenté, et que les cellules du cal périphérique s’entourent de substances cartilagineuses, tandis que les cellules embryonnaires de la partie centrale, médullaire, persistent dans leur état.

Vers le quinzième jour, le tissu cartilagineux, nouvel lernent formé, s'infiltre de sels de chaux, et il se fait un travail analogue à celui de l’ossification physiologique. On voit alors dans les points envahis par l’infiltration calcaire de grandes capsules cartilagineuses contenant des capsules secondaires ouvertes les unes dans les autres. Au bout d’un certain temps, se forment des espaces aréolaires dans lesquels l’os ancien envoie des prolongements vasculaires. Il n’existe pas cependant, comme le fait remarquer Cruveilhier,dans l’évolution du cal des points d’ossification ou de production de cartilage ; toutefois, Cornil et Ranvier auraient remarqué que l’ossification débute plutôt vers les extrémités du cal.

Les éléments cellulaires, provenant du tissu osseux, ne prennent pas seuls part à la formation du cal cartilagineux ; les parties molles avoisinantes jouent à ce point

HE de vue un rôle très-important. Cruveilhier, et plus tard Flourens, ont surtout insisté sur le rôle des muscles: pour ces deux auteurs, la transformation des muscles en cartilage serait bien plus rapide que celle des tendons, des aponévroses et même du périoste. La fibre musculaire paraît se continuer manifestement avec le cal cartilagineux, mais la transition est brusque ; on dirait d’un muscle qui s’insère sur un cartilage (Cruveilhier). Pour cet illustre auteur, le tissu musculaire est même nécessaire à la formation du cal, et, selon lui, si les fragments de la rotule se réunissent par du tissu fibreux, c'est que cet os est isolé de toute masse musculaire. Pour Flourens, il y a deux cals, le cal périostique permanent, vrai cal des anciens chirurgiens, et le cal des parties molles ou faux cal qu'il nomme musculeux, parce que, dit-il, c’est principalement le tissu musculaire qui le forme. Ilest démontré aujourd’hui que c’est seulement le tissu connectif des muscles qui prend part à la formation du cal. Vers le vingtième jour, le cal présente une résistance assez grande ; il est même possible de le courber assez facilement. Un peu plus tard, les régions périphériques infiltrées de sels calcaires disparaissent par résorption sans avoir subi de transforma. tions osseuses, tandis que la portion cartilagineuse inter médiaire aux fragments s’ossifie et forme une rondelle d'épaisseur variable séparant le canal médullaire en deux portions. Au bout d’un temps généralement trèslong, et surtout très-variable, un travail de résorption pourra survenir au niveau de la rondelle osseuse et permettre le rétablissement de la continuité de la cavité médullaire. Les traces de l’ancienne fracture tendent

A Le me ainsi à s’effacer peu à peu, et si le déplacement a été peu considérable, après la disparition du cal périphérique (provisoire de Dupuytren), il peut ètre difhcile de reconnaître le siège de l’ancienne lésion.

Le foyer de la fracture at-il été en communication avec l'air ambiant, ainsi que l’ont démontré MM. Cornilet Ranvier, les phénomènes observés sont tout différents. La moelle repasse à l’état embryonnaire, la couche profonde sous-périostée prolifère activement, les canaux de Havers s’agrandissent par résorption de substance osseuse, et l’on voit très-rapidement se former de gros bourgeons charnus qui ne tardent pas à présenter des points d’ossification. Des jetées osseuses s’étendent d’un fragment à l’autre, s’anastomosent entre elles, et bientôt circonscrivent des cavités remplies de tissu embryonnaire. L'ossification continuant, les aréoles se rétrécissent, et finalement 1l se produit une adhésion solide entre les deux fragments. Il y a donc ossification aux dépens du tissu embryonnaire, tandis que dans les fractures simples, nous avons vu le tissu cartilagineux précéder la formation du tissu osseux.

Tels sont les phénomènes pour ainsi dire normaux de la consolidation des fractures.

Supposons que trois des phénomènes précédemment indiqués comme accompagnant à peu près toujours les fractures, c’est-à-dire :

1° Le déplacement ; |

2° La lésion des parties molles;

3° Le processus réparateur, se trouvent exagérés, 1] en résultera des consolidations vicieuses :

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1° Par déplacement; O

2° Par lésion des parties molles. (Irritation, compression de nerfs, vaisseaux, téguments avec plus ou moins d’exubérance du cal). |

Cette classification n’est pas absolument exacte puisque très souvent, comme nous le verrons, l’exubérance du cal et la lésion des parties molles par les fragments sont dues à un degré plus ou moins prononcé du déplacement; néanmoins, il nous semble utile de la maintenir pour établir une distinction entre les cals vicieux par. déplacement, susceptibles d'être guéris par des procédés orthomorphiques (ostéotomie, ostéoclasie) et les fractures dans lesquelles les vices de consolidation consistent en ulcération des téguments, irritation ou compression des fragments déplacés, ou un cal un peu volumineux. Il est clair que nous avons surtout pour but d'étudier dans notre mémoire la première catégorie de ces faits.